Capítulo 10 robbins patologia

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Acadêmica: Ana Carolina Lopes de Souza
Prof Dr Marcos Valério Zschornack
Capítulo 10 Robbins & CONTRAN
DOENÇAS DA LACTÂNCIA E DA INFÂNCIA 
Taxas de mortalidade infantil, é a quantidade de crianças que morrem. Na África subsaariana, lugar mais pobres do mundo, tem uma mortalidade infantil de até 18%, 180/1000, a cada mil crianças que nascem 180 morrem antes do primeiro ano de idade. Já em Cingapura, um dos lugares que menos morrem crianças, a taxa é em torno de 2,3/1000, menor taxa do mundo. No Brasil varia muito entre os estados mais desenvolvidos, 15/1000, 12/1000, 10/1000, e no Nordeste 40/1000, 50/1000, principalmente, no interior, onde não tem saneamento básico e medicina instalada. Mas nosso país é intermediário em mortalidade infantil. Esses dados melhoram com a melhora no atendimento médico, assistência pré-natal, monitoramento do estado fetal e recurso criterioso do parto cesáreo (professor não concorda com esse último item). 
De acordo com as doenças podemos dividir a lactância e infância em 4 períodos: Período neonatal, primeiro mês ou as 4 primeiras semanas de vida; a Lactância, primeiro ano de vida; a Primeira Infância, de 1 a 4 anos de idade; e a Segunda Infância, de 5 a 14 anos de idade. 
Nos dois primeiros anos de vida, teremos como a maior causa de mortalidade as malformações congênitas, a prematuridade e a síndrome da morte súbita de lactante. Após esse período, a partir de um ano de idade, as causas mais comuns são acidentes, malformações e tumores malignos. 
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS 
Congênito significa nascido com. São defeitos morfológicos presentes ao nascer. Cerca de 3% dos nascidos vivos nos EUA apresentam malformações congênita. Nós achamos que cerca de 20% de todos os óvulos fecundados são tão anômalos que nunca se desenvolveriam em um concepto viável, são eliminados naturalmente pela natureza, são os abortos espontâneos. 
Outras malformações podem causar aborto espontâneo, sobrevida uterina prolongada e até mesmo natimortos, crianças que nascem mortas. E algumas outras malformações podem permitir a sobrevida da criança. 
Definições: 
Malformações – são distúrbios intrínsecos na morfologia; a malformação pode ser congênita ou não. Por exemplo: se der talidomina para gestante, não formará membros superiores do bebê. 
Rupturas – são distúrbios extrínsecos (algo de fora da criança) da morfogênese causando destruição secundária de um tecido normal previamente desenvolvido. Ruptura é o que formou o tecido normal e alguma coisa durante o desenvolvimento desse tecido aconteceu, que o prejudicou. Não são hereditárias. Como por exemplo a banda amniótica – placenta faz o cordão ao redor de algum membro do bebê, faz constrição, membro não se desenvolve. 
Deformações – resultam de perturbação externa na morfogênese, geralmente causadas por compressão por forças mecânicas anormais. Por exemplo: pé torto, orelha achatada, rosto achatado. 
Sequência – é o padrão de anomalias desencadeadas em cadeia a partir de uma aberração inicial. Por exemplo: oligodrâmnio, que é pouco líquido amniótico, pode causar deformação, uma sequência a partir de um evento. 
Síndrome – é um conjunto de anomalias que podem ou não estar patologicamente relacionadas, mas não podem ser explicadas a partir de defeito único (como nas sequências). Geralmente são causadas por anormalidade cromossômica ou infecção viral. 
Palavras chaves que vamos usar: 
Agenesia – sem a formação, ausência completa de um órgão e de seu primórdio associado. 
Aplasia – sem o crescimento, ausência de órgão devido ao não desenvolvimento de seu primórdio. 
Atresia - ausência de abertura em um órgão visceral oco, o órgão oco fica fechado. Por exemplo: esôfago, traqueia e intestino. 
Displasia, hipertrofia, hipotrofia, hiperplasia, hipoplasia – Conceitos que já vimos. 
CAUSAS DE MALFORMAÇÕES 
Somente se define a causa em 25 a 50% dos casos de malformação, isso é um problema. 
As causas da malformação são genéticas, ambientais e multifatoriais. 
