26_09_2012 a 03_10_2012 - DISFUNÇÕES ORTOPÉDICAS - JOELHO

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DISFUNÇÕES 
ORTOPÉDICAS DE 
JOELHO
Prof. Ms. André Luis Maierá Radl
Anatomia DISFUNÇÕES DE JOELHO
Tendinopatias
Bursopatias
Sinovites
Lesões 
Ligamentares
Patologias
Femoropatelares
Lesões de
Meniscos
Lesões da
Cartilagem
Fraturas
DISFUNÇÕES 
FÊMORO-
PATELARES
• Sd. Da Hiperpressão patelar
• Condromalácea
BIOMECÂNICA 
FÊMORO-PATELAR
• ESTABILIZADORES DINÂMICOS
– Vasto lateral
– Vasto medial
– Vasto intermédio
– Reto femoral
• ESTABILIZADORES ESTÁTICOS
– Tróclea lateral
– Retináculo extensor
– Trato iliotibial
– Tendão quadricipital
– Ligamento patelar
CONTATO 
PATELA/FÊMUR 
DURANTE A FLEXÃO
 20 º - Inferior
 45 º - Média
 90 º - Superior
 120 º / 135 º - Súpero 
lateral e Excedente
Cartilagem posterior 
tem 5 mm espessura.
BIOMECÂNICA 
FÊMORO-PATELAR
FUNÇÃO FÊMORO-PATELAR
CAPACIDADE DE CONTROLAR AS FORÇAS VETORIAS
PLANO SAGITAL PLANO FRONTAL
BIOMECÂNICA 
FÊMORO-PATELAR
BIOMECÂNICA 
PLANO SAGITAL
VETOR RESULTANTE 
POSTERIOR
 Contração do quadríceps cria 
força superior que é suportada 
pela força do tendão 
infrapatelar.
 Quanto maior o ângulo de 
flexão, maior a contração do 
quadríceps e maior a “força de 
compressão”.
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IMPACTO DA GRAVIDADE 
NO QUADRÍCEPS
 Em CCF, durante um 
agachamento a FDG desloca-se 
para trás.
 Na medida em que a flexão  a 
força do quadríceps .
 Aumento do contato 
patelofemoral.
 Atividades em CCF produzem 
cargas mais fisiológicas.
BIOMECÂNICA 
PLANO SAGITAL
IMPACTO DA GRAVIDADE 
NO QUADRÍCEPS
Em CCA a FDG exerce carga 
máxima do quadríceps em 
extensão completa.
Como a área de contato 
patela/fêmur diminui com a 
extensão há maior estresse de 
contato.
BIOMECÂNICA 
PLANO SAGITAL
EXTENSÃO DO JOELHO
• Aumento da Força no quadríceps
• Tendão patelar encurta 
• ângulo valgo.
• Contração simultânea de 
quadríceps produz força 
lateralizante na patela.
• Esta tendência é equilibrada 
dinamicamente pelo VMO.
BIOMECÂNICA 
PLANO FRONTAL
ESTRESSE DE CONTATO PATELOFEMORAL
• CCA = exercícios entre 15º e 50º de flexão são 
potencialmente lesivos.
• CCF = exercícios abaixo de 50º são mais seguros.
BIOMECÂNICA 
PLANO SAGITAL
CONSIDERAÇÕES SOBRE O VASTO 
MEDIAL
• Possui duas porções: 
– Longa e Superior (VML). 
– Oblíqua e Inferior (VMO).
• Cada porção têm seu próprio 
suprimento nervoso (n. femoral).
• VML : desvio de 18º em relação ao eixo 
longitudinal do fêmur.
• VMO: desvia 55º do eixo .
• O VMO é incapaz de estender o 
joelho,.
BIOMECÂNICA 
PLANO FRONTAL
FATORES DETERMINANTES DAS 
PATOLOGIAS FÊMORO-PATELARES
TRAUMÁTICO
 Sequela de Entorse
 Trauma direto
 Esportes de Contato
Perda da integridade dos 
estabilizadores estáticos
Displasia de VMO
Retração de VL
Encurtamento Trato IT
Insuficiência de VMO
Encurtamento IT
MUSCULARES
Valgo excessivo.
