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Capítulo 16 MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS Robin A. Stackhouse e Andrew lnfosino ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES Nariz e Boca Faringe Laringe Traqueia AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS História e Exame Anatômico Membrana Cricotireóidea e Cricotirotomia TÉCNICAS DE MANUSEIO DE VIAS AÉREAS Ventilação com Máscara Facial lntubação Endotraqueal LARINGOSCOPIA COM FIBRA ÓTICA FLEXfVEL lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Nasal lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Oral em Paciente Acordado lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Oral/Nasal em Paciente Dormindo LARINGOSCÓPIOS DE FIBRA ÓTICA RfGIDA/ VIDEOLARINGOSCÓPIOS Sistema WuScope® Laringoscópio de Bullard® UpsherScope® GlideScope® McGrath Scope® Pentax-AWS® Airtraq® INTUBAÇÃO TRAQUEAL RETRÓGRADA Técnica INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL ÀS CEGAS Técnica DISPOSITIVOS DE VIAS AÉREAS SUPRAGLÓTICOS Máscara Laríngea Clássica 204 ML Fastrach® MLCTrach® MLProSeal® 1-Gel® Air-Q® Combitube Esôfago-Traqueal Tubo Laríngeo Pharingeal Airway Xpress® Glottic Aperture Seal Airway® Cuffed Oropharyngeal Airway® TÉCNICAS TRANSTRAQUEAIS Cricotirotomia Ventilação a )ato Transtraqueal EXTUBAÇÃO TRAQUEAL Técnica Complicações MANUSEIO DE VIAS AÉREAS EM E CRIANÇAS Diferenças entre as Vias Aéreas de Crianças e Adultos Manuseando as Vias Aéreas Normai.s em Bebês e Crianças Medicação Pré-anestésica Indução Anestésica Laringoscopia Direta e lntubação Traqueal Equipamentos de Vias Aéreas Manuseando as Vias Aéreas Difíceis em Bebês e Crianças Extubação Traqueal em Bebês e Crianças Extubação após lntubação Difícil PERGUNTAS DO DIA A competência no manuseio das vias é uma habili-dade crítica para uma administração segura da anestesia. Manobras das vias aéreas difíceis ou falhas são a maior causa de morbidade relacionada à anestesia (danos dentais, aspiração pulmonar, trauma das vias aéreas, traqueostomia inesperada, dano cerebral por anóxia, parada cardíopul- monar) e morte. ' A incidência de ventilaçao com máscara difícil, definida como a incapacidade de manter a saturação de oxigênio (SpO) maior que goqiJ ou a incapacidade de previnir ou reverter os sinais da ventilaçao Inadequada, varia de 0,07% a 5%.u Jntubações traqueais/larlngoscopias difíceis (com mais que três tentativas ou que levam mais que lO minutos) ocorrem em I, 1% a 8,5% dos pacientes.'"' Falha completa da intubação traqueal ocorre com incidência de o. o 1 'lb a 0,03'lb . ._, .. A competência nas manobras de vias aéreas requer ( 1) o conhecimento da anatomia e da fisiologia das vias aéreas, (2) a habilidade em se avaliar as características anatõmicas das vias aéreas do paciente que estão co=lacionadas com as dificuldades no gerenciamento das vias aéreas, (3) a habilidade com os diversos aparatos de gerenciamento de vias aéreas e (4) aplicação apropriada do algoritmo da American Society o f Anestheslologists (ASA) para o gerenciamento de vias aéreas difíceis (J1ig. 16-1).' ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES Nariz e Boca O ar é umidificado e aquecido à medida que passa arravés das narinas durante a respiração nonnal. A resistência do fluxo de ar arravés das vias aéreas é duas vezes maior que a do fluxo que passa pela boca e contribtri para aproximadamente dois terços da resistência total das vias aéreas. As divisões oftálmica e maxilar do nervo trigêmeo (nervo craniano V) fornecem a inervaçao da mucosa nasal, como os nervos etmoidal anterior, nasopa latlno e esfenopalatino (Fig. 16-2).' Os nervos pa latinos se ramificam do gânglio esfenopalatino para lnervar o palato duro e mole. A divisão mandibular do nervo trigêmeo fonna o nervo lingual, que fornece sensibilidade aos dois terços anteriores da língua. O terço posterior da língua, o palato mole e a orofarínge são inervados pelo nervo glos- sofaríngeo (nervo craniano IX) (Fig. 16-3)."' Faringe cavidades nasal e oral são conectadas à laringe e ao esô- fago pela faringe. A faringe é um tubo musculofacial que pode ser dividido em nasofarínge, orofaringe e hipofaringe. A nasofaringe é separada da orofarínge pelo palato mole. A epiglote demarca o limite entre a oro faringe e a hipofaringe. A inervaçao ocorre pelos nervos crania is IX (glossofaringeo) e X (vago) (Figs. 16-4 e 16-5)." O nervo vago fornece sensibili- dade à hlpofarínge pelos ramos internos dos nervos Jaríngeos superiores (J1íg. 16-5).11 A das vias aéreas pode ser aumemada pelo tecido linfoide proeminente na nasofaringe. A língua ê a causa predo- minante de resistência na orofaringe. A obstrução causada pela Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas língua é aumentada pelo relaxamento do músculo genioglosso durante a anestesia. Laringe A laringe de um adulto se enconrra entre a terceira e a sexta vértebra cervical." Ela contribui para a modulação dos sons e separa a rraque.ia do esôfago durante a deglutição. Esse meca- nismo protetor, quando exacerbado, torna -se o laríngoespasmo. A laringe é composta de musculos, ligamentos e cartilagens (tireóidea, cricóidea, aritenoide, comiculada e epiglótica). As cordas vocais são forn1adas pelos ligamentos tireoaritenoides e são a porção mais estreita das vias aéreas adultas. A dimensão anteroposterior das cordas vocais é de aproximadamente 23 mm em homens e de 17 mm em mulheres. As cordas vocais meden1 de 6 a 9 mm no plano rransversal, mas podem se expandir a 12 mm. Esses cálculos são para uma abertura glótica de 60 a 100 mm. O entendimento da inervação motora e sensorial das estruturas Jaríngeas ê importante para a realização da anestesia das vias aéreas superiores (rabela 16-1). Traqueia A traqueia começa na sexta vértebra cervical e se estende à carina, a qual se sobrepõe a quinta vértebra torácica. Ela mede 10 a 15cm de comprimento e é sustentada por 16 a 20 carti - lagens no forn1ato de ferradura de cavalo. A cartilagem mais cefálica, a cricóidea, é a U.nica que tem a estrutura do anel completa. Ela tem formato de anel, mais larga posteriormente na sua dimensão cefalocaudal. AVAUAÇÃO DAS VIAS AÉREAS História e Exame Anatômico A história das vias aéreas do paciente deve ser avaliada para detenn inar se existem fatores médicos, cirúrgicos ou anesté- sicos que têm implicações no manuseio das vias aéreas. Pa- cientes que apresentaram problemas prévios no gerenciamento das vias aéreas devem ser informados do problema, das razões aparentes das dificuldades, de como a intubação traqueal foi efetuada e das implicações de futuras anestesias. O registro anestésico prévio deve conter a descrição das dificuldades das vias aéreas, quais gerenciamentos de vias aéreas foram feitos e se estes foram bem-sucedidos.' Pacientes com histó- ria de dificuldades no manuseio das vias aéreas podem ser registrados no Medic Alen system (sistema de alerta médico americano), que permite acesso às informações pertinentes 24 horas por dia. Estudos de variáveis anatõmicas e suas implicações em gerenciamentos de vias aéreas difíceis têm demonstrado sen- sibilidade, especificidade e valor preditivo positivo baixos para qualquer teste único (Tabela 16-2);" todavia, a correla- ção é melhor com uma combinação de Esses testes são baseados no exame do espaço orofaringeo, mobilidade do pescoço, espaço submandibular e complacência subman- dibular. Vários estados de doenças congênitas e adquiridas têm uma correlação com gerenciamento de vias aéreas dificeis (Tabelas 16-3 e 16-4). 20S 111 Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO I ALGORITMO DAS VIAS AÉREAS DIFÍCEIS 1. Avalie a probabilidade e o impacto cl inico dos problemas básicos de manuseio. A. Ventilação dilicil 8 . lntubação díficil C. Paciente com dificuldade de cooperação ou consentimento O. Traqueostomiadiflcil 2. Procure ativamente meios de fornecer oxigênio durante o processo de manuseio de vias aéreas diliceis. 3. Considere os méritos relativos e a viabilidade dEI escolhas básicas dEI manuseio: A I lntubação traqueal acordada I versus I de intubação após I · 1ncluçao da anestesia geral 8 I Técnica não invasiva para aboldagem versus I Técnica invasiva pa!S abordagem I · inicial da intubação traqueal IniCial da 1ntubaçao traqueal C I Preservação da ventilação I Interrupção da ventilação I . versus .... _ ..... 4. Desenvolva as estratégias primárias e alternativas B TENTATIVAS OE INTU8AÇÃO APÓS INOUÇÃO DE ANESTESIA GERAL A INTU8AÇÃO EM PACIENTE ACORDADO ' l Abordagem das v ias aéreas Via aérea assegurad a por acesso invasivo• ' l por intubaçào não invasiva Tentativa de intubação inicial bem-sucedida • Tentativa inicial de intubação Oeste ponto Sucesso· FALHA em diante, considere: Cancelar caso t Considerar Acesso invasivo viabilidade de vias aéreas de outras opções (a) (b)' + + 1. Pedi r ajuda 2. Retornar à ventilação espontânea 3 . Despertar o paciente I Ventilação sob máscara facial adequada Ventilaç-ão sob máscara facial inadequada + Co nsiderar/te ntar + ML adequada' ML não adequada Via não emergencial. T ou não viável Ventilação inadequada, . Via intubação malsucedida Inadequada, 1ntubaçao malsuced1da Q Se tanto a máscara Q J . Abordagens facial quanto a ventilação Chame por ajUda--------, alternativas para I in tubarão (c) por ML se tomarem . _ l _ . . inadequadas Ventllaçao nao 10vasava - de emergência n i I lntubação FALHA após J bem-sucedida' múltiplas tentativas"] L Ventilação bem -sucedida" J T l Acesso invasivo Considerar a viabilidade Despertar de vias aéreas (b)' de outras opções (a) o paciente (d) I FALHA L Pt;esso invasivo de vias aéreas (b)' ' Confirmar a intubação traqueal ou colocação da ML com capnografia (exalação do C02l · Figura 16-1 Diretrizes de ge renciamento de uma via aé rea difícil. ML, máscara la ríngea . (De Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et aL Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2003;98:1 269-1277, utilizado com permissão.) 