vias aereas Miller

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Capítulo 
16 MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS 
Robin A. Stackhouse e Andrew lnfosino 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS AÉREAS 
SUPERIORES 
Nariz e Boca 
Faringe 
Laringe 
Traqueia 
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
História e Exame Anatômico 
Membrana Cricotireóidea e Cricotirotomia 
TÉCNICAS DE MANUSEIO DE VIAS AÉREAS 
Ventilação com Máscara Facial 
lntubação Endotraqueal 
LARINGOSCOPIA COM FIBRA ÓTICA FLEXfVEL 
lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Nasal 
lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Oral em 
Paciente Acordado 
lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Oral/Nasal 
em Paciente Dormindo 
LARINGOSCÓPIOS DE FIBRA ÓTICA RfGIDA/ 
VIDEOLARINGOSCÓPIOS 
Sistema WuScope® 
Laringoscópio de Bullard® 
UpsherScope® 
GlideScope® 
McGrath Scope® 
Pentax-AWS® 
Airtraq® 
INTUBAÇÃO TRAQUEAL RETRÓGRADA 
Técnica 
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL ÀS CEGAS 
Técnica 
DISPOSITIVOS DE VIAS AÉREAS SUPRAGLÓTICOS 
Máscara Laríngea Clássica 
204 
ML Fastrach® 
MLCTrach® 
MLProSeal® 
1-Gel® 
Air-Q® 
Combitube Esôfago-Traqueal 
Tubo Laríngeo 
Pharingeal Airway Xpress® 
Glottic Aperture Seal Airway® 
Cuffed Oropharyngeal Airway® 
TÉCNICAS TRANSTRAQUEAIS 
Cricotirotomia 
Ventilação a )ato Transtraqueal 
EXTUBAÇÃO TRAQUEAL 
Técnica 
Complicações 
MANUSEIO DE VIAS AÉREAS EM E CRIANÇAS 
Diferenças entre as Vias Aéreas de Crianças 
e Adultos 
Manuseando as Vias Aéreas Normai.s em Bebês 
e Crianças 
Medicação Pré-anestésica 
Indução Anestésica 
Laringoscopia Direta e lntubação Traqueal 
Equipamentos de Vias Aéreas 
Manuseando as Vias Aéreas Difíceis em Bebês 
e Crianças 
Extubação Traqueal em Bebês e Crianças 
Extubação após lntubação Difícil 
PERGUNTAS DO DIA 
A competência no manuseio das vias é uma habili-dade crítica para uma administração segura da anestesia. 
Manobras das vias aéreas difíceis ou falhas são a maior 
causa de morbidade relacionada à anestesia (danos dentais, 
aspiração pulmonar, trauma das vias aéreas, traqueostomia 
inesperada, dano cerebral por anóxia, parada cardíopul-
monar) e morte. ' A incidência de ventilaçao com máscara 
difícil, definida como a incapacidade de manter a saturação 
de oxigênio (SpO) maior que goqiJ ou a incapacidade de 
previnir ou reverter os sinais da ventilaçao Inadequada, 
varia de 0,07% a 5%.u Jntubações traqueais/larlngoscopias 
difíceis (com mais que três tentativas ou que levam mais 
que lO minutos) ocorrem em I, 1% a 8,5% dos pacientes.'"' 
Falha completa da intubação traqueal ocorre com incidência 
de o. o 1 'lb a 0,03'lb . ._, .. 
A competência nas manobras de vias aéreas requer ( 1) o 
conhecimento da anatomia e da fisiologia das vias aéreas, 
(2) a habilidade em se avaliar as características anatõmicas 
das vias aéreas do paciente que estão co=lacionadas com as 
dificuldades no gerenciamento das vias aéreas, (3) a habilidade 
com os diversos aparatos de gerenciamento de vias aéreas e 
(4) aplicação apropriada do algoritmo da American Society o f 
Anestheslologists (ASA) para o gerenciamento de vias aéreas 
difíceis (J1ig. 16-1).' 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS AÉREAS 
SUPERIORES 
Nariz e Boca 
O ar é umidificado e aquecido à medida que passa arravés das 
narinas durante a respiração nonnal. A resistência do fluxo de 
ar arravés das vias aéreas é duas vezes maior que a do fluxo 
que passa pela boca e contribtri para aproximadamente dois 
terços da resistência total das vias aéreas. As divisões oftálmica 
e maxilar do nervo trigêmeo (nervo craniano V) fornecem a 
inervaçao da mucosa nasal, como os nervos etmoidal anterior, 
nasopa latlno e esfenopalatino (Fig. 16-2).' 
Os nervos pa latinos se ramificam do gânglio esfenopalatino 
para lnervar o palato duro e mole. A divisão mandibular do 
nervo trigêmeo fonna o nervo lingual, que fornece sensibilidade 
aos dois terços anteriores da língua. O terço posterior da língua, 
o palato mole e a orofarínge são inervados pelo nervo glos-
sofaríngeo (nervo craniano IX) (Fig. 16-3)."' 
Faringe 
cavidades nasal e oral são conectadas à laringe e ao esô-
fago pela faringe. A faringe é um tubo musculofacial que 
pode ser dividido em nasofarínge, orofaringe e hipofaringe. 
A nasofaringe é separada da orofarínge pelo palato mole. A 
epiglote demarca o limite entre a oro faringe e a hipofaringe. 
A inervaçao ocorre pelos nervos crania is IX (glossofaringeo) e 
X (vago) (Figs. 16-4 e 16-5)." O nervo vago fornece sensibili-
dade à hlpofarínge pelos ramos internos dos nervos Jaríngeos 
superiores (J1íg. 16-5).11 
A das vias aéreas pode ser aumemada pelo tecido 
linfoide proeminente na nasofaringe. A língua ê a causa predo-
minante de resistência na orofaringe. A obstrução causada pela 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
língua é aumentada pelo relaxamento do músculo genioglosso 
durante a anestesia. 
Laringe 
A laringe de um adulto se enconrra entre a terceira e a sexta 
vértebra cervical." Ela contribui para a modulação dos sons e 
separa a rraque.ia do esôfago durante a deglutição. Esse meca-
nismo protetor, quando exacerbado, torna -se o laríngoespasmo. 
A laringe é composta de musculos, ligamentos e cartilagens 
(tireóidea, cricóidea, aritenoide, comiculada e epiglótica). As 
cordas vocais são forn1adas pelos ligamentos tireoaritenoides e 
são a porção mais estreita das vias aéreas adultas. A dimensão 
anteroposterior das cordas vocais é de aproximadamente 23 mm 
em homens e de 17 mm em mulheres. As cordas vocais meden1 
de 6 a 9 mm no plano rransversal, mas podem se expandir a 
12 mm. Esses cálculos são para uma abertura glótica de 60 
a 100 mm. O entendimento da inervação motora e sensorial das 
estruturas Jaríngeas ê importante para a realização da anestesia 
das vias aéreas superiores (rabela 16-1). 
Traqueia 
A traqueia começa na sexta vértebra cervical e se estende à 
carina, a qual se sobrepõe a quinta vértebra torácica. Ela mede 
10 a 15cm de comprimento e é sustentada por 16 a 20 carti -
lagens no forn1ato de ferradura de cavalo. A cartilagem mais 
cefálica, a cricóidea, é a U.nica que tem a estrutura do anel 
completa. Ela tem formato de anel, mais larga posteriormente 
na sua dimensão cefalocaudal. 
AVAUAÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
História e Exame Anatômico 
A história das vias aéreas do paciente deve ser avaliada para 
detenn inar se existem fatores médicos, cirúrgicos ou anesté-
sicos que têm implicações no manuseio das vias aéreas. Pa-
cientes que apresentaram problemas prévios no gerenciamento 
das vias aéreas devem ser informados do problema, das razões 
aparentes das dificuldades, de como a intubação traqueal foi 
efetuada e das implicações de futuras anestesias. O registro 
anestésico prévio deve conter a descrição das dificuldades 
das vias aéreas, quais gerenciamentos de vias aéreas foram 
feitos e se estes foram bem-sucedidos.' Pacientes com histó-
ria de dificuldades no manuseio das vias aéreas podem ser 
registrados no Medic Alen system (sistema de alerta médico 
americano), que permite acesso às informações pertinentes 
24 horas por dia. 
Estudos de variáveis anatõmicas e suas implicações em 
gerenciamentos de vias aéreas difíceis têm demonstrado sen-
sibilidade, especificidade e valor preditivo positivo baixos 
para qualquer teste único (Tabela 16-2);" todavia, a correla-
ção é melhor com uma combinação de Esses testes 
são baseados no exame do espaço orofaringeo, mobilidade 
do pescoço, espaço submandibular e complacência subman-
dibular. Vários estados de doenças congênitas e adquiridas 
têm uma correlação com gerenciamento de vias aéreas dificeis 
(Tabelas 16-3 e 16-4). 
20S 
111 
Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
I 
ALGORITMO DAS VIAS AÉREAS DIFÍCEIS 
1. Avalie a probabilidade e o impacto cl inico dos problemas básicos de manuseio. 
A. Ventilação dilicil 
8 . lntubação díficil 
C. Paciente com dificuldade de cooperação ou consentimento 
O. Traqueostomiadiflcil 
2. Procure ativamente meios de fornecer oxigênio durante o processo de manuseio 
de vias aéreas diliceis. 
3. Considere os méritos relativos e a viabilidade dEI escolhas básicas dEI manuseio: 
A I lntubação traqueal acordada I versus I de intubação após I · 1ncluçao da anestesia geral 
8 I Técnica não invasiva para aboldagem versus I Técnica invasiva pa!S abordagem I · inicial da intubação traqueal IniCial da 1ntubaçao traqueal 
C I Preservação da ventilação I Interrupção da ventilação I . versus .... _ ..... 
4. Desenvolva as estratégias primárias e alternativas 
B TENTATIVAS OE INTU8AÇÃO 
APÓS INOUÇÃO DE ANESTESIA GERAL 
A INTU8AÇÃO EM PACIENTE ACORDADO 
' l Abordagem das v ias aéreas Via aérea assegurad a por acesso invasivo• ' l por intubaçào não invasiva Tentativa de intubação 
inicial 
bem-sucedida • 
Tentativa inicial de intubação 
Oeste ponto 
Sucesso· FALHA em diante, considere: 
Cancelar caso 
t 
Considerar Acesso invasivo 
viabilidade de vias aéreas 
de outras opções (a) (b)' 
+ + 
1. Pedi r ajuda 
2. Retornar 
à ventilação 
espontânea 
3 . Despertar o paciente 
I 
Ventilação sob máscara facial adequada Ventilaç-ão sob máscara facial inadequada 
+ Co nsiderar/te ntar 
+ 
ML adequada' ML não adequada 
Via não emergencial. T ou não viável 
Ventilação inadequada, . Via 
intubação malsucedida Inadequada, 1ntubaçao malsuced1da Q Se tanto a máscara Q J . Abordagens facial quanto a ventilação Chame por ajUda--------, 
alternativas para I 
in tubarão (c) por ML se tomarem . _ l _ . . inadequadas Ventllaçao nao 10vasava 
- de emergência n i I 
lntubação FALHA após J 
bem-sucedida' múltiplas tentativas"] L Ventilação bem -sucedida" 
J T l 
Acesso invasivo Considerar a viabilidade Despertar 
de vias aéreas (b)' de outras opções (a) o paciente (d) 
I 
FALHA L Pt;esso invasivo de vias aéreas 
(b)' 
' Confirmar a intubação traqueal ou colocação da ML com capnografia (exalação do C02l · 
Figura 16-1 Diretrizes de ge renciamento de uma via aé rea difícil. ML, máscara la ríngea . (De Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et aL Practice 
guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2003;98:1 269-1277, utilizado com permissão.) 
206 
Figura 16-2 lnervação da cavidade nasal. O diagrama da parede 
lateral da cavidade nasal ilustra o suprimento nervoso sensorial. 
O nervo etmoidal anterior. um ramo da divisão oftálmica do nervo 
trigêmeo, inerva o terço anterior do septo e a parede lateral (A). 
A divisão maxilar do nervo trigêmeo via gânglio esfenopalatino 
inerva os dois terços posteriores do septo e a parede lateral (8). (De 
Ovassapian A. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia and Criticai Care. 
Nova lork, Raven Press, 1990, pp 57-59, utilizado com permissão.) 
) 
Ramo laríngeo interno 
do nervo larfngeo 
superior 
Nervo glossofa ríngeo 
--l---Nervo lingual 
e chorda tympani' 
' Nota da Revisão Cientmca: Cllol'd<l tympani é um ramo do nervo faCial, 
que atravessa a cavidade do ouvido médio e a fossa infratemporal. 
supre fibras autonOmlcas para as glandulas subllnguaiS 
e submandibulares, e librds sensoriais pá ra a par1e anle rior da língua. 
Figura 16-3 lnervação sensorial da língua. (De Stackhouse RA. 
Fiberoptic airway management. Anesthesiol Clin North Am 2002; 
20:933-951.) 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
;? 
IX I (/· _,.,..- =-
(/ 
Figura 16 -4 Distribuição sensorial do nervo glossofaríngeo. (De Patil 
VU, Stehling LC, Zauder H L. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. St 
Louis, CV Mosby, 1983.) 
Figura 16-5 Distribuição sensorial do nervo vago. (De Patil VU, 
Stehling LC, Zauder H L. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. St. Louis, 
CV Mosby, 1983.) 