  Ângulo “Q”.
Anteversão do Colo
Femoral.
 Torção Tibial Externa.
 Patela Alta.
Tipo de patela
MAU ALINHAMENTO 
PATELAR
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 Joelho Recurvatum.
 Pronação do Pé.
 Pé plano.
Hiperlordose Lombar.
POSTURAL
DESAFIO DO TRATAMENTO
CONSERVADOR
FORÇAS 
MEDIALIZANTES
DA PATELA
FORÇAS 
LATERALIZANTES
DA PATELAX
VASTO MEDIAL
• 20 ml de derrame articular -
inibição VM,
• VMO - estabilizador dinâmico 
patelar 
• VMO é mais exigido ao final da 
extensão (CCA).
• O VMO fraco isoladamente 
reduz o torque da extensão do 
joelho pois a instabilidade 
patelar prejudica a eficiência do 
quadríceps
SÍNDROME DA 
HIPERPRESSÃO 
LATERAL DE PATELA
• Inclinação lateral da patela por encurtamento (tensão) do 
retináculo lateral, aumentando a pressão lateral da patela 
contra o côndilo lateral
• Início insidioso em indivíduos entre 15 e 20 anos
•Maior incidência em mulheres
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• O angulo Q é o eixo 
mecânico do membro 
inferior, sua variação pode 
alterar a estabilidade 
femoro patelar .
Hugnston ( 1980 ) valores :
• 6 - 9 graus ; VARO
• 10 - 15 graus ; NORMAL
• acima de 15 graus ; VALGO
25 26TESTES ESPECIAIS
Quadro Clínico:
• Dificuldade em medializar a patela com 
o joelho em 20 graus de flexão
• Dor peripatelar sem a presença de 
displasia femoral ou instabilidade patelo
femoral
• Radiografias axiais (40 graus de flexão) 
evidenciando a inclinação lateral da 
patela
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TÉCNICAS CIRÚRGICAS:
• LIBERAÇÃO LATERAL (release 
lateral) - restritores laterais 
contraturados (Aberta ou 
artroscópica ) 
• RECONSTRUÇÃO DO 
LIGAMENTO PATELOFEMORAL 
MEDIAL
•
TRANSFERÊNCIA MEDIAL DA TUBEROSIDADE ANT. DA 
TÍBIA
Fisioterapia: 
•Crioterapia/ laserterapia para 
controle da inflamação (cistos 
sinoviais são comuns)
•Extensibilidade de quadríceps e 
IT
•Reequilíbrio muscular dos 
vastos:
• melhor recrutamento de VMO
•Manobras de reposicionamento 
patelar
31Isometria- em CCA CCF 32
TRATAMENTO CONSERVADOR
Correção da inclinação Correção da lateralização
patelar ( Tilt ) , através da patelar ( Glide ) , através de 
fixação do Taping sobre o uma segunda fita sobre o 
polo superior , puxando bordo patelar medial, 
a patela p/ baixo puxando - a medialmente
CONDROMALÁCIA
•Descrição:
• Afecção –amolecimento- da cartilagem articular da 
patela sem comprometimento do osso subcondral.
• Mais frequente em adolescentes do sexo feminino
Etiologia e Fisiopatologia:
– natureza idiopática
– Outros:
Hiperpressão patelar, traumatismos, 
cirurgias prévias, pós-fraturas, 
alterações anatômicas ou afecções 
sinoviais
CARTILAGEM PATELAR É A DE MAIOR ESPESSURA 
NO CORPO HUMANO
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Grau I = amolecimento e inchaço
CLASSIFICAÇÃO POR OUTERBRIDGE 
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Grau II = fragmentação e fissuras numa 
área de 0,5 polegadas ou menor
CLASSIFICAÇÃO POR OUTERBRIDGE 
Grau III = fragmentação e fissuras numa área 
de 0,5 polegadas ou maior
CLASSIFICAÇÃO POR OUTERBRIDGE 
Grau IV = erosão da cartilagem expondo 
o osso são
CLASSIFICAÇÃO POR OUTERBRIDGE 
Grau 0: cartilagem com sinal e contornos normais (A). 
Grau 1: cartilagem com sinal anormal (B)
cartilagem com sinal anormal e contorno abaulado, sem fissuras nem erosões (C).