206 Figura 16-2 lnervação da cavidade nasal. O diagrama da parede lateral da cavidade nasal ilustra o suprimento nervoso sensorial. O nervo etmoidal anterior. um ramo da divisão oftálmica do nervo trigêmeo, inerva o terço anterior do septo e a parede lateral (A). A divisão maxilar do nervo trigêmeo via gânglio esfenopalatino inerva os dois terços posteriores do septo e a parede lateral (8). (De Ovassapian A. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia and Criticai Care. Nova lork, Raven Press, 1990, pp 57-59, utilizado com permissão.) ) Ramo laríngeo interno do nervo larfngeo superior Nervo glossofa ríngeo --l---Nervo lingual e chorda tympani' ' Nota da Revisão Cientmca: Cllol'd<l tympani é um ramo do nervo faCial, que atravessa a cavidade do ouvido médio e a fossa infratemporal. supre fibras autonOmlcas para as glandulas subllnguaiS e submandibulares, e librds sensoriais pá ra a par1e anle rior da língua. Figura 16-3 lnervação sensorial da língua. (De Stackhouse RA. Fiberoptic airway management. Anesthesiol Clin North Am 2002; 20:933-951.) Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas ;? IX I (/· _,.,..- =- (/ Figura 16 -4 Distribuição sensorial do nervo glossofaríngeo. (De Patil VU, Stehling LC, Zauder H L. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. St Louis, CV Mosby, 1983.) Figura 16-5 Distribuição sensorial do nervo vago. (De Patil VU, Stehling LC, Zauder H L. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. St. Louis, CV Mosby, 1983.) 207 111 Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO Tabela 16-1 lnervação Motora e Sensorial da Laringe Nervo Sensorial Motora Epiglote Nenhuma Laringeo superior, d ivisão interna Base da língua Mucosa supragl6tica Articulação tireoepigl6tica Articulação cricotir6idea Laringeo superior, divisão externa Mucosa supragl6tica anterior M. cricotireoideo Laringeo recorrente Mucosa supragl6tica Fusos musculares M. tireoaritenoide M. cricoaritenoide lateral M. interaritenoide M. cricoaritenoide posterior Tabela 16-2 Componentes do Exame Físico Pré-operatório das Vias Aéreas Componentes do Exame das Vias A.!reas Comprimento dos incisivos superiores Relação dos incisivos maxilares e mandibulares durante o fechamento normal das maxilas Relação dos incisivos maxilares e mandibulares durante a protusão voluntária da mandlbula Distância interindsivos Visibilidade da úvula Formato do palato Complacência do espaço mandibular Distância tireomental Comprimento do pesçoco Espessura do pescoço Extensão do movimento do pescoço e da cabeça 208 Achados não Reconfortantes Relativamente longo Mordedura proeminente (incisivos maxilares anteriores em relação aos incisivos mandibulares) O paciente não consegue trazer os incisivos mandibulares anteriores para (em frente aos) os incisivos maxilares Menor que 3 em Não visfvel quando a língua está protuzida com o paciente na posição sentada (classe de Mallampati maior que 11) Muito arqueado ou muito estreito Firme, endurecido, ocupado por massa, ou não complacente Menor que a largura de três dedos Curto Grosso O paciente não consegue tocar a ponta do queixo com o tórax ou não consegue estender o pescoço Tabela 16-3 Síndromes Congênitas Associadas a lntubações Endotraqueais Difíceis Sfndrome Trissomia do 21 Goldenhar (anomalias oculoauriculovertebrais) Klippei-Feil Pierre Robin Treacher-Collins (disostose mandibular) Turner ESPAÇO OROFARÍNGEO Descrição LJngua grande e boca pequena dificultam a laringoscopia Diâmetro subgl6tico pequeno possfvel Laringoespasmo é comum Hipoplasia mandibular e espinha cervical anormal dificultam a laringoscopia Rigidez de pescoço causada pela fusão vertebral cervical Boca pequena, língua grande e anomalias mandibulares laringoscopia é diffcil Probabilidade alta de intubação traqueal diffcil Mallampati propôs um sistema de classificação (escore de Mallampati) para correlacionar o espaço orofaríngeo com a facilidade da laringoscopia direta e intubação traqueal." Com o obsetvador no nível dos olhos, o paciente mantém a cabeça na posição neutra, abre a boca ao máximo e projeta a língua sem emitir fonação. vias aéreas são classificadas de acordo com a visibilidade das estruturas (Fig. 16-6)." Classe 1: O palato mole, a passagem da boca para a faringe (fau.ces}, a úvula e os pilares amigdalianos são visíveis. Classe IJ: O palato mole, a passagem da boca para a faringe e a úvula são visíveis. Classe m: O palato mole e a base da úvula são visíveis. Classe IV: O palato mole não é visível. Existe uma correlação entre o escore de Malla.mpati, o que pode ser visto por laringoscopia direta e a facilidade na in- tuba.ção. A visão la.ringoscópica é classificada de acordo com o escore de Cormack e Lehane (Fig. 16-7).'._,., Grau I: A maior parte da glote é visível. Grau 1J: Apenas a porção posterior da glote é visível. Grau ill: A epiglote, mas nenhuma porção da glote, pode ser visualizada. Grau IV: Nenhuma estrutura das vias aéreas pode ser visua- lizada. Em conjunção com a classificaçã.o de Mallampati, o espaço interincisivo, o t amanho e a posição dos dentes maxilares e mandibulares e a conformação do palato são parâmetros que devem ser avaliados.• Uma distância entre os dentes incisivos menor que 3 a 4,5cm se correlaciona com uma dificuldade em se conseguir uma linha de visão na laringoscopia direta:'·" ·•• A proeminência maxilar ou o retrognatismo da mandíbulatam- bém se correlaciona com uma visão pobre na laringoscopia. Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas Tabela 16-4 Estados Patológicos que Influenciam no Manejo de Vias Aéreas Estados Patológicos Epigtotites (infecciosas) Abcessos (submandibulares, retrofaríngeos, angina de Ludwig) Crupe, bronquite, pneumonia Papilomatose Tétano Corpo estranho traumático Lesão espinhal cervical Fratura na base do crânio Lesão maxilar ou mandibular Fratura laríngea Edema de laringe (após intubação) Lesão no tecido mole do pescoço (edema, sangramento, enfisema subcutâneo) Tumores neoplásicos de vias aéreas superiores (faringe e laringe) Tumores de vias aéreas inferiores (traqueia, brônquios, mediastino) Radioterapia Artrite reumatoide inflamatória Espondilite anquilosante Sfndrome da articulação temporomandibular Escleroderma Sarcoidose Angioedema Acromegalia endócrina ou metabólica Diabetes melito Hipotireoidismo Tireomegalia Obesidade Dificuldades A laringoscopia pode piorar a obstrução Disto rção das vias aéreas faz com que a ventilação por máscara facial ou por intubação traqueal seja extremamente d iffci l lrritabilidade das vias aéreas com à tosse, laringoespasmo, broncoespasmo Obstrução das vias aéreas Trismo torna a intubação traqueal impossível Obstrução das vias aéreas A manipulação do pescoço pode traumatisar a medula espinhal Tentativas de intubação nasotraqueal podem resultar em posicionamento intracranial do tubo Obstrução das vias aéreas, ventilação por máscara facial e intubação traqueal diffceis Cricotirotomia pode ser necessária com lesões combinadas Obstrução das vias aéreas pode piorar du rante a instrumentação Tubo endotraqueal pode ser deslocado para fora da laringe e piorar o dano Vias aéreas irritadas Entrada laríngea estreitada Distorção anatômica da via aérea superior Obstrução das vias aéreas Obstrução inspiratória na ventilação espontânea Obstrução das vias aéreas pode não ser revertida pela intubação traqueal Vias aéreas inferiores distorcidas A fibrose pode distorcer as vias aéreas ou tornar a manipulação difíci l Hipoplasia mand ibular, artrite na junta temporomandibular, vértebra cervical imóvel, rotação laríngea e artrite cricoaritenoide podem tornar a intubação t raqueal difíci l Fusão da espinha cervical pode tornar impossível a laringoscopia d ireta Impedimento severo da abertura da boca Pele esticada (rígida) e envolvimento da articulação temporomandibular tornam a abertura da boca diffcil Obstrução das vias aéreas (tecido linfoide) Inchaço obstrutivo torna difíci l a ventilação e a intubação t raqueal Língua grande Supercrescimento ósseo Podem apresentar mobilidade diminuída da articulação atlanto-occipital Língua grande e tecido mole anormal (mixedema) tomam a ventilação e a intubação traqueal diffceis Sócio pode produzir compressão ou desvios das vias aéreas extr(nsecas Obstrução das vias aéreas superiores com perda de consciência Massa tecidual to rna a ventilação por máscara facial difícil Uma mordedura proeminente [incisivos superiores em posi- ção anterior aos incisivos inferiores) também resulta em uma redução no espaço interincisivo efetivo quando a cabeça e o pescoço do paciente estão posicionados de maneira ideal para a laringoscopia direta. A micrognatia limita o espaço faringeo [posicionamento da língua mais posterior) e o espaço no qual os tecidos moles serão deslocados durante a laringoscopia d i reta. Isso faz com que as estruturas g lóticas fiquem mais anteriores à linh a de visão durante a laringoscopia direta. Diversas sindromes genéticas e estados de doenças adquiridas lim itam o espaço faríngeo e são difíceis de avaliar durante o exame físico. 209 111 Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO Classe 1 aasse 11 Classe 111 Classe IV Figura 16-6 Classificação de Mallampati. (De Samsoon GLT, Young )RB. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anesthesia 1987; 42:487-490, utilizado com permissão.) Grau I Grau 11 Grau 11 1 Grau IV Figura 16-7 Quatro graus de visão laringoscópica. Grau I é a visualização da abertura laringea completa, grau 11 é a visualização apenas da porção posterior da abertura laríngea, grau 11 1 é a visualização apenas da epiglote e grau IV é a visualização apenas do palato mole. (De Cormack RS, Lehane j. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:11 05-1111; e Williams KN, Carli F, Cormack RS. Unexpected, difficult laringoscopy: A prospective survey in routine ge neral surgery. Br J Anaesth 1991 ;66:38-44, utilizado com permissão.) A extensão da habilidade de um individuo de prognatar a mandíbula é outro fator correlacionado com a visibilidade das estruturas glóticas na laringoscopia direta. O sistema de clas- sificação do teste da mordida do lábio superior (TMLS) se dá da seguinte maneira: Classe I: Incisivos inferiores conseguem morder acima da mar- gem vermelha do lábio superior. Classe TI: Os incisivos inferiores não conseguem atingir a mar- gem vermelha. Classe ID: Os incisivos inferiores não conseguem morder o lábio superior. ' ·19 EXTENSÃO ATLANTO-OCCIPITAUMOBILIDADE DO PESCOÇO A flexão do pescoço pela elevação da cabeça em aproxima- damente IOcm alinha os eixos da laringe e da faringe. A ex- tensão da cabeça na articulaçã.o atla.nto-occipital é importante para o alinhamento dos eixos oral e faringeo para obter uma linha de visão durante a laringoscopia direta (Fig. 16-8). Essas manobras colocam a cabeça na posição de "olfação" (sniffing} e trazem os três eixos a um alinhamento ideal. A extensão atlanto-occipital é quantificada pelo ângulo transverso pela 210 superficie oclusa dos dentes maxilares quando a cabeça está totalmente estendida da posição neutra. Uma limitação ma ior que 30'\b da extensão da articulação atlanto-occipital a partir de uma nom1al de 35 graus, ou menos de 80 graus de extensão{ flexão está associada a uma incidência aumentada de intubação traqueal dificil. '9•20 DISTÂNCIA TIROMENTAL/ESTERNOMENTAL Uma distância tiromental (do mento à cartilagem tireóidea) menor que 6 a 7 em pode estar correlacionada a uma visão laringoscópica pobre. Isto é observado tipicamente em pacientes com a mandíbula retrocedente ou o pescoço pequeno. Isto cria um ângulo ma.is agudo entre o eixo oral e o fa.ringeo, e limita a capacidade de colocá-los em alinhamento. Esta distâ.ncia muitas vezes é estimada em largura de dedos, sendo de aproxi- madamente três dedos de largura. Se a distância estemomental é usada, ela deve medir mais que 12,5 a 13,5cm COMPLACÊNCIA SUBMANDIBULAR O espaço submandibular é a área dentro da qual os tecidos moles da faringe devem ser deslocados pa.ra se obter uma linha Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas ./ B c Figura 16-8 Diagrama esquemático mostrando o alinhamento do eixo oral (EO). do eixo faríngeo (EF) e do eixo laríngeo (El) em quatro posições diferentes da cabeça. Cada posição da cabeça está acompanhada por uma inserção que amplia as vias aéreas superiores (a cavidade oral, a faringe e a laringe) e sobrepõe, como uma linha pontilhada em negrito, a continuidade desses três eixos com as vias aéreas superiores. A. A cabeça na posição neutra com um grau considerável de desalinhamento dos eixos EO, EF e E L. B. A cabeça descansando sobre um travesseiro que flexionao pescoço no peito e o EL com o E F. C. A cabeça descansando sobre um travesseiro (que flexionao pescoço no peito) com extensão concomitante da cabeça no pescoço, fazendo com que os três eixos sejam alinhados (posição de olfação - sniffing). D, Extensão da cabeça no pescoço sem elevação concomitante da cabeça. de visão durante a laringoscopia direta. Qualquer coisa que limite o tamanho desse espaço ou a complacência do tecido irádiminuir a quantidade de deslocamento anterior que pode ser alcançado. Angina de Ludwig, tumores, escaras pós-radiotera- pia, queimaduras e cirurgias prévias de pescoço são condições que podem diminuir a complacência subma.ndibular. ' HÁBITOS CORPORAIS A obesidade tem sido associada a um aumento da incidência de vias aêreas difíceis. O posicionamento apropriado, com um apoio em forma de cunha nas costas do paciente, resulta em uma posição de sniffi.ng mais idea l. Todavia, o problema da capacidade residual funcional [CRF) diminuída, com subsequen- te tempo diminuído de dessaturação da oxigenação arterial e ventilação por máscara mais difícil secundária à complacência reduzida ainda persiste. '·13 Membrana Cricotireóidea e Cricotirotomia Quando as têcnicas rotineiras de manuseio de vias aéreas falham, o ponto final do algoritmo da ASA para vias aéreas di- fíceis diz que se deve manter o controle das vias aéreas de acessos invasivos de emergência [Fig. 16-1).' Os dispositivos que estão disponíveis para essas têcnicas de emergência são elaborados para acessar as vias aêreas atravês da membra.na cricotireóidea [cricotirotomia). A membrana cricotireóidea pode ser identificada primeiramente localizando-se a cartilagem tiróidea e então deslizando-se os dedos pelo pescoço ate a membrana, que se encontra Jogo a baixo. Uma alternativa, em pacientes que não possuem uma cartilagem tireóidea proe- minente, é a identificação da cartilagem cricóidea através da palpação do pescoço primeiramente na fürcula do esterno, deslizando-se os dedos pelo pescoço, para cima, até se encon- trar uma cartilagem que ê mais espessa e mais alta [cartilagem cricóidea) que as demais mais abaixo. TÉCNICAS DE MANUSEIO DE VIAS AÉREAS Ventilação com Máscara Facial Muita atençã.o tem sido dada aos aparatos utilizados para preve- nir os problemas de intubação traqueal díficil. Erros em se posi- cionar o tubo endotraqueal não são as causas reais dos eventos adversos severos relacionados ao gerenciamento de vias aéreas difíceis. O principal problema é a incapacidade de se oxigenar, ventilar, prevenir a aspiração, ou a combinação desses fatores. Identificar precocemente os pacientes com risco de ventilação com máscara facial difícil, garantindo a capacidade de ventilar os pulmões do paciente antes de se administrar anestésicos de longa duração e fá.rmacos bloqueadores neuromusculares, e 211 111 Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO desenvolver as habilidades de ventilação competente com más- cara facial são críticos para a prática da anestesia. PREDITORES DE UMA VENTILAÇÃO COM MÁSCARA FACIAL DÍFICIL Variáveis independentes associadas à ventilação com máscara facial dificil são (I) idade maior que 55 anos, (2) índice de massa corporal maior que 26 kg/m', (3) presença de barba, (4) falta de dentes, (5) histórico de roncos, (6) repetidas tentativas de laringoscopía, [7) Classe de Mallampati de I1J a N, (8) radiação de (9) sexo masculino e (10) habilidade limitada de projetar a mandíbula.""''·" Idade avançada, obesidade, múlti- plas laringoscopias, classe de Mallampatí de I1J a N, radiação de e ronco são indicadores de complacência reduzida e resistência aumentada durante a ventilação com máscara facial. Uma máscara facia l e cânulas de ventilação orais ou nasais com tamanho apropriado podem ajudar a atenuar fatores. A presença de barba ou a falta de dentes pode resultar na incapacidade de desenvolver a pressão positiva adequada para o circuito de anestesia respiratória. O cuidado de checar se a dentadura do paciente está bem aderida, pem1ítindo que os dentes permaneçam durante a indução anestésíca, pode ser vantajoso. Alternativamente, uma cânula orofaríngea (Guedel) pode muitas vezes fornecer estrutura suficente para que os tecidos orais pemlitam a ventilação com máscara facial em pacientes desdentados. CARACTERÍSTICAS DA MÁSCARA FACIAL Máscaras faciais estão disponíveis em tamanhos diversos. Más- caras transparentes têm a vantagem de permitir a visualização de vapores, da cor da pele e de sinais de regurgitação. A más- cara facial deve recobrir a ponte nasa I com a borda superior alinhada às pupilas. Os lados devem estar selados lateralmente aos sulcos nasolabiais, e a parte inferior da máscara facial deve posicionada entre o lábio inferior e o queixo. A maioria das máscaras faciais vem com um aro ao redor do de l 5 a 22 mm que se liga ao circuito de respiração do aparelho de anestesia. Esse aro permite que uma presilha seja utilizada para manter a máscara posicionada quando o paciente respira ou para melhorar a selagem durante a venti- lação com a máscara facial. TÉCNICA Previamente à indução anestêsica, a respiração de 100'\b de o, pernlite uma duração prolongada da apneia sem dessaturação (DASD) (duration of apnea without desaturarion. - DAWD, em inglês). A ventilação minuto de oxigênio (\{M02) em um adulto com peso corporal ideal é de aproximadamente 3 mL/ kg/min. DASD é uma função do VM0 2 e o reservatório de oxigêncio é uma função da capacidade residual funciona l (CRF), aproximadamente de 30 a 35 mL/kg. Diversas técnicas de respiração de oxigênio no inicio da anestesia existem com o objetivo de se conseguir um nível de oxigênio corrente final acima de 90'\b. Três minutos de volume corrente respirando-se o, a 100'\b tem sido relatado como melhor do que quatro ins- pirações profundas em 30 segundos. Oito profundas em 60 segundos sâo equivalentes a respirar oxigênio a 100'\b por 3 minutos. Um paciente que não é obeso e não apresenta disfunções pulmonares pode manter a Sao, maior que 90'\b 212 por aproximadamente 8,5 minutos. A obesidade pode diminuir severamente a DASD. A respiração de oxigênio a 10oq;, e uma elevação da cabecei ra de 25 a 90 graus, assim como uma pressão positiva continua das vias aêreas positive airway pressure - CPAP) de 10 em seguida de ventilação em modo pressão (pico de pressão em I 4 em, pico de pressão po- sitiva de final de expiração de lO