Hidronefrose Antenatal

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Felipe de Almeida e Paula 
Divisão de Cirurgia Oncológica e Minimamente Invasiva 
 
Graduado pela Universidade Estadual Paulista – UNESP 
Fellowship em Laparoscopia e Cirurgia Robótica – Johns Hopkins Hospital. 
Doutorando em Uro-Oncologia pelo A.C. Camargo Cancer Center 
Diretor da Sociedade Brasileira de Urologia – Gestão 2012/13 e 2014/15 
Revisor do International Brazilian Journal of Urology 
Programa de ensino - 4 ano 
UROPEDIATRIA 
ULTRASSONOGRAFIA ANTENATAL 
n  US antenatal: os rins se formam na 5ªsemana e a urina a partir da 12ª. 
 Na 15ª semana identifica-se a bexiga e os rins na 17ª . 
 Na 10ª semana detecta-se o líquido amniótico e por volta da 20ª 
 semana tem volume médio de 500ml. 
 Na 20ª semana identifica-se os genitais. 
 
n  A ultra-sonografia antenatal detecta anomalias congênitas fetais em 
0,5%-1% : 
 SNC em 50% 
 Geniturinárias em 20% (hidronefrose ou dilatação pielocalicial) 
 Gastrintestinais em 15% 
 Cardiopulmonares em 8% 
 
 Elder J.S.-Pediatr Clin North Am;44(5):1299-1319,1997 
 Herndon et al.-J.Urol.164:1052-1056,2000 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL FETAL 
n  Avalia-se o volume do líquido amniótico: oligohidrâmnio? 
n  Feto saudável : urina hipotônica 
n  Feto com displasia renal :urina isotônica (feto perdedor 
de sal). 
n  Dosagens normais na urina fetal: 
 Sódio < 100mEq/L 
 Cloro < 90mEq/L 
 Cálcio < 8mEq/L 
 Proteínas totais <20 mg/dl 
 Beta 2 microglobulina <4 mg/L 
 Osmolalidade < 210 mOsm/L 
n  Valores acima indicam lesão renal irreversível. 
HIDRONEFROSE ANTENATAL 
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DA HIDRONEFROSE NO US 
n  Diâmetro antero-posterior da pelve renal (DAP): 
 > 5mm entre a 20ª e a 24ª semana 
 > 10mm na 30ª semana 
 Será necessário US pós-natal para confirmar hidronefrose. 
n  O US antenatal deverá ser repetido a cada 3 semanas até o parto. 
n  O DAP > 7mm no 3º trimestre da gestação é o critério 
mais aceito para prever uropatia obstrutiva. 
 
 
n  Características na avaliação do US antenatal: DAP, caliectasias, dilatação 
ureteral, ecogenicidade renal, tamanho e dilatação do rim contralateral, 
tamanho da bexiga e espessura, dilatação da uretra posterior e volume do 
líquido amniótico. 
 
 
 
 
 Jaswon MS et al –Arch.Dis Child,1999; 80:135-138 
 Dudley JA et al- Arch Dis Fetal Neonatal,1997; 76:31-34 
 Elder J.S.-Pediatr Clin North Am;1997,44(5):1299-1319 
Dilatação Pelve Renal – Diâmetro médio da Pelve Renal 
Corte longitudinal Corte transversal 
US Primeiro Trimestre – 14 semanas 
Corte coronal 
Diâmetro médio Pelve Renal < 4,0 mm 
HIDRONEFROSE ANTENATAL 
GRADUAÇÃO PELO US ADOTADA PELA SOCIEDADE UROLÓGICA FETAL 
Owen RJ et al- Clin Radiol; 51(3):173-176,1996 
Fernbach SK et al- Pediatric Radiology 23(6):478-480,1993 
 