Grau 2: fissura ou erosão condral sem exposição
do osso subcondral (D). 
Grau 3: fissura ou erosão condral com exposição do osso subcondral (E) 
Fissura ou erosão condral com exposição e alteração do
sinal do osso subcondral (F).
QUADRO CLÍNICO:
–Artrite/ Dor (stress patelar / degeneração 
basal da cartilagem);
–Dor anterior de joelho em atividades como 
agachar, subir escadas, pedalar;
–Crepitações aos movimentos de flexão e 
extensão;
–Mau alinhamento articular;
AVALIAÇÃO:
–Testes + (compressão patelar, raspagem);
–São constatadas em Rx axial 
(lateralização) e perfil (altura)
Displasia troclear 
associada a condromalácia
grau 2
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CREPITAÇÃO e ADM :
Crepitação :
Classificação Graus
- Suave 0 - 30 graus
- Moderada 30 - 90 graus
- Intensa 90 - 140 graus
ADM 
- Amplitude
- Arco livre de dor ( funcional )TRATAMENTO:
–Shaving
–Realinhamento proximal e 
distal
–Release lateral (retináculo)
–Elevação do tubérculo tibial 
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FISIOTERAPIA:
– Controle do processo inflamatório
– Restabelecimento da extensibilidade
dos extensores
– Reequilíbrio muscular
(exercícios em CCF)
– Eletroestimulação
– Reeducação sensório-motora
LUXAÇÃO PATELAR
• São frequentes em adolescentes e 
adultos jovens.
• Os deslocamentos ocorrem 
sempre no sentido lateral.
• Ocorre em função da instabilidade 
crônica ou evento traumático.
• Quando a patela se desloca, o 
quadríceps relaxa e o joelho cede.
• Muitas vezes o paciente cai e a 
luxação reduz-se expontaneamente.
Causas
PATOLOGIAS DEGENERATIVAS 
DO JOELHO
OSTEOARTRITE
 Degeneração da cartilagem 
articular e osso subcondral
 Articulação mais afetada pela 
osteoartrose
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA:
PRIMÁRIA
• Predisposição genética
• Enzimas proteolíticas liberadas pelos leucócitos 
destroem a cartilagem articular.
SECUNDÁRIA
• Sequelas de Traumatismos prévios.
• Sinovites artropáticas
(gota e outras)
• Artrite reumatóide.
• Sequelas de alterações biomecânicas
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QUADRO CLÍNICO:
– Dor profunda (articular)
– Limitação de ADM que melhora 
com a atividade
– Marcha antálgica
– Edema generalizado
– Deformidade articular (valgo, varo)
– Crepitações
Radiografias evidenciam a 
presença de osteófitos, 
redução do espaço articular e 
esclerose cortical
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AVALIAÇÃO
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•FORÇA/ 
TROFISMO
•ADM
•POSTURA
•MARCHA
•PROPRIOCEPÇÃO
•QV
Tratamento:
• repouso inicial e redução da 
descarga de peso
• Imobilizadores funcionais 
podem ser utilizados para 
minimização da sinovite
• Antiinflamatórios não 
esteroidais e injeções intra-
articulares de cortisona (uso 
frequente acelera a degeneração 
cartilaginosa)
Dor e incapacidade 
persistentes que não 
melhoram com o 
tratamento conservador, 
apresentam indicação 
cirúrgica (osteotomia, 
desbridamento artroscópico, 
artrodese, prótese), 
Cirurgia:
idade, atividade física, 
nivel de incapacidade.
FISIOTERAPIA 
DEVE SER INDICADA EM ESPECIAL, NAS CRISE AGUDAS E 
INCAPACITANTES
A funcionalidade é o principal critério para 
avaliar a necessidade de terapia.
FISIOTERAPIA:
 Controle do processo inflamatório (dor/edema)
 Manutenção ou restabelecimento da ADM
 Manutenção ou restabelecimento da força e extensibilidade
muscular
 Reeducação postural (se relacionado) 
 Reeducação da marcha (se antálgica, por períodos 
prolongados)
 Orientações de avd, auxiliares de marcha e exercícios 
domicialiares
CONTRA-INDICADA QUALQUER FORMA DE 
MODALIDADE TÉRMICA!!!!
