Pericardiopatias

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Pericardiopatias 12
Fábio Fernandes
Maurício R. Jordão
Charles Mady
Introdução 
As doenças pericárdicas apresentam vá-
rias etiologias (Quadro 12.1)1 que levam a 
diferentes tipos de acometimentos morfoló-
gicos e se manifestam clinicamente em qua-
tro apresentações principais: pericardite, 
derrame pericárdico sem comprometimen-
to hemodinâmico, tamponamento cardíaco 
e pericardite constritiva. A pericardite agu-
da pode ser seca, fibrinosa ou efusiva. As in-
flamações pericárdicas crônicas incluem as 
formas efusivas, adesivas e constritivas com 
duração maior que três meses. A pericardite 
recorrente pode ser intermitente (intervalo 
livre de sintomas sem tratamento) e inces-
sante, aquela que ocorre depois de retirada 
do tratamento antiinflamatório.2
Quanto à etiologia da inflamação, as pe-
ricardiopatias são classificadas em formas 
infecciosas e não infecciosas. Na pericar-
dite não infecciosa, as formas neoplásicas, 
doenças autoimunes e desordens do me-
tabolismo estão relacionadas.3 Entretan-
to, do ponto de vista etiológico, a grande 
maioria dos casos continua sem um diag-
nóstico específico, sendo considerados 
como idiopáticos.4 
PErICArdItE AGudA 
A pericardite aguda é uma doen-
ça comum em vários cenários clínicos 
e pode ser a primeira manifestação de 
uma doença sistêmica subjacente. Não há 
estudos epidemiológicos suficientes que 
confirmem a real incidência e prevalên-
cia dessa patologia.
Qualquer afecção pericárdica pode 
cursar com a síndrome de pericardite, 
contudo, o diagnóstico etiológico não 
é definido com facilidade. A causa mais 
frequente é a neoplasia, atingindo até 
35% dos casos. A etiologia viral e autoi-
mune vem em seguida, com proporções 
semelhantes. Dentre as etiologias mais 
prevalentes, destacam-se as causas virais, 
autoimunes e neoplásicas.5-6
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Manual da Cardiologia Prática
A doença neoplásica pericárdica é uma 
complicação dos processos malignos e se 
manifesta com sinais de restrição dias-
tólica. A mortalidade dos pacientes com 
neoplasia e envolvimento do pericárdio 
é maior, contribuindo para o óbito em 
até 83% dos casos. Em ordem decrescen-
te de frequência, encontramos: pulmão 
(18 a 37%), mama (7 a 25%), leucemia 
(10 a 20%) e linfoma (8 a 21%), mela-
noma (3%). Dentre os carcinomas de 
pulmão mais frequentes, temos predo-
minância de adenocarcinomas seguidos 
pelos carcinomas de células escamosas 
e pelo carcinoma indiferenciado.7-9 
Entretanto, os pacientes com neoplasia 
podem ter comprometimento do pericárdio 
não relacionado à neoplasia. Muitos pacien-
tes podem apresentar doença pericárdica 
não maligna, como pericardite por radiação 
e secundária à quimioterapia. Dentre todas 
as estruturas cardíacas, o pericárdio é o mais 
suscetível à radiação. O derrame pericárdico 
pode ser seroso, hemorrágico, com eleva-
das concentrações de linfócitos e proteínas, 
assemelhando-se aos de origem neoplásica. 
Os pacientes de maior risco são aqueles sub-
metidos a uma maior dose de irradiação e ao 
volume cardíaco irradiado. 
A infecção pericárdica de origem viral é 
a mais comum forma infecciosa de agressão 
pericárdica. Os mecanismos de transmissão 
podem ser por via hematogênica, linfática 
ou direta. Os enterovírus são os principais 
Quadro 12.1 – Etiopatogenia das pericardiopatias
Idiopático
Causa não identificável. Geralmente atribuídos à 
etiologia viral ou autoimune.
