AULA 07 TCE

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NEUROCIRURGIA – 1º BIMESTRE
AULA 07 – TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO			DR. RODRIGO FERRARI
Dicas para prova:
Hidrocefalia e HIC = a hidrocefalia cursa com HIC principalmente quando é hidrocefalia adquirida porque a cavidade já está fechada. Na hidrocefalia os ossos ainda estão abertos então cursa com macrocrania e outros sintomas falados na aula. 
Tem um sinal clínico importantíssimo de HIC que é o edema de papila no exame do fundo de olho. Paciente com HIC no exame de fundo de olho deve apresentar papiledema. Normalmente o papiledema não se desenvolve de maneira rápida, é preciso um regime de HIC cronificado, como na hidrocefalia para desenvolver o papiledema.
A principal causa de hidrocefalia congênita é a estenose do aqueduto cerebral (aqueduto de Sylvius) que comunica o 3º com o 4º ventrículo. Estenose = agenesia = hipoplasia. 
TCE é uma aula muito provável que caia na prova
TCE (trauma crânio encefálico) – é qualquer agressão de ordem traumática que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou seus vasos. 
Epidemiologia: Trauma é a principal causa de morte entre 1 e 44 anos; TCE é o maior causador de morbidade e mortalidade neste grupo. É um problema de saúde pública. TCE grave: mortalidade de 30 a 70%. Homens > mulheres. Isso não cai na prova. 
Graduação 
Escala de coma de Glasgow (GOS) – o trauma de crânio pode ser leve, moderado ou grave dependendo do grau da escala de Glasgow que o paciente chega:
TCE leve: 14 e 15
TCE moderado: 13 a 9
TCE grave: 8 a 3
Lembrando que não existe 0 (vai de 3 a 15) e que levamos em consideração a melhor resposta do paciente. Paciente em Glasgow 8 ou menos, tem indicação de intubação orotraqueal e assistência ventilatória porque o nível de consciência está perigosamente rebaixado.
ESCALA de COMA de GLASGOW:
Abertura ocular
Espontânea = 4
Estimulação verbal = 3
Estimulação dolorosa = 2
Ausente (sem abertura) = 1
Resposta verbal
Orientado = 5
Confuso = 4
Inapropriada = 3
Incompreensível = 2
Ausente (sem resposta) = 1
Resposta motora 
Obedece ao comando = 6
Localiza dor = 5
Movimentos inespecíficos de retirada = 4
Flexão à dor (decorticação: flexão dos membros superiores e extensão dos inferiores) = 3
Extensão à dor (descerebração: extensão de membros superiores e inferiores) = 2
Ausente (sem resposta) = 1
Mínimo = 3 e máximo = 15
Se tiver um paciente com trauma raquimedular, provavelmente vai estar tetraplégico e na resposta motora vai ganhar 1, mas vai estar acordado e consciente. Então a escala pode dar um número que não reflete exatamente como o paciente está, e aí tem que descrever no exame físico que o paciente se encontra tetraplégico justificando o Glasgow baixo.
PROVA** - Paciente intubado, na maioria das vezes, por estar intubado não apresenta capacidade de verbalização, mas você não consegue mensurar isso porque ele está com um tubo na boca. Então você gradua o Glasgow e tem que acrescentar na frente um T para especificar que está intubado, e outra pessoa que ver entender o porquê do Glasgow estar baixo, já que a resposta verbal vai ser 1 porque ele não consegue verbalizar.
Classificação
As lesões nos traumas de crânio podem ser classificadas em primárias ou secundárias:
Lesões primárias – consequência direta do trauma
Lesões secundárias – consequentes às lesões primárias ou às condições clínicas do trauma
Lesões primárias 
Lesões do couro cabeludo (escalpelamento)
Fraturas do crânio – com desvio (afundamento) ou sem desvioFocais 
Contusão encefálica
Laceração
Hematomas – extradural/subdural/intraparenquimatoso
ConcussãoDifusas 
Lesão axonal difusa (LAD)
Tumefação cerebral (swelling)
Dentro das lesões primárias há a subdivisão em lesões focais e lesões difusas. 