207 
111 
Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
Tabela 16-1 lnervação Motora e Sensorial da Laringe 
Nervo Sensorial Motora 
Epiglote Nenhuma Laringeo superior, 
d ivisão interna Base da língua 
Mucosa 
supragl6tica 
Articulação 
tireoepigl6tica 
Articulação 
cricotir6idea 
Laringeo superior, 
divisão externa 
Mucosa supragl6tica 
anterior 
M. cricotireoideo 
Laringeo recorrente Mucosa 
supragl6tica 
Fusos musculares 
M. tireoaritenoide 
M. cricoaritenoide 
lateral 
M. interaritenoide 
M. cricoaritenoide 
posterior 
Tabela 16-2 Componentes do Exame Físico Pré-operatório 
das Vias Aéreas 
Componentes do Exame 
das Vias A.!reas 
Comprimento dos incisivos 
superiores 
Relação dos incisivos 
maxilares e mandibulares 
durante o fechamento 
normal das maxilas 
Relação dos incisivos 
maxilares e mandibulares 
durante a protusão 
voluntária da mandlbula 
Distância interindsivos 
Visibilidade da úvula 
Formato do palato 
Complacência do espaço 
mandibular 
Distância tireomental 
Comprimento do pesçoco 
Espessura do pescoço 
Extensão do movimento do 
pescoço e da cabeça 
208 
Achados não Reconfortantes 
Relativamente longo 
Mordedura proeminente 
(incisivos maxilares anteriores 
em relação aos incisivos 
mandibulares) 
O paciente não consegue trazer 
os incisivos mandibulares 
anteriores para (em frente aos) os 
incisivos maxilares 
Menor que 3 em 
Não visfvel quando a língua 
está protuzida com o paciente 
na posição sentada (classe de 
Mallampati maior que 11) 
Muito arqueado ou muito 
estreito 
Firme, endurecido, ocupado por 
massa, ou não complacente 
Menor que a largura de três 
dedos 
Curto 
Grosso 
O paciente não consegue tocar 
a ponta do queixo com o tórax 
ou não consegue estender o 
pescoço 
Tabela 16-3 Síndromes Congênitas Associadas a lntubações 
Endotraqueais Difíceis 
Sfndrome 
Trissomia do 21 
Goldenhar (anomalias 
oculoauriculovertebrais) 
Klippei-Feil 
Pierre Robin 
Treacher-Collins (disostose 
mandibular) 
Turner 
ESPAÇO OROFARÍNGEO 
Descrição 
LJngua grande e boca pequena 
dificultam a laringoscopia 
Diâmetro subgl6tico pequeno 
possfvel 
Laringoespasmo é comum 
Hipoplasia mandibular e 
espinha cervical anormal 
dificultam a laringoscopia 
Rigidez de pescoço causada 
pela fusão vertebral cervical 
Boca pequena, língua grande 
e anomalias mandibulares 
laringoscopia é diffcil 
Probabilidade alta de 
intubação traqueal diffcil 
Mallampati propôs um sistema de classificação (escore de 
Mallampati) para correlacionar o espaço orofaríngeo com a 
facilidade da laringoscopia direta e intubação traqueal." Com 
o obsetvador no nível dos olhos, o paciente mantém a cabeça 
na posição neutra, abre a boca ao máximo e projeta a língua 
sem emitir fonação. vias aéreas são classificadas de acordo 
com a visibilidade das estruturas (Fig. 16-6)." 
Classe 1: O palato mole, a passagem da boca para a faringe 
(fau.ces}, a úvula e os pilares amigdalianos são visíveis. 
Classe IJ: O palato mole, a passagem da boca para a faringe 
e a úvula são visíveis. 
Classe m: O palato mole e a base da úvula são visíveis. 
Classe IV: O palato mole não é visível. 
Existe uma correlação entre o escore de Malla.mpati, o que 
pode ser visto por laringoscopia direta e a facilidade na in-
tuba.ção. A visão la.ringoscópica é classificada de acordo com 
o escore de Cormack e Lehane (Fig. 16-7).'._,., 
Grau I: A maior parte da glote é visível. 
Grau 1J: Apenas a porção posterior da glote é visível. 
Grau ill: A epiglote, mas nenhuma porção da glote, pode ser 
visualizada. 
Grau IV: Nenhuma estrutura das vias aéreas pode ser visua-
lizada. 
Em conjunção com a classificaçã.o de Mallampati, o espaço 
interincisivo, o t amanho e a posição dos dentes maxilares e 
mandibulares e a conformação do palato são parâmetros que 
devem ser avaliados.• Uma distância entre os dentes incisivos 
menor que 3 a 4,5cm se correlaciona com uma dificuldade em 
se conseguir uma linha de visão na laringoscopia direta:'·" ·•• A 
proeminência maxilar ou o retrognatismo da mandíbulatam-
bém se correlaciona com uma visão pobre na laringoscopia. 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
Tabela 16-4 Estados Patológicos que Influenciam no Manejo de Vias Aéreas 
Estados Patológicos 
Epigtotites (infecciosas) 
Abcessos (submandibulares, 
retrofaríngeos, angina de Ludwig) 
Crupe, bronquite, pneumonia 
Papilomatose 
Tétano 
Corpo estranho traumático 
Lesão espinhal cervical 
Fratura na base do crânio 
Lesão maxilar ou mandibular 
Fratura laríngea 
Edema de laringe (após intubação) 
Lesão no tecido mole do pescoço 
(edema, sangramento, enfisema 
subcutâneo) 
Tumores neoplásicos de vias aéreas 
superiores (faringe e laringe) 
Tumores de vias aéreas inferiores 
(traqueia, brônquios, mediastino) 
Radioterapia 
Artrite reumatoide inflamatória 
Espondilite anquilosante 
Sfndrome da articulação 
temporomandibular 
Escleroderma 
Sarcoidose 
Angioedema 
Acromegalia endócrina ou metabólica 
Diabetes melito 
Hipotireoidismo 
Tireomegalia 
Obesidade 
Dificuldades 
A laringoscopia pode piorar a obstrução 
Disto rção das vias aéreas faz com que a ventilação por máscara facial ou por intubação traqueal 
seja extremamente d iffci l 
lrritabilidade das vias aéreas com à tosse, laringoespasmo, broncoespasmo 
Obstrução das vias aéreas 
Trismo torna a intubação traqueal impossível 
Obstrução das vias aéreas 
A manipulação do pescoço pode traumatisar a medula espinhal 
Tentativas de intubação nasotraqueal podem resultar em posicionamento intracranial do tubo 
Obstrução das vias aéreas, ventilação por máscara facial e intubação traqueal diffceis 
Cricotirotomia pode ser necessária com lesões combinadas 
Obstrução das vias aéreas pode piorar du rante a instrumentação 
Tubo endotraqueal pode ser deslocado para fora da laringe e piorar o dano 
Vias aéreas irritadas 
Entrada laríngea estreitada 
Distorção anatômica da via aérea superior 
Obstrução das vias aéreas 
Obstrução inspiratória na ventilação espontânea 
Obstrução das vias aéreas pode não ser revertida pela intubação traqueal 
Vias aéreas inferiores distorcidas 
A fibrose pode distorcer as vias aéreas ou tornar a manipulação difíci l 
Hipoplasia mand ibular, artrite na junta temporomandibular, vértebra cervical imóvel, rotação 
laríngea e artrite cricoaritenoide podem tornar a intubação t raqueal difíci l 
Fusão da espinha cervical pode tornar impossível a laringoscopia d ireta 
Impedimento severo da abertura da boca 
Pele esticada (rígida) e envolvimento da articulação temporomandibular tornam a abertura 
da boca diffcil 
Obstrução das vias aéreas (tecido linfoide) 
Inchaço obstrutivo torna difíci l a ventilação e a intubação t raqueal 
Língua grande 
Supercrescimento ósseo 
Podem apresentar mobilidade diminuída da articulação atlanto-occipital 
Língua grande e tecido mole anormal (mixedema) tomam a ventilação e a intubação traqueal diffceis 
Sócio pode produzir compressão ou desvios das vias aéreas extr(nsecas 
Obstrução das vias aéreas superiores com perda de consciência 
Massa tecidual to rna a ventilação por máscara facial difícil 
Uma mordedura proeminente [incisivos superiores em posi-
ção anterior aos incisivos inferiores) também resulta em uma 
redução no espaço interincisivo efetivo quando a cabeça e o 
pescoço do paciente estão posicionados de maneira ideal para 
a laringoscopia direta. A micrognatia limita o espaço faringeo 
[posicionamento da língua mais posterior) e o espaço no qual 
os tecidos moles serão deslocados durante a laringoscopia 
d i reta. Isso faz com que as estruturas g lóticas fiquem mais 
anteriores à linh a de visão durante a laringoscopia direta. 
Diversas sindromes genéticas e estados de doenças adquiridas 
lim itam o espaço faríngeo e são difíceis de avaliar durante o 
exame físico. 
209 
111 
Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
Classe 1 aasse 11 Classe 111 Classe IV 
Figura 16-6 Classificação de Mallampati. (De Samsoon GLT, Young )RB. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anesthesia 1987; 
42:487-490, utilizado com permissão.) 
Grau I Grau 11 Grau 11 1 Grau IV 
Figura 16-7 Quatro graus de visão laringoscópica. Grau I é a visualização da abertura laringea completa, grau 11 é a visualização apenas da porção 
posterior da abertura laríngea, grau 11 1 é a visualização apenas da epiglote e grau IV é a visualização apenas do palato mole. (De Cormack RS, 
Lehane j. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:11 05-1111; e Williams KN, Carli F, Cormack RS. Unexpected, difficult 
laringoscopy: A prospective survey in routine ge neral surgery. Br J Anaesth 1991 ;66:38-44, utilizado com permissão.) 
A extensão da habilidade de um individuo de prognatar a 
mandíbula é outro fator correlacionado com a visibilidade das 
estruturas glóticas na laringoscopia direta. O sistema de clas-
sificação do teste da mordida do lábio superior (TMLS) se dá 
da seguinte maneira: 
Classe I: Incisivos inferiores conseguem morder acima da mar-
gem vermelha do lábio superior. 
Classe TI: Os incisivos inferiores não conseguem atingir a mar-
gem vermelha. 
Classe ID: Os incisivos inferiores não conseguem morder o 
lábio superior. ' ·19 
EXTENSÃO ATLANTO-OCCIPITAUMOBILIDADE DO PESCOÇO 
A flexão do pescoço pela elevação da cabeça em aproxima-
damente IOcm alinha os eixos da laringe e da faringe. A ex-
tensão da cabeça na articulaçã.o atla.nto-occipital é importante 
para o alinhamento dos eixos oral e faringeo para obter uma 
linha de visão durante a laringoscopia direta (Fig. 16-8). Essas 
manobras colocam a cabeça na posição de "olfação" (sniffing} 
e trazem os três eixos a um alinhamento ideal. A extensão 
atlanto-occipital é quantificada pelo ângulo transverso pela 
210 
superficie oclusa dos dentes maxilares quando a cabeça está 
totalmente estendida da posição neutra. Uma limitação ma ior 
que 30'\b da extensão da articulação atlanto-occipital a partir 
de uma nom1al de 35 graus, ou menos de 80 graus de extensão{ 
flexão está associada a uma incidência aumentada de intubação 
traqueal dificil. '9•20 
DISTÂNCIA TIROMENTAL/ESTERNOMENTAL 
Uma distância tiromental (do mento à cartilagem tireóidea) 
menor que 6 a 7 em pode estar correlacionada a uma visão 
laringoscópica pobre. Isto é observado tipicamente em pacientes 
com a mandíbula retrocedente ou o pescoço pequeno. Isto cria 
um ângulo ma.is agudo entre o eixo oral e o fa.ringeo, e limita 
a capacidade de colocá-los em alinhamento. Esta distâ.ncia 
muitas vezes é estimada em largura de dedos, sendo de aproxi-
madamente três dedos de largura. Se a distância estemomental 
é usada, ela deve medir mais que 12,5 a 13,5cm 
COMPLACÊNCIA SUBMANDIBULAR 
O espaço submandibular é a área dentro da qual os tecidos 
moles da faringe devem ser deslocados pa.ra se obter uma linha 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
./ 
B 
c 
Figura 16-8 Diagrama esquemático mostrando o alinhamento do eixo oral (EO). do eixo faríngeo (EF) e do eixo laríngeo (El) em quatro posições 
diferentes da cabeça. Cada posição da cabeça está acompanhada por uma inserção que amplia as vias aéreas superiores (a cavidade oral, a faringe 
e a laringe) e sobrepõe, como uma linha pontilhada em negrito, a continuidade desses três eixos com as vias aéreas superiores. A. A cabeça na 
posição neutra com um grau considerável de desalinhamento dos eixos EO, EF e E L. B. A cabeça descansando sobre um travesseiro que flexionao 
pescoço no peito e o EL com o E F. C. A cabeça descansando sobre um travesseiro (que flexionao pescoço no peito) com extensão concomitante da 
cabeça no pescoço, fazendo com que os três eixos sejam alinhados (posição de olfação - sniffing). D, Extensão da cabeça no pescoço sem elevação 
concomitante da cabeça. 
de visão durante a laringoscopia direta. Qualquer coisa que 
limite o tamanho desse espaço ou a complacência do tecido irádiminuir a quantidade de deslocamento anterior que pode ser 
alcançado. Angina de Ludwig, tumores, escaras pós-radiotera-
pia, queimaduras e cirurgias prévias de pescoço são condições 
que podem diminuir a complacência subma.ndibular. ' 
HÁBITOS CORPORAIS 
A obesidade tem sido associada a um aumento da incidência 
de vias aêreas difíceis. O posicionamento apropriado, com um 
apoio em forma de cunha nas costas do paciente, resulta em 
uma posição de sniffi.ng mais idea l. Todavia, o problema da 
capacidade residual funcional [CRF) diminuída, com subsequen-
te tempo diminuído de dessaturação da oxigenação arterial e 
ventilação por máscara mais difícil secundária à complacência 
reduzida ainda persiste. '·13 
Membrana Cricotireóidea e Cricotirotomia 
Quando as têcnicas rotineiras de manuseio de vias aéreas 
falham, o ponto final do algoritmo da ASA para vias aéreas di-
fíceis diz que se deve manter o controle das vias aéreas 
de acessos invasivos de emergência [Fig. 16-1).' Os dispositivos 
que estão disponíveis para essas têcnicas de emergência são 
elaborados para acessar as vias aêreas atravês da membra.na 
cricotireóidea [cricotirotomia). A membrana cricotireóidea pode 
ser identificada primeiramente localizando-se a cartilagem 
tiróidea e então deslizando-se os dedos pelo pescoço ate a 
membrana, que se encontra Jogo a baixo. Uma alternativa, em 
pacientes que não possuem uma cartilagem tireóidea proe-
minente, é a identificação da cartilagem cricóidea através da 
palpação do pescoço primeiramente na fürcula do esterno, 
deslizando-se os dedos pelo pescoço, para cima, até se encon-
trar uma cartilagem que ê mais espessa e mais alta [cartilagem 
cricóidea) que as demais mais abaixo. 
TÉCNICAS DE MANUSEIO DE VIAS AÉREAS 
Ventilação com Máscara Facial 
Muita atençã.o tem sido dada aos aparatos utilizados para preve-
nir os problemas de intubação traqueal díficil. Erros em se posi-
cionar o tubo endotraqueal não são as causas reais dos eventos 
adversos severos relacionados ao gerenciamento de vias aéreas 
difíceis. O principal problema é a incapacidade de se oxigenar, 
ventilar, prevenir a aspiração, ou a combinação desses fatores. 