Neoplasia
 – Metástase: neoplasia de mama, pulmão, doença de 
Hodgkin, leucemia, melanoma, trato gastrointestinal
 – Primária: rabdomiossarcoma, teratoma, fibroma, 
lipoma, angioma
 – Paraneoplásico
Infecções
 – Viral: coxsackie, echovírus, EBV, CMV, influenza, HIV, 
HBV, parvovírus B19, varicela, rubéola
 – Bacteriana: estafilococo, Neisseria, estreptococo, 
pneumococo, clamídia, Haemophilus, tuberculose, 
salmonela, doença de Lyme
 – Mycoplasma
 – Fungos: histoplasmose, aspergilose, blastomicose, 
coccidiodomicose, cândida, nocardia, actinomicose
 – Parasitas: toxoplasmose, amebíase
 – Endocardite infecciosa
Autoimune
 – Doenças reumatológicas: lúpus eritematoso sistêmico, 
artrite reumatoide, vasculite, escleroderma, doença 
mista do tecido conectivo
 – Outras: granulomatose de Wegener, poliarterite 
nodosa, sarcoidose, doença inflamatória intestinal, 
doença de Whipple, arterite de células gigantes, 
doença de Behçet, febre reumática
Radiação
Cardíaca
 – Pericardite pós-infarto precoce e tardia (Dressler)
 – Miocardite
 – Dissecção da aorta
Trauma
 – Fechado/penetrante
 – Iatrogenia
Drogas
 – Procainamida, isoniazida, hidralazina (indutoras 
de LES)
 – Outras: trombolíticos, penicilinas, anticoagulantes, 
fenitoína
Metabólica
 – Hipotireoidismo
 – Uremia
 – Síndrome da hiperestimulação ovariana
Capítulo 12 – Pericardiopatias
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responsáveis e apresentam transmissão 
fecal-oral. A excreção de vírus é prevalente 
no início do verão e outono. Após sua mul-
tiplicação na faringe, ocorre viremia, segui-
da de infecção secundária em órgãos-alvo, 
como o coração, sistema nervoso central, 
fígado, pâncreas, suprarrenais e pele. Um 
aumento de quatro vezes dos níveis de 
anticorpos séricos é sugestivo, porém não 
diagnóstico de pericardite viral.9 A confir-
mação da pericardite viral baseia-se na do-
cumentação do genoma viral pelas técnicas 
de hibridização in situ ou PCR no líquido 
ou tecido pericárdico.10 
A pericardite bacteriana caracteriza-se 
pela presença de um exsudato purulento 
e tem como fatores predisponentes os pa-
cientes imunossuprimidos e doenças crô-
nicas, tais como alcoolismo e artrite reu-
matoide. Também podem ser decorrentes 
de focos adjacentes de infecção, como 
broncopneumonia e endocardite infeccio-
sa. O diagnóstico depende de um alto grau 
de suspeita clínica. É uma entidade grave, 
com evolução para tamponamento e cons-
trição pericárdica em 30% dos casos.9-10
O número de casos de tuberculose peri-
cárdica vem aumentando nos últimos anos, 
em decorrência do aumento do número de 
portadores da síndrome da imunodeficiên-
cia adquirida. A pericardite tuberculosa é 
caracterizada pela identificação do Myco-
bacterium tuberculosis no líquido ou tecido 
pericárdico e pela presença de granulomas 
na biópsia pericárdica. A presença de doen-
ça extracardíaca é sugestiva, devendo fazer 
parte da investigação diagnóstica a cultura 
no escarro. São sugestivos de pericardite 
tuberculosa no líquido pericárdico nível de 
adenosina deaminase (ADA) maior que 40 
U/L com uma sensibilidade de 93% e espe-
cificidade de 97%. A pericardite tuberculosa 
pode evoluir para tamponamento e constri-
ção pericárdicos em 30 a 50% dos casos.
Nas doenças autoimunes, a pericardi-
te é considerada um sinal de atividade da 
doença. É mais frequentemente observada 
na esclerodermia sistêmica, artrite reuma-
toide e lúpus eritematoso sistêmico.
Na esclerodermia sistêmica, a pericar-
dite pode se manifestar sob forma aguda 
com sintomas típicos: dor torácica, febre, 
atrito pericárdico, cardiomegalia e provas 
de atividade inflamatória aumentadas. Al-
guns têm apresentação na forma crônica 
caracterizada por efusão pericárdica e car-
diomegalia. Há casos descritos de pericar-
dite constritiva.11
A pericardite é a manifestação cardíaca 
mais frequentemente encontrada em pa-
cientes com artrite reumatoide. Estudos 
de necrópsia mostraram uma incidência de 
36% de envolvimento pericárdico.12,13 Em 
estudos ecocardiográficos, a incidência 
é de 22 a 47% dos pacientes. No entanto, 
o aparecimento de pericardite clínica é 
incomum, cerca de 3 a 10% dos pacientes 
com artrite reumatoide. Nos sintomáticos, 
a pericardite pode levar a tamponamento 
ou constrição, em até 41% dos casos.14-16
O lúpuspode acometer todas as cama-
das do coração. O pericárdio é a estrutura 
cardíaca mais acometida, sendo a pericardi-
te clínica observada em até 48% dos casos. 
