Trauma Cranioencefálico

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Trauma Cranioencefálico
1. Epidemiologia: responsável por 50% dos casos de morte; atinge mais jovens entre 15-24 anos; maior incidência em homens. Traumas de transporte são mais comuns; outros são quedas, violência e atividades esportivas e recreacionais. 
1. Avaliação: Glasgow vai de 3-15. Resposta motora é avaliada com compressão no trapézio. Glasgow-P avalia resposta da pupila; ideal para Glasgow limítrofes; calculo = ECG – RP (0 = ambas pupilas reagem; 1 = uma pupila reage; 2 = nenhuma pupila reage). 
1. Anatomia: couro cabeludo (muito irrigado) - calota craniana (abóbada, mais fina no osso temporal e base) – espaço epidural (sistema arterial) – dura máter – espaço subdural (sistema venoso) – aracnoide – espaço subaracnóidea (LCR) – pia máter.
1. Classificação do TCE: TCE leve (13-15), moderado (9-12) ou grave (3-8).
1. TCE leve: há desorientação, amnésia e perda temporária da consciência. Deve-se fazer TC se houver um dos fatores da tabela ou nos pacientes em uso de anticoagulante oral ou que apresentem diátese hemorrágica, ou naqueles com sinais focais ou convulsões. Alterações na TC ou persistência de sintomas requer avaliação do neurocirurgião. Pacientes assintomáticos e alertas devem aguardar algumas horas, serem reexaminados e liberados caso não haja alterações; não devem ficar sozinhos por 24h e em casos de alterações buscar serviço médico. 
1. TCE moderado: confusos, sonolentos e déficit focal. Faz-se TC e avaliação do neurocirurgião. Paciente fica em UTI com exames neurológicos nas próximas 12 - 24h com nova TC se houver anormalidade na 1ª TC ou deterioração neurológica. 
1. TCE grave: paciente grave = ECG entre 3-8, assimetria motora, assimetria de pupila, fratura aberta com perda de líquor ou tecido exposto, fratura em afundamento. Internação em UTI. Ficar atento a hipoxia e hipotensão que pioram o quadro neurológico. 
1. Procedimentos diagnósticos: TC é indicada após estabilidade hemodinâmica em casos de TCE moderado a grave, convulsões e vômitos repetidos, rebaixamento do nível da consciência, suspeita de fratura de crânio ou face, amnesia ou cefaleia progressiva, idosos, 12h e 24h após trauma com TC inicial alterada. Radiografia de crânio é útil em trauma penetrante e lesão do osso temporal. 
1. Tipos de lesão: pode ser primária_ ocorre no momento do trauma; pode ser trauma direto ou trauma do parênquima contra a calota craniana + secundaria_ comprometimento isquêmico do parênquima devido a processo inflamatório gerado pelo trauma inicial. Doutrina de Monro – Kellie = aumento de volume de sangue, LCR e parênquima causam elevação da pressão intracraniana. Objetivo terapêuticos é prevenir/amenizar a lesão cerebral secundária. 
1. Fraturas de crânio: não está necessariamente relacionado a lesão cerebral. Pode ser linear simples _ não necessita de tratamento; observar se a linha cruza território vascular + afundamento_ associado a lesão cerebral + abertas_ há rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral; necessita de abordagem + base do crânio_ há rinorreia/otorreia de líquor, paralisia de nervos cranianos (VII, VIII, I), equimose periorbitraria (sinal do guaxinim) e retroauricular (sinal de battle); fazer TC com janela óssea; evitar procedimentos atraves do nariz. 
1. Lesão cerebral difusa: são produzidas pela desaceleração súbita do sistema nervoso central dentro do crânio com interrupção da função cerebral. 
1. Concussão: “nocaute”. Perda súbita e temporária da função cerebral_ perda da consciência que pode ser acompanhada de amnesia retrógrada ou confusão; dura < 6h. Conduta é a observação. TC não é feita de rotina. 
1. Lesão axonal difusa: ruptura de axônios por cisalhamento que ocorre por aceleração rotacional da cabeça. Se manifesta por coma. É a perda súbita e duradoura da consciência. O Glasgow é baixo e TC inocente (sangramento pequeno). É grave quando o coma dura > 24h e coexistem sinais de envolvimento do tronco encefálico; moderado quando há coma > 24h; e leve quando há coma entre 6-24h. TC pode mostrar pequenas hemorragias puntiformes do corpo caloso. Conduta é suporte e descartar outras patologias. 
