Fraturas Faciais em Crianças

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Buco II – Aula 10 – 17/11/16
Fraturas Faciais em Crianças
 
A criança possui ossos mais maleáveis, bochechas redondas e um tecido gorduroso mais espesso, estes são fatores que fazem com que o trauma de face não seja tão agressivo resultando em uma fratura propriamente dita. A grande preocupação com as crianças que sofrem fraturas faciais é que elas estão em fase de crescimento. A cabeça cresce até os 12 anos de idade e depois disso ela se estabiliza. A relação do tamanho da face com o crânio em uma criança menor de 12 anos é de 1:3. No adulto, essa relação é de 1:2, aumentando muito a chances de fraturas faciais.
A reabilitação em uma criança é muito complicada, ela fica com sequelas, alterações estéticas, deformidades faciais que podem ser causadas por fraturas ocasionadas no parto. O objetivo principal no tratamento de uma fratura em criança é dar o maior tratamento possível, iniciar o trabalho de fisioterapia e fonoaudiologia o quanto antes para que as funções não sejam limitantes podendo atrapalhar no crescimento ósseo.
Elas possuem características muito específicas quanto a prevalência, diagnostico e tratamento. É muito importante uma atenção quanto a parte psicológica, fisiológica e condições próprias da idade da criança. 
As fraturas faciais em crianças não são tão comuns quanto nos adultos. A prevalência das fraturas faciais em crianças acima de 5 anos ocorre entre 1,4 a 10% e, em crianças com menos de 5 anos, a prevalência cai para 0,7 a 1,2%. O pico de prevalência dessas fraturas é aos 10 anos de idade e, nesse momento, temos quase que a equiparação do tamanho da cabeça com o crânio. A relação de prevalência quanto ao sexo é de 1:1,6 (meninas: meninos).
Razões sociais para as fraturas faciais em crianças:
Até os 5 anos vivem em um ambiente protegido os pais não saem muito com as crianças, as creches possuem chão acolchoados;
Depois dos 5 anos passam a frequentar a escola, participar de esportes;
Aumenta a agressividade, altura, peso, força.
Razões anatômicas para as fraturas faciais em crianças:
Quanto mais jovem, mais protegida é a face pelo crânio;
Abaixo dos 5 anos: seus ossos são elásticos, distância da queda é pequena e elas possuem uma espessa cobertura de tecido mole (maior recobrimento de tecido gorduroso).
A prevalência das fraturas faciais em criança segue a seguinte ordem:
Nariz Complexo dentoalveolar (ósseo e dentário) Mandíbula Órbita Terço médio da face.
As fraturas do terço médio da face são extremamente raras e algumas vezes estão acometidas junto às fraturas zigomáticas pois eles são praticamente um osso só. O seio maxilar na criança é praticamente inexistente. Dessa forma, por ser uma área pouco pneumatizada terá uma maior quantidade de osso e, por isso, será mais resistente a sofrer fratura.
Os dois grandes centros de crescimento na criança são o côndilo mandibular – por isso que fraturas nesse local em criança são tão preocupantes e há maior necessidade de intervenção – e o seio maxilar – será responsável pelo crescimento da maxila. Se tem alterações de fratura na maxila, zigoma e côndilo estes podem originar deformidades faciais na criança, deficiências de crescimento da maxila, afundamento maxilar, anquilose mandibular e etc. Sendo assim, a grande preocupação das fraturas em crianças são as deformidades dependentes do crescimento alterado que a fratura ocasionou.
As causas mais frequentes das fraturas faciais em crianças são: queda da altura (23%), atropelamento (18%), queda da bicicleta (13%), colisão de automóveis (13%), queda da própria altura (12%), queda do tanque de lavar roupa (7%), outras causas (10%).
O protocolo básico de atendimento ao politraumatizado é igual tanto a criança quanto ao adulto (ABCDE da vida). A única diferença é que, hoje em dia, as crianças politraumatizadas quase não sofrem mais traqueostomia. Atualmente as crianças são intubadas com os tubos aramados e não precisam correr o risco de terem traumas/sequelas nas cordas vocais devido a realização da traqueostomia. 
Outra diferença quanto ao atendimento de adultos e crianças é no que se refere a TC. Normalmente, as crianças são sedadas para conseguirem realizar esse exame uma vez que elas não conseguem ficar paradas. Sendo assim, devido a dificuldade de sedação da criança, o exame clínico é quase que o diagnóstico completo da análise das fraturas faciais em crianças.
O CBMF é responsável por verificar a presença de hematoma no septo nasal, verificar se não tem obstrução de vias aéreas por algum fragmento dentário ou por alguma fratura (parassinfisária bilateral onde ocorre ptose de língua).
A grande maioria das fraturas nasais são a em “livro aberto” e a própria anatomia da criança permite que essa fratura se consolide e volte ao normal, sem a necessidade de intervenção cirúrgica. Se houver necessidade de intervenção esta deverá ser feita em, no máximo, 3 dias uma vez que esses ossos na criança são muito papiráceos e consolidam muito rápido.
	A grande preocupação das fraturas faciais em crianças é referente aos centros de crescimento. A gravidade das fraturas depende de:
 Fatores extrínsecos direção e sentido da força e forma do objeto contundente;
 Fatores intrínsecos áreas anatômicas envolvidas, resistência dos seios paranasais e a maleabilidade óssea aumentada
Quando olhamos a mandíbula de um adulto edêntulo observamos praticamente só cortical, quase não tem medular envolvida, tem fechamento das suturas, o osso é extremamente calcificado. Quando esse tipo de paciente sofre uma fratura mandibular não podemos nem reconstruí-la como se fosse de um adulto dentado, o tratamento é a partir de placas de reconstrução. Em compensação, uma fratura em criança, o osso é mais poroso, quase não tem cortical e a sutura mediana da mandíbula não está fechada. A maioria das fraturas mandibulares em criança acontece na região condilar. A criança sofre um trauma no mento e, por conta da dissipação das forças sofre fratura em côndilo.