Como nas demais condições reumatológi-
cas, a pericardite lúpica pode evoluir para 
constrição e tamponamento cardíaco.17 No 
entanto, o tamponamento pericárdico do 
lúpus é uma entidade rara e está associada a 
baixos níveis de C4.18
A pericardite relacionada à insuficiência 
renal pode ser de dois tipos: a pericardite 
urêmica, caracterizada pela inflamação 
pericárdica em pacientes com insuficiên-
cia renal avançada e que ainda não estão 
em tratamento dialítico, e a pericardite as-
sociada à diálise. Esta última é ocasionada 
pela diálise inadequada e/ou sobrecarga 
Cardiologia Prática
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de volume, sendo observada nos pacientes 
em esquema de hemodiálise e ocasional-
mente em diálise peritoneal. Nos pacien-
tes transplantados renais, a pericardite 
pode ser secundária à uremia ou infecção 
como, por exemplo, o citomegalovírus.
Quadro ClíniCo 
As principais manifestações clínicas 
incluem: dor torácica, atrito pericárdico, 
alterações eletrocardiográficas (supradesni-
velamento difuso do segmento ST e infra-
desnivelamento do segmento PR) e derra-
me pericárdico. Na presença de duas dessas 
características, deve-se considerar o diag-
nóstico de pericardite.19 A ausência de der-
rame pericárdico não exclui o diagnóstico.
A dor torácica é tipicamente súbita e 
envolve a parede torácica anterior. De ca-
racterísticas pleuríticas, aguda com piora 
à inspiração, pode variar em determinadas 
posições. Geralmente, é aliviada na posi-
ção sentada, ás vezes irradia para a região 
do trapézio e em alguns casos simula is-
quemia miocárdica. O atrito pericárdico é 
altamente específico na pericardite aguda, 
porém com sensibilidade variável. Classi-
camente, é descrito como trifásico, corres-
pondendo ao som gerado na sístole atrial, 
sístole ventricular e diástole ventricular. 
Pode-se apresentar de maneira bifásica, 
principalmente na vigência de fibrilação 
atrial e uma minoria (15%) monofásica.20
Na pericardite aguda, deve-se sempre 
avaliar a presença de comprometimento 
miocárdico concomitante decorrente de 
extensão da inflamação ao miocárdio adja-
cente. Esta miopericardite caracteriza-se por 
disfunção miocárdica, aumento de marca-
dores séricos (troponinas e CKMB), presen-
ça de terceira bulha e arritmias. Bonnefoy et 
al.21 observaram nos indivíduos jovens com 
infecção pericárdica recente que elevações 
de troponina I eram compatíveis com lesão 
miocárdica e também associaram a elevação 
do segmento ST. 
ExamEs ComplEmEntarEs 
A radiografia torácica geralmente é 
normal, podendo mostrar indícios do 
processo etiológico, tais como processos 
infecciosos (pneumonia e tuberculose) e 
neoplasias. Derrames pericárdicos volu-
mosos levam à cardiomegalia com campos 
pulmonares livres. O eletrocardiograma é 
o método complementar mais útil na ava-
liação da pericardite. Classicamente, são 
descritos quatro estágios.19
 ■ Estágio I: elevação do segmento ST 
côncavo, difuso (exceção de AVR e V1). 
Segmento PR oposto à polaridade da 
onda P (Figuras 12.1 e 12.2).
 ■ Estágio II: normalização do segmento 
ST e PR, ocorrendo após vários dias.
 ■ Estágio III: inversão de onda T na maio-
ria das derivações, sem perdas de onda R 
e aparição de onda Q. Em alguns casos, 
esta fase não é vista (Figura 12.3).
 ■ Estágio IV: normalização ou persistên-
cia das ondas T invertidas (pericardite 
crônica).
