AULA 08 DISCUSSAO TCE

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NEUROCIRURGIA – 1º BIMESTRE
AULA 08 – DISCUSSÃO TCE
Classificação de acordo com gravidade – baseado na Escala de Glasgow
TCE leve = 14 – 15
TCE moderado = 9 – 13
TCE grave = igual ou menor a 8
Classificação de acordo com a morfologia (mecanismo do trauma)
Trauma contuso
Trauma penetrante – mais graves, maior morbi-mortalidade
Classificação de acordo com o tipo de lesão cerebral
Contusões/lesões do parênquima – mais comum em lobo frontal ou temporal, ocorre nessas regiões pelo próprio impacto do tecido cerebral contra a calota craniana (aceleração e desaceleração)
LAD (lesão axonal difusa) – ruptura dos axônios, pode ser imediata na hora do trauma ou tardia pelo processo inflamatório. Forças angulares (rotacionais) devem agir para ter ruptura dos axônios. LAD normalmente são lesões de alta morbidade e baixa mortalidade. Pacientes que ficam muito tempo sequelados de trauma, ficam em coma e não acordam. 
Hematomas – os dois mais comuns são o epidural e subdural 
Hematoma Subdural – origem do sangramento é venoso, as veias pontes são rompidas. Essas veias drenam a superfície do córtex cerebral em direção ao seio sagital superior, conforme tem o movimento de aceleração-desaceleração do tecido cerebral dentro da calota craniana, tem a ruptura dessas veias e a formação do hematoma subdural. Tem uma face em contato com a dura-máter (convexa) e a outra face em contato com o córtex cerebral (côncava). O formato desse hematoma na TC é côncavo-convexo (semilua) 
Hematoma epidural – sangramento da artéria meníngea média. A artéria meníngea média passa na asa do esfenoide, então normalmente o hematoma epidural está associado a fratura dessa região. Formato biconvexo na TC.
CASO
Paciente vítima de acidente automobilístico admitido na emergência em Glasgow 15, porém não se lembra do acidente. Recebeu alta e após 3 horas retorna ao PS confuso, obedecendo comando verbal, abertura ocular ao chamado. 
Qual o Glasgow do paciente na segunda admissão?
Glasgow = 13 que é TCE moderado (confuso = 4, obedece ao comando verbal = 6 e abertura ocular ao chamado = 3)
A conduta inicial foi correta? Justifique
O fato do paciente não se lembrar do acidente (amnésia relacionada ao trauma) é um sinal de alerta, então, tem indicação de TC de crânio mesmo em TCE leve (Glasgow 15 que era no caso da admissão). Então a conduta inicial foi incorreta, deveria ter feito TC de crânio.
**Sinais de alerta**: amnésia relacionada ao trauma, cefaleia, vômito, perda de consciência no momento do trauma e sinais de intoxicação exógena. Os sinais de alerta indicam TC mesmo em TCE leve.
Qual exame pedir na segunda admissão? O que você espera encontrar neste exame? Qual tratamento?
TC de crânio. Espera-se encontrar hematoma epidural (extradural). Pensa em epidural porque no hematoma epidural pode ter a presença do intervalo lúcido = no momento do trauma não se lembra do acidente, fica bem por um período e depois tem evolução da HIC com alteração do nível de consciência. O tratamento é cirúrgico = craniotomia e drenagem.
Intervalo lúcido é altamente sugestivo de hematoma epidural. O intervalo lúcido se justifica pela doutrina de Monro Kellie que tem a curva de Langfitt. A Doutrina de Monro Kellie: conforme o hematoma se expande, o organismo retira um volume de líquor e um volume de sangue venoso para acomodar o hematoma, nesse período o hematoma epidural está em formação e esse paciente não tem sintomas (Glasgow 15). Isso vai até um ponto de descompensação que seria quando ele passa a ter sinais e sintomas de HIC. 
Na história do TCE subdural agudo não tem intervalo lúcido a evolução é bem mais rápida, geralmente, no momento do trauma o paciente já entra em coma. Geralmente vem associado a contusão cerebral difusa.