Identificar precocemente os pacientes com risco de ventilação 
com máscara facial difícil, garantindo a capacidade de ventilar 
os pulmões do paciente antes de se administrar anestésicos de 
longa duração e fá.rmacos bloqueadores neuromusculares, e 
211 
111 
Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
desenvolver as habilidades de ventilação competente com más-
cara facial são críticos para a prática da anestesia. 
PREDITORES DE UMA VENTILAÇÃO COM MÁSCARA FACIAL 
DÍFICIL 
Variáveis independentes associadas à ventilação com máscara 
facial dificil são (I) idade maior que 55 anos, (2) índice de massa 
corporal maior que 26 kg/m', (3) presença de barba, (4) falta 
de dentes, (5) histórico de roncos, (6) repetidas tentativas de 
laringoscopía, [7) Classe de Mallampati de I1J a N, (8) radiação 
de (9) sexo masculino e (10) habilidade limitada de 
projetar a mandíbula.""''·" Idade avançada, obesidade, múlti-
plas laringoscopias, classe de Mallampatí de I1J a N, radiação 
de e ronco são indicadores de complacência reduzida 
e resistência aumentada durante a ventilação com máscara 
facial. Uma máscara facia l e cânulas de ventilação orais ou 
nasais com tamanho apropriado podem ajudar a atenuar 
fatores. A presença de barba ou a falta de dentes pode resultar 
na incapacidade de desenvolver a pressão positiva adequada 
para o circuito de anestesia respiratória. O cuidado de checar 
se a dentadura do paciente está bem aderida, pem1ítindo que 
os dentes permaneçam durante a indução anestésíca, pode ser 
vantajoso. Alternativamente, uma cânula orofaríngea (Guedel) 
pode muitas vezes fornecer estrutura suficente para que os 
tecidos orais pemlitam a ventilação com máscara facial em 
pacientes desdentados. 
CARACTERÍSTICAS DA MÁSCARA FACIAL 
Máscaras faciais estão disponíveis em tamanhos diversos. Más-
caras transparentes têm a vantagem de permitir a visualização 
de vapores, da cor da pele e de sinais de regurgitação. A más-
cara facial deve recobrir a ponte nasa I com a borda superior 
alinhada às pupilas. Os lados devem estar selados lateralmente 
aos sulcos nasolabiais, e a parte inferior da máscara facial deve 
posicionada entre o lábio inferior e o queixo. A maioria 
das máscaras faciais vem com um aro ao redor do de 
l 5 a 22 mm que se liga ao circuito de respiração do aparelho 
de anestesia. Esse aro permite que uma presilha seja utilizada 
para manter a máscara posicionada quando o paciente respira 
ou para melhorar a selagem durante a venti-
lação com a máscara facial. 
TÉCNICA 
Previamente à indução anestêsica, a respiração de 100'\b de o, 
pernlite uma duração prolongada da apneia sem dessaturação 
(DASD) (duration of apnea without desaturarion. - DAWD, 
em inglês). A ventilação minuto de oxigênio (\{M02) em um 
adulto com peso corporal ideal é de aproximadamente 3 mL/ 
kg/min. DASD é uma função do VM0 2 e o reservatório de 
oxigêncio é uma função da capacidade residual funciona l 
(CRF), aproximadamente de 30 a 35 mL/kg. Diversas técnicas 
de respiração de oxigênio no inicio da anestesia existem com 
o objetivo de se conseguir um nível de oxigênio corrente final 
acima de 90'\b. Três minutos de volume corrente respirando-se o, a 100'\b tem sido relatado como melhor do que quatro ins-
pirações profundas em 30 segundos. Oito profundas 
em 60 segundos sâo equivalentes a respirar oxigênio a 100'\b 
por 3 minutos. Um paciente que não é obeso e não apresenta 
disfunções pulmonares pode manter a Sao, maior que 90'\b 
212 
por aproximadamente 8,5 minutos. A obesidade pode diminuir 
severamente a DASD. A respiração de oxigênio a 10oq;, e uma 
elevação da cabecei ra de 25 a 90 graus, assim como uma 
pressão positiva continua das vias aêreas positive 
airway pressure - CPAP) de 10 em seguida de ventilação em 
modo pressão (pico de pressão em I 4 em, pico de pressão po-
sitiva de final de expiração de lO em) aumentam a DASD ( 45 
a 50 segundos acima da linha de base de 2 a 2,5 minutos) em 
pacientes obesos pela diminuição da atelectasia e melhora do 
equilíbrio ventilação-perfusão.12-2' 
A máscara facial deve ser mantida na face do paciente com 
os dedos da mão esquerda do anestesista levantando a man-
díbula [queixo levantado e mandíbulas impulsionadas) para a 
máscara facial. Pressão no tecido mole submandibular deve 
ser evitada porque pode causar a obstrução das vias aéreas. O 
polegar e o dedo indicador do anestesista devem apli-
car contrapressão na máscara. O da mandíbula, 
a extensão da articulação atlanto-occipital, o queixo levantado 
e o maxilar impulsionado combinam-se para aumentar o es-
paço faríngeo. Aplicações diferentes de pressão com dedos 
individuais podem aumentar o selamento da máscara. A mão 
direita do anestesista é usada para gerar positiva pela 
compressão da bolsa reservatório do circuito respiratório do 
aparelho de anestesia. A pressão de ventilação deve ser menor 
que 20cm H,O para evitar a insuflação do estômago. 
Em casos em que o fluxo de ar não pode ser mantido apenas 
com uma mão na máscara facia l, uma técnica de máscara 
facial com duas ou três mãos deve ser utilizada [Fig. l 6-9). 
Se o assistente não for treinado em manuseio de vias aéreas, 
o mesmo pode ajudar no esvaziamento da bolsa 
enquanto o anestesista usa a mão direita para espelhar a posi-
ção da mão esqueda e melhorar o selamento da máscara facial. 
Quando a segunda pessoa é treinada, o anestesista mantém a 
posição padrão da mão e o assistente usa as duas mãos para 
gerar um selamento ideal. 
ADJUNTOS DE VIAS AÉREAS 
Os adjuntos de vias aéreas devem ser utilizados se for difí-
cil gerar pressão posit iva suficiente para a ventilação ade-
quada com o circuito respi ratório de Cânulasoro 
e nasofaríngeas são projetadas para cria r uma passagem de 
ar pelo deslocamento da língua para a parede posterior da 
faringe. O alinhamento da via aêrea com o perfil do paciente e 
a aproximação do caminho anatômico que irá tomar pode ser 
utilizado para estimar o tamanho apropriado. A ponta distai 
da cânula deve estar no ângulo da mandíbula quando o final 
proximal estiver anterior à boca [via aêrea oral) ou ao nariz (via 
aérea nasal). Uma cânula orofaríngea pode gerar um reflexo 
faríngeo ou causar laringoespasmo em um paciente acordado 
ou levemente anestesiado. Cânulas nasofaríngeas são mais 
toleradas em planos mais leves de Todavia, cânulas 
nasofaríngeas são relativamente contraindicadas em pacientes 
com distúrbios de coagulação e de plaquetas, e naqueles que 
apresentam fraturas de base de crânio. 
lntubação Endotraqueal 
A intubação endotraqueal pode ser considerada em qualquer 
paciente que receba anestesia geral (Tabela 16-5). A intubação 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
Figura 16-9 Ventilação ideal com máscara facial. A. Duas pessoas contribuindo para a ventilação com máscara facial, quando a segunda pessoa 
sabe como empurrar a mandíbula. B, Duas pessoas contribuindo para a ventilação, quando a segunda contribui apenas comprimindo a bolsa 
rese rvatório de gases. (De Benumof ). Airway Management Principies and Practice. St. Louis, Mosby-Year Book, 1996, pp 143-156.) 
Tabela 16-5 Indicações para lntubação Endot raqueal 
• Fornecer uma via aérea patente 
• Previnir inalação (aspiração) de conteúdos gástricos 
• Necessidade de sucção frequente 
• Facilita r a ventilação com pressão positiva dos pu lmões 
• Posição operat6ria diferente da supinação 
• Local de operação pn6ximo ou envolvendo via aérea superior 
• Manutenção das vias aéreas com máscara facial diffcil 
orotraqueal por laringoscopia direta em pacientes anestesiados 
é rotineiramente escolhida, a não ser que por circunstâncias 
especificas seja ditada uma abordagem diferente. Equipamentos 
e fàrmacos utilizados para intubação traqueal incluem tubo 
endotraqueal com tamanho apropriado, laringoscópio, cate-
ter de sucção funcional, fármacos de anestesia apropriados e 
equipamentos pa.ra fornecer ventilação de pressão positiva nos 
pulmões com oxigênio. 
A elevação da cabeça do paciente de 8 a IOcm com almofada 
embaixo do occipicio (com os ombros mantidos na mesa) e a 
extensão da cabeça na articulação atlanto-occipital servem 
para alinhar os eixos oral, laringeo e faríngeo, de maneira que 
a passagem e a linha de visão dos lábios à abertura glótica 
sejam mais próximos de uma linha reta. A altura da mesa de 
operação deve ser ajustada de maneira que a face do paciente 
esteja próxima ao nível da cartilagem xifoide do anestesista. 
Se não aberta pela extensão da cabeça, a boca do paciente 
deve ser manualmente aberta por contrapressão do polegar 
direito nos dentes mandibula.res e dedo indicador direito nos 
dentes maxilares. Simultaneamente com a inserção da lâmina 
do laringoscópio, o lábio inferior do paciente deve ser deslocado 
para baixo com o dedo indicador esquerdo do anestesista para 
evitar agressão pela lâmina do laringoscópio. 
PRESSÃO CRICÓIDEA 
A pressão cricóidea (manobra de Sellick) pode ser apliacada por 
um assistente exercendo pressão externa para baixo com o dedo 
polegar e o indicador na cartilagem cricóidea para deslocar o 
anel cartilaginoso cricóideo posteriormente e entã.o comprimir 
o esôfago subjacente contra a vértebra cervical (Fig. 16- 10). 
Conceitualmente, essa manobra deve previnir o derramamento 
do conteúdo gástrico na faringe durante o período da indu-
ção a.nestésica (inconsciência) para colocação exitosa de um 
tudo endotraqueal com balonete. A magnitude da pressão ex-
terna para baixo (30 newtons, aproximadamente 3 kg, é reco-
mendada) que precisa ser exercida na cartilagem cricóidea para 
ocluir de maneira confiável o esôfago é dificil de ser julgada. 
Além disso, a estimulação da faringe pela pressão externa na 
cartilagem cricóidea pode provocar um reflexo de via aérea 
superior caracterizado pela diminuição da pressão do esfincter 
esofagiano, o que pode favorecer a passagem do conteúdo gás-
trico pa.ra o esôfago.'-' Por esta razão, a pressão cricóidea deve 
ser aplicada provavelmente antes da indução anestésica nos 
Figura A pressão cricóidea é fornecida através de um 
assistente que exerce uma pressão para baixo com os dedos polegar 
e indicador na cartilagem cricóidea (pressão aproximadamente 
de 5 kg} de maneira que o anel cricotireóideo cartilaginoso seja 
deslocado posteriormente e o esôfago seja comprimido (ocluído} 
contra a vértebra cervical subjacente. 
213 
111 
Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
----
Figura 16-1 1 Exemplos de lâminas laringoscópicas removíveis que 
podem ser colocadas no mesmo cabo, incluindo a lâmina reta (A), a 
lâmina reta com ponta distai curva (B) e a lâmina curva (C). 
pacientes selecionados. Apesar de a aplicação da pressão cri -
cóidea ser frequentemente efetuada, a aspiração gástrica ainda 
ocorre durante essa aplicação. A ef1cácia da pressão cricóidea 
não está clara.'" Além disso, a pressão externa para baixo na 
cartilagem cricóidea pode deslocar o esôfago lateralmente, em 
de resultar em compressão do esôfago.,., 
USO DO LARINGOSCÓPIO 
O laringoscópio consiste em um cabo que contém uma bateria à 
qual lâminas com uma fonte luminosa (lâmpada ou fibra ótica) 
podem ser acopladas e removidas alternadamente (Fig. 16-ll). 
O la.ringoscópio é segurado pela mão esquerda do anestesista 
perto da junção entre o cabo e a lâmina do laringoscópio. A 
lâmina é então inserida no canto direito da boca do paciente 
de maneira que os dentes insisivos são evitados e a lingua é 
desviada para a esquerda, longe do lúmen da lâmina. Pressão 
nos dentes ou gengivas deve ser evitada à medida que a lâmina 
avança centralmente em direção à epiglote. O pulso do anes-
tesista é mantido rigido confom1e o laringoscópio é levantado no 
eixo do cabo para provocar o deslocamento interno dos tecidos 
moles e para trazer à vista as estruturas laringeas. O cabo não 
deve ser girado à medida que é levantado para previnir que os 
dentes superiores do paciente ou a gengiva sejam usados como 
um fulcro e a lâmina do laringoscópio como uma alavanca. 
lâmina Curva (Macintosh) 
A ponta da lâmina curva é direcionada no espaço entre a base 
da língua e a superfície faringea da epiglote (Fig. 16- 12A). 
Movimentos da lâmina para frente e para cima, exercidos ao 
longo do eixo do cabo do laringoscópio, forçam o ligamento 
hioepiglótico, elevam a epiglote e expõem a abertura glótica. 
lâmina Reta (Miller) 
A ponta da lâmina reta é passada embaixo da superficie la-
ringea da epiglote (Fig. 16-12B). Movimentos da lâmina para 
frente e para cima exercidos ao longo do eixo do cabo do 
laringoscópio elevam diretamente a epiglote, expondo a aber-
tura glótica. Depressão ou movimento lateral da cartilagem 
tireóidea do paciente externamente no pescoço (conhecida 
como manipulação laringeal externa ideal [oprima./ exte:mal 
laryngealma11ipulatiot4 OElM] ou pressão para trás, para cima 
e para a direita [backtuard 11p·ward rightward pressure, BURP]) 
com a mão direita do laringoscopista pode facilitar a exposição 
da abertura glótica.' 
lâmina de Ponta Flexível (Heine, CLM) 
Esta lâmina é similar à lâmina de Macintosh, mas tem uma 
ponta articulada que é controlada por uma alavanca-engati-
lhada pelo polegar da mão esquerda do anestesista durante a 
laringoscopia direta. O laringoscópio é inserido na valécula, 
e então a alavanca é arrnada para aumentar a elevação do 
ligamento hioepiglótico. 
Figura 16-1 2 Diagrama esquemático demonstrando a posição apropriada da lâmina do laringoscópio para a exposição da abertura glótka. 