Todas as quatro fases eletrocardiográficas 
estão presentes em 60% dos casos.22 Altera-
ções atípicas, como supradesnivelamento do 
ST localizado, inversão da onda T antes da 
normalização do segmento ST pode ocorrer 
em uma minoria. Os diagnósticos eletrocar-
diográficos diferenciais são a isquemia mio-
cárdica e a repolarização precoce.
A pericardite urêmica é peculiar, pois 
caracteriza-se pela ausência de alterações 
eletrocardiográficas clássicas da pericardi-
te aguda.23
O achado de ecocardiograma normal 
não afasta o diagnóstico de pericardite 
aguda. A importância do método consis-
te em excluir complicações da inflamação, 
Capítulo 12 – Pericardiopatias
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Figura 12.1 – Estágio I ao ECG (aqui não se observam alterações de PR).
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
Figura 12.2 – Mesmo paciente quatro horas após o primeiro ECG.
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
tais como derrame pericárdico e evolução 
para tamponamento.
tratamEnto 
Desde que possível, o tratamento deve 
ser direcionado para a doença de base. 
Os pacientes devem ser estratificados quan-
to à necessidade de hospitalização, tendo 
em vista o curso benigno da maioria dos 
casos. Os pacientes com risco de compli-
cação e evolução desfavorável apresen-
tam22-24 febre (> 38o) e leucocitose, evidên-
cia de tamponamento cardíaco, derrame 
Cardiologia Prática
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pericárdico volumoso, imunossupressão, an-
ticoagulação oral, trauma recente, falha tera-
pêutica com anti-inflamatório não hormo-
nal por sete dias e sinais de miopericardite.
Nos casos considerados de etiologia 
viral ou idiopática, deve-se utilizar como 
a primeira opção o anti-inflamatório não 
hormonal, com a finalidade de tratar a dor 
torácica e a inflamação. Ibuprofeno (300 a 
800 mg em cada 6 a 8 horas) é uma das 
drogas preferidas pelos poucos efeitos co-
laterais e por não interferir com o fluxo 
coronariano. A Aspirina®, na dose de 800 
mg em cada 6 a 8 horas por 3 a 4 semanas, 
é outra opção, sendo preferível na pericar-
dite pós-infarto. A falha terapêutica com 
anti-inflamatório não hormonal após sete 
dias requer nova avaliação do diagnóstico 
etiológico. Evidências demonstram que a 
colchicina (0,5 a 1 mg 12/12 horas no pri-
meiro dia, seguida de 0,5 mg 1 ou 2 vezes 
por dia por 3 meses) isolada ou associada 
ao anti-inflamatório não hormonal pode 
ser utilizada como tratamento inicial ou 
nas crises de recorrência.25 O corticoste-
roide (1 a 1,5 mg/kg/dia) deve ser evitado, 
a não ser nos casos de doenças do tecido 
conectivo, pericardite urêmica e nas pe-
ricardites recorrentes não responsivas à 
colchicina e anti-inflamatório não hormo-
nal. Ao se utilizar corticosteroide, deve-se 
associar ibuprufeno ou colchicina com a 
finalidade de facilitar a retirada e evitar re-
cidiva. Convém, também, estar seguro da 
exclusão de causas específicas. Muitos pa-
cientes se tornam “dependentes” do corti-
costeroide e em toda tentativa de redução 
existe uma recidiva da pericardite e da 
inflamação. Nestes casos, existe uma ativa-
çao autoimune persistente. O uso de corti-
costeroide deve ser limitado a casos espe-
cíficos e o tratamento, individualizado. 
Nos casos de etiologia bacteriana, de-
vem-se tratar a pericardite com antibió-
ticos adequados, drenagem pericárdica e 
exploração cirúrgica. Nos casos de peri-
cardite secundários à insuficiência renal, 
o tratamento preconizado é maximizar a 
terapia dialítica. Nos casos associados às 
efusões urêmicas e secundários à diálise, a 
instilação pericárdica de corticosteroides 
pode ser benéfica, porém, se intratável, a 
Figura 12.3 – Mesmo paciente 30 dias após o primeiro ECG.
I aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
II
Capítulo 12 – Pericardiopatias
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pericardiectomia pode ser necessária. A 
pericardite e efusões pericárdicas mixe-
dematosas, no geral, são responsivo à re-
posição tireoidiana.23-25 
dErrAME PErICÁrdICo 
O derrame pericárdico (DP) pode ocorrer 
na pericardite aguda ou em uma grande va-
riedade de doenças sistêmicas. Sua presença 
tem implicações diagnósticas e/ou prognós-ticas (p. ex., doenças neoplásicas com DP as-
sociado têm prognóstico pior).26 A presença 
de DP gera a suspeita de pericardite aguda. 
Qualquer desordem pericárdica pode evo-
luir com DP, sendo as principais patologias 
listadas no Quadro 12.1.
A incidência das diferentes causas de DP 
varia nas publicações, dependendo princi-
palmente das características nosológicas 
e demográficas do estudo. As principais 
causas com diagnóstico incluem infecção e 
malignidade.27,28 O derrame descrito como 
idiopático tem incidência de 7 a 48%.28,29 
Nos casos de derrames hemorrágicos, as 
causas mais frequentes são a malignida-
de e a iatrogenia.30 Em nossa casuística, a 
biópsia foi diagnóstica em 10,5% dos ca-
sos, dois casos de etiologia tuberculosa e 
dois de etiologia neoplásica (um adeno-
carcinoma indeterminado e um mesote-
lioma); nos demais casos, o diagnóstico foi 
de pericardite crônica inespecífica.
Quadro ClíniCo E ExamEs 
ComplEmEntarEs 
A abordagem diagnóstica consiste em 
verificar a presença do DP, seu impac-
to hemodinâmico e determinar a causa. 
O cenário clínico para suspeitar da sua 
presença abrange qualquer uma das cau-
sas de pericardite, febre a esclarecer ou 
de origem indeterminada, cardiomega-
lia recém-diagnosticada sem congestão 
pulmonar, derrame pleural isolado à es-
querda ou maior do que à direita31 e de-
terioração hemodinâmica após infarto 
do miocárdio, cirurgia cardíaca ou pro-
cedimentos invasivos cardiológicos. Em 
alguns casos, há sintomas inespecíficos, 
secundários à compressão de estruturas 
mediastinais, tais como esôfago (disfagia), 
brônquios ou traqueia (dispneia), nervo 
frênico e laríngeo recorrente (disfonia). 
Diante dessas possibilidades, a suspeita 
de DP pode ser corroborada por achados 
do ECG. A baixa voltagem dos complexos 
QRS é definida como amplitude de QRS 
menor ou igual a 5 mm nas derivações de 
membros. Sua presença é sugestiva, mas 
não específica, pois está presente em ou-
tras condições, como insuficiência adre-
nal, hipotireoidismo, obesidade, anasar-
ca, doença pulmonar obstrutiva crônica, 
derrame pleural, cardiomiopatias, rejei-
ção de transplante cardíaco e variante do 
normal. A alternância de complexo QRS 
não é específica, mas se a onda P também 
alternar, é patognomônico. 
De qualquer forma, a suspeita clínica 
de DP indica a investigação com o eco-
cardiograma para confirmar e avaliar a 
repercussão hemodinâmica pela presença 
do tamponamento cardíaco (TC) agudo 
ou subagudo. A forma aguda, relacionada 
ao trauma, dissecção de aorta, ruptura da 
parede livre do VE ou complicações iatro-
gênicas, implica em risco de vida pela ele-
vada pressão intrapericárdica com restri-
ção ao enchimento diastólico sem tempo 
de adaptação, levando ao colapso hemo-
dinâmico. Na forma subaguda, os sinto-
mas são mais insidiosos, sendo alguns ca-
sos assintomáticos. A queixa geralmente é 
de dispneia, fadiga e desconforto torácico 
e está associada com neoplasia, uremia, 
Cardiologia Prática
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hipotireoidismo ou pericardite idiopá-
tica. Por sua facilidade e conveniência, 
o ecocardiograma é fundamental para o 
diagnóstico de TC. Seus principais acha-
dos são: colapso protodiastólico do átrio 
direito e do ventrículo direito,32 aumento 
da variação respiratória da velocidade de 
influxo mitral e tricúspide, dilatação da 
cava inferior e redução menor de 50% do 
diâmetro na inspiração. Clinicamente, o 
TC se manifesta com taquicardia sinusal, 
aumento da pressão venosa jugular e pul-
so paradoxal (queda maior que 10 mmHg 
na pressão sistólica durante a inspiração).