Lesões do couro cabeludo – muitas vezes uma sutura resolve, mas as vezes são lesões extensas como o escalpelamento que pode levar o paciente a uma hipovolemia e choque (raro).
Fratura do crânio – o fator que influencia a gravidade de uma fratura de crânio e qual conduta tomar é: se nela houve desvio (afundamento) e se houve lesão aberta (ferimento corto contuso associado à fratura). Se está aberta, tem que resolver o mais rápido possível para evitar infecção secundária. Se tem afundamento tem que reduzir pois pode causar problema futuro. 
Se o desvio da fratura é maior ou igual a espessura de uma tábua óssea do crânio, tem que operar. O crânio é conhecido como díploe por ter 2 camadas corticais e uma medular. Se o desvio é do tamanho da espessura ou maior, tem que operar. Se o desvio da fratura é menor que a espessura de uma tábua óssea, pode fazer tratamento conservador desde que não seja ferimento aberto.
Contusão cerebral – lesão necro-hemorrágica intraparenquimatosa. Muitas vezes tem que operar, vai ter que operar se o paciente evoluir para HIC causada pela contusão (ou seja, se a lesão hemorrágica dentro do parênquima está causando desvio em estruturas, aumento da PIC, deve operar). Nem toda contusão é indicação cirúrgica, só se a contusão for responsável por uma HIC. A cirurgia é uma craniotomia, abre-se o crânio, vai direto ao ponto necro-hemorrágico e drena o conteúdo hemorrágico. Pode evoluir com piora nas primeiras 72 horas, pois aumenta a celularidade para tentar absorver o conteúdo e isso aumenta o processo inflamatório dentro do cérebro causando edema e isso aumenta a PIC, paciente fica sonolento, escala de Glasgow piora, repete a TC e se a massa aumentou tem que operar. Esse paciente tem que ficar em observação por pelo menos 72 horas.
Laceração – lesão da citoarquitetura meningoencefálica por penetração. Ocorre destruição da citoarquitetura normalmente por ferimento de arma branca, arma de fogo. Tem componente necro-hemorrágico com perda de massa encefálica. A necessidade de operar ou não está relacionada se essa hemorragia foi suficiente para gerar HIC. Se não precisar drenar o conteúdo hemorrágico, tem que entrar para lavar o tecido e fechar o ferimento.
Os hematomas são os principais!
Hematoma extra-dural – se forma entre a tábua interna do crânio e a dura-máter. O hematoma não tem contato direto com o parênquima cerebral. Na maioria das vezes é proporcionado por ruptura de artérias meníngeas (a mais comum é a artéria meníngea média que é localizada na região temporal). Esses hematomas costumam evoluir de maneira muito rápida e muito grave, se não tratado a tempo leva a óbito. Também pode se originar também de fratura do crânio, nesse caso não tem conteúdo arterial produzindo hematoma, aí tem sangue venoso do crânio que proporciona o hematoma, mas isso é bem mais raro. Temos que ter em mente que hematoma extra-dural = lesão arterial meníngea que evolui de maneira rápida e com alto índice de morbimortalidade (tem que tratar rápido). A imensa maioria dos pacientes precisam de cirurgia de emergência porque a HIC se desenvolve de maneira muito rápida e o declínio neurológico é muito rápido. Cirurgia: faz craniotomia, drena o hematoma, hemostasia a artéria que está sangrando e fecha fazendo ancoramento da dura-máter. 
Muitas vezes os pacientes podem chegar bem no PS (ter um intervalo lúcido), o paciente se encontra bem na cena do acidente e chega no hospital entra em coma isso porque o hematoma, durante o percurso, evoluiu de maneira muito rápida e como é lesão que não envolve o cérebro propriamente dito, muitas vezes na hora do trauma o paciente se encontra bem. Se tratar rápido tem um prognóstico bom. TC: lesão em formato de lente biconvexa, imagem hiperdensa. Na cirurgia, abre o osso e dá de cara com o hematoma. 