A, O final distai da lâmina curva avança no espaçoentre a base da língua e a superfície faríngea da epiglote. B, O final distai da lâmina reta avança 
embaixo da superfície laríngea da epigfote. Independentemente do desenho da lâmina, os movimentos para frente e para cima exercidos ao longo 
do eixo do cabo do laringoscópio, como demonstrado pelas setas, serve para elevar a epiglote e expor a abertura gfótica. 
214 
Escolha da Lâmina do Laringoscópio 
A escolha da lâmina do laringoscópio muitas vezes é baseada 
na preferência pessoal. As vantagens citadas para a lâmina 
curva incluem menores traumas para os dentes com maior es-
paço para passagem do tubo endotraqueal e menor ag-ressão 
da epiglote porque a ponta da lâmina não eleva diretamente 
essa estrutura. A vantagem citada para a lâmina reta é a me-
lhor exposição da abertura glótica. As lâminas Jaringoscópicas 
são numeradas de acordo com seu comprimento. A lâmina 
Macintosh 3 ou 4, ou a Miller 2 ou 3 são as lâminas padrão 
para intubação de pacientes adultos. 
TAMANHOS DE TUBOS ENDOTRAQUEAIS 
Os tamanhos de tubos endotra.queais são especificados de acor-
do com o seu diâmetro interno (Dij, o qual é marcado em cada 
tubo (Tabela 16-6). Os tubos traqueais est ão disponíveis em 
acréscimemos de DI de 0,5 nun. O tubo endotraqueal também 
tem marcações em centímetros de comprimento que começam 
da extremidade traqueal distai para pennitir uma determinação 
acurada do comprimento inserido até os lábios do paciente. 
Os tubos traqueais são mais frequentemente feitos de plástico 
transparente de cloreto de polivinila inerte que se molda ao 
contorno da via aérea após se tomar mais amolecido com a 
temperatura corporal do paciente. O material do tubo tra.queal 
deve também ser radiopaco para garantir a posição da ponta 
dista] relativa à carina e deve ser transparente para pem1itir a 
visualização de secreções ou tluxo de ar como evidenciado por 
condensação de vapores no Júmen do tubo ["neblina respirató-
ria") durante a exalação. 
TÉCNICA 
O tubo endotraqueal é segurado pela mão direita do anestesista 
como um lápis e é introduzido na lateral direita da boca do 
paciente com a curva natural direcionada anteriormente. Ele deve 
avançar em direção à glote a partir do lado direito da boca já que 
a inserção media] geralmente atrapalha a visualização da aber-
tura glótica. O tubo avança até que o final proximal do balonete 
tenha passado em 1 a 2cm das cordas vocais, que deve acomodar 
o final distai do tubo a meio caminho entre as cordas vocais e 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
a carina. Neste ponto, a lânúna do laringoscópio é removida da 
boca do paciente. O balonete do tubo endotraqueal é inflado 
com ar para se criar um selo contra a mucosa da traqueia. Esta 
vedação facilita a ventilação com pressão positiva dos pulmões 
e dinúnui a probabilidade de aspiração dos conteúdos faringeos 
ou gástricos. O uso do volume mínimo de ar em um balonete de 
baixa pressão e alto volume que previne vazamentos durante 
a ventilação de pressão positiva (20 a 30 em H, O) minimiza 
a probabilidade de isquemia de mucosa resultante de pressão 
prolongada na parede traqueal. Porém, todos os aspectos da 
intubação tra.queal podem produzir algum tipo de dano laringo-
traqueal. Por exemplo, sabe-se que a desnudação ciliar ocorre 
predominantemente nos anéis traqueais, subjacente ao local do 
balonete após apenas 2 horas de intubação e com pressão 
na parede traqueal abaixo de 25 mm Hg." Outras complicações 
sérias atribuíveis às pressões do balonete endotraqueal incluem 
a traqueal, a ruptura de traqueia, fistulas 
fageanas, fístulas traqueocarotideas e fistula da traqueia para 
a artéria inominada."' Após confinnaç.ão do posicionamento 
correto (CO, de corrente final, ausculta bilateral dos sons de 
respiração, palpação do balonete na chanfradrura supraestemal), 
o tubo endotraqueal é fixado na posição com fita adesiva. 
ESTILETES DE TUBOS ENDOTRAQUEAIS 
Uma variedade de estiletes de tubos endotraqueais pode ser 
usada em pacientes selecionados para facili tar a intubação 
endotraqueal. 
Gum Elastic Bougie 
Um Gum Elastic Bougie é um de 15-french de 60 em de 
comprimento, com uma curvatura de 40 graus, a aproximada-
mente 3,5 em da ponta distal. Esse estilete tem sido utilizado 
com sucesso em com uma visão Jaringocópica pobre. 
Ele passa abaixo da epiglote e dentro do canal de ventilação. 
Um choque ou um clique característico é sentido em 90'\1> das 
colocações tra.queais à medida que o bougie avança ao longo 
das cartilagens traqueais, mas não é sentido nas colocações 
esofageanas. O bougie irá tipicamente parar em 24 a 40 em 
quando ele entra nos brônquios menores.' 
Tabela 16-6 Tamanho do Tubo Endotraqueal, do Cateter de Sucção e do Estilete Baseado na Idade e no Peso 
Idade (Anos) Peso(kg) DI do Tubo Endotraqueal (mm) Cateter de Sucção (French) Estilete (French) 
Prematuro <1,5 2,5 6 6 
Prematuro 1,5-2,5 3,0 6 6 
Recém-nascido 3,5 3,5 8 6 
10 4,0 8 6 
2-3 15 4,5 10 6 
4-6 20 5,0 10 10 
7-9 30 5,5 12 10 
10-12 40 6,0 14 10 
13-15 50 6,5 14 14 
>16 > 60 7,0 18 14 
DI, diâmetro interno 
215 
111 
Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
Estilete Schroeder 
O estilete Schroeder é um estilete articulado de plástico des-
cartável que permite que o ângulo do tubo endotraqueal seja 
ajustado no ângulo correto enquanto a laringoscopia direta e 
a intubação traqueal são feitas. Ele pode ser usado tanto para 
intubação oral quanto nasal. 
Estilete de lntubação de Frova 
(Prova. lntubate 
O Frova lntubating lntroducer® é um estilete de 65 em com uma 
ponta angulada distai e um canal interno para acomodar um 
estilete rigido ou pem1itir um jato de ventilação. Está disponível 
em tamanhos adulto e pediátrico (Fig. l6- 13).'0 
Estiletes Luminosos 
Estiletes luminosos (rrachlight®) consistem em bastões maleáveis 
com uma luz na ponta distai. O tubo endotraqueal é montado 
sobre estilete, e uma curva no fom1ato de "bastão de hóquei" 
é feita terço distai do tubo (rabela 16-7, Fig. 16-14).'0 O dis-
positivo devidamente montado avança na linha média da via 
aérea até que um brilho bem circunscrito seja visto através 
da superfície anterior do pescoço. À medida que o dispositivo 
avança, a luz deve permanecer nítida ao longo do pescoço, até 
que desapareça embaixo na chantradura do estemo. Um brilho 
difuso indica que há mais tecido mole sendo transiluminado e 
que o dispositivo está no esôfago, e não na traqueia. 
Estiletes luminosos não requerem movimento da cabeça ou 
do pescoço e podem ser usados em pacientes com abertura de 
boca limitada. Esses dispositivos têm sido úteis em pacientes 
com instabilidade de espinha cervical, espaço interincisivo 
limitado, dentição pobre, mordedura proeminente severa, e 
trauma facial. Estiletes luminosos são relativamente contrain-
dicados em pacient es com patologias orofaringeas (traturas 
laringeas, massas faríngeas ou abcessos, corpos estranhos) 
porqu e têm uma passagem às cegas e podem causar dan os. 
Existe uma taxa mais f requente de erros quando estilet es 
luminosos são usados em pacientes com pescoço espesso e 
de pele negra.'• 
B 
Tabela 16-7 Est iletes Luminosos Apropriados para os 
Tamanhos de Tubos Endotraqueais 
Tamanho 
do Tubo 
Traqueal- Trachlight 
DI (mm) (laerdal)® 
2,5 
3,0 Lactente 
3,5 Lactente 
4,0 Lactente 
4,5 Criança 
5,0 Criança 
5,5 Criança 
6,0 Adulto 
6,5 Adulto 
7,0 Adulto 
7,5 Adulto 
DI. diâmetro interno 
htilete com Fibra Ótica 
(Seeing OpticaJ Stylet®) 
Estilete para 
lntubação 
com Fibra 
ótica (Sun 
Medicai)® 
Pediátrico 
Pediárico 
Pediátrico 
Adulto 
Adulto 
Adulto 
Adulto 
Adulto 
Estilete 
Luminoso 
Maleável para 
Fibra Ótica 
(Anesthesia 
Associastes)® 
Pediátrico 
Pediátrico 
Pediátrico 
Pediátrico 
Adulto 
Adulto 
Adulto 
Adulto 
Adulto 
Adulto 
O Seeing Optical Styler® (SOS)é um endoscópio de fibra ótica 
de alta resolução semimaleável, de aço in oxidável, que 
disponível em tamanhos pediátrico e adulto (Fig. 16-l5).'0 O 
tubo endotraqueal é montado sobre o SOS, e ele avança através 
das vias aéreas superiores assim como o estilete iluminado. O 
SOS oferece a vantagem da visualização das estruturas das 
vias aéreas à medida qu e ele avança. Assim como qua lquer 
dispositivo de fibra ótica, a visão é dependente do tamanho do 
espaço disponível. Manobras que aumentam o espaço faringeo 
Figura 16-13 A, O estilete Schroeder direcional (cortesia de Parker Medicai, Englewood, CO) e B, O Frova lntubating lntroducer (cortesia de Cook 
Criticai Care, Bloomington, IN). (De Hagberg CA. Special devices and techniques. Anesthesiol Clin North Am 2002; 20:907-932.) 
216 
Figura 16-14 O Trachlight (cortesia de laerdal Medicai Corp., 
long Beach, CA). (De Hagberg CA Spec ia l devices and techniques. 
Anesthesiol Clin North Am 2002; 20 :907-932.) 
Figura 16-15 Seeing Optical Stylet system. (Cortesia de Clarus 
edical, Minneapolis, MN). 
[elevação do pescoço, empurrar a mand1bula, tração da língua) 
aumentam o campo de visão quando se utiliza o SOS. O SOS de 
tamanho adulto requer um tubo endotraqueal de DI de 5,5 mm 
ou maior. O SOS de tamanho pediátrico pode ser usado com 
tubos endotraqueais de 3,0 a 5,0mm de DI. O SOS não requer 
movimento de cabeça ou pescoço, ou um espaço interincisivo 
grande .. 
CONFIRMAÇÃO DA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL 
A confmnação da colocação do tubo na traqueia é verificada 
através da avaliação clínica e da identi ficação de dióxido de 
carbono no volume corrente exalado pelo paciente. A presença 
de dióxido de carbono nos gases exalados do tubo endotraqueal 
detectados pela capnografia [corrente final Pco, > 30mm Hg por 
três a cinco respirações consecutivas) deve ser imediata e sus-
tentada. Dióxido de carbono pode esta r inicialmente presente 
em baixas concentrações, mas não persistirá nos exalados 
de tubos acidentalmente colocados no esôfago. 
Movimentos simétricos bilaterais no peito com ventilação 
manual, combinados com a presença de sons de respi ração 
bilaterais na auscultação apical ou midaxila.r dos pulmões são 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
confirmados após intubação traqueal. Um aspecto caracterís-
tico da bolsa, associado à complacência nom1al dos pulmões 
durante a intl ação manual e a presença de repreenchimento 
expiratório da bolsa são parâmetros a serem avaliados. A 
condensação de água no lúmen do tubo [respiração nublada) 
durante a exalação é uma evidência de colocação traqueal do 
tubo. Diminuições progressivas na saturação de oxigênio de 
hemoglobina arterial, como evidente no oximetro de pulso, 
podem alertar o anestesista sobre uma intubação esofágica 
não identificada previamente. 
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL COM FIBRA ÓTICA 
Indicações 
A intubação endotraqueal com fibra ótica é mais frequente-
mente escolhida quando uma intubação traqueal di fícil por 
laringoscopia direta é antecipada. Essa técnica se adequa a 
situações porque pode ser executada antes de se induzir 
anestesia geral, eliminando então o risco de intubação traqueal 
falha e de ventilação falha em pacientes anestesiados. 
A intubação endotraqueal com fibra ótica é recomendada 
para pacientes com espinhas cervicais instáveis. A técnica não 
requer movimento do pescoço do paciente e pode ser executada 
antes da anestesia geral, pennitindo, desse modo, uma avaliação 
da função neurológica do paciente após a intubação traqueal e 
um posicionamento cirúrgico. 
Pacientes que sofreram lesão nas vias aéreas superiores por 
um trauma cego ou penetrante apresentam riscos para o tubo 
endotraqueal criando uma passagem falsa que sai das vias 
aéreas através do tecido lesionado durante a laringoscopia 
direta. Com a execução da laringoscopia direta com fibra ótica, 
a injúria tecidual não só pode ser ava liada., mas também o 
tubo traqueal pode ser colocado além do nível do dano e assim 
eliminar o risco de causar enfisema subcutâneo, que poderia 
comprimir, e mais tarde comprometer, as vias aéreas. 
Contraindicações 
Uma conuaindicação absoluta à intubação endotraqueal com 
fibra ótica é a falta de tempo. Esta técnica requer tempo para 
adequar o equipamento e preparar as vias aéreas do paciente 
para a intubação traqueal. Portanto, se um manejo de vias 
aéreas imediato é requerido, outra técnica deve ser utilizada. 
Várias circunstâncias fazem a intubação endotraqueal com 
fibra ótica ser relativamente contraindicada, seja porque a 
chance de sucesso é reduzida ou por impor certos riscos ao 
paciente. Como o campo de visão através do broncoscópio de 
fibra ótica Oaringoscópio) depende da presença do espaço em 
volta do dispositivo, qualquer coisa que oclua as vias aéreas 
superiores [edema de faringe ou de lingua, infecção, hematoma, 
massas infiltrantes) tomará a intubação traqueal mais difícil. 
