4- UROLOGIA PEDIÁTRICA

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Urologia Pediátrica
● Patologias urológicas comuns em pacientes pediátricos:
○ estenose da junção ureteropiélica (JUP)
○ refluxo vesicoureteral
○ válvula da uretra posterior
○ alterações do descenso testicular
○ hipospadia
○ fimose
○ enurese
● Estenose da junção ureteropiélica:
○ Introdução:
■ estreitamento congênito entre pelve renal e ureter
■ hidronefrose (dilatação do sistema coletor)
■ 1 a cada 1.000 a 1.500 recém-nascidos
■ masculino (2:1)
■ lado esquerdo (60%)
■ bilateral (10 - 40%)
■ Principal causa de massa abdominal na infância
■ Sítio mais comum de obstrução do trato urinário
○ Fisiopatologia:
■ Pode haver ambos os fatores:
hidronefrose: aumento da pelve renal
○ Quadro clínico:
■ Antenatal e neonatal:
● rim único ou bilateral
○ oligoidrâmnio, azotemia
● ITU e até urossepse podem ser manifestações neonatais
■ Crianças e adultos:
● crianças mais novas:
○ falha de crescimento, ITUS, alterações alimentares
● mais velhas:
○ dor em flanco, hematúria, nefrolitíase, náuseas,
vômitos, ITUS e até sepse
● Clássico:
○ massa palpável, dor intermitente ou relacionada com a
ingesta hídrica
○ infecção urinária neonatal
■ sinal de estenose de JUP em 30% dos casos
○ Diagnóstico:
■ urografia excretora:
● pelve dilatada
■ USG em fase gestacional:
● hidronefrose
■ USG em fase pós-natal:
● dilatação pielocalicial com ureter normal
○ altamente sugestivo de estenose de JUP
■ TC:
■ Cintilografia renal:
● TC-DTPA ou TC-MAG3
● revela obstrução
○ Tratamento:
■ Clínico:
● acompanhamento da função renal e hidronefrose
● USG
● cintilografia
● sintomas
■ Cirúrgico:
■ ⅓ dos casos - cirúrgico
■ endopielotomia ou pieloplastia (padrão ouro)
● Refluxo vesicoureteral:
○ Introdução:
■ 30% das crianças com ITU
■ permite ascensão de bactérias ao trato urinário superior
■ necessário ITU documentada: urocultura positiva + piúria
○ Diagnóstico:
■ uretrocistografia miccional (UCM): menos sensível, mais detalhes
anatômicos
■ Cistocintilografia: mais sensível, menos detalhes anatômicos
■ Controvérsia:
● antigamente: ITU febril = UCM
● atualmente: não solicitar UCM após primeira ITU febril.
Apenas se houver achados em USG ou novo episódio
■ 5 - 8% de associação com estenose de JUP
■ malformação mais comum associada a duplicidade ureteral
○ IMPORTANTE:
■ Duplicidade ureteral completa:
● Regra de Weigert-Meyer:
○ ureter superior - inferiomedial + ureterocele obstrutivo
○ ureter inferior - superolateral → refluxivo
○ Classificação:
○ História natural:
■ resolução espontânea:
● grau 1 e 2: 90%
● grau 3: 50 - 85%
● grau 4 e 5: precisa de intervenção para não ficar com dano
renal.
■ sequelas:
○ Melhora com a idade:
○ Tratamento:
■ Objetivo:
● preservar função renal
● prevenir infecções e cicatrizes renais
■ Medidas gerais:
● revisar técnicas de higiene periodicamente
● esvaziamento da bexiga
● alimentação saúdavel
● boa ingesta hídrica
● prevenir a constipação
■ Antibioticoprofilaxia:
■ Falha profilaxia e medidas gerais = tratamento cirúrgico
■ Diversas técnicas:
● endoscópico
○ menos sucesso por cirurgia
○ menos invasivo
● aberto:
○ cirúrgico = reimplante ureteral
○ técnica de politano-Leadbetter
■ transvesical
■ mecanismo antirrefluxo
○ Técnica de Cohen:
■ transversical
■ mecanismo antirrefluxo
■ bom em bexiga trabeculada
■ bom para refluxo bilateral
■ distorce anatomia
○ Técnica de Lich-Gregoir:
■ extravesical
■ mecanismo antirrefluxo
● laparoscópico / robótico-assistido
● Você sabia?
○ Como sabemos quanto de ureter precisamos no túnel submucoso?
