29_08_2012 a 19_09_2012 - PÉ E TORNOZELO - ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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DISFUNÇÕES 
ORTOPÉDICAS DO PÉ E 
TORNOZELO
FUNÇÕES DO PÉ 
Estática
dinâmica
MANUTENÇÃO DOS 
ARCOS:
1) Conexão dos ossos do tarso e 
metatarsos
2) Tensão de ligamentos e 
tendões
3) Contração de músculos 
intrinsecos e extrinsecos
OS ARCOS PLANTARES ESTÃO FORMADOS 
APROXIMADAMENTE AOS 6 ANOS
•o coxim adiposo diminui
•os músculos se tornam mais fortes
 tibial anterior/ posterior,
 flexor longo dos dedos e do hálux, 
 abdutor do hálux, 
 flexor curto dos dedos,
 Fáscia plantar,
 Ligamento calcaneonavicular
plantar
ARCO LONGITUDINAL LATERAL
• Calcâneo
• Cubóide
• Metatarsos IV e V
• Fibular longo e curto, fibular terceiro, abdutor do dedo mínimo, 
flexor curto dos dedos
• Fáscia plantar
• Ligamento plantar longo e plantar curto
PEDIGRAFO
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TESTE
PÉ PLANO 
RÍGIDO E 
FLEXÍVEL
 Congênito
 Neurológica
 Dedo em garra
 Encurtamento de 
músculos e outros 
tecidos moles da região 
plantar
 Pé rígido com pouca 
capacidade de absorção 
de impactos
Etiologia
(pé cavo)
Tratamento
• Reeducação postural
• Palmilhas
• Manobras miofasciais
• Estimulação 
sensoriomotora
• Orientação de calçados
Fáscia Plantar
Origem: tuberosidade do 
calcâneo
Inserção: cabeça dos 
metatarsos
Função Fáscia Plantar
•Sustentação do arco longitudinal medial
•Auxilio na propulsão ( marcha, corrida e saltos)
DEFORMAÇÕES DINÂMICAS 
DURANTE A MARCHA
FASE 1 FASE 2
FASE 4
FASE 3
SOBRECARGA MECÂNICA
tração da fáscia na tuberosidade do calcâneo
MICROTRAUMA
INFLAMAÇÃO
FORMAÇÃO DE TECIDO 
ÓSSEO
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Fatores Predisponentes
FASCEÍTE PLANTAR
 Intrínsecos:
 Hiperpronação do pé
 Pé cavo rígido
 Rigidez de tendão calcâneo
 ADM na primeira articulação 
MTF
 Extrínsecos:
 Superfícies rígidas 
 Calçados inadequados
1Creight e Olson, 1987
Quadro Clínico
– Dor de início gradual e 
insidioso
– Dor à palpação na 
tuberosidade do calcâneo e 
no arco medial
– Dor matinal
– Dor durante a dorsiflexão 
ativa e passiva do tornozelo 
com extensão da primeira 
MTF.
Tratamento
– Controle Inflamatório (laser, US, 
crioterapia)
– Redução da Tensão exercida na 
fáscia
– Suspensão das atividades que 
provocam dor
– Órteses corretivas: palmilhas
– Bandagem Funcional
Consequência da Tração Excessiva causada pela 
fáscia na tuberosidade do calcâneo
Tratamento
–Reeducação postural
–Controle do peso corporal
–Analgesia
–Calcanheira
• Compressão do nervo tibial 
posterior no túnel 
osteofibroso entre o 
retináculo dos flexores, 
maléolo medial, calcâneo e 
lig. deltóide
• A principal causa de lesão é 
a hiperpronação do pé, 
traumas
• nervo tibial:
nervo calcâneo medial, nervo 
plantar medial
nervo plantar lateral.