A causa do DP geralmente é clara quan-
do associada a um cenário clínico evi-
dente, como doença neoplásica, renal ou 
tireoideana. Portanto, anamnese e exame 
físico são fundamentais e guiam os de-
mais exames que geralmente se limitam a: 
hemograma completo, eletrólitos, função 
renal e tireoideana, FAN, complemento e 
tomografia de tórax.
A pericardiocentese diagnóstica possi-
bilita uma análise bioquímica, imunológi-
ca, citológica e bacteriológica do líquido 
pericárdico. Cultura, citologia, adenosina 
deaminase (na suspeita de tuberculose) e 
proteína C-reativa são os principais pa-
râmetros estudados. Proteínas, DHL, he-
mácias, leucócitos e glicose dificilmente 
distinguem exsudato de transudato e são 
pouco úteis na avaliação etiológica.33 Nos 
pacientes submetidos à pericardiocentese 
terapêutica por tamponamento, é lógico 
considerar a análise do líquido. Outras 
indicações para pericardiocentese diag-
nóstica são as suspeitas de pericardite pu-
rulenta, tuberculosa ou neoplásicas, sendo 
causas frequentes de tamponamento. 
A biópsia pericárdica tem pouca sensibili-
dade diagnóstica, devendo ser considerado o 
risco-benefício do procedimento. Em nossa 
casuística, a biópsia pericárdica por Marfan 
apresentou uma baixa sensibilidade (cerca 
de 10%), sendo positiva nos casos de neo-
plasia ou tuberculose. Outra técnica indicada 
é a videopericardioscopia, nos casos de DP 
recorrente ou sem etiologia. Em nossa ins-
tituição, foram avaliados 20 pacientes com 
doença pericárdica, com a técnica de video-
pericardisocopia. A biópsia pericárdica levou 
a um diagnóstico etiológico em 30% dos ca-
sos, permitindo um aumento da sensibilida-
de diagnóstica naqueles derrames que antes 
eram considerados idiopáticos. Desde então, 
a pericardioscopia tem sido o procedimento 
de rotina adotado em nossa instituição nos 
casos de derrames pericárdicos importantes. 
Tal procedimento permite maior sensibilida-
de diagnóstica, além de uma ampla ressecção 
do pericárdio.34-36
O tratamento é variável e geralmente 
direcionado à condição clínica subjacente. 
O tamponamento cardíaco é uma entidade 
que deve ser tratada com urgência, sendo o 
tratamento definitivo a pericardiocentese 
ou a drenagem cirúrgica do líquido peri-
cárdico. A pericardiectomia está indicada 
nos casos sintomáticos onde o tratamento 
clínico e repetidas pericardiocenteses não 
foram bem sucedidas. O tratamento clíni-
co é ineficaz e deve ser realizado apenas 
enquanto o tratamento cirúrgico é pro-
gramado. Nos casos de pericardite recor-
rente (cerca de 40% dos casos), além da 
pericardiocentese de repetição, pode ser 
necessária a instilação de agentes esclero-
santes, janela pericárdica ou até mesmo a 
indicação de pericardiectomia.
 
PErICArdItE ConStrItIVA 
Quando o pericárdio perde sua elasticida-
de, por acúmulo de líquido ou cicatrização 
inadequada, manifesta-se a síndrome com-
pressiva pericárdica. Esta situação abrange 
o tamponamento cardíaco, a pericardite 
Capítulo 12 – Pericardiopatias
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constritiva e a pericardite efusivo-constri-
tiva. A pericardite constritiva caracteriza-se 
pela restrição ao enchimento ventricular 
diastólico em decorrência de um pericárdio 
espessado e frequentemente calcificado.
A diferenciação entre pericardite cons-
tritiva e cardiomiopatia restritiva, muitas 
vezes é difícil, pois ambas as entidades 
apresentam características hemodinâmi-
cas similares. A diferenciação destas duas 
entidades pode ser realizada pela identifi-
cação do espessamento pericárdico. Um 
pericárdico normal é aquele menor ou 
igual a 2 mm, já um espessamento peri-
cárdio maior que 4 mm sugere constrição 
e aqueles maiores que 6 mm são os que 
apresentam maior especificidade de cons-
trição.37 Entretanto, em 18% dos casos sub-
metidos à pericardiectomia, o pericárdio 
não se encontrava espessado. Muitos des-
tes doentes apresentavam um diagnóstico 
de epicardite constritiva; portanto, um pe-
ricárdio normal não afasta o diagnóstico 
de pericardite constritiva. 
