Histerectomia: Tipos, Indicações e Técnicas

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Histerectomia
 
 
 
 Flávia Melo
Histerectomia
A histerectomia é a remoção cirúrgica do útero, que pode incluir a retirada das trompas adjacentes e do ovário.
Constitui atualmente uma das cirurgias mais realizadas mundialmente, sendo a maioria por via abdominal.
As indicações mais frequentes são as doenças benignas( leiomiomatose uterina, endometriose, hiperplasias)
Doenças malignas representam em torno de 10% das indicações.
Amorim MMR,Santos LC,Guimarães V.Fatores de Risco para Infecçao Pós-histerectomia Total Abdominal,Rev Bras de GO,2000(7):443-448
Histerectomia
Histerectomia
Tipos de Histerectomia
Via abdominal
Via vaginal
Via laparoscópica
Histerectomia
O risco de mortalidade é considerado baixo , em torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções.
Estima-se que até 25% das histerectomias vaginais e 50% das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicação no pós-operatório.
Amorim MMR,Santos LC,Guimarães V.Fatores de Risco para Infecçao Pós-histerectomia Total Abdominal,Rev Bras de GO,2000(7):443-448
Histerectomia
Classificação de Piver e Rutledge
Histórico da Histerectomia
1507: Ocorreu a primeira operação em Berengarius, na Bolonha , onde realizou-se a retirada do útero através da vagina. Sendo retirada totalmente .
1560:Em Cruce , Andreas a realização da primeira ressecação uterina por via vaginal.
Murta EFC;Reis JD,Abraão JM,Miziara JM;Histerectomia :Estudo retrospectivo de 554 Casos,2000(5):307-311
Histórico da Histerectomia Abdominal
A primeira exérese do útero pela via abdominal foi realizada por Health em Manchester, Inglaterra, em 1842,após quase 300 anos da primeira cirurgia vaginal.
A indicação de cirurgia foi por aumento de ovário; entretanto, durante a laparotomia foi encontrada uma massa sólida compatível com mioma e ,então, realizou-se uma retirada uterina subtotal.
Murta EFC;Reis JD,Abraão JM,Miziara JM;Histerectomia :Estudo retrospectivo de 554 Casos,2000(5):307-311
Histórico da Histerectomia Vaginal
1815:Foi realizada a primeira histerectomia vaginal na Alemanha;
No final do século XIX já era considerada um processo seguro;
A maioria dos progressos dessa técnica ocorreu na França e Alemanha;
1930:A via vaginal foi reabilitada para outros procedimentos além do tratamento do prolapso;
 Histórico da Histerectomia por Lapararoscópica
1988:Harry Reich fez a primeira histerectomia assistida por laparoscopia;
No final do século passado, disseminou-se mundialmente a técnica de histerectomia assistida por videolaparoscopia como alternativa à via abdominal convencional. Este procedimento utiliza técnicas cirúrgicas laparoscópicas e instrumentos para remover o útero e/ou trompas e ovários através da vagina;
Atualmente,a histerectomia é classificada como histerectomia total videolaparoscópica quando ligamento dos vasos uterinos,dos ligamentos uterossacros e ligamentos cardinais,assim como a colporrafia são realizadas por via laparoscópica.