?
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PÓS-OPERATÓRIO: 
Analgesia e normalização do edema
Otimização do processo cicatricial
Restabelecimento da adm
Restabelecimento da força e 
extensibilidade muscular
Reeducação postural
Reeducação da marcha
• A patologia tem caráter crônico e progressivo 
(CARTILAGEM NÃO REGENERA).
• A proteção articular é atribuição da musculatura.
• A morbidade é inversamente proporcional a aspectos 
individuais:
– Obesidade 
– Condicionamento físico
– Tolerância à dor
BURSITES
Descrição:
Inflamação de bolsas ao redor da articulação do joelho 
(pré-patelar, infrapatelar, poplítea e anserina) 
Etiologia
• movimentos repetitivos, 
• compressão e/ou traumas (ex. 
traumas diretos em quedas, 
posição ajoelhada, posição 
agachada, subir e descer 
escadas com frequência).
A mais frequente é a bursite pré-patelar
Quadro clínico:
• Edema localizado
• Dor local à palpação ou 
compressão
• Movimentos promovem dor
• hiperemia;/ hipertermia
TRATAMENTO:
• repouso inicial e 
afastamento das atividades 
causais.
• Drenagem e aspiração da 
bolsa
• Infiltrações
• Remoção cirúrgica
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FISIOTERAPIA: 
• Controle da reação inflamatória/ 
/ dor (laser IV/ crioterapia)
• Normalização da tensão 
muscular 
• Reeducação de postura
• Reeducação de marcha
TENDINOPATIAS
Descrição:
• Inflamação local das inserções musculares e tendinosas
(tendão infrapatelar, isquiotibiais, trato iliotibial, pata de ganso)
Etiologia e fisiopatologia:
• excesso de uso, sobrecarga
• trauma direto,
• estiramento.
• Predisponentes: Alterações anatômico-
estruturais, gesto repetido e constante, 
sedentarismo, início tardio de atividades (após 
35-40 anos), encurtamentos musculares.
• A disfunção está relacionada à estrutura 
especificamente solicitada.
AUMENTO DA DEMANDA DO TENDÃO
REPARO INADEQUADO
Produção Inadequada de Colágeno e Matriz
REPARO 
ADEQUADO
Morte dos Tenócitos
Redução na Produção de Colágeno
Predisposição a Novas Lesões
DEGENERAÇÃO
ADAPTAÇÃO
Falha na adaptação da matriz celular à 
sobrecarga.
FISIOPATOLOGIA
• Não é inflamatória, mas apresenta períodos inflamatórios.
• É degenerativa, portanto com alteração na síntese de 
colágeno.
FISIOPATOLOGIA
Tendinose por Overuse, Não Tendinite
The physician and sportmedicine may 2000
Tendinose
• Comum
• Aguda: 6 –10 sem
• Crônica: 3-6 M
• Resultado:80%
• Tto.Conservador:
– Síntese, maturação 
e fortalecimento do 
colágeno.
Tendinite
• Rara
• Aguda: até 2 sem.
• Crônica: 4-6 sem.
• Resultado:99%
• Tto. Conservador:
– Modalidades anti-
inflamatórias e 
drogas
Quadro clínico:
• Dor local à palpação e ao esforço
• Manifesta-se aos testes de força 
muscular
• Sinais flogísticos raros
• Geralmente relacionadas à atividades 
esportivas, de repetição ou de 
sobrecarga
CLASSIFICAÇÃO
• Grau 1: Dor após a atividade
• Grau 2: Dor ao início e ao final 
da atividade (não interfere)
• Grau 3: Dor durante e após a 
atividade (interfere e limita)
• Grau 4: Ruptura
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AVALIAÇÃO
• Palpação
• Testes de força
• Limitações funcionais
• Exames complementares descartam 
outras patologias articulares
Tratamento:
• Repouso e antiinflamatórios
• Prevenção: alongamentos, aquecimento, 
início gradual das atividades, escolha 
adequada de equipamentos e ambiente 
de atividades.