Obs: TC é o exame escolhido em todos os TCE.
Hematoma subdural agudo – se forma entre a dura-máter e o encéfalo. Na maioria das vezes isso é proporcionado por lesões de veias pontes na superfície do encéfalo, é grave porque acomete diretamente o tecido cerebral. Tem mal prognóstico, pior que o hematoma extra-dural porque tem lesão no cérebro propriamente dito. É uma condição de tratamento emergencial porque evolui com HIC rapidamente. Nesses pacientesnão tem intervalo lúcido, o paciente já tem rebaixamento do nível de consciência desde o início. A imagem na TC é em formato de meia lua ou banana. Na cirurgia tem que abrir o osso, a dura-máter, expor o cérebro para achar o hematoma e drenar. 
Hematoma intraparenquimatoso – é muito semelhante a contusão, a diferença é que o hematoma tem um conteúdo hemorrágico maior que o conteúdo necrótico e a contusão é o contrário. Vai ter que drenar se tiver proporcionando HIC ou desvios de estruturas dentro da caixa craniana. 
Outra classificação dentro do TCE leva em conta o mecanismo da lesão:
Mecanismo da lesão – hematomas/contusões podem ocorrer adjacente a topografia do trauma (golpe) ou diametralmente oposto (contragolpe)
Lesões por golpe – lesão proporcionada diretamente no local da pancada
Lesões por contragolpe – lesão por energia cinética (oposta ao local da pancada)
Concussão cerebral – processo fisiopatológico complexo resultante de mecanismo traumático não penetrante no encéfalo levando à alteração funcional do mesmo sem alterações estruturais nos exames de imagem. Pessoa leva uma pancada, perde a consciência, mas em poucos minutos recobra a consciência (as vezes um pouco confuso e com alteração de equilíbrio, mas todas as funções voltam em 24 horas). 
Mecanismo traumático (direto ou indireto) que leva a alteração de orientação, equilíbrio, capacidade de reação e/ou declínio da compreensão verbal ou da memória; com ou sem perda da consciência e em GOS > 13 (TCE leve). O prognóstico é benigno, mas se ocorrerem concussões repetitivas isso pode levar a um quadro de encefalopatia traumática crônica. Concussão não tem alteração nos exames de imagem. 
Lesão axonal difusa (LAD) – lesões em grandes feixes axonais produzidos por aceleração ou desaceleração bruscas. Paciente em coma persistente com TC de crânio normal, quando tem alteração são pequenos pontos hemorrágicos em estruturas da linha média (corpo caloso, tálamo, tronco encefálico). Se for paciente jovem tem boas evoluções, mas tem muitas sequelas. Não há conduta cirúrgica para esses pacientes. Alta taxa de morbimortalidade.
Tumefação cerebral (swelling cerebral) – acontece por aceleração/desaceleração, cursa com HIC muito difícil de controlar (sempre tem HIC associada e de difícil controle). Quando for hemisférico (de um lado só) pode fazer craniectomia descompressiva (tira uma extensão grande de osso do lado inchado para que o cérebro inche para fora e não comprima o outro lado e o tronco encefálico). A TC mostra apagamento total de sulcos, giros, das cisternas da base e ventrículos. É uma lesão muito grave, com alto índice de mortalidade, principalmente se for bilateral. A conduta cirúrgica no swelling bilateral é questionável porque se os pacientes sobreviverem não tem qualidade de vida. Na cirurgia, quando tira o osso coloca ele no abdômen até voltar ao normal, depois pega ele de volta e coloca; se o osso foi estraçalhado usa uma prótese, mas não pode deixar sem osso porque pode gerar lesão crônica do encéfalo. O crânio protege o encéfalo da ação da pressão atmosférica, se deixar uma área sem osso, a pressão atmosférica vai agir sobre essa área e vai causar lesão progressiva. 