Causas genéticas: Anormalidades cromossômicas, 10ª 15% nascidos vivos com malformações terão problema cromossômico. A grande maioria de 80 a 90% com essas anormalidades morrem na vida intrauterina. São defeitos na gametogênese, na hora de fazer o gameta. Não são hereditários. E os exemplos são: Síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Patau (13) e Edwards (18). 
Causas ambientais: Vírus, muito comum uma mulher que está grávida pegar rubéola que causa catarata, defeitos cardíacos, surdez e retardo mental; sarampo; citomegalovírus que causa retardo mental, microcefalia e surdez. 
Drogas e outras substâncias, como o álcool, tabaco, medicamentos. O uso de talidomida, medicamento utilizado por grávidas para curar enjoos, que fez vários bebês nascerem com anormalidades, um exemplo são os bebês foca; uso de hormônios androgênicos; anticonvulsivantes, antagonistas do folato, o bebê nasce com fenda palatina e outras anormalidades. 
Álcool, teratogênico mais utilizado, gera várias anomalias estruturais, déficits cognitivos e comportamentais. Síndrome alcoólica fetal, causa retardo do crescimento, microcefalia, defeitos septo atrial, hipoplasia maxilar, fendas palpebrais curtas. Radiação em elevadas doses podem causar microcefalia, defeitos cranianos, cegueira e espinha bífida. Diabetes materno, hiperinsulinemia resulta em macrossomia, anomalias cardíacas, defeitos no tubo neural e outras malformações do SNC. 
Causas multifatoriais: é a interação entre fatores ambientais e genéticos. Por exemplos: Luxação congênita de quadril, a criança tem uma depressão acetabular superficial, que é genético, associada a parto de nádegas, médico puxa as pernas do bebê. Defeitos do tubo neural, já tem a predisposição genética associada a deficiência materna de folato, causando um problema no SNC. 
PATOGENIA DAS MALFORMAÇÕES 
O momento do insulto teratogênico, aumento cronológico da gravidez, exerce impacto importante na ocorrência e no tipo de malformação produzida. Que horas que na gravidez a injuria foi cometida. 
Se é no período embrionário inicial, nas três primeiras semanas de gravidez, geralmente essas injurias causam morte e aborto. Entre a terceira e nonas semanas, susceptibilidade extrema a teratogênese, vai nascer com anormalidades, principalmente quarta e quinta semanas, pois estão se formando os órgãos. E se for depois da 12 semana, período fetal, tem o retardo do crescimento ou lesão de órgãos já formados. 
Na primeira e segunda semana não dá problema, mas se tiver problemas nessas semanas vai resultar em morte. Para o SNC até a 6 semana, o coração, também, começa a se formar. Olhos já é mais para o final da gravidez. A genitália externa que se forma na 16 semana até o fim. 
Prematuridade 
Fatores de risco de causa de prematuridade 
Ruptura prematura das membranas placentárias pré termo: 3% gestações e 1/3 de todos os partos prematuros. 
Fatores envolvidos: sangramento vaginal, tabagismo, desnutrição. 
Fisiopatologia: Inflamação das membranas e degradação do colágeno pelas metaloproteinases da matriz. 
Infecção intrauterina - 25% dos partos prematuros. Pode ocorrer corioamnionite (infecção das membranas) e funisite (infecção do cordão umbilical). Os microrganismos causadores mais comuns são Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Trichomonas, Gonorrhea e Clamydia. A ativação de receptores tipo toll por esses microrganismos desregulam produção de prostaglandinas levando a contração do miométrio e a expulsão do concepto antes da hora (parto prematuro que ocorre antes das 37 semanas). 
Geralmente a ruptura da membrana é o que leva à infecção intrauterina. 
Malformações estruturais uterinas, cervicais e placentárias (miomas, incompetência cervical, placenta prévia que fica antes do bebê). 
Gestação múltipla, pois não há espaço para duas ou mais crianças. 
Riscos associados à prematuridade 
A doença membrana hialina (SARRN) ou síndrome da angústia respiratória é o principal risco, é a causa mais comum de morte em prematuros. Outra causa que émuito comum de morte em prematuro é a enterocolite necrosante. 
Prematuros fazem com muito mais frequência, na hora do parto, hemorragia intraventricular, hemorragia craniana. 
Complicações a longo prazo (atraso no desenvolvimento). Quanto mais prematuro, maior é o risco. 
 
Restrição do crescimento fetal 
Os RN com restrição crescimento fetal (também chamado retardo do crescimento intrauterino) são pequenos para a idade gestacional (PIG). 