Para o correto diagnóstico da doença, 
deve-se ter um elevado índice de suspei-
ta clínica, exame físico e complementar 
(ecocardiograma,estudo hemodinâmico) 
direcionados para avaliação da restrição. 
No entanto, em alguns casos, somente a 
exploração cirúrgica confirma o diagnós-
tico da pericardite constritiva.
 A pericardite efusivo-constritiva é uma 
entidade infrequente, que se caracteriza pela 
concomitância de tamponamento pericár-
dio e constrição ocasionada pelo pericárdio 
visceral. Sua importância está no fato da 
contribuição do pericárdio visceral na pa-
togênese da constrição e a necessidade de 
este ser removido cirurgicamente. A drena-
gem pericárdica e a retirada do pericárdio 
parietal não são suficientes na resolução 
dos sintomas clínicos. O diagnóstico clínico 
baseia-se na demonstração de persistência 
da elevação da pressão atrial direita, após a 
retirada do derrame pericárdico com a re-
dução das pressões intrapericárdicas próxi-
mas ao normal. Pode ocorrer em qualquer 
tipo de pericardite associada com derrame, 
mais frequentemente observada naqueles 
casos secundários à radiação e, menos fre-
quentemente à cirurgia cardíaca.38
O diagnóstico diferencial da pericardite 
constritiva deve ser realizado com embo-
lia pulmonar, infarto do ventrículo direito, 
doença pulmonar obstrutiva crônica, car-
diomiopatia restritiva e cirrose com ascite. 
Pelo tratamento radicalmente diferente e 
pela semelhança sindrômica, especial aten-
ção merece a diferenciação entre pericardite 
constritiva e cardiomiopatia restritiva (a Ta-
bela 12.1 contém as principais diferenças).
Quadro ClíniCo 
Os sintomas são sugestivos de insuficiên-
cia cardíaca direita, tais como anasarca, ascite, 
distensão abdominal e edema de membros 
inferiores; e também sintomas de insuficiên-
cia esquerda (dispneia) decorrente da insufi-
ciência diastólica. Dor torácica com caracte-
rística de pericardite, ou mesmo atípica, está 
usualmente presente. Sintomas inespecíficos 
incluem fadiga, anorexia, náuseas, dispepsia e 
perda de peso.39
Ao exame clínico, observa-se paciente 
com caquexia cardíaca, sinais de insufi-
ciência cardíaca direita e elevação de pulso 
venoso jugular em 93% dos pacientes e aju-
da a distinguir dos hepatopatas primários. 
Os pulmões geralmente são limpos. O pulso 
arterial é usualmente normal, entretanto, nos 
casos mais graves, existe uma diminuição da 
pré-carga, ocorrendo diminuição da ampli-
tude. O pulso paradoxal não é comum na 
ausência de derrame pericárdico ou doença 
pulmonar. O precórdio usualmente é quie-
to e a característica auscultatória é o knock 
Cardiologia Prática
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pericárdico, que corresponde à súbita cessa-
ção do enchimento ventricular, presente em 
47% dos casos. A primeira bulha usualmente 
é normal, com a segunda bulha desdobrada. 
O desdobramento ocorre devido ao fecha-
mento precoce da valva aórtica, secundária 
à diminuição do volume de sangue ejetado 
pelo ventrículo esquerdo.39,40
ExamEs ComplEmEntarEs 
À radiografia do tórax, a presença de 
anel calcificado ao redor do coração em 
pacientes com sintomas de insuficiência 
cardíaca direita sugere fortemente pericar-
dite constritiva; derrames pleurais podem 
estar presentes (60%). 
No eletrocardiograma, não há alterações 
específicas e algumas características podem 
sugerir constrição pericárdica, como: baixa 
voltagem de QRS, inversão de onda T, fibri-
lação atrial, bloqueios atrioventriculares e 
raramente padrão de pseudoinfarto. Altera-
ções inespecíficas do ST e T são comuns.