Quadro Clínico
– Queimação, dor, formigamento e dormência na região 
medial do pé que piora com carga
– Tinel positivo
– Fraqueza na flexão dos dedos e na abdução do hálux
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Tratamento
– Controle Inflamatório: 
US pulsado e LASER
– Criomassagem*
– Uso de órteses
– Cirurgia para a liberação 
do tecido que causa a 
compressão
– Nervos digitais plantares
– Causa frequente de metatarsalgia
– Microtraumas de repetição 
( compressão/ cisalhamento ) entre 
as cabeças dos metatarsos(3º e 4º)
– Fibrose perineural (espessamento)
• Sexo feminino – calçados 
(hiperextensão MTF e 
compressão)
• Sensação de queimação e choque 
no antepé com irradiação para os 
dedos do pé
• Alívio da dor pela remoção do 
calçado
• Aumento dos sintomas com a 
compressão manual sobre os 
metatarsos (Teste de Mulder 
positivo)
EXAMES E DIAG. 
DIFERENCIAL
• RX
• US
• RNM (neuromas menores 
que 5 mm de diâmetro)
• D.DIF.:
– Metatarsalgia por compressão, túnel do tarso, 
calosidades plantares,Fraturas por stress
Tratamento
Neuroma de Morton
 Uso de coxim para afastamento
dos metatarsos
 Mudança de calçado
 palmilhas
 Laser
 US (fonoforese)
 Alongamento da fáscia plantar
 Mobilizações articulares
 Estimulação proprioceptiva
CIRURGIA
• Neurólise
• Neurectomia
• Liberação do ligamento 
metatarsal transverso
NERY et al (2007)
Nomenclatura confusa:
– Paratendinite (paratendão-
sangue) 
– tendinose (não insercional)
– Tendinite (insercional)
BURSITE RETROCALCÂNEA
OU 
SD. DE HAGLUND 
(bursite+tendinite)
– Dorsi e plantiflexão
excessivos
– Atrito - esporão
– Hiperpronação
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• O tendão calcâneo 
(aquiles) é o mais forte 
do corpo humano. 
Sustenta até 12,5 vezes 
o peso corporal.
• 2 a 6cm da inserção 
vascularização
• Afecções comuns em 
corredores ou atletas de 
salto
FATORES 
PREDISPONENTES
FATORES INTRÍNSECOS
1) anormalidades biomecânicas e 
anatômicas (retropé varo)
2) flexibilidade; 
3) histórico de lesões; 
4) características antropométricas 
(peso, altura, IMC); 
FATORES EXTRÍNSECOS 
1) planejamento e execução do 
treinamento (intensidade, 
frequência, duração, descanso, 
periodização, prática de aquecimento e 
alongamento); 
2) tipo de superfície /percurso 
de treino (areia, asfalto, grama, 
concreto, declive, tortuoso, plano, 
irregular); 
4) tipo de calçado; 
5) Prática de outras 
modalidades esportivas.
– Início gradual e insidioso
– Dor intensa e constante durante ou após atividade
– Edema ou ligeiro espessamento 
– Dorsiflexão passiva ou plantiflexão resistida pode  a dor
QUADRO CLÍNICO
– Crioterapia
– LASER
– Alongamento do Tendão 
calcâneo
– Uso de calçado com 
contorno no calcanhar
– Uso de órteses
– Cirúrgico: quando o 
paciente apresentar 
esporão
Tratamento Ganho de FM
DISFUNÇÕES 
TRAUMÁTICAS DO PÉ E 
TORNOZELO
LESÕES TRAUMÁTICAS
Contusões
Entorses
Rupturas
Tendíneas
Fraturas
Luxações
Tornozelo - 2ª região mais
atingida no esporte. (18%)
15% das lesões esportivas.
Até 10% dos atendimentos em
PS de trauma.
Geralmente, são mal tratadas
 Exagero
 Subtratamento
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 Apresentam danos cápsulo-
ligamentares.
 80 a 90% das lesões são no 
compartimento lateral.