Três fatores envolvidos para a criança ter o retardo do crescimento fetal: 
Materno - são os mais comuns e essencialmente resultam em decréscimo do suprimento de sangue placentário. Riscos para disfunção do SNC, dificuldade de aprendizagem, deficiência auditiva ou visual. As causas incluem: pré eclampsia, hipertensão (que diminui o fluxo placentário), trombofilias herdadas (também diminui o fluxo), subnutrição, entorpecentes e álcool, tabagismo, fármacos teratogênicos. 
Fetal - apesar da adequada suplementação nutricional há comprometimento do crescimento fetal. Restrição de crescimento simétrico - todos os sistemas orgânicos são afetados. Causas: anormalidades cromossômicas, malformações congênitas, infecções congênitas - grupo TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes vírus) 
Placentário - crescimento fetal vigoroso no terceiro trimestre exige adequação placentária. Defeitos no suprimento placentário causam retardo do crescimento assimétrico. Causas: anomalias vasculares (artéria umbilical única, cordão umbilical tem duas artérias e uma veia normalmente) descolamento placentário, trombose e infarto placentário, infecção da placenta, gestação múltipla com uma placenta única. 
Síndrome da angústia respiratória (SAR) ou doença da membrana hialina 
É a causa mais comum de estresse respiratório no RN. 
Acontece pela produção inadequada de surfactante pulmonar (diminui a tensão superficial) e não consegue manter o alvéolo aberto 
Imaturidade pulmonar é o substrato mais importante. 
Incidência de 60% em nascidos antes da 28ª semana e menos de 5% após a 37ª semana. Quanto maior a idade gestacional, menor a incidência dessa síndrome. A incidência é inversamente proporcional a idade gestacional. 
Deficiência de surfactante tem maior tensão superficial alveolar, atelectasia alveolar progressiva. 
A hipoxemia resulta em acidose, vasoconstrição e hipoperfusão, lesão endotelial e alveolar com extravasamento de plasma para os alvéolos e essas proteínas plasmáticas e fibrina formam as membranas hialinas que se observa nas biópsias pulmonares dessas crianças com a doença da membrana hialina. 
A gente usava e ainda usa muito corticosteroides na mãe que está desenvolvendo trabalho de parto prematuro para prolongar a gestação ao máximo. Quando não consegue mais prolongar e o bebê prematuro nasce usa corticosteroides nele para reduzir a SAR por meio da indução da produção de lipídeos para o surfactante e apoproteína. 
Morfologia do órgão com SAF na biópsia: macroscopicamente os pulmões são sólidos, sem ar, roxo-avermelhados e afundam em água. Microscopicamente os alvéolos são mal desenvolvidos, com colapso, com membranas hialinas. 
Em RN que sobrevivem mais de 48h ocorrem alterações reparadoras pulmonares. 
Evolução clínica: típico RN com SAR é pré termo com peso adequado para idade gestacional. Se o parto não puder ser adiado até que haja síntese adequada de surfactante, a terapia será reposição de surfactante sintético (Survanta) e oxigênio, com recuperação iniciando em 3 a 4 dias. Antes da existência do surfactante sintético a maioria dos RN prematuros morriam. 
Se der muito oxigênio para a criança pode ocorrer retinopatia da prematuridade pela neovascularização da retina. A criança fica cega porque usou muito oxigênio. 
Os que se recuperam podem apresentar outras complicações de prematuridade. A maioria das crianças, hoje em dia, se recuperam dessa doença pulmonar e aí veremos as outras complicações, essa aqui é uma delas que é terrível, a eterocolite necrosante.
 Enterocolite necrosante 
Ocorre mais comumente em RN prematuros, quanto mais prematuro, maior o risco. 
Vai haver a colonização de bactérias no intestino e alimentação enteral 
Induzindo mediadores inflamatórios – PAF (fator ativador de plaquetas) que causa apoptose do enterócito e migração transmural de bactérias. 
Geralmente envolve íleo terminal, ceco e cólon direito. 
Vai haver fezes sanguinolentas, distensão abdominal e colapso circulatório progressivo, necrose coagulativa da mucosa com ulceração e bolhas de gás submucosas. 
Hidropisias fetais 
Acúmulo de líquido de edema no feto durante o crescimento intrauterino. Esse acúmulo pode ser variável: de localizado a generalizado. Podem ocorrer formas não letais, mas quando generalizado geralmente é fatal. 
Não é o edema que é mortal, é o que causou o edema normalmente. E a causa mais comum é a hidropisia imune.