No ecocardiograma, a fração de ejeção 
encontra-se geralmente preservada. Sinais 
indiretos podem estar presentes, como au-
mento dos átrios com dimensões ventricu-
lares normais. Existe também uma variação 
respiratória durante a inspiração, caracteri-
zada pela diminuição das velocidades de 
fluxo ao Doppler da onda E mitral maior 
que 25% e uma diminuição expiratória na 
velocidade de fluxo diastólico da veia hepá-
tica e aumento do fluxo diastólico reverso. 
Espessamento pericárdico, às vezes com 
calcificação, também pode estar presente.
A tomografia e a ressonância nuclear 
magnética permitem localizar e caracte-
rizar as alterações anatômicas das lesões 
pericárdicas, bem como derrames, mas-
sas, anomalias congênitas e espessamento. 
Na constrição, a documentação anatômica 
de um pericárdio espessado permite dife-
renciar pericardite constritiva da cardio-
miopatia restritiva.41 No entanto, existem 
casos de epicardite, levando à constrição 
pericárdica sem existir documentação de 
espessamento pericárdico.
A ressonância nuclear magnética apresen-
ta uma acurácia de 93% para diferenciar peri-
cardite constritiva e cardiomiopatia restritiva, 
tabela 12.1 – diferenças entre pericardite constritiva e cardiomiopatia restritiva
Constrição restrição
Descenso y proeminente Presente Variável
Pulso paradoxal ⅓ dos casos Ausente
Pressões de enchimento dos lados 
esquerdo e direito iguais
Presente Esquerda pelo menos 3 a 5 mmHg 
maior que a direita
Pressão de enchimento > 25 mmHg Raro Comum
Sinal da raiz quadrada Presente Variável
Variações respiratórias das pressões ou 
fluxos esquerda-direita
Exagerado Normal
Tamanho do átrio Possível aumento esquerdo Aumento biatrial
Espessura da parede ventricular Normal Geralmente aumentada
Abaulamento septal Presente Ausente
Doppler tecidual velocidade E´ Aumentada Reduzida
Espessura pericárdica Aumentada Normal
Capítulo 12 – Pericardiopatias
189
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com base no achado de um espessamento pe-
ricárdico maior ou igual a 4 mm.
Às vezes, é necessária a avaliação he-
modinâmica para o diagnóstico de peri-
cardite constritiva. Os principais achados 
incluem: aumento da pressão atrial direita, 
descensos x e y proeminentes nas curvas 
venosas, sinal de Kussmaul (a falta do de-
clínio inspiratório ou aumento inspirató-
rio na pressão venosa central), aumento 
na pressão diastólica final do ventrículo 
direito, sinal “de raiz quadrada” nos tra-
çados de pressões diastólicas ventriculares 
e discordância entre os picos de pressões 
ventriculares (direita e esquerda) durante 
inspiração (Tabela 12.1).
tratamEnto 
O tratamento deve sempre visar à cau-
sa subjacente, apesar de poucos pacientes 
responderem com tratamento clínico, tor-
nando a intervenção cirúgica a terapêutica 
de escolha. A terapia para tuberculose deve 
ser iniciada antes da cirurgia e mantida por 
um ano. O uso de diuréticos deve ser utili-
zado com cautela, objetivando reduzir, não 
eliminar, o edema, estase jugular e ascite. 
Em alguns casos, o pericárdio espessado e 
calcificado está em contato direto com o 
miocárdio, diminuindo a contratilidade do 
músculo cardíaco, o que leva a uma disfun-
ção da coordenação do enchimento ventri-
cular diastólico. No pós-operatório de peri-
cardiectomia, não é infrequente a evolução 
para baixo débito cardíaco.42-44 
A indicação cirúrgica clássica ocorre nos 
casos em que há insuficiência cardíaca clíni-
ca. Porém, pela alta mortalidade do proce-
dimento, pacientes com sintomas leves não 
têm indicação. Nos pacientes com sintomas 
moderados, a intervenção não deve ser adia-
da, pois pacientes em classe funcional avan-
çada (IV da NYHA) apresentam maior mor-
talidade (30 a 40% × 6 a 19%) e o benefício 
cirúrgico é menor. A pericardite constritiva é 
uma doença heterogênea, com pior evolução 
nos casos secundários à radiação. A fração 
de ejeção pode reduzir após a cirurgia, com 
retorno da função ocorrendo em meses.43 
A melhora dos sintomas e a normalização 
das pressões cardíacas podem levar meses 
após pericardiectomia.44
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