Hemisférico = conduta cirúrgica
Bilateral = conduta conservadora
Outras lesões:
Hematoma subdural crônico – quadro clínico insidioso e tardio (15 a 90 dias após TCE). É mais frequente em idoso e etilistas (atrofia cerebral). Como isso ocorre: o idoso ou etilista bate a cabeça sem repercussão naquele momento, porém, pela atrofia cerebral, as veias pontes da convexidade do encéfalo que drenam os grandes seios venosos (principalmente seio sagital superior) podem sofrer pequenas rupturas. Forma um hematoma no espaço subaracnoide sem nenhuma repercussão clínica; esse hematoma por ser hiperosmolar vai crescer formando uma cápsula em sua volta porque células inflamatórias vão tentar absorver o hematoma e nessa tentativa forma-se uma cápsula (pseudocápsula) que tem em seu interior conteúdo hiperosmolar que “chupa” líquido. Além disso, a própria cápsula, por ter uma neovascularização muito tênue vai promovendo pequenos sangramentos. Depois de algum tempo (semanas ou meses) esse paciente reclama que um lado está ficando fraco, imitando AVE, tumor, etc. muitas vezes o paciente nem se lembra que caiu. Na TC encontra lesão hipodensa (sangue na fase crônica). Tratamento: cirúrgico por trepanação. Mesmo depois de operado pode voltar. Paciente chega bem, as vezes queixando de cefaleia e muitas das vezes com um déficit focal (afasia, déficit motor, etc).
Hemorragia subaracnoideia (HSA) traumática – causa mais frequente de hemorragia meníngea. Isolada não apresenta grandes riscos. Causa bastante cefaleia que costuma evoluir com melhora. Pode levar tardiamente à hidrocefalia porque os componentes hemáticos em reabsorção podem obstruir as granulações subaracnoideas. Vasoespasmo e hidrocefalia são possíveis complicações. História de piora de dor de cabeça depois de longo período pós-trauma pode ser hematoma subdural crônico ou HSA traumática. 
Lesões secundárias
Lesão cerebral adicional aquela sofrida no momento do trauma em decorrência de diversos fatores: 
Hipotensão arterial
Hipóxia/hipercarbia
HIC
Hipoglicemia
Distúrbios hidroeletrolíticos 
Intercorrências infecciosas 
São condições clínicas que pioram aquilo que a lesão primária já causou. A principal é a HIC. 
No PS devemos atuar da seguinte maneira: 
ATLS – liberar vias aéreas, ver se o paciente está respirando (se não estiver, dar assistência ventilatória) e estabilizar hemodinamicamente
Minimizar as lesões secundárias (ex: se tiver hipoglicemia dá glicose; se tiver hematoma extra-dural drena o hematoma, etc.)
TC de crânio é o exame de eleição
Definição de conduta – UTI ou centro cirúrgico
Alguns sinais clínicos são importantes e devem ser avaliados na sala de emergência:
Sinal do guaxinim – hematoma peripalpebral
Sinal de Battle – hematoma retroauricular ou mastoideo 
Esses dois sinais (guaxinim e Battle) indicam fraturas de base de crânio, na maioria das vezes as fraturas não são graves, mas denotam que a energia cinética desse trauma foi intensa e esses pacientes devem ficar em observação por pelo menos 24 horas. 
Anisocoria – sinal de gravidade máxima, maioria dos pacientes portadores de hematoma extradural apresentam anisocoria. Significa que o tronco encefálico está sofrendo. Déficit de fibras parassimpáticas do III nervo ipsilateral que leva a hemiparesia contralateral e coma. 
UTI – manutenção das condições hemodinâmicas e respiratórias. Preservação da PPC (PAM – PIC). PCC deve manter-se > 45mmHg, PAM de 60 a 150mmHg (2x PAD + PAS/3) e PIC de 15 a 20mmHg. 
PPC = pressão de perfusão cerebral
PAM = pressão arterial média
PIC = pressão intracraniana 
Tríade de Cushing – sinal evidente de HIC (importante)
Hipertensão arterial 
Bradicardia
Irregularidade respiratória 
PIC – monitorização: indicado quando paciente sedado e/ou sob risco de HIC. Pode ser monitor subdural, intraparenquimatoso ou intraventricular. O ideal é monitor intraventricular.