Inflar o balonete do tubo endotraqueal para manter as paredes 
faringeas abertas pode ser útil. Sangue e secreções facilmente 
sujam a ótica de um broncoscópio de fibra ótica. Uma incapaci-
dade de manter a ponta limpa pode resultar em falha. Adminis-
trar um antissialagogo ao paciente antes de iniciar a intubação 
com f1bra ótica, succionando e mantendo o espaço faringeo, 
pode minimizar a ocorrência de sujeiras que prejudiquem a 
visibilidade. Outra contraindicação relativa da intubação com 
fibra ótica é a presença de abcessos faringeos que podem ser 
rompidos à medida que o tubo endotraqueal avança, resultando 
em aspira.ção de material purulento. 
217 
111 
Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
Té<.mca 
A intubação traqueal com fibra ótica pode ser feita com uma 
abordagem ora l ou nasal, com o paciente acordado ou anes-
tesiado. Em geral, a rota nasal é mais fácil porque o ângulo 
de curvatura do tubo endotraqueal naturalmente se aproxima 
ao das vias aéreas superiores do paciente. Quando se executa 
uma intubação traqueal oral com fibra ótica, uma curvatura 
mais anterior é requerida, o que pode ser conseguido com o 
auxilio de uma cânula de ventilação de intubação oral dis-
ponível no mercado. A intubação traqueal com fibra ótica nasal 
tende a ter menos estimulos para um reflexo de sufocaçã.o. O 
reflexo de sufocação pode ser superado com anestesia tópica 
e bloqueios anestésicos locais. Todavia, o risco de se induzir 
sangramentos é maior quando a rota nasal é utilizada, e por isso 
ela é relativamente contraindicada em pacientes com anomalias 
nas plaquetas ou distúrbios de coagulação. A intubação com 
fibra ótica oral é mais indicada para pacientes que possuem 
contraindicações a vasoconstritores requeridos para a intuba -
ção nasal (mulheres grávidas e alguns pacientes com doenças 
coronarianas). 
A decisão de executar uma intubação traqueal com fi -
bra ótica ern paciente acordado versus paciente anestesiado 
depende do risco de se perder o controle das vias aéreas. É 
usualmente mais seguro manter a respiração espontânea se há 
algum dilema sobre a capacidade de lidar com as vias aéreas 
do paciente. 
Preparação do Paciente 
O procedimento deve ser explicado ao paciente com convicção 
de que ele estará o mais confortável possível. Um antissialagogo 
(glicopirolato 0,2 mg IV) deve ser administrado pa ra inibi r a 
formação de secreções que podem obscurecer a visualização 
com a fibra ótica. As opções de sedação são inúmeras, mas 
a profundidade da sedação deve ser t irulada para refletir as 
necessidades individuais do paciente, com a advertência de 
que, quanto mais tênue for a via aérea, menos sedaçã.o deve 
ser administrada. Bloqueios nervosos adequados são então 
executados, e antibióticos tópicos são aplicados. 
Nariz e Nasofaringe 
A mucosa nasal deve ser anestesiada e vasoconstrita, o que é 
tipicamente feito tanto com uma solução de coca.ina a4q'o ou 
com uma combinação de lidocaina a 3q'o e fenilefrina 0,25%. 
Soluções anestésicas locais podem ser aplicadas em suabes com 
pontas de algodão embebidas ou compressas. 
língua e Orofaringe 
A topicalização pode ser conseguida com anestésicos locais 
aerossolizados ou bloqueios bilatera is do nervo glossofarin -
geo na base de cada pilar tonsilar anterior podem ser feitos. 
Aproximadamente 2 ml de lidocaina a 2qb injetada em uma 
profundidade de 0,5 em são suficientes para bloquear os ner-
vos glossofaríngeos. Aspiração com seringa antes de injetar 
a solução com anestésico local é necessária para se certificar 
de que a agulha não está em posição intravascular ou através de 
um pilar tonsilar. 
Laringe e Traqucia 
Topicalização ou bloqueio dos nervos podem ser usados para a 
laringe e para a traqueia. Anestésicos locais podem ser borri-
fados, aerossolizados ou nebulizados nas vias aéreas. Deve ser 
218 
observado que quanto maior o tamanho da particula de uma 
borrifada, maior a tendência de esta se depositar na faringe, com 
uma pequena porção se depositando na traqueia. Contraria -
mente, quanto menor o tamanho de uma particula nebulizada, 
mais eficientemente esta será levada á traqueia e também ás 
vias aéreas menores, onde o anestésico não é necessário e tem 
absorção sistêmica maior e mais rápida. A lidocaína é o anes-
tésico local de preferência por conta da sua janela terapêutica 
ampla. A benzoca.ina pode causar metemoglobinemia até mesmo 
em doses terapêuticas. A tetracaina tem uma janela terapêutica 
bem estreita, e a dose máxima admissível ( 1,2 mg/kg) pode ser 
facilmente excedida. A cetacaina é uma mistura de benzocaína 
e tetracaina e tem a desvantagem de ambos os anestésicos 
locais. 
Bloqueio do Nervo Laríngeo Superior 
A injeção da solução anestésica local de maneira bilateral, na 
vizinhança dos nervos superiores laringeos, onde eles repou-
sam entre o como maior do osso hioide e o como superior 
da cartilagem tireóidea conforme atravessam a membrana 
tireo -hióidea até a submucosa do seio piriforme, bloqueia o 
ramo interno do nervo laringeo superior. A pele subjacente é 
limpa com álcool ou iodeto-povidona (Betadine®). Os cornos 
do osso hioide ou a cartilagem tireóidea podem ser usados 
como referência. Uma agulha de calibre 22 a 25 é "passeada" 
até a extremidade superior da cartilagem t ireóidea ou até a 
extremidade caudal do osso hioide, e aproximadamente 2 n!l. 
da solução anestésica local é injetada. 
Bloqueio Transtraqueal 
Para o bloqueio transtraqueal, a pele é preparada e um catéter 
IV de calibre 20 é inserido na membrana cricotireóidea, en-
quanto simultaneamente se aspira uma seringa acoplada que 
contém 4 n!l. da solução anestésica local. Quando ar é aspirado, 
o cateter avança até a traqueia e a agulha é removida. A seringa 
é reacoplada ao cateter, a aspiração do ar é reconfmnada e o 
anestésico local é rapidamente injetado. 
LARINCOSCOPIA COM FIBRA ÓTICA FLEXÍVEL 
A laringoscopia com fibra ótica revolucionou a habilidade do 
anestesista em cuidar de maneira segura dos pacientes em risco 
para gerenciamento de vias aéreas difkeis e efeitos colaterais 
associados diversos (hipoxemia arteria l, hipoventilação, as-
piração do conteúdo gástrico). Tubos endotraqueais podem ser 
colocados na traqueia com a ajuda do laringoscópio com fibra 
ótica através de uma abordagem nasal ou oral em pacientes 
acordados, sedados ou anestesiados. 
lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Nasal 
A intubação da traqueia com fibra ótica nasal envolve o uso 
de um tubo endotraqueal lubrificado que tem o diâmetro 
pelo menos l,5mm maior que o de um broncoscópio com 
fibra ótica. O amolecimento do tubo endotraqueal com água 
quente antes do uso diminui o risco de trauma na mucosa 
ou de tunelização submucosa. O tubo endotraquea l avança 
através do nariz até a faringe de modo perpendicular ao plano 
da face do paciente exatamente acima da borda inferior da 
margem alar nasal. Se for encontrada resistência na parte 
de trás da nasofaringe, uma rotação de 90 graus no sentido 
anti-horário permite que o tubo endotraqueal pa.sse de modo 
menos traumático, porque o bisei ftcará de frente para a pa-
rede posterior da faringe. 
Secreções devem ser succionadas antes de se inserir bron-
coscópio de fibra ótica através do tubo endotraqueal. É es-
sencial que o broncoscópio de fibra órica saia pela ponta do 
tubo endotraqueal e não pelo olho de Murphy.• O broncos-
cópia de fibra ótica e o tubo endotraqueal são manipulados 
para trazer a laringe à vista, e o broncoscópio é inserido na 
rraqueia. 
Inflar o balonete do tubo endotraqueal durante o avanço da 
broncoscopia de ftbra ótica na faringe permite que se aumente 
o espaço furingeo. Como as secreções tendem a se aderir às 
paredes furingeas, inflar o balonete do tubo endotraqueal ajuda 
a evitar a falta de visão com broncoscópio de fibra ótica. O 
halonete inflado também visa manter a ponta do tubo endo-
traqueal anteriormente. 
O alvo deve sempre ser mantido no centro do campo de visão 
do anestesista através de tlexao ou rotação do broncoscópio 
de tibra ótica à medida que ele avança lentJ!mente. Confomte 
o broncoscópio de tibra ótica passa através das cordas vocais, 
os anéis traqueais tomar-se-Ao visíveis. O broncoscópio avança 
para acima da carina, e então o tubo endotraqueal é deslizado 
sobre o broncoscópio. Se alguma resistência for encontrada 
quando se avança com o tubo endotraqueal, não se deve exercer 
força porque a ftbra ótica do broncoscópio pode ser torcida, 
resultando em desvio do tubo endotraqueal para dentro do 
esôfago e em dano na ftbra ótica do broncoscópio. A resistência 
no avanço muitas vezes significa que o tubo endotraqueal está 
inpactando as cordas vocais. Isto pode ser aliviado através da 
rotação gentil do tubo traqueal à medida que ele é avançado. 
A profundidade apropriada da colocação do tubo endorraqueal 
pode ser verificada através da observação da distância entre a 
carina e a ponta do tubo endotraqueal, conforme o broncoscópio 
de fibra ótica é retirado. Se aistir alguma resistência quando o 
broncoscópio de fibra ótica for removido, ele está através do 
olho de Murphy ou enroscado na furinge. Em ambos os casos, 
o rubo endotraqueal e o broncoscópio devem ser retirados juntos 
para evitar danos no broncoscópio de fibra ótica. 
lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Oral 
em Paciente Acordado 
Quando se executa a intubação com ftbra ótica oral em paciente 
acordado, as vias aéreas superiores do paciente estão anes-
tesiadas (anestésico local tópico, bloqueio do nervo laríngeo 
superior ou bloqueio transtraqueal), com topicalização nasal 
omitida. A utilizaçiio de uma inrubação oral facilita o dire-
cionamento do broncoscóplo. O procedimento está na 
seção anterior. 
:Nota da Revisüu Cicntiftca: O o lho de Murphy é a prc.<ença de uma 
J<.me h.J ovalada, disposta direita, próximo :) extremidade distai do 
tubo endotr.aqucal. Sua é pcnnitir a ventilação do lobo 
apical direito se o tubo cndotr.aqucal for posicionado mais profun-
damente e, deste modo, ocluir aqucln :irc:1 pu.lmonar. 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Oral/Nasal 
em Paciente Dormindo 
A intubação com fibra ótica em pacientes submetidos à 
anestesia geral deve ser considerada apenas se oxigenação 
e ventilação adequadas puderem ser mantidas. Ambas as 
intubações nasal e oral são possíveis, e a técnica pode ser 
feita com o paciente respirando espontaneamente ou sob 
ventilação controlada. Uma via aérea nasal pode ser colocada 
e conectada ao circuito de anestesia respiratório com um 
conectar de 15 rum. Quando se fornece uma via aéru 
maneira, é preferível que se utilize uma técnica inrravenosa 
de anestesia para evitar a exposiçiio de outras pessoas que 
estejam na sala de cirurgia aos vapores do anestésico durante 
a insultlação.Uma diferença importante em se realizar a laringoscopia 
com tibra óóca em paciente anestesiado é que os tecidos moles 
da faringe, ao contrário do que ocorre no paciente acordado, 
tendem a se relaxar e limitam o espaço para visualização com 
o broncoscópio de tibra ótica. Empurrando-se a mandíbula 
usando a retração de amígdala, expandindo o balonete do tubo 
endotraqueal na furinge ou aplicando traçiio na língua, pode-se 
superar este problema. É aconselhável que se tenha uma segunda 
pessoa treinada em anestesia para ajudar quando a intubação 
com tibra ótica é realizada em paciente submetido à anestesia 
geral, porque é dificil manter a passagem de ar no paciente, ter 
atenção aos monitores e realizar a intubação com fibra óóca 
sozinho. 
Quando se utiliza uma abordagem nasal, a anestesia tópica 
para a mucosa nasal não é necessária, mas uma vasocontrição 
é necessária para aumentar o diâmetro da passagem e para 
diminuir o risco de sangramento. Para a abordagem nasal ou 
oral, a anestesia tópica ou bloqueios que inibam os reflexos 
da faringe, das cordas vocais e da traqueia são úteis porque os 
reflexos das vias aéreas ainda estão intactos e o paciente pode 
tossir, desenvolver laringoespasmo ou refluxo do conteúdo 
gástrico. 
A curvatura do tubo endotraqueal não é a ideal para inruba-
çào traqueal oral, e uma cânula de ventilação oral de tamanho 
apropriado serve como um canal mais eficaz. Deve-se tomar 
cuidado para se manter a cânula posicionada no meio. Em 
alternativa, uma máscara clássica laringea (laringtal ma.slt 
airway - LMA) fornece um excelente canal para inrubação com 
tibra ótica ora] em paciente acordado. 
MÁSCARA PATIL-SYRACUSE® 
A máscara PATIL-SYRACUSE"' é projetada com uma portJI que 
irá acomodar um tubo endotraqueal e um broncoscópio de 
tibraótica através de um diafragma. Esse dispositivo permite 
ventilação espontânea ou controlada enquanto a intubaçlio com 
tibra ótica nasal ou oral é feita. 
CATETER DE TROCA 
O cateter Aintree<l'l é um cateter de troca aérea com conectores 
que permitem uma ventilação com um circuito de respiração 
anestésico ou ventilação em jato. Ele se difere de outros ca-
teteres de troca porque tem um lúmem de tamanho adequado 
para acomodar o broncoscópio de tibra ótica. 
219 
111 
Seção 111 PREPARAçlO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
LARINGOSCÓPIOS DE FIBRA ÓTICA RÍGIDA/ 
VIDEOLARINGOSCÓPIOS 
Os laringoscópios de f1bra ótica rigida incluem o laringoscópio 
de Bullard3 , o UpsherScope*, o sistema WuScope*, 
(Fig. 16-6), MacGrarh e Pentax Airway (AWS). 
O Airtraq* é um laringoscópio ótico, mas funciona de maneira 
semelhante aos videolaringoscópios. Estes dispositivos são 
laringoscópios com fibra ótica rigida com formato anatômico, 
uma fonte luminosa para uso em pacientes com condições 
que tomam a laringoscopia tradicional e a intubaçâo traqueal 
dificeis ou impossíveis (abertura de boca limitada, incapacidade 
de flexionar o pescoço). Todas as técnicas com fibra ótica são 
impossibilitadas se as secreções das vias aéreas superiores obs-
curecem a ótica, enfatizando assim a importância da adminis-
tração prévia do antisialagogo. 