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Histerectomia Abdominal
Histerectomia Abdominal
Histerectomia Abdominal
Histerectomia Abdominal
Histerectomia Abdominal
Principais indicações são:
Doença uterina benigna e/ou sintomas:
Sangramento anormal
Dor , sangramento ou aumento do volume do útero
Prolapso
Mioma
Abortamento séptico e infecção puerperal
Hemorragias obstétricas
Murta EFC;Reis JD,Abraão JM,Miziara JM;Histerectomia :Estudo retrospectivo de 554 Casos,2000(5):307-311
Histerectomia Abdominal
Doenças benignas da tuba
Doença inflamatória pélvica
Endometriose pélvica
Gravidez ectópica
Neoplasias benignas e malignas(colo e corpo uterino, tuba,ovário,órgãos adjacentes)
Murta EFC;Reis JD,Abraão JM,Miziara JM;Histerectomia :Estudo retrospectivo de 554 Casos,2000(5):307-311
Histerectomia Abdominal
Doença trofoblástica gestacional
Indicações comuns:
Problemas cervicais :estenose cervical
Malformações
Dor pélvica crônica
Síndrome da pelve congesta
Esterelização
Murta EFC;Reis JD,Abraão JM,Miziara JM;Histerectomia :Estudo retrospectivo de 554 Casos,2000(5):307-311
Técnica de Richardson
Descrita em 1929 por Richardson, que utilizou da técnica para o tratamento de fibroma uterino
Em 1999, houve mudança na Técnica de Richardson na culdoplastia posterior e sutura de peritonização
Histerectomia Abdominal
Preparo pré operatório
Posicionamento do paciente
Preparo da pele
Berek JS,Adashi ES,Hillard Pa,Novark Tratado de Ginecologia.12° ed.São Paulo.Guanabara Koogan,1996,p.513-540
Histerectomia Abdominal
Incisão
Sua escolha deve ser determinada pelas seguintes considerações:
Simplicidade da incisão
Necessidade de exposição
Possível necessidade de ampliar a incisão
Resistência na ferida cicatrizada 
Resultado cosmético da incisão cicatrizada
Localização de cicatrizes cirúrgicas prévias
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Histerectomia Abdominal
Pele é aberta com um bisturi e a incisão é realizada através do tecido subcutâneo e da fáscia
Com aplicação de tração às bordas laterais da incisão, a fáscia é dividida 
Peritônio é aberto da mesma forma
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Histerectomia Abdominal 
Exploração Abdominal 
A parte superior do abdome e a pelve são exploradas sistematicamente
Exame de palpação de estruturas abdominais
Coleta de amostra citológica da cavidade peritoneal 
Escolha e posicionamento do Afastador
Afastadores de Balfour e O’Sullivan: mais usados
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Histerectomia Abdominal
Elevação do útero
O útero é elevado colocando-se os clampes no ligamento largo de cada corno ,de forma que estes cruzem o ligamento redondo
A extremidade do clampe pode ser colocada próximo ao óstio interno
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Histerectomia Abdominal
Ligadura do ligamento redondo 
O útero é desviado para o lado esquerdo da paciente , estirando o ligamento redondo direito
Com a porção proximal segurada pelo clampe do ligamento largo ,a porção distal do ligamento redondo é ligada com uma sutura ou seccionada com o cautério de Bovie
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Histerectomia Abdominal
A porção distal pode ser apreendida com pinça ,e o ligamento redondo seccionado para separar os folhetos anterior e posterior do ligamento largo
O folheto anterior do ligamento largo é incisado com tesouras de Metzenbaumou eletrocautério ao longo da prega vesicouterina,separando a reflexão peritoneal da bexiga do segmento uterino inferior
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Histerectomia Abdominal
Identificação do ureter 
O retroperitônio é penetrado estendendo-se a incisão em sentido cefálico no folheto posterior do ligamento largo
Acompanhando-se a artéria ilíaca externa cefalicamente até a bifurcação da artéria ilíaca comum, o ureter é identificado cruzando a artéria ilíaca comum
Ureter deve ser deixado fixado ao folheto medial do ligamento largo
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Histerectomia Abdominal
Ligadura do ligamento útero-ovariano ou infundibulopélvico
Útero é retraído em direção à sínfise púbica e desviado para um lado , tensionando o ligamento infundibulopélvico contralateral ,a tuba e o ovário
A tuba e o ligamento útero-ovariano são clampeadores de cada lado , seccionados e ligados com um fio solto e com um ponto de sutura
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Histerectomia Abdominal 