Grau 0 : não há hidronefrose 
Grau I : leve separação do complexo ecogênico 
Grau II: complexo ecogênico central mais aberto e 
aparecem alguns cálices 
Grau III: pelve dilatada com quase todos os cálices visíveis 
Grau IV: pelve e cálices mais dilatados afilamento do 
parênquima renal 
0 
I 
IIa 
IIb 
III 
IV 
ULTRA-SOM ANTENATAL 
POSSÍVEIS CAUSAS DE HIDRONEFROSE 
1.  Obstrução da junção pieloureteral (JUP) = 50-60% 
2.  Refluxo vésicoureteral (RVU) = 20-30% 
3.  Causas mais raras de hidronefrose: 
ü  Atresia uretral 
ü  Bexiga neurogênica 
ü  Megaureter 
ü  Obstrução da JUV 
ü  Rins multicísticos displásicos 
ü  Síndrome de Prune Belly 
ü  Ureterocele 
ü  Ureter ectópico 
ü  Válvula de uretra posterior 
Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP) 
Ê  Restrição ao fluxo de urina da pelve p/ o ureter, que quando não 
corrigida leva a deterioração renal progressiva 
Ê  Pode ocorrer em toda faixa etária pediátrica (detecções ante-natais, 
maioria) e adultos (sintomas) 
Ê  1: 5000 nascidos vivos 
Ê  25% descobertos no primeiro ano de vida 
Ê  Causa mais prevalente de hidronefrose em crianças (48%) 
①  
Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP) 
hidronefrose 
Pelve 
Renal 
ureter 
Obstrução 
J.U.P. 
bexiga 
ureter 
Rim 
dilatado 
①  
Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP) 
Ê  Mais comuns do lado esquerdo em neonatos (67%) 
Ê  Bilateralidade em 10 a 40% dos casos 
Ê  Vaso polar anômalo é principal causa 
Ê  Mais comuns em meninos 2:1 
①  
Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP) 
BILATERAL 
 
-  Oligohidrâmnio 
-  Dilatação do sistema 
pielocalicial 
-  Solicitar cariótipo 
①  
Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP) 
Anomalias associadas 
Ê  JUP contralateral: 10 a 40% casos 
Ê  Displasia renal e rins multicísticos 
Ê  RVU baixo grau em até 40% casos (resolução espontânea na 
maioria) 
Ê  VATER : Vertebal defects, imperforate Anus, TracheoEsophageal 
fístula, Renal dysplasia 
①  
Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP) 
Sinais e Sintomas 
Ê  Crianças : maioria assintomáticas 
Ê  Jovens / adultos : sintomas presentes 
Ê  ITU presente em 30% crianças no período neonatal 
Ê  Em adultos: dor no flanco e abdome superior, associado a náusea, 
vômitos 
①  
HIDRONEFROSE (HDN) PÓS-NATAL 
EXAMES E CONDUTA 
n  Com possível diagnóstico de HDN unilateral por obstrução 
da JUP : 
 a) afastar RVU com UCM 
 b) realizar estudo com radioisótopos com DTPA 99Tc ( função 
tubular ) ou MAG 3 ( função tubular e glomerular ). 
 c) estudo com DMSA 99Tc (função tubular ) para estudo da 
função diferencial renal. 
n  Critérios para cirurgia da HDN por JUP: curva obstrutiva 
no renograma diurético e função renal < de 35%. 
n  Condutas cirúrgicas: nefrectomia, pieloplastia e endopielo 
ESTUDO RADIOISOTÓPICO COM DMSA- 99Tc 
 
RE=26% RD=74% 
POSTERIOR 
F=32% F=68% 
E 
 FUNÇÃO TUBULAR RELATIVA 
POSTERIOR ANTERIOR 
DMSA 
E 
ESTUDO RADIOISOTÓPICO COM DMSA 99Tc 
5% 
95% 
RENOGRAMA DIURÉTICO ( DTPA-99Tc) 
HIDRONEFROSE ESQUERDA POR JUP 
HIDRONEFROSE POSNATAL 
 TRATAMENTO CIRÚGICO 
n  NEFRECTOMIA : Lombotomia clássica 
 Via posterior 
 Laparoscópica 
n  Pieloplastia Anderson Hynes: 
 Lombotomia clássica 
 Via posterior 
 Laparoscópica 
n  Endopielotomia anterógrada 
n  Endopielotomia c/ Acucise 
ACESSO CIRÚRGICO PARA PIELOPLASTIA 
LOMBOTOMIA CLÁSSICA INCISÃO ANTERIOR INCISÃO POSTERIOR 
Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP) 
 
