Ficha de avaliação

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Ficha de Avaliação - Fisioterapia
Cibele Cristina dos Santos RGM 402454 Professor Bruno
AnamneseDados Pessoais Data da Avaliação: 27/08/2018
Idade: 58 Anos 
Data de Nascimento: 25/07/1960 Anos 
Nome: Amélia Meireles Prado
Fumante: Sim ( ) Não ( X ) 
Sexo Masc ( ) Fem ( X ) 
Estado Civil: Casada
Escolaridade: Superior Completo
Profissão: Professora
Bebe: Sim ( ) Não ( X ) 
Endereço: Avenida José Bonifácio, 518 – Centro – Salesópolis 
Telefone Fixo: (11) 4747-4747
E-mail: amelia.mp@gmail.com
Celular: (11) 94741-4554
Convenio: SAMED
Cirurgias: Sim – Amputação Transfemural
Pratica atividade física: Não
Deficiência Física: ( X ) Motora ( ) Visual ( ) Intelectual
Queixa Principal: Dificuldade para deambular e equilibrar-se 
Médico: Carlos Alberto
Diagnóstico Clinico: Amputação Transfemural por causa vascular
Diagnóstico Fisioterapêutico: * Desequilíbrio na descarga de peso entre os membros inferiores;
 * Marcha inadequada prejudicando postura; 
 * Dificuldade em realizar as atividades diárias 
 * Dor Fantasma em MID
História da Moléstia Atual:
A paciente chegou acompanhada pelo esposo , relata que 3 anos a faz tratamento vascular e para diabetes, com uso de medicação, porém não as tomava corretamente, conforme a prescrição medica, em maio de 2016 sofreu um trauma em MID o qual não estava sendo vascularizado o suficiente obstruindo assim o retorno venoso, devido aos sintomas das doenças pré-existentes, sendo assim foi necessária a amputação trasnfemural cirúrgica realizada em maio do ano vigente, a paciente relata estar sem dores no local da cicatriz cirúrgica , sente formigamento em MID e as vezes sente como estivesse com dor na região amputada (dor fantasma).
Problemas Secundários 
Patologias: Diabete e Doença vascular 
Observações Gerais: paciente tem ajuda das filhas em atividades básicas, higiene, alimentação 
Ocupação: Aposentada por invalidez 
Situação Social: Classe média
Medicações: Insulina Injetável duas vezes ao dia, Venalot 1 comprimido por dia. 
	
Exame FísicoSinais Vitais
Frequência Cardíaca: 62 Bpm
Frequência Respiratória: 18 Rpm
Pressão Arterial: 130 X 90 mmgh
Destro: 163 mg/dl
Temperatura: 36,5°
ICM: 29,4
Atura: 157 cm
Peso: 72,5 Kg
Inspeção Geral
Marcha: marcha de 3 Pontos com auxílio de muletas 
MMII: amputação terço médio coxa direita
Face: sem expressão de dor 
MMSS: simétricos
Equilíbrio: levemente afetado
Postura: levemente inclinada anteriormente
Hematomas: ( ) Sim ( X ) Não Local: Coloração
Observações Gerais: coto não apresenta edema, coloração normal,
Palpação
Músculos MMII: MIE preservado, sem sensibilidade a palpação com boa contração muscular;
Coto MID, apresenta boa contração da musculatura residual, sensível a palpação profunda, boa cicatrização da incisão cirúrgica, temperatura local normal
Músculos MMSS: Preservados, sem sensibilidade a palpação, com boa contração muscular 
	Avaliações ComplementaresMedidas Antropométricas
Mensuração MMSS: Direito 66 cm / Esquerdo 67 Cm
Mensuração Real MMII: Direto 31 cm (coto) / Esquerdo 76 cm
Mensuração Aparente MMII: Direto 42 cm (coto) / Esquerdo 85 cm
Goniometria 
Flexão da região do Braço: Direito 175° graus / Esquerdo 175° graus
Extensão da região do Braço: Direito 40° graus / Esquerdo 40° graus
Extensão da região do Punho: Direito 65° graus / Esquerdo 65° graus
Extensão da região da Cocha: Direito 5° graus / Esquerdo 7° graus
Flexão da região da Cocha: Direito 113° graus / Esquerdo 113° graus
Prova de Função Muscular