■ R: regra de Paquin - 5:1 razão comprimento (luz do ureter)
● Válvula da uretra posterior:
○ Introdução:
■ obstrução uretral em crianças
■ estrutura membranosa no assoalho da uretra prostática
■ sexo masculino - 5 a cada 8.000 nascimentos
■ pior prognóstico em crianças com menos de 1 ano
■ associação com displasia renal
■ associação com refluxo vesicoureteral
○ Quadro clínico:
■ Oligodrâmnio e hipoplasia pulmonar:
● obstrução grave com displasia renal
■ Neonatos:
● retenção urinária, massas palpáveis, febre (ITUS), icterícia,
prejuízo de crescimento, distúrbios hidroeletrolíticos
● 50% ITU após 1 ano
■ Crianças maiores:
● perda de urina
● urgência
● enurese
● ardor miccional
● jato fino
● gotejamento
○ Diagnóstico:
■ Período antenatal - USG (⅔ dos casos)
● 75% - antes dos 5 anos
● 25% - casos oligossintomáticos
● ⅔ óbitos - antes dos 2 anos
■ Após 20 semanas de gestação
● uropatia obstrutiva, bexiga espessada e cheia oligoidrãmnio,
ascite
■ Neonato:
● febre, vômitos, dor abdominal, uremia ou septicemia
○ Diagnóstico - Métodos de imagem:
■ USG:
● hidronefrose bilateral por obstrução intravesical
■ Uretrocistografia miccional:
● dilatação da uretra prostática
● hipertrofia do colo vesical
● bexiga irregular
● refluxo vesicoureteral (50%)
■ Cintilografia renal:
● informações sobre excreção renal, filtração glomerular e
função tubular
● úteis no acompanhamento
■ Urografia excretora:
● após 1º mês de vida com função renal normal
● auxilia pouco
○ Tratamento:
■ Eletrofulguração endoscópica:
● após 2ª semana
■ Após 3º mês:
● menor risco de lesão iatrogênica do esfíncter
■ Derivação urinária (cistostomia)
● Pegadinha:
○ Em relação a infecção urinária neonatal relacionada com alterações
congênitas e até dilatação do ureter e hidronefrose, qual é a principal causa
em meninos e meninas?
■ R: Meninos - válvula da uretra posterior / Meninas - refluxo
vesicoureteral
● Alterações do descenso testicular (Criptorquidia):
○ Introdução:
■ ausência de testículo no escroto (distopia testicular)
■ descida testicular completa - últimas semanas
■ mais comum em prematuros
○ Incidência:
■ Distopia testicular:
● 3% dos nascidos a termo
● 70% - descenso espontâneo até 1 ano
■ Prematuros:
● 30% com distopias (pode ser bilateral)
■ Descenso espontâneo:
● 70 - 77% até 3º mês
● raramente descida após 1 ano
○ Diagnóstico:
■ Palpação em decúbito e ortostático:sensibilidade 90%
■ Exames de imagem
■ Laparoscopia:
● testículos não localizados a palpação
● sucesso = 100%
■ Diferenciação entre testículo intra-abdominal ou anorquia:
● teste da gonadotrofina coriônica
● elevação de testosterona = intra-abdominal (não é anorquia)
● avaliação cromossômica
○ Tratamento:
■ Antes de 1 ano:
● usava-se tratamento conservador com gonadotrofina coriônica
● resultados positivos até 15%
● NÃO SE FAZ MAIS
■ Tratamento definitivo orquidopexia a partir dos 6 meses
● 1 ou 2 tempos
● deve ser finalizado até 1 ano
● Hipospadia:
○ Introdução:
■ meato externo na face ventral do cilindro uretral
■ deformidade congênita mais frequente na genitália masculina
(5:1.000)
■ coexistência com outras malformações, principalmente com
criptorquidia
Tríade da hipospadia: alteração do meato ureteral + “capuchão” -
excesso de pele + “chordee” - pênis torto
○ Tipos de hipospadia:
○ Quadro clínico:
■ Classificação: anterior, médio e posterior
○ Você sabia?
■ Dr, com qual idade podemos operar a hipospadia?
● R: geralmente, a partir dos 2 anos.
○ Tratamento:
■ melhorar o aspecto cosmético do pênis
■ corrigir o capuz dorsal
■ conferir à glande um aspecto cônico
■ posicionar o meato uretral o mais distal possível
● Fimose:
○ Introdução:
■ incapacidade de realizar retração do prepúcio
■ exposição da glande é comprometida
■ 3 anos - prepúcio retrátil - 90%
■ 17 anos - 99% (retrátil)
○ Diagnóstico:
■ Exame físico:
■ Diferencial:
● prepúcio redundante
● aderência balanoprepucial
○ Tratamento:
■ Clínico:
● esteroides tópicos (60% de sucesso)
● evitar manobras bruscas
■ Cirúrgico:
● postectomia - após 3 anos
● Enurese:
○ Definição:
■ micção involuntária
■ local e momento inadequados
■ Classificação: diurna e noturna
■ 15% das crianças de 5 anos
● perdas noturnas.
■ Resolução espontânea: 1% ao ano
■ Aos 15 anos: 1% da população
■ Enurese noturna: mais frequente em meninos
○ Classificação:
■ Quanto à evolução:
● Primária:
○ na maioria dos casos, retardo na maturação
neurológica; sempre teve enurese
● Secundária:
○ volta a apresentar após períodode controle miccional
de, pelo menos, 6 meses.
■ Quanto aos sintomas:
● Simples ou monossintomáticas:
○ não se associa a nenhum
○ sintoma miccional ou anomalias (70 - 90%)
● Polissintomática:
○ associada a sintomas diurnos, como polaciúria,
urgência, jato fraco
○ Fisiopatologia:
■ fatores genéticos e familiares
■ fatores psicológicos
■ alterações vesicais: diminuição da capacidade funcional
■ produção noturna de urina
■ fatores relacionados ao sono:
● imaturidade do sistema nervoso central
● evolução para cura
○ Avaliação clínica:
■ História e exame físico:
● desenvolvimento físico e neuromuscular
● antecedentes familiares
■ Documentação da enurese:
● se primária ou secundária
■ Exames complementares:
● urinálise
● USG do trato urinário
● exame urodinâmico
○ Tratamento:
■ terapia comportamental
■ alarme noturno
■ terapia medicamentosa:
● TOILET TRAINING
○ micções programadas
○ ingesta hídrica
○ líquido até às 18 horas.