CIRURGIA DE ANDERSON HYNES 
Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP) 
Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) 
Dados Gerais 
 
Ê  1 a 2 % da população em geral 
Ê  30 a 50% das crianças com ITU 
Ê  37% das hidronefroses antenatais 
Ê  Correlação familiar (45% irmãos) 
Ê  Meninas 4:1 
Ê  Unilateral 52% e Esquerdo 53% 
②  
Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) 
Dados Gerais 
 
Ê  ITU de repetição 
Ê  Déficit pôndero-estatural 
Ê  Hipertensão arterial 
Ê  5 a 15% das Insuficiências renais terminais 
Ê  Resolução espontânea em + 50% até os 3 anos quando diagnóstico 
ao nascimento independente do grau 
Ê  Dificilmente quando o diagnóstico é após os 2 anos 
 
②  
Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) 
Anomalias Associadas 
 
Ê  JUP (5 a 25%) 
Ê  Anormalidade mais comum associada a duplicação ureteral 
Ê  Divertículo de Bexiga 
Ê  Agenesia renal e rim multicístico displásico 
Ê  Megabexiga e megaureter 
②Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) 
n  RVU ocorre quando há falha no 
mecanismo de válvula que 
depende de 2 aspectos 
anatômicos: 
n  Comprimento do ureter 
intramural (curso oblíquo) 
n  Suporte condicionado pelo 
músculo detrusor 
 
n  Aspecto funcional: 
n  Peristaltismo do ureter 
②  
Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) 
9,4% 37,6% 34% 14,5% 4,5% 
②  
Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) 
UCM 
Refluxo 
②  
Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) 
n  Refluxo primário: alterações congênitas na implantação do 
ureter no trígono vesical, resultando em um mecanismo 
valvular inadequado, com trajeto submucoso curto e 
implantação lateral do meato no trígono 
n  Refluxo secundário: quando ocorre alterações clínicas que 
levem a defeito no mecanismo de válvula como por exemplo 
disfunções miccionais (alteração funcional) ou VUP (alteração 
anatômica) 
CLASSIFICAÇÃO 
②  
Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) 
n  Dor lombar à micção à raro 
n  ITU febril 
n  RN: 
n  febre, náuseas, vômitos, letargia, anorexia, urina fétida 
n  Crianças maiores: 
n  Disúria, polaciúria, dor lombar, Giordano + 
n  Disfunções miccionais 
n  Hidronefrose antenatal 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
②  
Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) 
Válvula de Uretra Posterior (VUP) 
n  Principal causa de falência renal em crianças 
n  Exclusiva do sexo masculino 
n  Mais frequente anomalia da uretra 
n  1: 8000- 25000 nascidos vivos 
n  Obstrução do fluxo por pregas mucosa uretral ancoradas no 
verumontanum, levando a dilatação fusiforme entre a válvula e 
o colo vesical 
n  Está classificada em três tipos 
DADOS GERAIS 
③  
Válvula de Uretra Posterior (VUP) 
CLASSIFICAÇÃO 
Tipo I : mais comun (95%), ainda sua embriologia está em estudo (inserção anômala dos ductos 
mesonéfricos na cloaca fetal) 
Tipo II : praticamente inexistente e não obstrutivo 
Tipo III : 5%, localizada distalmente ao VM, na uretra membranosa, com uma pequena 
perfuração no centro (regressão incompleta da membrana urogenital) 
③  
Válvula de Uretra Posterior (VUP) ③  
Válvula de Uretra Posterior (VUP) 
n  Há associação com: displasia renal em graus variados, R.V.U bilateral 
ou unilateral, insuficiência renal (25-40%) 
 