em) aumentam a DASD ( 45 a 50 segundos acima da linha de base de 2 a 2,5 minutos) em pacientes obesos pela diminuição da atelectasia e melhora do equilíbrio ventilação-perfusão.12-2' A máscara facial deve ser mantida na face do paciente com os dedos da mão esquerda do anestesista levantando a man- díbula [queixo levantado e mandíbulas impulsionadas) para a máscara facial. Pressão no tecido mole submandibular deve ser evitada porque pode causar a obstrução das vias aéreas. O polegar e o dedo indicador do anestesista devem apli- car contrapressão na máscara. O da mandíbula, a extensão da articulação atlanto-occipital, o queixo levantado e o maxilar impulsionado combinam-se para aumentar o es- paço faríngeo. Aplicações diferentes de pressão com dedos individuais podem aumentar o selamento da máscara. A mão direita do anestesista é usada para gerar positiva pela compressão da bolsa reservatório do circuito respiratório do aparelho de anestesia. A pressão de ventilação deve ser menor que 20cm H,O para evitar a insuflação do estômago. Em casos em que o fluxo de ar não pode ser mantido apenas com uma mão na máscara facia l, uma técnica de máscara facial com duas ou três mãos deve ser utilizada [Fig. l 6-9). Se o assistente não for treinado em manuseio de vias aéreas, o mesmo pode ajudar no esvaziamento da bolsa enquanto o anestesista usa a mão direita para espelhar a posi- ção da mão esqueda e melhorar o selamento da máscara facial. Quando a segunda pessoa é treinada, o anestesista mantém a posição padrão da mão e o assistente usa as duas mãos para gerar um selamento ideal. ADJUNTOS DE VIAS AÉREAS Os adjuntos de vias aéreas devem ser utilizados se for difí- cil gerar pressão posit iva suficiente para a ventilação ade- quada com o circuito respi ratório de Cânulasoro e nasofaríngeas são projetadas para cria r uma passagem de ar pelo deslocamento da língua para a parede posterior da faringe. O alinhamento da via aêrea com o perfil do paciente e a aproximação do caminho anatômico que irá tomar pode ser utilizado para estimar o tamanho apropriado. A ponta distai da cânula deve estar no ângulo da mandíbula quando o final proximal estiver anterior à boca [via aêrea oral) ou ao nariz (via aérea nasal). Uma cânula orofaríngea pode gerar um reflexo faríngeo ou causar laringoespasmo em um paciente acordado ou levemente anestesiado. Cânulas nasofaríngeas são mais toleradas em planos mais leves de Todavia, cânulas nasofaríngeas são relativamente contraindicadas em pacientes com distúrbios de coagulação e de plaquetas, e naqueles que apresentam fraturas de base de crânio. lntubação Endotraqueal A intubação endotraqueal pode ser considerada em qualquer paciente que receba anestesia geral (Tabela 16-5). A intubação Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas Figura 16-9 Ventilação ideal com máscara facial. A. Duas pessoas contribuindo para a ventilação com máscara facial, quando a segunda pessoa sabe como empurrar a mandíbula. B, Duas pessoas contribuindo para a ventilação, quando a segunda contribui apenas comprimindo a bolsa rese rvatório de gases. (De Benumof ). Airway Management Principies and Practice. St. Louis, Mosby-Year Book, 1996, pp 143-156.) Tabela 16-5 Indicações para lntubação Endot raqueal • Fornecer uma via aérea patente • Previnir inalação (aspiração) de conteúdos gástricos • Necessidade de sucção frequente • Facilita r a ventilação com pressão positiva dos pu lmões • Posição operat6ria diferente da supinação • Local de operação pn6ximo ou envolvendo via aérea superior • Manutenção das vias aéreas com máscara facial diffcil orotraqueal por laringoscopia direta em pacientes anestesiados é rotineiramente escolhida, a não ser que por circunstâncias especificas seja ditada uma abordagem diferente. Equipamentos e fàrmacos utilizados para intubação traqueal incluem tubo endotraqueal com tamanho apropriado, laringoscópio, cate- ter de sucção funcional, fármacos de anestesia apropriados e equipamentos pa.ra fornecer ventilação de pressão positiva nos pulmões com oxigênio. A elevação da cabeça do paciente de 8 a IOcm com almofada embaixo do occipicio (com os ombros mantidos na mesa) e a extensão da cabeça na articulação atlanto-occipital servem para alinhar os eixos oral, laringeo e faríngeo, de maneira que a passagem e a linha de visão dos lábios à abertura glótica sejam mais próximos de uma linha reta. A altura da mesa de operação deve ser ajustada de maneira que a face do paciente esteja próxima ao nível da cartilagem xifoide do anestesista. Se não aberta pela extensão da cabeça, a boca do paciente deve ser manualmente aberta por contrapressão do polegar direito nos dentes mandibula.res e dedo indicador direito nos dentes maxilares. Simultaneamente com a inserção da lâmina do laringoscópio, o lábio inferior do paciente deve ser deslocado para baixo com o dedo indicador esquerdo do anestesista para evitar agressão pela lâmina do laringoscópio. PRESSÃO CRICÓIDEA A pressão cricóidea (manobra de Sellick) pode ser apliacada por um assistente exercendo pressão externa para baixo com o dedo polegar e o indicador na cartilagem cricóidea para deslocar o anel cartilaginoso cricóideo posteriormente e entã.o comprimir o esôfago subjacente contra a vértebra cervical (Fig. 16- 10). Conceitualmente, essa manobra deve previnir o derramamento do conteúdo gástrico na faringe durante o período da indu- ção a.nestésica (inconsciência) para colocação exitosa de um tudo endotraqueal com balonete. A magnitude da pressão ex- terna para baixo (30 newtons, aproximadamente 3 kg, é reco- mendada) que precisa ser exercida na cartilagem cricóidea para ocluir de maneira confiável o esôfago é dificil de ser julgada. Além disso, a estimulação da faringe pela pressão externa na cartilagem cricóidea pode provocar um reflexo de via aérea superior caracterizado pela diminuição da pressão do esfincter esofagiano, o que pode favorecer a passagem do conteúdo gás- trico pa.ra o esôfago.'-' Por esta razão, a pressão cricóidea deve ser aplicada provavelmente antes da indução anestésica nos Figura A pressão cricóidea é fornecida através de um assistente que exerce uma pressão para baixo com os dedos polegar e indicador na cartilagem cricóidea (pressão aproximadamente de 5 kg} de maneira que o anel cricotireóideo cartilaginoso seja deslocado posteriormente e o esôfago seja comprimido (ocluído} contra a vértebra cervical subjacente. 213 111 Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO ---- Figura 16-1 1 Exemplos de lâminas laringoscópicas removíveis que podem ser colocadas no mesmo cabo, incluindo a lâmina reta (A), a lâmina reta com ponta distai curva (B) e a lâmina curva (C). pacientes selecionados. Apesar de a aplicação da pressão cri - cóidea ser frequentemente efetuada, a aspiração gástrica ainda ocorre durante essa aplicação. A ef1cácia da pressão cricóidea não está clara.'" Além disso, a pressão externa para baixo na cartilagem cricóidea pode deslocar o esôfago lateralmente, em de resultar em compressão do esôfago.,., USO DO LARINGOSCÓPIO O laringoscópio consiste em um cabo que contém uma bateria à qual lâminas com uma fonte luminosa (lâmpada ou fibra ótica) podem ser acopladas e removidas alternadamente (Fig. 16-ll). O la.ringoscópio é segurado pela mão esquerda do anestesista perto da junção entre o cabo e a lâmina do laringoscópio. A lâmina é então inserida no canto direito da boca do paciente de maneira que os dentes insisivos são evitados e a lingua é desviada para a esquerda, longe do lúmen da lâmina. Pressão nos dentes ou gengivas deve ser evitada à medida que a lâmina avança centralmente em direção à epiglote. O pulso do anes- tesista é mantido rigido confom1e o laringoscópio é levantado no eixo do cabo para provocar o deslocamento interno dos tecidos moles e para trazer à vista as estruturas laringeas. O cabo não deve ser girado à medida que é levantado para previnir que os dentes superiores do paciente ou a gengiva sejam usados como um fulcro e a lâmina do laringoscópio como uma alavanca. lâmina Curva (Macintosh) A ponta da lâmina curva é direcionada no espaço entre a base da língua e a superfície faringea da epiglote (Fig. 16- 12A). Movimentos da lâmina para frente e para cima, exercidos ao longo do eixo do cabo do laringoscópio, forçam o ligamento hioepiglótico, elevam a epiglote e expõem a abertura glótica. lâmina Reta (Miller) A ponta da lâmina reta é passada embaixo da superficie la- ringea da epiglote (Fig. 16-12B). Movimentos da lâmina para frente e para cima exercidos ao longo do eixo do cabo do laringoscópio elevam diretamente a epiglote, expondo a aber- tura glótica. Depressão ou movimento lateral da cartilagem tireóidea do paciente externamente no pescoço (conhecida como manipulação laringeal externa ideal [oprima./ exte:mal laryngealma11ipulatiot4 OElM] ou pressão para trás, para cima e para a direita [backtuard 11p·ward rightward pressure, BURP]) com a mão direita do laringoscopista pode facilitar a exposição da abertura glótica.' lâmina de Ponta Flexível (Heine, CLM) Esta lâmina é similar à lâmina de Macintosh, mas tem uma ponta articulada que é controlada por uma alavanca-engati- lhada pelo polegar da mão esquerda do anestesista durante a laringoscopia direta. O laringoscópio é inserido na valécula, e então a alavanca é arrnada para aumentar a elevação do ligamento hioepiglótico. Figura 16-1 2 Diagrama esquemático demonstrando a posição apropriada da lâmina do laringoscópio para a exposição da abertura glótka. A, O final distai da lâmina curva avança no espaçoentre a base da língua e a superfície faríngea da epiglote. B, O final distai da lâmina reta avança embaixo da superfície laríngea da epigfote. Independentemente do desenho da lâmina, os movimentos para frente e para cima exercidos ao longo do eixo do cabo do laringoscópio, como demonstrado pelas setas, serve para elevar a epiglote e expor a abertura gfótica. 