• Cirurgia quando tratamento conservador 
fracassa
Fisioterapia: 
• Recursos analgésicos e 
antiinflamatórios
• Reequilíbrio muscular e 
extensibilidade
• Adequação da condição 
músculo-esquelética à 
atividade exercida pelo 
paciente
• Reeducação postural e de 
marcha, quando relacionados 
à causa.
“Existem evidências que o treinamento excêntrico contribui 
no processo de reparação das tendinoses de tendão patelar.”
Robin, A., Physical Therapy, 2006
OSGOOD 
SCHLATTER
Descrição:
Inflamação na inserção tibial do tendão patelar e 
desintegração e desinserção óssea parcial.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA:
• Periostite de tração devido ao excesso de uso na infância e 
adolescência, do sexo masculino
• A tensão muscular de quadríceps (encurtamentos e alterações 
posturais) agrava o problema podendo ser a causa, quando 
associado ao excesso de uso.
Quadro clínico: 
 Dor localizada no tendão 
infrapatelar em seu ponto de 
inserção tibial, que piora ao esforço 
(contração de quadríceps contra a 
resistência) e à palpação.
 Edema e hipersensibilidade na 
inserção do tendão infrapatelar
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O exame radiológico pode evidenciar 
fragmentação óssea e alterações 
inflamatórias na tuberosidade 
anterior da tíbia.
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Tratamento:
• Inicialmente, repouso e 
afastamento das atividades 
causais.
• Casos graves podem necessitar 
cirurgia
Fisioterapia: 
• Analgesia
• Resolução do processo inflamatório
• Normalização da tensão muscular 
• Reeducaçãode postura
• Reeducação de marcha
PLICA SINOVIAL
Descrição: 
• Resquícios dos septos intra-articulares 
embrionários, que na 12a semana de 
gestação iniciam sua involução, podendo 
apresentar-se com forma e tamanho 
variáveis.
• Geralmente em mulheres com faixa etária na 2a 
e 3a década.
• 50 a 60% da população normal possuem plicas
sinoviais, porém, em sua maioria, 
assintomáticas.
Etiologia e fisiopatologia:
• A plica sinovial normal reage 
a uma agressão, 
hipertrofiando-se pelo 
espessamento do tecido 
frouxo e perdendo a 
elasticidade.
• Inicia-se, então, o atrito com 
as estruturas vizinhas, 
gerando uma sinovite.
Quadro clínico:
• Dor e edema localizado (infra, médio ou supra-patelares)
• Dores que pioram com a flexão do joelho ou longos períodos 
com o joelho fletido.
• Geralmente com sintomas desencadeados por traumas prévios
• Presença de cordão doloroso à palpação (médio patelar)
• Ressalto local audível e palpável ao movimento de flexão entre 
30 e 60 graus.
• Bloqueios articulares durante movimentos de flexão.
Tratamento:
• Inicialmente, repouso e utilização de 
antiinflamatórios
• Excisão cirúrgica da plica sinovial via artroscopia
Fisioterapia:
• Analgesia e recursos antiinflamatórios
• Extensibilidade muscular do aparelho extensor
Pós-operatório:
 Descarga total de peso após aproximadamente 10 
dias
 Analgesia e recursos antiinflamatórios
 Otimização do processo cicatricial
 Extensibilidade muscular e reequilíbrio muscular
 Restabelecimento da adm em casos de restrição
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CISTO DE 
BACKER
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Descrição: 
Tumefação dolorosa em fossa poplítea
Etiologia: 
Originado da distensão da bolsa do 
semimembranoso (acredita-se ser 
devido à fricção contra a cadeira)
Em adultos, geralmente é secundária a 
outras afecções no joelho (artrose, 
lesões meniscais, sinovites, etc)
Cisto de Baker (cisto poplíteo)
Características: 
1. Geralmente unilateral, podendo 
ser bilateral
2. Geralmente desaparecem 
espontaneamente
3. Pode crescer a ponto de se 
romper, espalhando o líquido 
aos tecidos adjacentes
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AVALIAÇÃO
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Tratamento:
Excisão cirúrgica do cisto
FISIOTERAPIA no pós operatório
Analgesia
Processo de cicatrização
Restabelecimento de força, extensibilidade (quando 
reduzidos)
Reeducação de marcha
Orientações ergonômicas