Sistema WuScope® 
O WuScope-8 está disponível em dois tamanhos adultos e consis-
te em um laringoscópio bivalvar com três partes que pode ser 
desmontado para remoçao após intubação traqueal (Fig. 16-
16A). A lâmina laringoscópica é tubular, o que ajuda a gerar 
espaço na faringe para aumenta r o campo de visão enquanto 
minimiza o contato do sistema de f1bra ótica com as secreções 
faríngeas. Ele tem um canal que permite a instilaçâo de medi-
cações ou a insuflação de oxig!nio. 
Um tubo endotraqueal é inserido no canal do laringoscópio. 
A intubação traqueal é realizada da mesma maneira usada com 
outros laringoscópios rígidos, seguida pela liberação e remoção 
da porção anterior da bivalva e então remoção da porção pos-
terior e do cabo, seguindo-se a curvatura da via aérea."' 
L.aringoscópio de Bullard® 
O laringoscópio de Bullards está disponível em tamanhos adul-
to e pediátrico (Fig. 16-168). Os feixes de fibras óticas estão 
220 
posteriores à lâmina, a 26 mm de distância da ponta distai, 
e criam um campo de visão com ângulo de 55 graus. Este 
laringoscópio tem foco aju.<;tável na lente. A lâmina laringos-
cópica contém um canal de 3, 7 mm para injeção de fármacos 
ou insuflação de oxigênio. 
O laringoscópio de Bullards pode ser usado com um cabo 
com baterias ou com um cabo luminoso de fibra ótica. Existem 
diversos estiletes intercambiáveis para esse laringoscópio. O 
laringoscópio, com u.m tubo endotraqueal inserido em um 
estilete, é avançado na linha média da faringe do paciente 
até que a abertura glótica seja vista, e o tubo endorraqueal 
é então inserido com visu.aliz.ação direta. Como resultado do 
posicionamento do estilete no lado direito do dispositivo, a 
cartilagem aritenoide direita pode inibir a passagem do tubo 
endotraqueal. Quando isto ocorre, a posição do laringoscópio 
e do estilete precisam ser para o melhor alinhamento 
do tubo endotraqueal com a via aérea do paciente."' 
UpsherScope® 
A lâmina do UpsherScope& tem um desenho semicircular que serve 
como um guia para o tubo endotraqueal e permite uma remoção 
fácil do laringoscópio após a intubação traquea I (Fig. 16- 16C). 
Ele pode ser usado com um cabo com baterias ou com um cabo 
luminoso de fibra ótica. Ele tem lentes com dlóptro ajustável 
que pode ser imerso durante a limpeza. A técnica para o uso 
do UpsherScope'l' é semelhante à descrita para o laringoscópio 
de Bullard*. •• 
GlideScope® 
O GlideScope® é u.m laringoscópio com fom1ato anatômico, 
com lâmina com ângulo fixo (60 graus) feira de plástico com 
grau médico. Ele possui uma câmera em miniatura resistente 
ao vapor encaixada na superficie inferior da lâmina e que 
transmite a imagem digital com alta resolução, em um monitor 
Figura 16·16 l.aringoscópios de fibra ótica rrgida. 
A, WuScope®. B, l.aringoscópio de Bullard<l!>. 
C, UpsherScope®. (De Stackhouse RA, Bainton C R. 
Difficult airway management. In Hughes SC, Levinson 
G, Rosen MA [eds]. Shnider e Levinson's Anesthesia for 
Obstetrics, 41" ed. Philadelphia. Lippincott Williams & 
Wilkins 2001, pp 375-389.) 
colorido que pode ser montado em uma haste. Sistemas com 
lâminas reutilizáveis (GVL) e descartáveis (Cobalt) estão dispo-
níveis, assim como um dispositivo portátil (Ranger). O GVL vem 
em tamanhos 2 (82 mm de comprimento, 14,5 mm de largura, 
para pacientes de 1,8 a lO kg) 5 ( 102 mm de comprimento, 
14 mm de largura, para pacientes bariâtricos). Os tamanhos 
dos Cobalt vão de I ( <3.6 kg. 38 mm de comprimento, 8,7 mm 
de largura) até 4 (40 kg até obeso mórbido, 95 mm de com-
primento, 16 mm de largura). O dispositivo Ranger reutilizâvel 
vem em tamanhos 3 e 4. enquanto as lâminas descartáveis vêm 
em tamanhos de I a 4. 
Assim como os demais laringoscópios rígidos, ele não 
requer uma linha de visão e pode ser inserido no lado ou no 
meio. A ponta da lâmina laringoscópica pode ser colocada 
na valécula ou pode ser utilizada para levantar a epiglote 
diretamente. Um tubo endotraqueal com um estilete angulado 
para mimetizar o presente na ponta distai do GlideScope* é 
inserido usando visualização direta até que ele seja visto no 
monitor, sendo em seguida Inserido na traqueia com base na 
imagem na tela do monitor. Apesar de a visualização glótica 
com o GlideScope<ll> ter melhorado o escore de Connack e de 
Lehane em aproximadamente 1,7 grau comparado à visuali-
zação direta com o laringoscóplo padrão, a taxa de intubação 
falha com esse dispositivo tem sido estimada de 2,5% a 3%.""' 
Além d isso, falhas em lnbubaçlles com GlideScope* têm sido 
correlacionadas com visualização pobre na laringoscopia 
direta." 
Estudos para avaliar o grau de moção da espinha cervical 
com o GlideScope<B> têm demonstradoque, quanto se utiliza a 
estabilização da espinha cervical, a maior quantidade de flexão 
(8 a 12 graus) foi da região occipital até a terceira vértebra 
cervical (CJ) (8 a 12 graus), e a maior flexão (8 graus) foi da 
C5 a T 1. A maior angulação ocorreu no momento em que o 
tubo endotraqueal (TE11 foi inserido e foi equivalente à causada 
pela laringoscopia direta com a lã mina de Macintosh usando a 
mesma in1obilização da espinha cervical.».." 
McGrath Scope® 
O videolaringoscópio de McGrath• consiste em uma lâmina 
ajustável Macintosh acoplada a uma alça que contém uma ba-
teria ligada a um monitor colorido que pode girar para otimizar 
o ângulo de visão. Ele é usado com uma lâmina descartável e a 
técnica de intubação é a mesma descrita para o 
Pentax-AWS® 
O videolaringoscópio Pentax-AWS• é ajustado com um estojo 
descartável que funciona como um tubo guia que alinha o TET 
com as estruturas no centro do a Ivo na tela. Um estudo demons-
trou que as taxas de sucesso com este dispositivo são de 95% 
a 
Airtraq® 
O Airtraq<B> é um laringoscópio ótico descartâvel que requer uma 
abertura oral mínima de 2 em. A intubação com este dispositivo 
foi bem-sucedida em 80% dos pacientes após intuhaçâo falha 
com laringoscópio de Macintosh." 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
lNTUBAÇÃO TRAQUEAL RETRÓGRADA ____ ___. 
A intubação traqueal retrógrada tem sido usada em casos de 
manuseio de vias aéreas dificeis, particularmente quando há 
sangramento, abertura bucal diminuída ou movimento limitado de 
pescoço. Ela deve ser utilizada quando a membrana cricóidea 
do paciente não é identificável ou quando há alguma patologia 
de aspecto anterior no pescoço (tumores, infecções, estenoses) 
ou coagulopatia." 
Técnica 
Colocar o paciente na posição de olfilção (srr!ffing) otimiza a habi-
lidade de se identificar a membrana cricóidea. Kits para intubação 
retrógrada são comercialmente disponíveis. A membrana cricóidea 
é perfurada com uma agulha enquanto se aspira com uma seringa 
acoplada. Uma mudança na resistência é sentida na forma de um 
estalo quando a agulha entra na traqueia e o ar pode ser aspirado. 
A seringa é desacoplada e um fio é enfiado na agu.lha na dire-
ção cefálica. Ele é então recuperado pelo nariz ou pela boca. Um 
tubo endotraqueal, com ou sem um laringoscópio de fibra ótica 
é então enf1ado sobre o fio até que ele pare com o impacto da pare-
de anterior da traqueia. A tensão do fio guia pode ser diminuída de 
maneira a permitir que o tubo endotraqueal passe além da traqueia 
antes de se remover o fio. K'its disponiveis comercialmente têm 
melhorado a técnica através da adição de cateteres guias que se 
avistam sobre fio guia para dentro do tubo endotraqueal. 
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL ÀS CEGAS ____ ___. 
O uso de intubação nasotraqueal às cegas tem diminuído ao 
longo dos anos com a introdução de outros dispositivos para 
manuseio de vias aéreas díficeis. Entretanto, ainda existem 
situações clinicas em que esta técnica pode salvar vidas. 
Técnica 
Se o tempo pennitir, a mucosa nasal deve ser anestesiada e vaso-
constritada para que se minimize o desconforto e o sangramento. 
Um tubo endotraqueal de 6,0mm a 7,0mm de o tubo es-
colhido para um adulto. Um tubo Endotrol, com uma polia para 
ajustar o ângulo de curvatura do tubo pode filcüitar a intubação 
nasotraqueal às cegas. O tubo endotraqueal avança do 
nariz até a faringe, quando se escuta os sons de respiração no final 
distai do tubo endotraqueal. Em alternativa, o tubo endotraqueal 
pode ser encaixado em um circuito de anestesia respiratória, 
e o movimento da bolsa reservatório e o dióxido de carbono 
poden1 ser monitorados para verificar se o tubo endorraqueal está 
avançando até a traqueia. Se uma retração é vista na superficie 
a11terior do pescoço do paciente, o tubo endotraqueal está 
na valécula. Quando isto ocorre, é necessá rio girar o tubo para 
libertá-lo da epiglote antes que avançar possa ser vantajoso. Se as 
evidências de respiração pelo tubo endotraqueal sumirem, o tubo 
endotraqueal está sendo avançado no esôfago porque ele não está 
atravessando de modo anterior o suficiente para entrar na tra-
queia. Quando isto ocorre, o tubo endotraqueai deve ser retirado 
e colocado em uma profundidade na qual a respiração continue 
através do tubo endotraqueal. Se um tubo endotraqueal padrão é 
221 
111 
Seção 111 PREPARAÇÃO E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
utilizado, o balonete pode ser inflado com ar para levantá-lo para 
fora da parede faringea posterior. O tubo endotraqueal é então 
avançado até que uma resistencia leve seja sentida, o balonete é 
desinllado e então o tubo avança até a traqueia. 
DISPOSITIVOS DE VIAS AÉREAS 
SUPRAGLÓTICOS 
Máscara Laríngea Clássica 
A máscara laríngea clássica - Ml - Mnslt Ai11IJIJ}I, 
LMA) tem se tomado um dispositivo de via aérea supraglótica 
de valor inestimável para a rotina de gerenciamento de vias 
aéreas difíceis. Fatores relacionados à intubação de vias aéreas 
difíceis na laríngoscopia direta não estão correlacionados com 
aqueles que tomam a colocação da Ml diticil. Assim, a in-
cidência de experimentar dificuldades com ambas- intubação 
endotraqueal e com a colocação da Ml - é bem baixa." Os 
manuais da ASA para manuseio de vias aéreas diticeis incluen1 
o uso de Ml.' O algoritmo da via aérea dificil volta para o 
caminho não emergencia I se via aérea e ventilação adequadas 
puderem ser estabelecidas com a Ml. 
Uma Ml consiste em um a haste tlex:ivel de DI de 12mm 
conectada a uma máscara de borracha de silicone que é selada 
com ar na hipofari nge {l'lg. 16- 17). A ponta dista i do balonete 
deve estar no sentido contrá rio ao esfíncter esofagiano superior 
(músculo cricofaringeo), as extremidades laterais ficam sobre 
os seios nasais piriformes e o fmal proximal fica sob a base da 
lingua. O tamanho da Ml é selecionado com base no peso do 
paciente (Tabela 16-8). 
Figura 16-17 Máscaras lanngeas clássicas. 
Tabela 16-8 Tamanho Apropriado da Máscara L.arrngea (Ml) 
Baseado no Peso do Paciente 
Tamanho da ML 
1,5 
2 
2,5 
3 
4 
5 
6 
222 
Peso (kg) 
<5 
5-1 O 
10-20 
20-30 
30-50 
50-70 
70-100 
>100 
Volume a Ser Inflado 
no Balonete (ml de Ar) 
4 
7 
10 
14 
20 
30 
40 
50 
ML Fastrach® 
A máscara laríngea de intubação Fnstrnch• (Tntubating LMA, 
TLMA) foi desenhada para solucionar os problemas encontrados 
na intubação traqueal às cegas com a Ml clássica." A TLMA 
consiste em um tubo com formato anatõmico de aço inoxidável 
conectado a uma máscara laringea. Ela tem uma alça acoplada 
que permite a inserção do dispositivo e facilita a otimização 
do seu posicionamento para aumentar a probabilidade de 
sucesso da intubação traqueal às cegas com o dispositivo. 
Um conecto r de 15 rum permite a ventilação dos pulmões do 
paciente (Fig. 16-18)." A TlMA é projetada para ser utilizada 
com um rubo endotraqueal de siücone Euromedicinal (de DI 
tamanho 7,0 ou 7,5 ou 8,0). Esses tubos traqueais saem da 
máscara laringea em um ângulo diferente dos demais tubos 
endotraqueais comuns e resultam en1 um melhor alinhamento 
com a via aérea. A TlMA avança para a faringe seguindo a 
curvatura natural das vias aéreas superiores do pacieme. 
TÉCNICA 
Com o paciente respirando oxigênio, a manobra de Chan-
dy (elevação e rotação posterior) é utilizada para melhorar 
a posição da TLMA antes de se tentar a lntubação traq ueal. 
Um tubo endotraqueal lubrificado e inserido na TLMA. Como 
os tubos Euromedica l têm balonetes de ba ixo volume e a lta 
pressão, é recomendado que o taman ho maior adequado para 
o paciente seja usado para minimizar a pressão da mucosa 
pelo balonete. 