214 Escolha da Lâmina do Laringoscópio A escolha da lâmina do laringoscópio muitas vezes é baseada na preferência pessoal. As vantagens citadas para a lâmina curva incluem menores traumas para os dentes com maior es- paço para passagem do tubo endotraqueal e menor ag-ressão da epiglote porque a ponta da lâmina não eleva diretamente essa estrutura. A vantagem citada para a lâmina reta é a me- lhor exposição da abertura glótica. As lâminas Jaringoscópicas são numeradas de acordo com seu comprimento. A lâmina Macintosh 3 ou 4, ou a Miller 2 ou 3 são as lâminas padrão para intubação de pacientes adultos. TAMANHOS DE TUBOS ENDOTRAQUEAIS Os tamanhos de tubos endotra.queais são especificados de acor- do com o seu diâmetro interno (Dij, o qual é marcado em cada tubo (Tabela 16-6). Os tubos traqueais est ão disponíveis em acréscimemos de DI de 0,5 nun. O tubo endotraqueal também tem marcações em centímetros de comprimento que começam da extremidade traqueal distai para pennitir uma determinação acurada do comprimento inserido até os lábios do paciente. Os tubos traqueais são mais frequentemente feitos de plástico transparente de cloreto de polivinila inerte que se molda ao contorno da via aérea após se tomar mais amolecido com a temperatura corporal do paciente. O material do tubo tra.queal deve também ser radiopaco para garantir a posição da ponta dista] relativa à carina e deve ser transparente para pem1itir a visualização de secreções ou tluxo de ar como evidenciado por condensação de vapores no Júmen do tubo ["neblina respirató- ria") durante a exalação. TÉCNICA O tubo endotraqueal é segurado pela mão direita do anestesista como um lápis e é introduzido na lateral direita da boca do paciente com a curva natural direcionada anteriormente. Ele deve avançar em direção à glote a partir do lado direito da boca já que a inserção media] geralmente atrapalha a visualização da aber- tura glótica. O tubo avança até que o final proximal do balonete tenha passado em 1 a 2cm das cordas vocais, que deve acomodar o final distai do tubo a meio caminho entre as cordas vocais e Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas a carina. Neste ponto, a lânúna do laringoscópio é removida da boca do paciente. O balonete do tubo endotraqueal é inflado com ar para se criar um selo contra a mucosa da traqueia. Esta vedação facilita a ventilação com pressão positiva dos pulmões e dinúnui a probabilidade de aspiração dos conteúdos faringeos ou gástricos. O uso do volume mínimo de ar em um balonete de baixa pressão e alto volume que previne vazamentos durante a ventilação de pressão positiva (20 a 30 em H, O) minimiza a probabilidade de isquemia de mucosa resultante de pressão prolongada na parede traqueal. Porém, todos os aspectos da intubação tra.queal podem produzir algum tipo de dano laringo- traqueal. Por exemplo, sabe-se que a desnudação ciliar ocorre predominantemente nos anéis traqueais, subjacente ao local do balonete após apenas 2 horas de intubação e com pressão na parede traqueal abaixo de 25 mm Hg." Outras complicações sérias atribuíveis às pressões do balonete endotraqueal incluem a traqueal, a ruptura de traqueia, fistulas fageanas, fístulas traqueocarotideas e fistula da traqueia para a artéria inominada."' Após confinnaç.ão do posicionamento correto (CO, de corrente final, ausculta bilateral dos sons de respiração, palpação do balonete na chanfradrura supraestemal), o tubo endotraqueal é fixado na posição com fita adesiva. ESTILETES DE TUBOS ENDOTRAQUEAIS Uma variedade de estiletes de tubos endotraqueais pode ser usada em pacientes selecionados para facili tar a intubação endotraqueal. Gum Elastic Bougie Um Gum Elastic Bougie é um de 15-french de 60 em de comprimento, com uma curvatura de 40 graus, a aproximada- mente 3,5 em da ponta distal. Esse estilete tem sido utilizado com sucesso em com uma visão Jaringocópica pobre. Ele passa abaixo da epiglote e dentro do canal de ventilação. Um choque ou um clique característico é sentido em 90'\1> das colocações tra.queais à medida que o bougie avança ao longo das cartilagens traqueais, mas não é sentido nas colocações esofageanas. O bougie irá tipicamente parar em 24 a 40 em quando ele entra nos brônquios menores.' Tabela 16-6 Tamanho do Tubo Endotraqueal, do Cateter de Sucção e do Estilete Baseado na Idade e no Peso Idade (Anos) Peso(kg) DI do Tubo Endotraqueal (mm) Cateter de Sucção (French) Estilete (French) Prematuro <1,5 2,5 6 6 Prematuro 1,5-2,5 3,0 6 6 Recém-nascido 3,5 3,5 8 6 10 4,0 8 6 2-3 15 4,5 10 6 4-6 20 5,0 10 10 7-9 30 5,5 12 10 10-12 40 6,0 14 10 13-15 50 6,5 14 14 >16 > 60 7,0 18 14 DI, diâmetro interno 215 111 Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO Estilete Schroeder O estilete Schroeder é um estilete articulado de plástico des- cartável que permite que o ângulo do tubo endotraqueal seja ajustado no ângulo correto enquanto a laringoscopia direta e a intubação traqueal são feitas. Ele pode ser usado tanto para intubação oral quanto nasal. Estilete de lntubação de Frova (Prova. lntubate O Frova lntubating lntroducer® é um estilete de 65 em com uma ponta angulada distai e um canal interno para acomodar um estilete rigido ou pem1itir um jato de ventilação. Está disponível em tamanhos adulto e pediátrico (Fig. l6- 13).'0 Estiletes Luminosos Estiletes luminosos (rrachlight®) consistem em bastões maleáveis com uma luz na ponta distai. O tubo endotraqueal é montado sobre estilete, e uma curva no fom1ato de "bastão de hóquei" é feita terço distai do tubo (rabela 16-7, Fig. 16-14).'0 O dis- positivo devidamente montado avança na linha média da via aérea até que um brilho bem circunscrito seja visto através da superfície anterior do pescoço. À medida que o dispositivo avança, a luz deve permanecer nítida ao longo do pescoço, até que desapareça embaixo na chantradura do estemo. Um brilho difuso indica que há mais tecido mole sendo transiluminado e que o dispositivo está no esôfago, e não na traqueia. Estiletes luminosos não requerem movimento da cabeça ou do pescoço e podem ser usados em pacientes com abertura de boca limitada. Esses dispositivos têm sido úteis em pacientes com instabilidade de espinha cervical, espaço interincisivo limitado, dentição pobre, mordedura proeminente severa, e trauma facial. Estiletes luminosos são relativamente contrain- dicados em pacient es com patologias orofaringeas (traturas laringeas, massas faríngeas ou abcessos, corpos estranhos) porqu e têm uma passagem às cegas e podem causar dan os. Existe uma taxa mais f requente de erros quando estilet es luminosos são usados em pacientes com pescoço espesso e de pele negra.'• B Tabela 16-7 Est iletes Luminosos Apropriados para os Tamanhos de Tubos Endotraqueais Tamanho do Tubo Traqueal- Trachlight DI (mm) (laerdal)® 2,5 3,0 Lactente 3,5 Lactente 4,0 Lactente 4,5 Criança 5,0 Criança 5,5 Criança 6,0 Adulto 6,5 Adulto 7,0 Adulto 7,5 Adulto DI. diâmetro interno htilete com Fibra Ótica (Seeing OpticaJ Stylet®) Estilete para lntubação com Fibra ótica (Sun Medicai)® Pediátrico Pediárico Pediátrico Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto Estilete Luminoso Maleável para Fibra Ótica (Anesthesia Associastes)® Pediátrico Pediátrico Pediátrico Pediátrico Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto Adulto O Seeing Optical Styler® (SOS)é um endoscópio de fibra ótica de alta resolução semimaleável, de aço in oxidável, que disponível em tamanhos pediátrico e adulto (Fig. 16-l5).'0 O tubo endotraqueal é montado sobre o SOS, e ele avança através das vias aéreas superiores assim como o estilete iluminado. O SOS oferece a vantagem da visualização das estruturas das vias aéreas à medida qu e ele avança. Assim como qua lquer dispositivo de fibra ótica, a visão é dependente do tamanho do espaço disponível. Manobras que aumentam o espaço faringeo Figura 16-13 A, O estilete Schroeder direcional (cortesia de Parker Medicai, Englewood, CO) e B, O Frova lntubating lntroducer (cortesia de Cook Criticai Care, Bloomington, IN). (De Hagberg CA. Special devices and techniques. Anesthesiol Clin North Am 2002; 20:907-932.) 