 As lesões do ligamento
deltóide são raras (2,5%).
 lesão da sindesmose
tibiofibular (até 10%)
Os ligamentos laterais são
afetados conforme sua
capacidade de suportar a 
tensão provocada pelo
trauma e seguem uma
“ordem” de lesão.
LTFA
LCF
LTFP
70%
20%
Raro 
 Estiramentos ou rupturas das 
fibras/ Pouca capacidade
elástica ligamentar
 Rupturas parciais -lassidão sem
solução de continuidade macroscópica
 Rupturas totais- ruptura com as 
bordas irregulares e geralmente
franjadas.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES 
LIGAMENTARES
conforme a gravidade da lesão:
 lesão estrutural;
 intensidade do processo
inflamatório;
 incapacidade funcional;
 presença de hematoma
 estabilidade residual
É A BASE PARA O INÍCIO DO TRATAMENTO!!
GRAU I
• Leve com ruptura de poucas 
fibras;
• Dor instantânea seguida de 
alívio;
• Pouco ou nenhum edema
• Permite continuar atividade;
• Testes de estabilidade 
negativos
GRAU II
• Lesão moderada com maior 
número de fibras rotas ou 
alongadas;
• Dor instantânea e ininterrupta;
• Dificulta ou impede atividade
• Edema moderado de instalação 
rápida
• Hematoma tardio
• Perda parcial da estabilidade 
com testes positivos
GRAU III
• Lesão grave com ruptura total;
• Dor instantânea e contínua;
• Rápida hemartrose e edema;
• Hematoma extenso;
• Incapadidade de 
deambulação;
• Mais de um teste de 
estabilidade positivo;
• Radiografias em stress 
auxiliam no diagnóstico.
LESÕES ASSOCIADAS
LESÕES OSTEOCONDRAIS• Mais comumente localizadas no domus talar e 
articulação subtalar.
• Os sinais são de sinovite crônica e limitação parcial.
• Tratamento conservador ineficiente
• Evolução para OA.
• Tratamento cirúrgico:
– Raspagem
– Mosaicoplastia
– Tranaplante de condrócitos
LESÕES ASSOCIADAS
LESÃO DA SINDESMOSE TIBIOFIBULAR
• Membrana interóssea e LTF anterior (+ freq) e posterior
• A maior tensão na sindesmose é na dorsiflexão
• Forças muito violentas rompem toda sindesmose e 
fraturam a fíbula.
• Respostas muito lentas ao tratamento conservador
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AVALIAÇÃO
TRATAMENTO
GRAU I GRAU II GRAU III
TRATAMENTO
CONSERVADOR
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• SUTURA DOS LIGAMENTOS
• LIGAMENTOPLASTIA COM O 
TENDÃO FIBULAR CURTO
TRATAMENTO CONSERVADOR
FASE INICIAL
• Protocolo PRICE
• LASER
• Restrição de carga e apoio.
• Movimentação articular 
passiva
FASE INTERMEDIÁRIA
(pós restrição/imobilização)
• Descarga de peso progressiva
• Uso de estabilizadores
• Propriocepção inicial
• Ganho de ADM
– Mobilização 
– Alongamento
• Fortalecimento muscular 
progressivo
– Cadeia cinética aberta
– Cadeia cinética fechada
– Hidroterapia 
FASE TERMINAL
• Descarga total de peso.
• Fortalecimento avançado
– Cargas altas
– Pliometria 
• Reeducação sensório motora 
avançada
– Solos instáveis
– Corrida 
• Criocinética
– Gelo-exercício-sobrecarga-gelo
• Alongamento global
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FASE DE RETORNO ÀS ATIVIDADES
FUNCIONAL/DESPORTIVA
• Readaptação ao esporte
– Exercícios funcionais
• Corrida em várias direções
– Aceleração e desaceleração
• Alongamentos
• Fortalecimento de 
manutenção
– Prevenção de recidiva
• Treino do gesto esportivo
– Específico do esporte
– Treinar situações limite do 
trauma
• Secundário à Tendinose.