Uma resistência pequena no avanço do tubo endotraqueal 
pode ser sentida à medida que a marca horizontal no tubo se 
alinha ao final prox:imal da TLMA. Esta posição marca a pro-
fundidade em que o tubo impactaa barra de eievaçl!o epiglótica 
no fundo da máscara. O rubo endotraqueal deve avançar sem 
resistência à abertura glótica e à traquela. Se uma resistência é 
sentida além do ponto em que a Hnha horizontal passa dentro 
da TlMA, a causa desta resistência depende da profundidade 
que o tubo tenha avançado. Resistência Imediata significa que 
a TlMA é muito grande. Uma resistência encontrada em 2 em 
de mstância da linba horizontal pode ser devido à epiglote 
Figura 16-18 Máscara laríngea Fastrach®. (De Bogea MS. Using 
the laringeal mask airway to manage the difficult airway. Anesthesiol 
Clin North Am 2002;20:863-870.) 
dobrada para baixo. Se a llMA é muito pequena, a resistência 
é sentida a 3 em distais. Resisténcia encontrada de 4 a 5 em 
distais geralmente indica que uma IlMA muito grande foi es-
colhida. Após verificaçao do tubo endotraqueal, o balonete da 
IlMA é esvaziado, o conector de 15 mm do tubo endotraqueal 
é desconectado e a ILMA é removida através do uso de uma 
barra estabilizadora para empurrar o tubo endotraqueal através 
da II..MA Um conecto r de 15 mm é reencaixado ao tubo e ao 
circuito respiratório do aparelho de anestesia, e os pulmões do 
paciente são ventilados. 
MLCTrach® 
A ML CTrach• é uma LMA Fastrach modificada. Ela possui o 
mesmo tubo anatomicamente curvado de aço inoxidável e está 
disponível em trés tamanhos (3, 4 e 5). A barra de elevação 
da epiglote foi modificada para permitir a visualização da 
laringe por meio de feixes de fibra ótica localizados dentro da 
concavidade da mascara. Um visor luminoso se acopla magne-
ticamente após o aparelho ser inserido." A escolha do tamanho, 
da inserção (sem pressão crlcóidea) e da ventilação são as mes-
mas da ML Fastrach•. A Ml Fastrach• tem sido demonstrada 
com uma alta taxa de sucesso na primeira tentativa para se 
conseguir venti lação; entretanto, existem relatos amplamente 
dispares (de 25'11> a 98%) de sucesso na intubação traqueal às 
cegas na primeira tentativa.'• A Ml CTrach• tem por objetivo 
ser mais rápida e menos complicada tecnicamente que a ML 
Fastrach"'. Assim como com a llMA, a colocação bem-sucedida 
da ML crrach• requer uma distância interincisiva de 3 em. A 
seleção adequada do tamanho é necessária para alinhar pro-
priamente o dispositivo com a via aérea. Um estudo recente 
demonstrou uma incidência de 4% de visualização pobre e 
falha na intubaçAo."' Um estudo para avaliar a adequação da 
MI. crrach• em pacientes com espinha cervical instável mos-
trou que o dispositivo exerceu pressao significativa e resultou 
em deslocamento posterior da espinha cervical em um modelo 
cadavérico de rompimento do demento posterior da CJ.•• 
MLProSea l® 
A ML ProSeaP é uma modificação da MI. (Fig. 16-19).• 
O balonete da MI. ProSeai<S se estende sobre a pan e posterior da 
máscara, o que resulta em um sdamento da via aérea melhorado 
sem aumentar a pressão da mucosa. Ela tem um segundo lúmen 
que fica paralelo ao da via aérea, mas se abre na ponta distai da 
máscara para atuar como uma passagem para o esôfago. Quando 
idealmente vedada, a ML ProSeal• isola a traqueia do esôfago de 
maneira eficiente, protegendo os pu.lmôes da aspiração quando 
um minimo de lO mL de ar foi colocado no balonete da Ml.. 42 
A colocação de sucesso na primeira tentativa da ML Pro-
Seal"' varia com a técnica de inserção (84% com a femamenta 
introdutória, 88% com a inserção digital, e LOO% com a técnica 
bougie).43 É provável que a pressão cricóidea, assim como com 
a ML clássica, interlira na colocação adequada da ML ProSeal"'. 
Especificamente, a pressão cricóidea irá preven ir a ML de se 
acomodar de modo dista i ao músculo cricofaringeo porque o 
esôfago está ocluido no nfvel da cartilagem cricó idea. A ML 
ProSeal• protege da aspiração somente se colocada de maneira 
adequada . 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
Balonete 
' 
Conoclor 
de 15 mm ----""!!11"' 
Bloqueador 
integral 
da mordida 
VIa aê Balão piloto 
da onftação 
Correia oniiOdutóna - Vélwla 
Orifício do tubo de drenagem 
Figura 16-19 Máscara laríngea ProSeal®. (De Brimacombe J. Keller 
C: lhe ProSeallaryngeal mask airway. Anesthesiol O in North Am 
2002;20:871-891.) 
1-Gel® 
A é uma máscara laringea de via aérea supraglótica dis-
potúvel nos tamanhos de 1 a 5 (incluindo L,S e 2,5). Ela possui 
um balonete não inflável, um tubo de passagem gástrico, um 
descanso glótico embutido, um bloqueio integral de mordida 
e um conecto r de 15 mm. Ela pode ser usada como uma via 
aérea primária ou como um cana l para a lntubação. Ela tem 
o diâmetro adequado para passar um TET 6.0 através de um 
tamanho 3, TET 7.0 através de um tamanho 4, e um TET 8.0 
através de um tamanho 5. Não é recomendada em pacientes 
que estão em risco de aspiração, e deve permanecer in situ por 
menos que 4 horas. 
Air-Q® 
O Air-Q& é outro dispositivo de máscara laringea que pode ser 
utilizado tanto como uma via aérea primária quanto como um 
canal intennediário de intubaçAo. Está disponívd em 4 tama-
nhos (1,5 a 4,5). Os tamanhos máximos de tubos recomendáveis 
s.ão 5,5 ETI para Air-o- 1,5, 6,5 TET para Air-Q• 2,5, 7,5 TET 
para o Air-Q$ 3,5, e um 8,5 TET para um 4,5. 
Combitube Esôfago-Traqueal 
O Combitube Esõfago-Traqueal (CET) (Esophageal- Tracheal 
Combitube) é um dispositivo com lumen duplo que pode fim-
cionar tanto como dispositivo esofágico quanto como um obtu-
rador esofágico (Fig. 16-20) ... Dois tamanhos est.Ao disponíveis. 
O CET pequeno para adulto pequeno de 37 -French pode ser 
usado em pacientes entre 120 e 180cm de a ltura. e o CET de 
41 -French em pacientes mais altos que 180cm. 
TÉCNICA 
O CET é passado às cegas enquanto se levant.a a mandlbula do 
paciente com a outra mão. Em altemativa, um la ringoscópio 
pode ser usado para ajudar a inserção. Qualquer que a téc-
nica usada, o CET deve ser inserido sem o uso de força, porque 
isto pode resultar em corte ou ruptura do esôfago. O balonete 
orofaringeo é inflado primeiro com uma seringa previamente 
preenchida acoplada ao balonete piloto azul. Isto faz com que 
223 
111 
Seção 111 PREPARAçlO E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
Figura 16-20 Combitube E.s6fago-Traqueal. (De Gaitni LA, Vaida 5), 
Agro F. The Esophageai-Tracheal Combitude. Anesthesiol Clin North 
Am 2002:20:893-906.) 
ocorra a selagem e a ancoragem do CET. O balonete distai é 
então inflado e a ventilação é iniciada através do Júmen mais 
comprido (azul), o que resulta em fenestrações entre os dois 
balonetes. Se não há sons de respiração, a ventilação deve ser 
tentada pelo outro lúmen." Se a ventilação ainda não é detec-
tada, o tubo provavelmente esrá colocado muito profundamente 
no esôfago e deve ser puxado de volta, e a ventilação tentada 
através do lúmen azul novamente. 
USOS CÚNICOS 
O CET tem sido usado com sucesso na manobras médicas de 
emergência e requer treinamento mini mo. Ventilação com pres-
são positiva pode ser usada com este dispositivo. É recomendável 
que os reflexos de via aérea não estejam intactos durante o uso 
do CET. O CET protege contra a aspiração quando posicionado 
corretamente. Este dispositivo. no entanto, não é projetado para 
manobra de via aérea de longo prazo, e deve ser removido em 
poucas horas para diminuir o risco de isquemia de língua e sub-
sequente formação de edema."' Um caso de resolução demorada 
de disfunção bilateral do nervo glossofaringeo e de disfunção 
unilateral do nervo causado por altas pressões no ba-
Jonete fa ringeo com uso um CET por três horas foi relatado."" 
Tubo Laríngeo 
O tubo laringeo é um tubo de silicone multiuso de lúmen único 
com um sistema de balonete dual (um balonete faríngeo e um 
balonete esofageal cego distai) (Fig. 16-21).'" A ventilação dos 
224 
Figura 16-21 Tubo laringeo. (Cortesia de VBM Medizintechnik 
GmbH, Sulz.) 
pulmões do paciente se dá através de uma fenesrraçao entreos dois balonetes. Os balonetes estão conectados a um balão 
piloto único. O tubo la.ringeo est.á disponfvel em tamanhos de 
I a 5. Ele é passado às cegas na faringe. 
Pharingeal AiJWay Xpress® 
O Pltaringeal Airway Xpress* é um dispositivo descartável 
com um tubo rígido encurvado e uma extremidade termina l 
com guelras que se acomodam no músculo cricofaríngeo 
(Fig. 16-22).'0 Ele tem um balonete far!ngeo de a lto volume 
e baixa pressão e é inserido às cegas. O lúmen é grande o 
bastante para acomodar um tubo endotraqueal de 7,5 mm se 
uma intubação traqueal é desejada. 
Glott.ic Aperture Seal Airway® 
O Glottic Aperture Seal é um tubo descartável de 
lúmen único que gera uma via aérea selada com uma ponta dis-
tai semelhante a uma esponja. Uma lâmina plástica de inserção 
levanta a epiglote à medida que o tubo é inserido. 
Cuffed Oropharyngeal AiJWay® 
O Cuffed Oropltaryngeal Ainuay• consiste em uma cânula 
orofaringea convencional (tipo Guedel) modificada com um 
Figura 16-22 Pharyngeal Airway Xpress. (Cortesia de Vital Signs, 
Totowa, N).) 
balonete na sua extremidade distai. Quando o balonete é in-
flado, ele desloca a base da lingua do paciente anteriormente 
e eleva passivamente a epiglote da parede laríngea posterior. O 
final proximal do balonete do canal de ventilação orofaríngeo 
tem um conector padrão de 15 mm que permite o encaixe no 
circuito de anestesia respiratória. 
TÉCNICAS TRANSTRAQUEAIS 
Cricotirotomia 
A crícotirotomia pode ser executada em menos de 30 segun-
dos e tem vantagens significativas sobre o jato de ventila-
ção transtraqueal porque estabelece um canal de ventilação 
definitivo que pode ser usado por até 72 horas. Após este 
período, a incidência de disfunção de cordas vocais e es-
tenose suhglótica aumenta." •• Um diâmetro maior de um 
tubo de crícotirotornia permite que ocorra tanto inalação 
quanto exalação através deste dispositivo, e ele não conta 
com uma via aérea nativa patente corno o jato de ventilação 
transtraqueal. Por esta razão. o laringoespasmo durante o 
jato de ventilação transtraqueal pode causar a superinflação 
dos pulmões do paciente de modo rápido e resulta r em baro-
trauma pulmonar. 
O kit de cricorirotomia requer mini ma ou nenhuma monta-
gem porque esta técnica é sempre executada sob circunstâncias 
eme.rgenciais. O sistema deve ser projetado de modo que se a 
via aérea é inicialmente identificada (geralmente por aspiração 
do ar através de uma agulha), o dispositivo final não pode 
ser forçado para dentro de outro plano tecidual. A técnica de 
Seldinger é ideal para evitar este problema. O dispositivo final 
deixado na via aérea deve ser de calibre adequado (preferen-
cialmente >4mm). Se o kit de cricotirotomia possui um tubo 
com balonete, a pulmonar é uma questão menos 
importante e a via aérea é protegida da aspiração. 
Ventilação a jato Transtraqueal 
Produtos comerciais para ventilação a jato transtraqueal pre-
vinem a necessidade de produtos automontáveis que contam 
com conexões de fricção e podem facilmente se desconectar 
quando sob ventilação de alta pressão (50 psi). O petfil de 
risco para ventilação a jato transtraqueal é semelhante àquele 
para cricotirotomia e inclui pneumotórax, pneumomediastino, 
sangramento, infecção e enfisema subcutâneo. Como resultado 
de uma alta pressão de oxigênio usada para ventilação a jato 
transtraqueal, essas complicações podem se tomar ameaças à 
vida muito rapidamente. Contra indicações absolutas ao jato de 
ventilação transtraqueal silo a obstrução de via aérea superior 
ou qualquer ruptura de via aêrea.!i(J·" 
EXTUBAÇÃO TRAQUEAL 
A extubação traquea l após anestesia gera l requer hab ilida-
des e julgamento aprendidos através da experiência. O pa-
ciente deve estar profundamente anestesiado ou totalmente 
acordado no período da extubação traqueal. A extubação 
traqueal durante um período de anestesia leve (olhar des-
Capítulo 16 Manuse io das Vias Aé reas 
conjugado, respiração presa ou tosse e não responsividade 
aos comandos) aumenta o risco de laringoespasmo. Um 
paciente levando a mão ao tubo endotraqueal pode indicar 
uma resposta localizadora à estimulação nociva na ausência 
de consciência suftciente para acordar da anestesia e seguir 
comandos. 
A extubação traqueal antes do retomo dos reflexos prote-
tores da via aérea (extubação traqueal profunda) é geralmente 
associada a menos tosse e efeitos hemodinãmicos atenuados 
na emergência. Isto pode ser preferivel em pacientes com risco 
de aumento de pressão inrracraniana ou intraocular, sangra-
menta em feridas cirúrgicas ou deiscência de feridas. Todavia, 
ventilação com máscara facial ou intubação endotraqueal 
prévia difícil, risco de aspiração e um procedimento cirúrgico 
que pode ter resultado em edema de via aérea ou aumento de 
irritabilidade de via aérea são contraindicações para extubação 
traqueal profunda. 