216 Figura 16-14 O Trachlight (cortesia de laerdal Medicai Corp., long Beach, CA). (De Hagberg CA Spec ia l devices and techniques. Anesthesiol Clin North Am 2002; 20 :907-932.) Figura 16-15 Seeing Optical Stylet system. (Cortesia de Clarus edical, Minneapolis, MN). [elevação do pescoço, empurrar a mand1bula, tração da língua) aumentam o campo de visão quando se utiliza o SOS. O SOS de tamanho adulto requer um tubo endotraqueal de DI de 5,5 mm ou maior. O SOS de tamanho pediátrico pode ser usado com tubos endotraqueais de 3,0 a 5,0mm de DI. O SOS não requer movimento de cabeça ou pescoço, ou um espaço interincisivo grande .. CONFIRMAÇÃO DA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL A confmnação da colocação do tubo na traqueia é verificada através da avaliação clínica e da identi ficação de dióxido de carbono no volume corrente exalado pelo paciente. A presença de dióxido de carbono nos gases exalados do tubo endotraqueal detectados pela capnografia [corrente final Pco, > 30mm Hg por três a cinco respirações consecutivas) deve ser imediata e sus- tentada. Dióxido de carbono pode esta r inicialmente presente em baixas concentrações, mas não persistirá nos exalados de tubos acidentalmente colocados no esôfago. Movimentos simétricos bilaterais no peito com ventilação manual, combinados com a presença de sons de respi ração bilaterais na auscultação apical ou midaxila.r dos pulmões são Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas confirmados após intubação traqueal. Um aspecto caracterís- tico da bolsa, associado à complacência nom1al dos pulmões durante a intl ação manual e a presença de repreenchimento expiratório da bolsa são parâmetros a serem avaliados. A condensação de água no lúmen do tubo [respiração nublada) durante a exalação é uma evidência de colocação traqueal do tubo. Diminuições progressivas na saturação de oxigênio de hemoglobina arterial, como evidente no oximetro de pulso, podem alertar o anestesista sobre uma intubação esofágica não identificada previamente. INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL COM FIBRA ÓTICA Indicações A intubação endotraqueal com fibra ótica é mais frequente- mente escolhida quando uma intubação traqueal di fícil por laringoscopia direta é antecipada. Essa técnica se adequa a situações porque pode ser executada antes de se induzir anestesia geral, eliminando então o risco de intubação traqueal falha e de ventilação falha em pacientes anestesiados. A intubação endotraqueal com fibra ótica é recomendada para pacientes com espinhas cervicais instáveis. A técnica não requer movimento do pescoço do paciente e pode ser executada antes da anestesia geral, pennitindo, desse modo, uma avaliação da função neurológica do paciente após a intubação traqueal e um posicionamento cirúrgico. Pacientes que sofreram lesão nas vias aéreas superiores por um trauma cego ou penetrante apresentam riscos para o tubo endotraqueal criando uma passagem falsa que sai das vias aéreas através do tecido lesionado durante a laringoscopia direta. Com a execução da laringoscopia direta com fibra ótica, a injúria tecidual não só pode ser ava liada., mas também o tubo traqueal pode ser colocado além do nível do dano e assim eliminar o risco de causar enfisema subcutâneo, que poderia comprimir, e mais tarde comprometer, as vias aéreas. Contraindicações Uma conuaindicação absoluta à intubação endotraqueal com fibra ótica é a falta de tempo. Esta técnica requer tempo para adequar o equipamento e preparar as vias aéreas do paciente para a intubação traqueal. Portanto, se um manejo de vias aéreas imediato é requerido, outra técnica deve ser utilizada. Várias circunstâncias fazem a intubação endotraqueal com fibra ótica ser relativamente contraindicada, seja porque a chance de sucesso é reduzida ou por impor certos riscos ao paciente. Como o campo de visão através do broncoscópio de fibra ótica Oaringoscópio) depende da presença do espaço em volta do dispositivo, qualquer coisa que oclua as vias aéreas superiores [edema de faringe ou de lingua, infecção, hematoma, massas infiltrantes) tomará a intubação traqueal mais difícil. Inflar o balonete do tubo endotraqueal para manter as paredes faringeas abertas pode ser útil. Sangue e secreções facilmente sujam a ótica de um broncoscópio de fibra ótica. Uma incapaci- dade de manter a ponta limpa pode resultar em falha. Adminis- trar um antissialagogo ao paciente antes de iniciar a intubação com f1bra ótica, succionando e mantendo o espaço faringeo, pode minimizar a ocorrência de sujeiras que prejudiquem a visibilidade. Outra contraindicação relativa da intubação com fibra ótica é a presença de abcessos faringeos que podem ser rompidos à medida que o tubo endotraqueal avança, resultando em aspira.ção de material purulento. 217 111 Seção 111 PREPARAÇÃO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO Té<.mca A intubação traqueal com fibra ótica pode ser feita com uma abordagem ora l ou nasal, com o paciente acordado ou anes- tesiado. Em geral, a rota nasal é mais fácil porque o ângulo de curvatura do tubo endotraqueal naturalmente se aproxima ao das vias aéreas superiores do paciente. Quando se executa uma intubação traqueal oral com fibra ótica, uma curvatura mais anterior é requerida, o que pode ser conseguido com o auxilio de uma cânula de ventilação de intubação oral dis- ponível no mercado. A intubação traqueal com fibra ótica nasal tende a ter menos estimulos para um reflexo de sufocaçã.o. O reflexo de sufocação pode ser superado com anestesia tópica e bloqueios anestésicos locais. Todavia, o risco de se induzir sangramentos é maior quando a rota nasal é utilizada, e por isso ela é relativamente contraindicada em pacientes com anomalias nas plaquetas ou distúrbios de coagulação. A intubação com fibra ótica oral é mais indicada para pacientes que possuem contraindicações a vasoconstritores requeridos para a intuba - ção nasal (mulheres grávidas e alguns pacientes com doenças coronarianas). A decisão de executar uma intubação traqueal com fi - bra ótica ern paciente acordado versus paciente anestesiado depende do risco de se perder o controle das vias aéreas. É usualmente mais seguro manter a respiração espontânea se há algum dilema sobre a capacidade de lidar com as vias aéreas do paciente. Preparação do Paciente O procedimento deve ser explicado ao paciente com convicção de que ele estará o mais confortável possível. Um antissialagogo (glicopirolato 0,2 mg IV) deve ser administrado pa ra inibi r a formação de secreções que podem obscurecer a visualização com a fibra ótica. As opções de sedação são inúmeras, mas a profundidade da sedação deve ser t irulada para refletir as necessidades individuais do paciente, com a advertência de que, quanto mais tênue for a via aérea, menos sedaçã.o deve ser administrada. Bloqueios nervosos adequados são então executados, e antibióticos tópicos são aplicados. Nariz e Nasofaringe A mucosa nasal deve ser anestesiada e vasoconstrita, o que é tipicamente feito tanto com uma solução de coca.ina a4q'o ou com uma combinação de lidocaina a 3q'o e fenilefrina 0,25%. Soluções anestésicas locais podem ser aplicadas em suabes com pontas de algodão embebidas ou compressas. língua e Orofaringe A topicalização pode ser conseguida com anestésicos locais aerossolizados ou bloqueios bilatera is do nervo glossofarin - geo na base de cada pilar tonsilar anterior podem ser feitos. Aproximadamente 2 ml de lidocaina a 2qb injetada em uma profundidade de 0,5 em são suficientes para bloquear os ner- vos glossofaríngeos. Aspiração com seringa antes de injetar a solução com anestésico local é necessária para se certificar de que a agulha não está em posição intravascular ou através de um pilar tonsilar. Laringe e Traqucia Topicalização ou bloqueio dos nervos podem ser usados para a laringe e para a traqueia. Anestésicos locais podem ser borri- fados, aerossolizados ou nebulizados nas vias aéreas. Deve ser 218 observado que quanto maior o tamanho da particula de uma borrifada, maior a tendência de esta se depositar na faringe, com uma pequena porção se depositando na traqueia. Contraria - mente, quanto menor o tamanho de uma particula nebulizada, mais eficientemente esta será levada á traqueia e também ás vias aéreas menores, onde o anestésico não é necessário e tem absorção sistêmica maior e mais rápida. A lidocaína é o anes- tésico local de preferência por conta da sua janela terapêutica ampla. A benzoca.ina pode causar metemoglobinemia até mesmo em doses terapêuticas. A tetracaina tem uma janela terapêutica bem estreita, e a dose máxima admissível ( 1,2 mg/kg) pode ser facilmente excedida. A cetacaina é uma mistura de benzocaína e tetracaina e tem a desvantagem de ambos os anestésicos locais. Bloqueio do Nervo Laríngeo Superior A injeção da solução anestésica local de maneira bilateral, na vizinhança dos nervos superiores laringeos, onde eles repou- sam entre o como maior do osso hioide e o como superior da cartilagem tireóidea conforme atravessam a membrana tireo -hióidea até a submucosa do seio piriforme, bloqueia o ramo interno do nervo laringeo superior. A pele subjacente é limpa com álcool ou iodeto-povidona (Betadine®). Os cornos do osso hioide ou a cartilagem tireóidea podem ser usados como referência. Uma agulha de calibre 22 a 25 é "passeada" até a extremidade superior da cartilagem t ireóidea ou até a extremidade caudal do osso hioide, e aproximadamente 2 n!l. da solução anestésica local é injetada. Bloqueio Transtraqueal Para o bloqueio transtraqueal, a pele é preparada e um catéter IV de calibre 20 é inserido na membrana cricotireóidea, en- quanto simultaneamente se aspira uma seringa acoplada que contém 4 n!l. da solução anestésica local. Quando ar é aspirado, o cateter avança até a traqueia e a agulha é removida. A seringa é reacoplada ao cateter, a aspiração do ar é reconfmnada e o anestésico local é rapidamente injetado. LARINCOSCOPIA COM FIBRA ÓTICA FLEXÍVEL A laringoscopia com fibra ótica revolucionou a habilidade do anestesista em cuidar de maneira segura dos pacientes em risco para gerenciamento de vias aéreas difkeis e efeitos colaterais associados diversos (hipoxemia arteria l, hipoventilação, as- piração do conteúdo gástrico). Tubos endotraqueais podem ser colocados na traqueia com a ajuda do laringoscópio com fibra ótica através de uma abordagem nasal ou oral em pacientes acordados, sedados ou anestesiados. lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Nasal A intubação da traqueia com fibra ótica nasal envolve o uso de um tubo endotraqueal lubrificado que tem o diâmetro pelo menos l,5mm maior que o de um broncoscópio com fibra ótica. O amolecimento do tubo endotraqueal com água quente antes do uso diminui o risco de trauma na mucosa ou de tunelização submucosa. O tubo endotraquea l avança através do nariz até a faringe de modo perpendicular ao plano da face do paciente exatamente acima da borda inferior da margem alar nasal. Se for encontrada resistência na parte de trás da nasofaringe, uma rotação de 90 graus no sentido anti-horário permite que o tubo endotraqueal pa.sse de modo menos traumático, porque o bisei ftcará de frente para a pa- rede posterior da faringe. Secreções devem ser succionadas antes de se inserir bron- coscópio de fibra ótica através do tubo endotraqueal. É es- sencial que o broncoscópio de fibra órica saia pela ponta do tubo endotraqueal e não pelo olho de Murphy.