Caso necessário remover os ovários,a abertura peritoneal é aumentada e estendida cefalicamente até o ligamento infundibulopélvico e caudalmente até a artéria uterina
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Histerectomia Abdominal
Mobilização da bexiga
Utilizando-se tesouras de Metzenbaum , com as extremidades apontadas para o útero , a bexiga é dissecada por corte de sua ligação ao segmento inferior do útero e do colo
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Histerectomia Abdominal
Ligadura do vaso uterino
O útero é retraído cefalicamente e desviado para um lado da pelve, distendendo os ligamentos inferiores
A rede vascular uterina é dissecada e um clampe de Heaney curvo é posicionado perpendicularmente à artéria uterina na junção do colo e do corpo do útero
Vasos são seccionados e a sutura é ligada
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Histerectomia Abdominal
Ligadura de ligamento cardinal
Secciona-se colocando um clampe de Heaney reto medialmente ao pedículo do vaso uterino .Então sutura-se o pedículo
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Histerectomia Abdominal 
Remoção do útero
O útero é tracionado na direção cefálica e a extremidade do colo é palpada
Clampes de Heaney curvos são colocados bilateralmente ,englobando o ligamento ulterossacro e parte superior da vagina logo abaixo do colo
O útero é removido com tesouras curvas fortes
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Histerectomia Abdominal
Fechamento da bainha vaginal
Sutura em forma de 8 com fios absorvível0 nas extremidades dos dois clampes
Também são feitas suturas na extremidade de cada clampe 
Pedículos são suturados com ponto de Heaney
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Histerectomia Abdominal
Irrigação e hemostasia
Fechamento peritoneal 
Fechamento da incisão
Peritônio parietal não é reaproximado
Fáscia com sutura interrompida ou sutura com fio absorvível monofilamentar 0 ou 1
Berek JS,Adashi ES,Hillard Pa,Novark Tratado de Ginecologia.12° ed.São Paulo.Guanabara Koogan,1996,p.513-540
Histerectomia Abdominal 
Fechamento da pele
Grampos cutâneos ou suturas subcutilares são usadas para reaproximar as bordas cutâneas
Berek JS,Adashi ES,Hillard Pa,Novark Tratado de Ginecologia.12° ed.São Paulo.Guanabara Koogan,1996,p.513-540
Histerectomia Abdominal
Complicações Intra-operatórias
Lesões Ureterais
Lesão Vesical
Lesão Intestinal
Hemorragia
Berek JS,Adashi ES,Hillard Pa,Novark Tratado de Ginecologia.12° ed.São Paulo.Guanabara Koogan,1996,p.513-540
Quando viável deve preferir histerectomia vaginal em vez de abdominal .Quando a histerectomia vaginal não é tecnicamente possível , a histerectomia laparoscópica é preferida.
Candiani M,Izzo S,Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010,22:304-308
Hipóteses para a predominância de Histerectomia Abdominal
Confiança em procedimentos com maior experiência e maior nível de satisfação na execução
O estilo de trabalho , os hábitos e preferências dos médicos costumam ditar a via de histerectomia mais do que a consideração em relação à via mais apropriada para uma mulher em particular
Cirurgiões aceitam de fato as diretrizes de que a histerectomia abdominal é indicada quando doenças pélvicas mais graves são suspeitadas ,sem que haja documentação da atual condição das mesmas
Sória HLZ,Fagundes DJ,Vieira SS,Cavalli N et al ,Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas:o que está sendo praticado na ResidÊê^ncia Médica no Brasil? Rev Bras Ginecol Obstet.2007;29(2):67-73
Histerectomia Vaginal
A histerectomia Vaginal é o procedimento em que o útero é retirado pelo cirurgião com auxílio de instrumentos inseridos através da vagina, e toda a cirurgia é realizada através da vagina.
 É considerada uma cirurgia por orifício natural. 
O médico vai separando a vagina do útero e então o útero é separado de seus ligamentos, dos vasos sanguíneos, da bexiga, das tubas uterinas e do ovário, sendo então retirado através da vagina.
 O cirurgião então sutura, ou costura a vagina (nas bordas que foram separadas do útero e ficam no fundo da vagina) e a mesma fica em fundo cego, presa no mesmo local que se encontrava antes, nos ligamentos do útero e da própria vagina. 
Ou seja, há pouca ou nenhuma consequencia para a vida sexual, o ato de urinar ou evacuar, apos a recuperação do paciente. 
Em geral é necessário um período sem relações sexuais, para permitir a cicatrização adequada do fundo da vagina.