Técnica 
Respiração espontânea com oxigênio a 100% e estabelecida 
antes da extuhação traqueal. Assim corno na lntubação tra-
queal, um FRC preenchido com oxigênio permite que por um 
período maior de segurança o aprisionamento da respiração 
ou o lari ngospasmo ocorram imediatamente após a extubação 
traq ueal. Os efeitos de fármacos bloqueadores neuromus-
culares devem ser revertidos por completo. A orofaringe e 
succionada logo antes da extubação. O balonete do tubo 
endotraqueal é desintlado e o tubo traquea l rapidamente 
removido da rraqueia do paciente e das vias aéreas superiores, 
enquanto um dispositivo de respiração com pressão positiva 
é colocado para ajudar a expelir secreções. O balonete não 
deve permanecer esvaziado por um período significativo de 
ten1po antes da exrubação traqueal porque as cordas vocais 
não podem se fechar em volta do tubo endotraqueal e as 
secreções supraglóticas serem aspiradas. Cronometrar a ex-
tubação traqueal com o pico de inspiração é pretendido para 
a exalação ou tosse a fim de eliminar a aspiração de secreções 
da traqueia. Após exrubação traqueal, oxigtnio é fornecido 
por máscara facial. 
Se a intubação rraqueal foi difícil no começo do procedi-
mento, é recomendada a extubação com o paciente acordado 
para assegurar que o paciente seja capaz de respirar esponta-
neamente e de manter a oxigenação e a ventilação. A extubação 
traqueal com um broncoscópio de fibra ótica ou com cateter de 
troca de tubo endotraqueal de modo que a reintubação endo-
traqueal possa ser executada também é uma opção. 
Complicações 
Complicações com intubação traquea l são raras e não devem 
intluenciar na decisão de se colocar o tubo traqueal. Cert.amen-
te, os benefícios da colocação adequada de um tubo traquea l 
excedem os riscos da intubação traquea l. Complicações de 
uma intubação traqueal podem ser caregorizadas como aquelas 
que ocorrem (1] durame a laringoscopia direta e intubação 
traqueal, (2] enquanto o tubo traqueal est.á colocado e (3) após 
extubação traqueal, tanto imediatamente ou depois de um 
atraso de diversos dias (Tabela 16-9). 
225 
111 
Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO 
Tabela 16-9 Complicações da lntubação Traqueal 
Durante a Laringoscopia Direta e lntubação Taqueal 
Trauma de dentes e tecidos moles 
Hipertensão sistêmica e taquicardia 
Disritmias cardfacas 
lsquemia miocárdica 
Inalação (aspiração) de conteúdo gástrico 
Enquanto o Tubo Traqueal Está Colocado 
Obstrução do tubo traqueal 
lntubação endobrônquica 
lntubação esofágica 
Vazamento do balonete do tubo traqueal 
Barotrauma pulmonar 
Distensão nasogástrica 
Desconecção acidental do circuito de respiração anestésico 
lsquemia da mucosa traqueal 
Extubação acidental 
Complicações Imediatas e Tardias após Extubação Traqueal 
Laringoespasmo 
Inalação (aspiração) de conteúdo gástrico 
Faringite (dor de garganta) 
laringite 
Edema larfngeo ou subglótico 
Ulceração larfngea comou sem formação de granuloma 
Traquefte 
Estenose traqueal 
Paralisia de cordas vocais 
Deslocamento de cartilagem aritenoide 
COMPLICAÇÕES DURANTE LARINGOSCOPIA DIRETA 
E INTUBAÇÃO TRAQUEAL 
Trauma dental é o tipo de dano mais frequente na laringoscopia 
direta. É estimado que um em cada 4.500 pacientes submetidos 
a manobras de vias aéreas superiores durante anestesia é aco-
metido por um dano dental que requer tratamento futuro ou 
extração. 02 Pacientes mais propensos ao risco de dano dental 
incluem aqueles que possuem dentição pobre preexistente e 
aqueles com anatomias de vias aéreas superiores que tomam a 
laringoscopia direta ou a intubação traqueal difíceis. O uso de 
protetores plásticos sobre os dentes superiores e prevenção do 
uso da lâmina laringoscópica como uma alavanca nos dentes 
pode minimizar a probabilidade de dano dental. Se o dano 
dental ocorrer, uma consulta rápida ao dentista é indicada. 
Um dente desalojado deve ser recuperado, mas se a procura 
for sem sucesso, radiografias apropriadas da cabeça/pescoço, 
peito e abdome devem ser feitas para se ter certeza de que o 
dente não passou pela abertura glótica até a traqueia ou até 
vias aéreas mais distais." 
Hipertensão sistêmica e taquicardia muitas vezes acompa-
nham a laringoscopia direta (independentemente do tipo de 
lâmina laringoscópica utilizado) e a intubação traqueal. Estas 
respostas são usualmente tra.nsientes e inócuas. Em pacientes 
com hipertensão sistêmica preexistente ou doença isquêmica 
coronariana, todavia, estas alterações podem exacerbar ou 
pôr em perigo o ba lanço entre as necesidades de oxigênio 
no coração e o seu aporte. Nestes pacientes, a duração da la-
ringoscopia direta deve ser a mais curta possível. Arritmias 
sérias ou persistentes dura.nte a inrubação traqueal são menos 
226 
prováveis se o tempo de apneia é minimizado e a oxigenação 
e a desnitrogenação adequadas são feitas."' 
Os traumas diretos de vias aéreas superiores ocorrem mais 
frequentemente com intubações traqueais devido à apli-
cação de mais força física nesses pacientes do que em pacientes 
normais, assim como a necessidade de diversas tentativas de 
intubação. A consequência mais comum é um dente lascado 
ou quebrado. Lacerações de faringe posterior e lábios, assim 
como machucados são mais comuns com intubações tra.queais 
difíceis. Em casos extremos, interrupção da oxigenação e da 
ventilação prolongadas pode resultar em parada cardíaca e 
dano cerebral."' 
COMPLICAÇÕES ENQUANTO O TUBO TRAQUEAL ESTÁ 
COLOCADO 
Obstrução do tubo traqueal pode ocorrer como resutado de 
secreções espessadas ou dobras. A chance de intubação endo-
brônquica pode ser minimizada pelo cálculo do comprimento 
do tubo endotraqueal para o paciente e então a anotação da 
marca em centímetros no tubo no ponto de fixação nos lábios 
do paciente. Em adultos, pregar o tubo nos lábios do paciente 
nas marcas correspondentes de 21 a 23 em do tubo traqueal 
geralmente coloca o final distai do tudo endotraqueal no meio 
da traqueia. A flexão da cabeça do paciente pode avançar o 
tubo em até 1,9 em e converter um posicionamento traqueal 
em endobrônquico do tubo, especialmente em crianças. Con-
trariamente, extensão da cabeça pode retirar o tubo em até 
1,9 em e resultar em posicionamento faringeo do tubo. A rota-
ção lateral da cabeça move o final distai do tubo traqueal em 
aproximadamente 0,7 em."' 
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS APÓS EXTUBAÇÃO 
TRAQUEAL 
Laringoespasmo e inalação de conteúdo gástrico são as duas 
potenciais complicações mais severas após extubação tra -
queal. Laringoespasmo é menos frequente se a profundidade da 
anestesia é suficiente durante a extubação traqueal (supressão 
de reflexos laríngeos) ou o paciente é despertado antes da 
extubação traqueal (reflexos laringeos intactos). Um paciente 
que está levemente anestesiado no momento da extubação 
traqueal (reflexos laringeos nem devidamente suprimidos, nem 
completamente recuperados) possui maior risco. Se ocorre 
laringoespasmo, o oxigênio enviado com pressão positiva pela 
máscara facial e o deslocamento para a frente da mandíbula 
com o dedos indicadores do anestesista aplicando pressão nas 
articulações tempomandibulares podem ser o tratamento su-
ficiente. A administração de succinilcolina colina (0,1 mg/kg 
IV} ou uma indução com agente anestésico são indicadas se o 
laringoespasmo persiste .. "' 
Faringites são as reclamações mais frequentes após ex-
tubação, particularmente em mulheres, presumivelmente em 
razão da cobertura da mucosa que recobre as cordas voca is 
posteriores ser mais fina que em homens. Mialgia do músculo 
esquelético associada à administração de succinilcolina pode se 
manisfestar em músculos perifaringeos como "dor de garganta" 
pós-operatória, que é muitas vezes atribuída incorretamente 
à intubação traqueal. O uso de tubos traqueais grandes (8,5 a 
9,0mm de Dij versus tubos traqueais pequenos (6,5 a 7,0nun on pode resultar em aumento da probabilidade de ocorrência 
de faringites. Independentemente do mecanismo. a faringite 
geralmente desaparece espontaneamente sem nenhum trata-
mento em 48 a 72 horas. Algum grau de incompetência laringea 
pode estar presente nas primeiras 4 a 8 após a extubação 
traquea I." 
A maior complicação de intubação traqueal prolongada 
(>48 horas) é o dano da mucosa traqueal, que pode progredir 
para destruição dos anéis cartilagenosos e subsequente forma-
ção de escara cicatricial e estenose traqueal. A estenose se toma 
sintomática quando o lúmen da traqueia do adulto e diminuída 
em menos que 5 mm." 
MANUSEIO DE VIAS AÉREAS EM BEBÊS 
E CRIANÇAS (CAPS. 33 E 34) 
Diferenças entre as V ias Aéreas de Crianças 
e Adultos 
O entendimento das diferenças anatômicas enrre as vias aéreas 
de crianças e adultos é um ponto critico das manobras de vias 
aéreas em pediatria (Tabela '16- 10). Todas essas diferenças entre 
as vias aéreas de crianças e adultos desaparecem à medida que 
a criança cresce, e geralmente por volta dos lO anos de idade 
da criança. as vias aéreas superiores adquirem características 
mais semelhantes às das vias aéreas de um adulto. 
A laringe infantil é localizada mais elevada no pescoço no 
nível da C3-C4 que em adultos, nos quais a laringe esta locali-
zada no nfvel de C4-C5. Isto causa um deslocamento na língua 
mais superior, mais próxima ao pa.lato. A língua se contrapõe 
mais facilmente ao palato, o que pode causar obstrução das vias 
aéreas em situações como a de indução anestésica inalatória. 
A língua de um lactente também é maior em proporção ao 
tamanho da boca do que a língua do adulto. O tamanho maior 
relativo da lingua toma mais difícil a laringoscopla direta e 
pode contribuir para a obstrução das vias aéreas superiores du-
rante a sedação, indução de anestesia inalatória ou emergência 
em anestesia. Pressão anterior no ângulo da mandíbula para 
desloca r a língua para uma posição mais anterior geralmente 
resolve este problema. Um cânula oro ou nasof'aríngea pode 
ser úti l nestas situações. 
A epiglote em crianças é geralmente descrita como maior, 
mais rígida e com formato de Omega mais acentuado que em 
adultos. E, o mais importante. a epiglote de uma criança é tipi-
camente angulada em uma posição mais posterior, bloqueando 
desta forma a visualização das cordas durante a larin-
gosc:opia direta. Em lactentes e crianças pequenas geralmente é 
necessario levantar a epiglote com a ponta da lâmina do larin-
goscópio para visualizar as cordas vocais e intubar com êxito a 
Tabela 16-10 Vias Aéreas de Crianças vmus Vias Aéreas 
de Adulto 
• Laringe é localizada mais elevada no pescoço 
• Lfngua maior relacionada ao tamanho da boca 
• Epigfote maior, mais r(gida e mais angulada posteriormente 
• Cabeça e região ocipitaf maiores em relação ao tamanho 
corporal 
• Pescoço curto 
• Narinas estreitas 
• Anel cricóideo estálocalizado na região mais estreita 
Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas 
traqueia. Lâminas laringoscópicas retas, as quais possuem um 
perfil menor que as curvas, cabem mais facilmente na boca de 
lactentes. Lâminas laringoscópicas retas, com a ponta mais es-
treita, também são mais efacientes no levantamento da epiglote, 
pernútindo urna visualização melhor das cordas vocais. 
As vias aéreas de crianças geralmente são descritas como 
tendo um formato de funil, com uma cartilagem tireóidea 
relativamente grande em c ima e uma cartilagem cricóidea 
estreita em baixo. A porção mais estreita da via aérea infan -
til é a cartilagem cricóidea, enquanto a porção mais estreita 
em adultos é a das cordas vocais. A cartilagem cricóidea tem 
formato circular permitindo que tubos endotraqueais não 
inflados sejam selados exitosamente e protejam a via aérea 
da aspiração. O tamanho correto do tubo endotraqueal sem 
balonete é aquele que resulta em escapamento de ar ao redor 
do tudo endorraqueal com aplicação de 20 a 25 em de H O de > pressão positiva. Tubos endotraqueais com balonete podem 
ser usados em bebês e crianças se a inflação do balonete é 
cuidadosamente ajustada e monitorada de modo que o esca-
pamento de pressão mantido de 20 a 25cm de H,O. Se o 
óxido nitroso é utilizado durante a anestesia, irá se difundir 
no balonete inflado aumentando tanto o seu volume quanto a 
sua pressão na mucosa traquea l subjacente. Se o escapamento 
da pressão for muito a lto ta nto com o balonete não inflado 
quanto intlado, a mucosa traquea l será comprimida causando 
edema subglótico no nível da cartilagem cricóidea ou abaixo. 
Essa complicação pode resultar em crupe pós-extubação ou 
estridor en1 casos mais leves, e estenose traque.al en1 casos mais 
severos envolvendo intubação traqueal prolongada. 
A cabeça de uma criança e o occipital são relativamente 
maiores que em adultos. A posição apropriada para laringos-
copia direta e intubação traqueal em um adulto é frequente-
mente descrita como a posição de olfação c·sniffing") com a 
cabeça elevada e o pescoço flexionado em C6-C7 e estendido 
em CI-C2. Já em uma criança, um rolete de ombros ou no 
pescoço é necessário para estabelecer uma posição ideal para 
a máscara facial de ventilação e para a lari ngoscopia direta. 
As narinas de uma criança são relativamente menores que em 
adultos e geralmente podem o ferecer resistência significativa 
ao fluxo de ar e aumentar o trabalho da respiração, especial-
mente quando secreções, edema e sangramentos as deixan1 
mais estreitas. 
Manuseando as Vias Aéreas Normais em Bebês 
e Crianças 
Uma história e um exame flsico completos da criança são os 
primeiros passos no manuseio pediátrico de vias aéreas. 
HISTÓRIA 
A história deve incluir quaisquer problemas com anestesias 
prévias, e registros anestésicos prévios devem ser revisados 
se disponíveis. Uma história de roncos deve provocar ques-
tionamento adiciona l sobre a possibilidade de a criança ter 
apneia do sono obstrutiva e deve alertar o anestesista que uma 
obstrução respiratória pode se desenvolver durante a indução 
e fases de eme.rgência da anestesia, assim como no período 
pós-operatório, especialmente se opioides forem dados para 
o tratamento de dores. 
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