• O broncos- cópia de fibra ótica e o tubo endotraqueal são manipulados para trazer a laringe à vista, e o broncoscópio é inserido na rraqueia. Inflar o balonete do tubo endotraqueal durante o avanço da broncoscopia de ftbra ótica na faringe permite que se aumente o espaço furingeo. Como as secreções tendem a se aderir às paredes furingeas, inflar o balonete do tubo endotraqueal ajuda a evitar a falta de visão com broncoscópio de fibra ótica. O halonete inflado também visa manter a ponta do tubo endo- traqueal anteriormente. O alvo deve sempre ser mantido no centro do campo de visão do anestesista através de tlexao ou rotação do broncoscópio de tibra ótica à medida que ele avança lentJ!mente. Confomte o broncoscópio de tibra ótica passa através das cordas vocais, os anéis traqueais tomar-se-Ao visíveis. O broncoscópio avança para acima da carina, e então o tubo endotraqueal é deslizado sobre o broncoscópio. Se alguma resistência for encontrada quando se avança com o tubo endotraqueal, não se deve exercer força porque a ftbra ótica do broncoscópio pode ser torcida, resultando em desvio do tubo endotraqueal para dentro do esôfago e em dano na ftbra ótica do broncoscópio. A resistência no avanço muitas vezes significa que o tubo endotraqueal está inpactando as cordas vocais. Isto pode ser aliviado através da rotação gentil do tubo traqueal à medida que ele é avançado. A profundidade apropriada da colocação do tubo endorraqueal pode ser verificada através da observação da distância entre a carina e a ponta do tubo endotraqueal, conforme o broncoscópio de fibra ótica é retirado. Se aistir alguma resistência quando o broncoscópio de fibra ótica for removido, ele está através do olho de Murphy ou enroscado na furinge. Em ambos os casos, o rubo endotraqueal e o broncoscópio devem ser retirados juntos para evitar danos no broncoscópio de fibra ótica. lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Oral em Paciente Acordado Quando se executa a intubação com ftbra ótica oral em paciente acordado, as vias aéreas superiores do paciente estão anes- tesiadas (anestésico local tópico, bloqueio do nervo laríngeo superior ou bloqueio transtraqueal), com topicalização nasal omitida. A utilizaçiio de uma inrubação oral facilita o dire- cionamento do broncoscóplo. O procedimento está na seção anterior. :Nota da Revisüu Cicntiftca: O o lho de Murphy é a prc.<ença de uma J<.me h.J ovalada, disposta direita, próximo :) extremidade distai do tubo endotr.aqucal. Sua é pcnnitir a ventilação do lobo apical direito se o tubo cndotr.aqucal for posicionado mais profun- damente e, deste modo, ocluir aqucln :irc:1 pu.lmonar. Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas lntubação da Traqueia com Fibra Ótica Oral/Nasal em Paciente Dormindo A intubação com fibra ótica em pacientes submetidos à anestesia geral deve ser considerada apenas se oxigenação e ventilação adequadas puderem ser mantidas. Ambas as intubações nasal e oral são possíveis, e a técnica pode ser feita com o paciente respirando espontaneamente ou sob ventilação controlada. Uma via aérea nasal pode ser colocada e conectada ao circuito de anestesia respiratório com um conectar de 15 rum. Quando se fornece uma via aéru maneira, é preferível que se utilize uma técnica inrravenosa de anestesia para evitar a exposiçiio de outras pessoas que estejam na sala de cirurgia aos vapores do anestésico durante a insultlação.Uma diferença importante em se realizar a laringoscopia com tibra óóca em paciente anestesiado é que os tecidos moles da faringe, ao contrário do que ocorre no paciente acordado, tendem a se relaxar e limitam o espaço para visualização com o broncoscópio de tibra ótica. Empurrando-se a mandíbula usando a retração de amígdala, expandindo o balonete do tubo endotraqueal na furinge ou aplicando traçiio na língua, pode-se superar este problema. É aconselhável que se tenha uma segunda pessoa treinada em anestesia para ajudar quando a intubação com tibra ótica é realizada em paciente submetido à anestesia geral, porque é dificil manter a passagem de ar no paciente, ter atenção aos monitores e realizar a intubação com fibra óóca sozinho. Quando se utiliza uma abordagem nasal, a anestesia tópica para a mucosa nasal não é necessária, mas uma vasocontrição é necessária para aumentar o diâmetro da passagem e para diminuir o risco de sangramento. Para a abordagem nasal ou oral, a anestesia tópica ou bloqueios que inibam os reflexos da faringe, das cordas vocais e da traqueia são úteis porque os reflexos das vias aéreas ainda estão intactos e o paciente pode tossir, desenvolver laringoespasmo ou refluxo do conteúdo gástrico. A curvatura do tubo endotraqueal não é a ideal para inruba- çào traqueal oral, e uma cânula de ventilação oral de tamanho apropriado serve como um canal mais eficaz. Deve-se tomar cuidado para se manter a cânula posicionada no meio. Em alternativa, uma máscara clássica laringea (laringtal ma.slt airway - LMA) fornece um excelente canal para inrubação com tibra ótica ora] em paciente acordado. MÁSCARA PATIL-SYRACUSE® A máscara PATIL-SYRACUSE"' é projetada com uma portJI que irá acomodar um tubo endotraqueal e um broncoscópio de tibraótica através de um diafragma. Esse dispositivo permite ventilação espontânea ou controlada enquanto a intubaçlio com tibra ótica nasal ou oral é feita. CATETER DE TROCA O cateter Aintree<l'l é um cateter de troca aérea com conectores que permitem uma ventilação com um circuito de respiração anestésico ou ventilação em jato. Ele se difere de outros ca- teteres de troca porque tem um lúmem de tamanho adequado para acomodar o broncoscópio de tibra ótica. 219 111 Seção 111 PREPARAçlO PRt-OPERATÓRIA E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO LARINGOSCÓPIOS DE FIBRA ÓTICA RÍGIDA/ VIDEOLARINGOSCÓPIOS Os laringoscópios de f1bra ótica rigida incluem o laringoscópio de Bullard3 , o UpsherScope*, o sistema WuScope*, (Fig. 16-6), MacGrarh e Pentax Airway (AWS). O Airtraq* é um laringoscópio ótico, mas funciona de maneira semelhante aos videolaringoscópios. Estes dispositivos são laringoscópios com fibra ótica rigida com formato anatômico, uma fonte luminosa para uso em pacientes com condições que tomam a laringoscopia tradicional e a intubaçâo traqueal dificeis ou impossíveis (abertura de boca limitada, incapacidade de flexionar o pescoço). Todas as técnicas com fibra ótica são impossibilitadas se as secreções das vias aéreas superiores obs- curecem a ótica, enfatizando assim a importância da adminis- tração prévia do antisialagogo. Sistema WuScope® O WuScope-8 está disponível em dois tamanhos adultos e consis- te em um laringoscópio bivalvar com três partes que pode ser desmontado para remoçao após intubação traqueal (Fig. 16- 16A). A lâmina laringoscópica é tubular, o que ajuda a gerar espaço na faringe para aumenta r o campo de visão enquanto minimiza o contato do sistema de f1bra ótica com as secreções faríngeas. Ele tem um canal que permite a instilaçâo de medi- cações ou a insuflação de oxig!nio. Um tubo endotraqueal é inserido no canal do laringoscópio. A intubação traqueal é realizada da mesma maneira usada com outros laringoscópios rígidos, seguida pela liberação e remoção da porção anterior da bivalva e então remoção da porção pos- terior e do cabo, seguindo-se a curvatura da via aérea."' L.aringoscópio de Bullard® O laringoscópio de Bullards está disponível em tamanhos adul- to e pediátrico (Fig. 16-168). Os feixes de fibras óticas estão 220 posteriores à lâmina, a 26 mm de distância da ponta distai, e criam um campo de visão com ângulo de 55 graus. Este laringoscópio tem foco aju.<;tável na lente. A lâmina laringos- cópica contém um canal de 3, 7 mm para injeção de fármacos ou insuflação de oxigênio. O laringoscópio de Bullards pode ser usado com um cabo com baterias ou com um cabo luminoso de fibra ótica. Existem diversos estiletes intercambiáveis para esse laringoscópio. O laringoscópio, com u.m tubo endotraqueal inserido em um estilete, é avançado na linha média da faringe do paciente até que a abertura glótica seja vista, e o tubo endorraqueal é então inserido com visu.aliz.ação direta. Como resultado do posicionamento do estilete no lado direito do dispositivo, a cartilagem aritenoide direita pode inibir a passagem do tubo endotraqueal. Quando isto ocorre, a posição do laringoscópio e do estilete precisam ser para o melhor alinhamento do tubo endotraqueal com a via aérea do paciente."' UpsherScope® A lâmina do UpsherScope& tem um desenho semicircular que serve como um guia para o tubo endotraqueal e permite uma remoção fácil do laringoscópio após a intubação traquea I (Fig. 16- 16C). Ele pode ser usado com um cabo com baterias ou com um cabo luminoso de fibra ótica. Ele tem lentes com dlóptro ajustável que pode ser imerso durante a limpeza. A técnica para o uso do UpsherScope'l' é semelhante à descrita para o laringoscópio de Bullard*. •• GlideScope® O GlideScope® é u.m laringoscópio com fom1ato anatômico, com lâmina com ângulo fixo (60 graus) feira de plástico com grau médico. Ele possui uma câmera em miniatura resistente ao vapor encaixada na superficie inferior da lâmina e que transmite a imagem digital com alta resolução, em um monitor Figura 16·16 l.aringoscópios de fibra ótica rrgida. A, WuScope®. B, l.aringoscópio de Bullard<l!