– Alterações vasculares
– Degeneração
– corticosteróides
• Contração excêntrica forte 
provoca ruptura.
• Sensação de estalo audível e golpe 
na perna
• Força diminuída, edema, dor forte e 
defeito palpável presentes
• Ruptura comum: 2 a 6 cm da 
inserção do t.calcâneo
• Teste de Thompsom
(CIPRIANO, 2005)
ESTRUTURAS LIMITADORAS 
DA DORSIFLEXÃO
PALASTANGA; FIELD E SOAMES, 2000
Até 12 semanas Tempo de imobilização Ao menos 20 dias
Flexão plantar máxima 
inicial com normalização 
gradativa
Posicionamento Articular Depende do cirurgião:
Após imobilização Mobilização Articular e 
Alongamento
Pode iniciar nos 
primeiros dias PO.
12 a 16 semanas Marcha com carga total 6 a 8 semanas
12 a 16 semanas Atividades Funcionais 6 a 12 semanas
7 a 9 meses Retorno ao esporte 5 a 6 meses
FASE INICIAL
• Repouso (imobilização) e 
controle da inflamação
• Estimular cicatriz “flexível”.
• Prevenção de aderência 
cicatricial
• Exercícios isométricos com ADM 
protegida (nos tto cirúrgicos 
esperar 6 semanas)
FASE INTERMEDIÁRIA
• Aumento da ADM indolor
• Restaurar capacidade contrátil
• Mobilização miofascial
• Alongamento
• Descarga parcial do peso
• Exercícios isotônicos de moderada 
intensidade em fase concêntrica 
• Propriocepção com descarga 
parcial 
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PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
FASE TERMINAL
• Aumento da força tênsil 
músculotendínea
• Corrigir alterações biomecânicas
• Alongamento em plano horizontal 
e inclinado
• Exercícios concêntricos e 
excêntricos com peso corporal
• Estimulação sensorio motora com 
peso corporal e planos instáveis
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Fraturas extra e intra 
articulares
fraturas maleolares são as 
mais frequentes
fraturas-luxações - graves
A lesão depende da 
intensidade do mecanismo de 
trauma
Fratura-luxação bimaleolar Fratura bimaleolar Fratura-luxação bimaleolar
Fratura Trimaleolar
• Maléolo medial
• Maléolo lateral
• Tubérculo posterior da tíbia
Fratura-luxação de
MAISONNEUVE
A pinça bimaleolar se adapta
permanentemente às variações
de largura e curvatura do tálus
assegurando a estabilidade
transversal da articulação
talocrural
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Causas mais comuns:
• Quedas em terrenos irregulares e 
escorregadios
• Quedas de altura
• Entorses graves
• Acidentes automobilísticos
• Acidentes esportivos
Entorses são as causas mais frequentes
MECANISMOS DE LESÃO
Exame radiológico é necessário
Fraturas maleolares Fraturas maleolares
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TRATAMENTO ORTOPÉDICO
FRATURAS ESTÁVEIS/ SEM 
DESVIO/ DESVIO MÍNIMO
•Redução fechada + Gesso longo 
(pos. neutra)
FRATURAS INSTÁVEIS/ 
COM DESVIO
•Fixação interna (fios, parafusos, 
placas) + gesso curto
Lesão da membrana 
interóssea
FÍBULA SUPORTA 
APROXIMADAMENTE 17% DA 
CARGA AXIAL DA PERNA (WANG E WHITTLE, 
1996)
COMPLICAÇÕES
• Infecção
• Instabilidade articular
• Limitação grave de movimentos
• Incongruência articular
• Rigidez articular
• Pseudoartrose
• Osteoartrose / lesão condral
• Lesão de tecidos moles 
– Tendões (fibulares) 
– Nervos (tibial post.)