Histerectomia Vaginal
Histerectomia Vaginal
Histerectomia Vaginal
Histerectomia Vaginal
Histerectomia via laparoscopia
Posicionamento correto da paciente
Assepsia e antissepsia
Sondagem vesical de demora com sonda de foley no 14
Histerometria e colocação do manipulador uterino
Imagem:Febrasgo
Incisão intraumbilical de aproximadamente 2,0cm (longitudinal ou arciforme)
Punção abdominal com agulha de Veress
Imagem:Febrasgo
Manobras de segurança:
Aspiração
Infusão e aspiração de SF0,9%
Teste da gota
Pressão de início menor que 6mmHg
Realização do pneumoperitôneo até pressão de 20mmHg
Realização da punção intraumbilical com trocarte 10mmHg
Inventário da cavidade:
Avaliar se houve acidente de primeira punção
Verificar presença de aderências
Avaliar abdome superior
Avaliar pelve
Reduzir pressão do pneumoperitôneo para 14mmHg
Colocar paciente em posição de tredelemburg
Imagem:Febrasgo
Realizar punções acessórias com trocaters de 5mm em triangulação habitual
Imagem: Febrasgo
Cauterização e secção do ligamento redondo a direita
Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão vesical
Realização da janela avascular a direita
Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico direito
Realização de salpingectomia a direita
Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até a     proximidade do ligamento útero-sacro direito
Cauterização e secção da artéria e veia uterina a direita
Rebaixamento do pedículo vascular a direita
Cauterização e secção do ligamento redondo a esquerda
Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão vesical
Realização da janela avascular a esquerda
Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico esquerdo
Realização de salpingectomia a esquerda
Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até a proximidade do ligamento útero-sacro esquerdo
Cauterização e secção da artéria e veia uterina a esquerda
Rebaixamento do pedículo vascular a esquerda
Rebaixamento vesical
Colpotomia com uso de energia monopolar com auxilio do delineador vaginal
Realização de oofororectomia se necessário
Retirada peças cirúrgicas via vaginal
Colocação de tampão vaginal temporário para conter o pneumoperitônio
Colporrafia com fio absorvível (poligalactina 0). Pontos em X nos ângulos e contínuos no centro, com sutura laparoscópica intracorpórea
Revisão da hemostasia
Retirada do tampão vaginal
Retirada do material cirúrgico
Desfeito pneumoperitôneo
Retirada da paciente tredelemburg
Sutura da aponeurose intraumbilical
Sutura da pele das incisões
Vantagens da via laparoscópica
Ausência de incisão abdominal ampla;
 Menor sangramento e necessidade de transfusões sanguíneas; 
Menores taxas de complicações;
Menor tempo de internação hospitalar;
Retorno mais rápido às atividades habituais;
Possibilidade de inspeção da cavidade abdominal e diagnóstico de patologias associadas;
Permite a lise de aderências;
Mobilização segura e remoção de tumoresanexiais benignos ;
Secção mais fácil dos ligamentos uterinos redondo e largo.
Indicações e Contra-indicações da via laparoscópica 
Indicações :
Miomatose uterina;
Dor pélvica crônica;
Endometriose;
Patologia endometrial benigna;
Sangramento uterino disfuncional;
Patologias ovarianas benignas.
Contraindicações :
Situação clínica que não permita a realização do pneumoperitôneo;
Situação clínica que não permita ventilação adequada durante a anestesia;
Tamanho uterino que impeça acesso às artérias uterinas;
Existência de aderências extensas abdominais e pélvicas ;
Prolapso dos órgãos pélvicos tornando mais adequada a via vaginal.
Anestesia na Histerectomia
A anestesia geralmente é feita com raquianestesia quando a cirurgia é feita via laparotomia (aberta),mas quando é realizada via laparoscopia(por vídeo)é obrigatório o uso da anestesia geral podendo ou não ser associada a peridural ou raquianestesia pós operatória
Referências
Amorim MMR,Santos LC,Guimarães V.Fatores de Risco para Infecçao Pós-histerectomia Total Abdominal,Rev Bras de GO,2000(7):443-448
Berek JS,Adashi ES,Hillard Pa,Novark Tratado de Ginecologia.12° ed.São Paulo.Guanabara Koogan,1996,p.513-540
Candiani M,Izzo S,Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010,22:304-308
Clayton RD,Hysterectomy.Best Practice & Research Clinical .Obstetrics and Gynaecology;2006 20(1) 73-87
 Freitas F, Menke CH, Rivoire WA, Passos EP, organizadores. Rotinas em ginecologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.
Frutoso C,Amaral N,Marques C.,Oliveira C et al.Acta medica portuguesa.1997;10;631-636
Murta EFC;Reis JD,Abraão JM,Miziara JM;Histerectomia :Estudo retrospectivo de 554 Casos,2000(5):307-311
Sória HLZ,Fagundes DJ,Vieira SS,Cavalli N et al ,Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas:o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil? Rev Bras Ginecol Obstet.2007;29(2):67-73
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/253-histerectomia-laparoscopica-padronizar-para-proliferar