Hidropisia imune 
Doença hemolítica causada por incompatibilidade entre o grupo sanguíneo da mãe e do feto. 
A imunização da mãe por antígenos presentes nas hemácias do feto seguida da passagem de anticorpos maternos através da placenta para dentro do feto, atacando-o. 
Geralmente ocorre na segunda gravidez, não na primeira porque os eritrócitos fetais podem alcançar a circulação materna durante o parto ou no terceiro trimestre e vão sensibiliza-la, ela cria anticorpos. 
O Rh, que é o mais comum, a mãe é Rh- e o filho Rh+. Aí vai criar anticorpos contra esse Rh do filho. Ou é o grupo sanguíneo ABO que é incompatível, que é menos comum. 
A exposição inicial provoca produção de IgM, que não atravessam a placenta. A gravidez subsequente pode ativar produção de IgG materna que atravessa a placenta e ataca o segundo filho. 
Incompatibilidade ABO concomitante tende a reduzir a imunização Rh, pois extravasamentos de hemácias são prontamente cobertos por anticorpos maternos contra A ou B e eliminados prontamente. Na incompatibilidade ABO a doença hemolítica é mais rara do que na incompatibilidade Rh. 
Esse ataque vai causar anemia, se a anemia é leve, a hematopoese pode compensar, se é a grave, vai nascer anêmico, com isquemia cardíaca isquemia cardíaca e hepática, com descompensação e falência. 
A pressão oncótica reduzida (não vai ter proteína) e a falência cardíaca por causa da anemia levam a edema generalizado que é a hidropisia. 
Vai desenvolver icterícia pela hemólise e liberação de bilirrubina não conjugada, que passa pele barreira hematoencefálica do feto e causa lesão SNC (kernicterus) que é outra causa de morte na hidropsia imune. 
O tratamento para os ictéricos é a fototerapia (exposição à luz) que pode oxidar a bilirrubina não conjugada e pode ser excretada. 
Em casos graves pode ser realizada ex-sanguíneo transfusão (tira todo o sangue do bebê para tirar todos os anticorpos da mãe e faz-se transfusão de todo o sangue do RN). 
Hidropisia não imune 
Causas, nenê com defeitos cardiovasculares com ICC (insuficiência cardíaca congestiva), anomalias cromossômicas com anomalias cardíacas, anemia fetal sem relação com hemólise imune, gravidez gemelar homozigótica com transfusão gêmeo-gêmeo por anastomose das duas circulações, um nenê parasita o outro, por exemplo, e um nasce com anemia e com hidropisia. 
Achados das hidropisias fetais 
Achados variam conforme a gravidade da doença e a etiologia. Mas no geral, tem um feto e placenta pálidos, com hepatoesplenomegalia porque faz hiperplasia da medula óssea e eritropoiese extra medular no fígado, baço e linfonodos, podendo ocorrer nos rins, pulmões e coração, também há lesão de SNC (kernicterus) com bilirrubina sanguínea acima de 20mg/dl. 
Fenilcetonúria 
Doença autossômica recessiva com mutações no gene fenilalanina hidroxilase que converte fenilalanina em tirosina para que ela possa ser usada no metabolismo. 
Então se não há a conversão de fenilanina em tirosina, há um acúmulo de fenilanina e as crianças são normais ao nascimento, daí começa a aumentar a deposição de fenilanida principalmente no cérebro. 
O diagnóstico precoce é o teste pezinhoque diagnostica o hipotireoidismo que causa cretinismo, e a fenilcetonúria. Quando diagnosticada a fenilcetonúria, o bebê deve ter uma dieta sem fenilalanina. 
Fibrose cística 
Distúrbio autossômico recessivo que afeta transporte de íons da célula epitelial, causando secreção de líquido anormal nas glândulas exócrinas, mucosas respiratória, gastrointestinal e reprodutiva. 
Mais de 1300 mutações no gene que codifica a proteína reguladora da condutância transmembrana da fibrose cística. A mais comum (70%) é deleção de 3 nucleotídeos que codificam a fenilalanina na posição do aminoácido 508 (ΔF508) e que fazem com que a pessoa tenha problema em relação aos eletrólitos. 
A paciente homozigóticos para mutação ΔF508 apresentam doença clínica grave (fibrose cística clássica) incluindo insuficiênicia pancreática e vários graus de dano pulmonar. 