– Artérias
– Ligamentos
• Eletrotermoterapia (US, Laser)
• Exercícios
– Mobilidade
– Aquáticos, em início
• Descarga de peso
• Parcial, a partir da 4ª semana – fraturas estáveis
• Meios auxiliares
• Muletas e bengala durante a descarga de peso parcial
• Gesso ou robofoot
• De 1 a 2 meses
REABILITAÇÃO
RETRO PÉ :
• Talus e calcâneo
MÉDIO PÉ :
• Navicular, cubóide e 
cuneiformes
ANTE PÉ :
• Metatarsos e falanges
 Verdadeira polia sustentada
nas faces laterais pelos
maléolos-pinça bimaleolar;
 Distribui o peso do corpo para
o calcâneo e navicular;
 Em CCA, o tálus é fixo;
 Em CCF, o tálus move-se para 
auxiliar pé e perna a se 
adaptarem ao terrenos 
diversos.
O TÁLUS
(ASTRÁGALO)
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• Não possuem inserções 
musculares
• Baixa nutrição
• Fraturas tendem a gerar 
pouco edema
• 60%- cartilagem
• Osso fundamentalmente 
esponjoso
• Reduzida formação de calo 
ósseo
• Tálus – posição neutra (posição inicial para 
avaliação de assimetrias).
LIGAMENTO DELTÓIDE:
• 4 feixes;
• Resistem à abdução do tálus;
• Tibiotalar é o mais profundo – resiste à translação e 
rotação externa do tálus.
CARACTERÍSTICAS
• Alto impacto/ energia
• Carga axial + Mecanismo de 
dorsiflexão forçada e rotação
• Potencialmente limitantes!
• Alta incidência de artrose pós-
traumática e necrose avascular
PALASTANGA; FIELD E SOAMES, 2000
Mecanismos de traumas:
–Cabeça do tálus: Compressão 
longitudinal em flexão plantar (5 a 
10% das fraturas de tálus)
–Corpo do tálus: trauma compressivo 
axial após queda de altura (13 a 23% 
das fraturas de tálus)
–Colo do tálus: hiperdorsiflexão de 
tornozelo (50% das fraturas de tálus)
CLASSIFICAÇÕES: 
de acordo com a localização da fratura 
(cabeça, corpo e colo do tálus) 
SUBCLASSIFICAÇÕES :
referentes às luxações e lesões condrais
associadas.
TRATAMENTO ORTOPÉDICO E 
REABILITAÇÃO
• FIOS
• PLACAS
• PARAFUSOS DE 
COMPRESSÃO 
• REDUÇÃO ABERTA + FIXAÇÃO 
INTERNA
– Gesso por período curto
– Hidroterapia/ mobilização precoce
• REDUÇÃO FECHADA + GESSO
– Fraturas estáveis ou minimamente 
deslocadas
– Temporário- risco de rigidez -
mobilização precoce!
– Elevação do membro por até 3 
semanas- minimizar risco de necrose
– Sustentação parcial da 2ª semana por 
até 3 meses
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• Relativamente comuns em jovens 
• Mecanismo de trauma: quedas de alturas
• Elevado número de complicações, levando a 
resultados, por muitas vezes, insatisfatório
CARACTERÍSTICAS GERAIS
• Frequentemente intra-articulares 
(subtalar);
• Extra- articulares - Bico posterior 
do calcâneo (tendão calcâneo)
• É comum o alargamentodo 
calcâneo
• Carga total, somente após a oitava 
semana
• Estabilidade – Ângulo de Bohler 
(RX)
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TRATAMENTO 
ORTOPÉDICO
gesso
parafusos
placas 
enxerto ósseo
• dor,
• inchaço, 
• sangramento (sinal de Mondor-hematoma na 
sola do pé), 
• deformidade do arco plantar, 
• incapacidade de suportar o peso sobre o pé 
lesado.