n  Presença de espessamento, trabeculado e diverticulo vesical 
③  
Válvula de Uretra Posterior (VUP) 
n  66% dos casos: diagnóstico antenatal por US (oligodramnio, 
ureterohidronefrose, dist vesical) 
n  75% dos diagnósticos: até cinco anos de vida; restante são 
oligossintomáticos 
n  2/3 óbitos: antes de dois anos de vida 
n  Morte de neonatos-hipoplasia pulmonar 
n  O exame clínico do RN: massa abdominal palpável, Insuf. Resp. 
Aguda, ascite, urosepse, globo vesical 
n  Crianças maiores: IRC, ITU(>50%), dist.micção 
③  
Urina Fetal 
OLIGOHIDRÂMNIO 
HIPOPLASIA PULMONAR 
Fatores Prognósticos Pós - Natal 
§ Função Renal Fetal 
§ Função Respiratória Fetal 
 pressão amniótica 
 gradiente alveolar-amniótico 
Válvula de Uretra Posterior (VUP) ③  
Sinais sonográficos - Obstrução Baixa - VUP 
 DIAGNÓSTICO 
§  bexiga dilatada 
§  Hipertrofia Parede Bexiga 
§  Dilatação ureteral 
§  Hidronefrose 
§  Sexo Masculino 
VALVULA URETRA POSTERIOR 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEVIDO HIDRONEFROSE 
§  Obstrução J.U.P. 
§  Obstrução Junção Uretero Vesical 
§  Megaureter Primário 
§  Refluxo Vesico ureteral intenso 
OBSTRUÇÃO URINÁRIA GRAVE NO U.S. ANTENATAL 
INTERVENÇÃO FETAL ? 
n  O alívio da obstrução urinária alta ou baixa : 
 a) evita deterioração renal 
 b) restaura o volume do líquido amniótico 
 c) garante o desenvolvimento pulmonar do feto 
n  Atualmente a intervenção fetal só é permitido em 
feto masculino com obstrução infravesical, com bom 
prognóstico renal (análise da urina fetal ) e oligo- 
hidrâmnio. 
n  O shunt vésico-amniótico é a cirurgia mais realizada, 
apesar dos pobres resultados. 
n  Interrupção prematura da gestação somente em 
casos de oligohidrâmnio grave no 3º trimestre. 
 Holmes N. et al – Pediatrics 2001;108(1):E7 
 Johnson MP. et al – Am J Obstet Gynecol.1994;170 (6):1770-1776 
VALVULA URETRA POSTERIOR U.S. ANTENATAL 
 CONDUTA 
Shunt Vésico – Amniótico 
Descompressão Intra-Utero 
Restaurar volume L.A. 
VUP 
CIRURGIA INTRA-ÚTERO 
CONCLUSÕES: 
 
- Ausência de trabalhos consistentes 
- Risco de complicações: cerca de 50% 
- Ausência de confirmação de benefícios 
para função renal. 
 
Válvula de Uretra Posterior (VUP) ③  
CONDUTA PÓS-NATAL NA HIDRONEFROSE UNILATERAL 
SEM HDN 
U.S (3-4 MESES) 
SEM HDN 
ATB PROFILÁTICA 
C/DILATAÇÃO URETERAL 
UCM 
RVU 
DMSA 
GRAU 
OBSERV. CIRURGIA 
VUP 
URETEROCELE 
S/ DILATAÇÃO URETERAL 
JUP ? 
CINTILOGRAFIA RENAL 
(DTPA OU MAG-3) 
FUNÇÃO RENAL DIFERENCIAL 
> 35% 
OBSERVAÇÃO < 35% 
US 3-7 DIAS DE VIDA = HDN CONFIRMADA 
ULTRASSONOGRAFIA 
APÓS 1 MÊS 
PRESENÇA DE 
HIDRONEFROSE 
URÉIA/CREATININA 
CONDUTA PÓS-NATAL NA HDN BILATERAL 
 U.S. PÓS-NATAL 
3 a 7 DIAS DE VIDA 
HDN PRESENTE BILATERAL 
 DU BILATERAL 
BEXIGA DISTEND 
UCM 
VUP 
CIRURGIA 
 DU AUSENTE 
JUP ? 
DTPA +LÁSIX 
CURVA OBSTRUTIVA 
Função renal < 35% 
CIRURGIA 
CURVA Ñ OBSTRUT. 
Função renal > 35% 
SEGUIMENTO C/DTPA 
C/ 3 , 6 e 12 MESES 
ATB PROFILÁTICA 
REPETIR US APÓS 1 MÊS 
Uréia /Creatinina 
Urina