>. C, UpsherScope®. (De Stackhouse RA, Bainton C R. Difficult airway management. In Hughes SC, Levinson G, Rosen MA [eds]. Shnider e Levinson's Anesthesia for Obstetrics, 41" ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2001, pp 375-389.) colorido que pode ser montado em uma haste. Sistemas com lâminas reutilizáveis (GVL) e descartáveis (Cobalt) estão dispo- níveis, assim como um dispositivo portátil (Ranger). O GVL vem em tamanhos 2 (82 mm de comprimento, 14,5 mm de largura, para pacientes de 1,8 a lO kg) 5 ( 102 mm de comprimento, 14 mm de largura, para pacientes bariâtricos). Os tamanhos dos Cobalt vão de I ( <3.6 kg. 38 mm de comprimento, 8,7 mm de largura) até 4 (40 kg até obeso mórbido, 95 mm de com- primento, 16 mm de largura). O dispositivo Ranger reutilizâvel vem em tamanhos 3 e 4. enquanto as lâminas descartáveis vêm em tamanhos de I a 4. Assim como os demais laringoscópios rígidos, ele não requer uma linha de visão e pode ser inserido no lado ou no meio. A ponta da lâmina laringoscópica pode ser colocada na valécula ou pode ser utilizada para levantar a epiglote diretamente. Um tubo endotraqueal com um estilete angulado para mimetizar o presente na ponta distai do GlideScope* é inserido usando visualização direta até que ele seja visto no monitor, sendo em seguida Inserido na traqueia com base na imagem na tela do monitor. Apesar de a visualização glótica com o GlideScope<ll> ter melhorado o escore de Connack e de Lehane em aproximadamente 1,7 grau comparado à visuali- zação direta com o laringoscóplo padrão, a taxa de intubação falha com esse dispositivo tem sido estimada de 2,5% a 3%.""' Além d isso, falhas em lnbubaçlles com GlideScope* têm sido correlacionadas com visualização pobre na laringoscopia direta." Estudos para avaliar o grau de moção da espinha cervical com o GlideScope<B> têm demonstradoque, quanto se utiliza a estabilização da espinha cervical, a maior quantidade de flexão (8 a 12 graus) foi da região occipital até a terceira vértebra cervical (CJ) (8 a 12 graus), e a maior flexão (8 graus) foi da C5 a T 1. A maior angulação ocorreu no momento em que o tubo endotraqueal (TE11 foi inserido e foi equivalente à causada pela laringoscopia direta com a lã mina de Macintosh usando a mesma in1obilização da espinha cervical.».." McGrath Scope® O videolaringoscópio de McGrath• consiste em uma lâmina ajustável Macintosh acoplada a uma alça que contém uma ba- teria ligada a um monitor colorido que pode girar para otimizar o ângulo de visão. Ele é usado com uma lâmina descartável e a técnica de intubação é a mesma descrita para o Pentax-AWS® O videolaringoscópio Pentax-AWS• é ajustado com um estojo descartável que funciona como um tubo guia que alinha o TET com as estruturas no centro do a Ivo na tela. Um estudo demons- trou que as taxas de sucesso com este dispositivo são de 95% a Airtraq® O Airtraq<B> é um laringoscópio ótico descartâvel que requer uma abertura oral mínima de 2 em. A intubação com este dispositivo foi bem-sucedida em 80% dos pacientes após intuhaçâo falha com laringoscópio de Macintosh." Capítulo 16 Manuseio das Vias Aéreas lNTUBAÇÃO TRAQUEAL RETRÓGRADA ____ ___. A intubação traqueal retrógrada tem sido usada em casos de manuseio de vias aéreas dificeis, particularmente quando há sangramento, abertura bucal diminuída ou movimento limitado de pescoço. Ela deve ser utilizada quando a membrana cricóidea do paciente não é identificável ou quando há alguma patologia de aspecto anterior no pescoço (tumores, infecções, estenoses) ou coagulopatia." Técnica Colocar o paciente na posição de olfilção (srr!ffing) otimiza a habi- lidade de se identificar a membrana cricóidea. Kits para intubação retrógrada são comercialmente disponíveis. A membrana cricóidea é perfurada com uma agulha enquanto se aspira com uma seringa acoplada. Uma mudança na resistência é sentida na forma de um estalo quando a agulha entra na traqueia e o ar pode ser aspirado. A seringa é desacoplada e um fio é enfiado na agu.lha na dire- ção cefálica. Ele é então recuperado pelo nariz ou pela boca. Um tubo endotraqueal, com ou sem um laringoscópio de fibra ótica é então enf1ado sobre o fio até que ele pare com o impacto da pare- de anterior da traqueia. A tensão do fio guia pode ser diminuída de maneira a permitir que o tubo endotraqueal passe além da traqueia antes de se remover o fio. K'its disponiveis comercialmente têm melhorado a técnica através da adição de cateteres guias que se avistam sobre fio guia para dentro do tubo endotraqueal. INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL ÀS CEGAS ____ ___. O uso de intubação nasotraqueal às cegas tem diminuído ao longo dos anos com a introdução de outros dispositivos para manuseio de vias aéreas díficeis. Entretanto, ainda existem situações clinicas em que esta técnica pode salvar vidas. Técnica Se o tempo pennitir, a mucosa nasal deve ser anestesiada e vaso- constritada para que se minimize o desconforto e o sangramento. Um tubo endotraqueal de 6,0mm a 7,0mm de o tubo es- colhido para um adulto. Um tubo Endotrol, com uma polia para ajustar o ângulo de curvatura do tubo pode filcüitar a intubação nasotraqueal às cegas. O tubo endotraqueal avança do nariz até a faringe, quando se escuta os sons de respiração no final distai do tubo endotraqueal. Em alternativa, o tubo endotraqueal pode ser encaixado em um circuito de anestesia respiratória, e o movimento da bolsa reservatório e o dióxido de carbono poden1 ser monitorados para verificar se o tubo endorraqueal está avançando até a traqueia. Se uma retração é vista na superficie a11terior do pescoço do paciente, o tubo endotraqueal está na valécula. Quando isto ocorre, é necessá rio girar o tubo para libertá-lo da epiglote antes que avançar possa ser vantajoso. Se as evidências de respiração pelo tubo endotraqueal sumirem, o tubo endotraqueal está sendo avançado no esôfago porque ele não está atravessando de modo anterior o suficiente para entrar na tra- queia. Quando isto ocorre, o tubo endotraqueai deve ser retirado e colocado em uma profundidade na qual a respiração continue através do tubo endotraqueal. Se um tubo endotraqueal padrão é 221 111 Seção 111 PREPARAÇÃO E GERENCIAMENTO INTRAOPERATÓRIO utilizado, o balonete pode ser inflado com ar para levantá-lo para fora da parede faringea posterior. O tubo endotraqueal é então avançado até que uma resistencia leve seja sentida, o balonete é desinllado e então o tubo avança até a traqueia. DISPOSITIVOS DE VIAS AÉREAS SUPRAGLÓTICOS Máscara Laríngea Clássica A máscara laríngea clássica - Ml - Mnslt Ai11IJIJ}I, LMA) tem se tomado um dispositivo de via aérea supraglótica de valor inestimável para a rotina de gerenciamento de vias aéreas difíceis. Fatores relacionados à intubação de vias aéreas difíceis na laríngoscopia direta não estão correlacionados com aqueles que tomam a colocação da Ml diticil. Assim, a in- cidência de experimentar dificuldades com ambas- intubação endotraqueal e com a colocação da Ml - é bem baixa." Os manuais da ASA para manuseio de vias aéreas diticeis incluen1 o uso de Ml.' O algoritmo da via aérea dificil volta para o caminho não emergencia I se via aérea e ventilação adequadas puderem ser estabelecidas com a Ml. Uma Ml consiste em um a haste tlex:ivel de DI de 12mm conectada a uma máscara de borracha de silicone que é selada com ar na hipofari nge {l'lg. 16- 17). A ponta dista i do balonete deve estar no sentido contrá rio ao esfíncter esofagiano superior (músculo cricofaringeo), as extremidades laterais ficam sobre os seios nasais piriformes e o fmal proximal fica sob a base da lingua. O tamanho da Ml é selecionado com base no peso do paciente (Tabela 16-8). Figura 16-17 Máscaras lanngeas clássicas. Tabela 16-8 Tamanho Apropriado da Máscara L.arrngea (Ml) Baseado no Peso do Paciente Tamanho da ML 1,5 2 2,5 3 4 5 6 222 Peso (kg) <5 5-1 O 10-20 20-30 30-50 50-70 70-100 >100 Volume a Ser Inflado no Balonete (ml de Ar) 4 7 10 14 20 30 40 50 ML Fastrach® A máscara laríngea de intubação Fnstrnch• (Tntubating LMA, TLMA) foi desenhada para solucionar os problemas encontrados na intubação traqueal às cegas com a Ml clássica." A TLMA consiste em um tubo com formato anatõmico de aço inoxidável conectado a uma máscara laringea. Ela tem uma alça acoplada que permite a inserção do dispositivo e facilita a otimização do seu posicionamento para aumentar a probabilidade de sucesso da intubação traqueal às cegas com o dispositivo. Um conecto r de 15 rum permite a ventilação dos pulmões do paciente (Fig. 16-18)." A TlMA é projetada para ser utilizada com um rubo endotraqueal de siücone Euromedicinal (de DI tamanho 7,0 ou 7,5 ou 8,0). Esses tubos traqueais saem da máscara laringea em um ângulo diferente dos demais tubos endotraqueais comuns e resultam en1 um melhor alinhamento com a via aérea. A TlMA avança para a faringe seguindo a curvatura natural das vias aéreas superiores do pacieme. TÉCNICA Com o paciente respirando oxigênio, a manobra de Chan- dy (elevação e rotação posterior) é utilizada para melhorar a posição da TLMA antes de se tentar a lntubação traq ueal. Um tubo endotraqueal lubrificado e inserido na TLMA. Como os tubos Euromedica l têm balonetes de ba ixo volume e a lta pressão, é recomendado que o taman ho maior adequado para o paciente seja usado para minimizar a pressão da mucosa pelo balonete. Uma resistência pequena no avanço do tubo endotraqueal pode ser sentida à medida que a marca horizontal no tubo se alinha ao final prox:imal da TLMA. Esta posição marca a pro- fundidade em que o tubo impacta