QUADRO CLÍNICO
EXAMES
• Gesso sem descarga - 4 semanas
• - Imobilizador com apoio 
até a 8 semana
• - Exercicios passivos -a partir da 4 
semana, 
• Alongamento do tendão calcâneo
• Após a 8 semana ou consolidação -inicia 
os exercicios ativos
• - Atividades físicas de impacto após a 
12 semana
REABILITAÇÃO 
(CONSERVADOR)
• Minimamente 
invasiva. Corte na pele 
em torno de 3 a 4 
centímetros na região 
da
• articulação subtalar
• Ampla exposição. Corte 
na pele é realizado na 
parede lateral do 
calcâneo, em forma da
• letra L
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- Retirar pontos após 7 a 10 dias
- Sem pisar com o pé operado por 4 a 8 
semanas. Imobilização com Robofoot.
- Fisioterapia após a 4 semana
- Atividades físicas de impacto após a 12 semana
- Pode demorar até 6 meses o edema (inchaço) 
(em alguns casos persiste mais que 6
meses)
PÓS-OPERATÓRIO
• Fratura-luxação das articulações tarso-
metatarsianas
• São raras
• Causadas por mecanismos de inversão ou eversão 
(acidentes automobilísticos e motociclísticos,)
• O tratamento geralmente é cirúrgico
• Utiliza-se geralmente, fios de Kirschner ou 
parafusos. Após, 1 mês de imobilização e descarga 
de peso somente após o terceiro mês.
FRATURA-LUXAÇÃO DE 
LISFRANC
Fratura-luxação de 
Lisfranc
• Frequentes
• Geralmente causadas por queda de objeto pesado 
sobre o pé ou giro sobre o antepé fixo. 
• Tratamento ortopédico frequente: CONSERVADOR
• Gesso /imobilizador – 4 semanas
• Cirurgias: fios / placas – apoio à partir da 2ª semana
FRATURA DE METATARSOS
Fraturas de 5º metatarso 
(mais comuns)
• Inserção do fibular curto
Irrigação 
proximal de 5º 
metatarso é 
insuficiente
TIPOS
• Fraturas /avulsões - mais 
comuns
• Stress - mau alinhamento 
(supino)/ sobrecarga
• Jones- pouco suprimento 
sanguíneo local- má 
consolidação
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Mau alinhamento/ sobrecarga
Ossículos no tendão 
fibular são comuns 
e podem gerar 
confusão quanto ao 
diagnóstico
Fraturas de 
metatarsos CIRURGIA Fraturas das falanges
• São as mais frequentes em antepé
• São propensas à angulação
• Geralmente causada por queda de objeto pesado 
sobre o pé com consequente lesão de tecidos moles
• “Fratura do caminhante noturno”= lesão por 
abdução
• Fraturas por avulsão devido à entorses
• Tratamento conservador com bota gessada por 
aproximadamente 6 semanas
• Se a redução for insatisfatória, fixação com fios ebota 
gessada por 4 a 6 semanas
Fraturas das falanges
Fraturas das falanges
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
• São as mais comuns dos ossos 
longos!
• 6 vezes mais frequentes que 
fraturas do fêmur
• Muitas controvérsias e 
alternativas de tratamentos 
cirúrgicos e conservadores
• Comuns em adultos e crianças
• Causadas por trauma direto ou 
indireto (acidentes diversos, 
entorses, etc)
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Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
• Geralmente tratada pela imobilização 
gessada após a redução da fratura, por 
aproximadamente 8 semanas, mediante 
acompanhamento radiológico
• Cirurgicamente, a técnica dependerá do 
caso, especificamente, pois diversas são as 
opções!
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula Fraturas diafisárias de tíbia e fíbula
As principais complicações 
são:
• Infecção
• Pseudoartrose
• Rigidez articular
• Lesões nervosas
• Lesões vasculares
Obrigado!