Em relação à maxila e ao zigoma, também é uma área de dissipação de forças visto que o seio maxilar ainda não é aerado, tem pouco espaço ou é quase inexistente. Enquanto não há o seio maxilar rudimentar, o osso dessa região será extremamente maleável, poroso e que irá dissipar as forças do trauma impedindo a fratura da região. Obs: o seio maxilar começa a aparecer junto a erupção dos dentes decíduos.
Outro fator que é observado é que as fraturas dentoalveolares acabam sendo mais comuns em crianças pois elas apresentam muito dente incluso – ainda estão no processo de esfoliação dos dentes de leite e erupção dos dentes permanentes – e pouca estrutura óssea. Nas crianças, o processo alveolar é estreito e restrito em osso e por isso que as fraturas dentoalveolares são mais comuns. Quando comparamos a mandíbula de um adulto com a de uma criança vemos diferença nas entradas dos forames, alturas, maleabilidade, característica de cortical e etc. 
As principais lesões causadas em recém-nascidos são originadas pelos partos, principalmente pelos partos in fórceps. Trazia alterações cranianas graves (afundamento de temporal e etc) e fraturas condilares (gerando anquilose mandibular). 
	Fraturas de mandíbula
Tem diagnóstico semelhante aos adultos hematoma, equimose, desoclusão, disfagia, soalho de boca edemaciado, mordida aberta (fraturas condilares bilateral);
Anquilose, maloclusão, dor persistentes, deformidades são exemplos de sequelas de fraturas condilares;
Ordem de prevalência das fraturas em crianças: côndilo – parasínfise – corpo – ângulo;
Fraturas em galho verde são bem comuns tratamento conservador (BMM).
	Fraturas de nariz
São bem comuns;
Suportam traumas intensos, sem sofrer fratura;
Mais frequentes fratura em “livro aberto”;
É comum o aparecimento de hematoma em septo nasal septo pode sofrer condrólise, perfuração septal.
Obs: As fraturas NOE em crianças possui o mesmo tratamento que no adulto, inclusive na instalação de enxertos, fazer cantopexia e etc.
	Fraturas de maxila
Associadas a fratura de malar (90%);A fratura do tipo Le Fort I é mais comum;
O diagnóstico é semelhante a fratura no adulto: mobilidade maxilar, mordida aberta anterior, afundamento do terço médio da face, dish-face.
	Fraturas do malar
São raras as fraturas nessa área devido a elasticidade óssea o seio maxilar ainda não está completo então o osso ao redor é poroso/macio;
Podem envolver rebordo infra-orbitário, assoalho de órbita, processo fronto-zigomático, arco zigomático, parede lateral de órbita, seio maxilar e crista zigomático-maxilar;
Diagnóstico: aplainamento facial, edema, equimose e degraus (infra-orbitário, intra-oral, em arco zigomático);
Essas fraturas não podem ser tratadas conservadoramente. Elas demandam intervenção cirúrgica.
Obs: Se estiver associada a uma fratura maxilar, inicialmente posiciona o malar, rebordo infra-orbitário, arco zigomático e, por último, fixa a maxila. O tratamento é “de fora para dentro” e “de baixo para cima”.
	Fraturas de órbita
São raras em crianças;
Estão associadas a injúria neuro-cranial;
Diplopia e enoftalmia o tratamento é muito difícil pois, às vezes, estão associadas a perda de gordura orbitária;
Blow-out e blow-in;
Quando associadas a fratura do malar devemos posicionar o malar antes e posteriormente tratarmos a fratura orbitária.
Diplopia alteração na posição do globo ocular que ocasiona a visão dupla.
Enoftalmia o olho está mais para dentro quando avaliado em uma posição ínfero-superior ou súpero-inferior.
Blow out fratura de explosão – trauma direto no globo ocular – e ele dissipa as forças para o rebordo infra-orbitário e supraorbitário, o soalho da órbita rompe e a gordura do globo ocular vai para dentro do seio maxilar. Imagem radiográfica característica: “gota” dentro do seio maxilar.
Blow in fratura de explosão – trauma direto no globo ocular – e ele dissipa as forças para o rebordo infra-orbitário e supraorbitário e ao invés da fratura do soalho de órbita ir para dentro do seio maxilar ela vai para cima do olho. O soalho “sobe para dentro da órbita” e comprime o globo ocular.
	Fraturas dentoalveolares
É a fratura mais comum;
Devem ser tratados conforme o tratamento de traumas dentários.
	No adulto, o tratamento é feito a partir da fixação interna rígida com placas de titânio. O problema dessas placas de titânio no tratamento das fraturas faciais em crianças é que elas não acompanham o crescimento ósseo. Dessa forma, foram criadas as placas reabsorvíveis.
	As placas reabsorvíveis são feitas a partir do ácido poli-láctico e poli-glicólico. Elas são biocompatíveis e ainda promove o crescimento ósseo na região. Ela é reabsorvível, mantem a estrutura e forma osso através da osteocondução. As placas são levemente maleáveis, ou seja, não consegue obter uma boa fixação do fragmento ósseo sem nenhuma mobilidade. Dessa forma, é comum que faça o BMM associado. O tempo de reabsorção é em torno de 8 meses.