Nas glândulas salivares: frequentemente apresentam dilatação progressiva dos ductos. Nos pulmões: estão envolvidos na maioria dos casos, com as mais sérias complicações da fibrose cística. Apresentam secreções viscosas que bloqueiam e dilatam bronquíolos e também infecções sobrepostas e abscessos são comuns por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Heamophylus influenzae são comuns. Geralmente morrem de pneumonia ou insuficiência respiratória. No trato genital masculino, 95% pacientes masculinos que sobrevivem até idade adulta apresentam infertilidade e azoospermia (não possuem espermatozoides). Frequente achado é agenesia bilateral dos deferentes. 
Aspectos clínicos: insuficiência pancreática exócrina ocorre em 90% pacientes, com fezes gordurosas, volumosas e fétidas, distensão abdominal e deficiente ganho de peso, com falha de absorção de vitaminas lipossolúveis. Complicações cardiorrespiratórias por infecções pulmonares recorrentes, DPOC e cor pulmonale representam cerca de 80% das causas de morte. Doença hepática. 
O diagnóstico da FC é clínico e laboratorial, geralmente a mãe relata que o suor do filho é salgado. Na maioria das vezes o diagnóstico se baseia em aspectos clínicos e alteração de eletrólitos no suor. A expectativa de vida atual na FC é de 36 anos de idade. 
Síndrome da morte súbita do lactente 
Morte súbita de lactente com menos de um ano de idade que persiste inexplicável depois de cuidadosa investigação do caso, incluindo necropsia completa, exame da cena da morte e revisão da história clínica. 
Geralmente ocorre durante o sono, principalmente na posição prona ou lateral e é a principal causa de morte em crianças entre um mês e um ano de idade nos EUA. 
Achados nas necropsias: múltiplas petéquias (timo, pleuras e epicárdio), pulmões congestionados, astrogliose no tronco encefálico. Nada muito específico e não se sabe muito bem porque acontece essa patologia. Mas a hipótese é de que haja uma imaturidade do desenvolvimento de regiões críticas do tronco cerebral envolvidas no controle cardiorrespiratório. 
Sabe-se que estes são fatores de risco: idade jovem materna, tabagismo e uso abusivo álcool, prematuridade e baixo peso ao nascer. 
Tumores na infância e na lactância 
Virtualmente qualquer tumor pode ser encontrado em crianças, mas os mais comuns são tumores de origem mesenquimal, diferente dos adultos, onde a maioria. É de tumores de origem epitelial, carcinomas. Sarcomas, linfomas e leucemias são os mais comuns em crianças. 
 
Tumores benignos 
Os hemangiomas são os mais comuns, a maioria localizada na pele (face e couro cabeludo). Eles podem aumentar durante o crescimento, porém, alguns podem regredir espontaneamente e raramente se tornam malignos. 
Podem representar uma faceta de distúrbio hereditário, como p.ex. doença de von Hippel-Lindau pode cursar com o hemangioma, cistos renais, câncer de rim e outras coisas. É uma doença autossômica dominante que pode ter a formação de hemangiomas também. 
Os tumores linfáticos podem ocorrer na pele, pescoço, axila, mediastino e retroperitônio. Tendem a aumentar de tamanho. Os linfangiomas são histologicamente característicos por espaços linfáticos císticos e cavernosos. Geralmente tem que se operar essas crianças, tirar esses linfangiomas. 
Os teratomas podem ocorrer como lesões benignas bem diferenciadas (teratomas maduros), lesões com potencial indeterminado (teratomas imaturos) ou teratomas malignos. Os teratomas sacrococcígeos representam 40% ou mais os casos. 
Dentre os teratomas, 75% deles são benignos, 12% são malignos e 10% associados a outras anomalias congênitas. 
Tumores malignos 
Diferença biológica e histológica dos cânceres da infância e de seus correspondentes adultos na incidência e tipos de tumores. Existe um estreito relacionamento entre teratogênese e oncogênese. É maior prevalência de aberrações familiares ou genéticas subjacentes. Em crianças a tendência à regressão espontânea ou citodiferenciação é maior. 
Incidência e tipos: 
Leucemias - mais mortes abaixo dos 15 anos que todos os outros combinados 
Sistema hematopoiético (leucemias e linfomas) 
SNC (astrocitoma, meduloblastoma) 
Medula adrenal (neuroblastoma) 
Retina (retinoblastoma) 
Tecidos moles (rabdomiossarcoma) 
Ossos (sarcoma de Ewing) 
Rins (tumor de Wilms)