1. Lesão cerebral focal: são os hematomas. São restritas a determinadas áreas cerebrais e podem exercer efeito de massa. 
· Extra/epidural: ocorre no espaço epidural; atinge artéria meníngea média; mais raro, associado a trauma intenso do osso temporal; clínica envolve intervalo lúcido (impacto no osso temporal gera concussão – paciente perde a consciência, depois recupera formando intervalo lucido, depois perde a consciência de novo); hematoma epidural é biconvexo e atinge grandes volumes (descola a dura – máter); pode haver herniaçao do uncus e HIC; raio X que mostra fratura no trajeto da artéria e TC são úteis. 
· Subdural: ocorre no espaço subdural; atinge veias ponte; é mais comum devido atrofia cortical que estica as veias (idoso, alcoólatras); clinica é progressiva com sinais de HIC; hematoma subdural acompanha o formato da calota – lua em crescente; região mais comum é a frontotemporoparietal; acompanhado de danos ao córtex; TC é útil; RM pode ser feita em pacientes estáveis 
· Contusão e hematoma intracerebrais: contusão compromete córtex e subcórtex. Mais comum no lobo frontal e temporal. Ocorre por desaceleração do encéfalo no crânio (a caixa craniana para e o cérebro continua) – golpe e contragolpe. Comum haver isquemia em território da artéria cerebral média. Complicação comum é a cicatriz cortical (gera epilepsia) e hematoma intracerebral que gera deterioração neurológica e HIC. Em casos de contusão deve-se fazer TC e repetir em 24h. 
1. Lesões de pares cranianos:
1. Nervo Olfatório (I par): anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos. Ocorre nas fraturas do osso frontal. 
1. Nervo Óptico (II par): Cegueira unilateral completa ou diminuição importante da acuidade visual. Ocorre nas fraturas do osso esfenoide. A pupila é não reativa, entretanto o reflexo consensual encontra-se preservado.
1. Nervo Troclear (IV par): Diplopia na mirada para baixo. Geralmente a lesão ocorre no TCE leve, e a clínica surge após alguns dias do trauma. Ocorre nas fraturas da asa menor do esfenoide.
1. Nervo Facial (VII par): lesão direta decorrente da fratura de base de crânio. A paralisia facial pode surgir após cerca de 5-7 dias do trauma.
1. Nervo Vestibulo-coclear (VIII par): Perda da audição, vertigem e nistagmo logo após o trauma. A lesão é decorrente de fratura do osso petroso. O quadro vertiginoso faz DD com dissecção traumática (com trombose) da artéria vertebral. Além de lesão do VIII par, a perda da audição no TCE pode ter outras etiologias, como hemotímpano, envolvimento direto dos ossículos do ouvido médio e comprometimento da cóclea (sons de alta tonalidade).
1. Craniectomia descompressiva: indicada em casos de TCE grave com sinais de HIC e repercussão clínica + desvio de estruturas da linha média (DLM)_ hematoma extradural ≥ 1,5 cm e 0,5cm de DLM; hematoma subdural > 1 cm e 0,5cm de DLM; intraparenquimatoso com presença de deterioração neurológica, HIC refratária ou efeito de massa. 
1. HIC: PIC normal = 5-15; HIC >20. Normalmente quando a PAM aumenta, as artérias cerebrais contraem e quando diminui, dilatam. No trauma, ocorre perda da autorregulação cerebrovascular com elevação do fluxo sanguíneo cerebral. Além disso, pode ser causado por lesões expansivas. Doutrina de Monro-Kellie_ volume total intracraniano é constante; se aumenta sangue arterial, sangue venoso e liquor são comprimidos até um limiar, onde se estabelece a PIC. Sintomas incluem a tríade de Cushing – hipertensão arterial, bradicardia, ritmo respiratório irregular. Monitorização está indicada em casos de TCE grave e alterações na TC de crânio; feito com ventriculostomia. 
1. Tratamento: inclui resolver a causa base; cabeceira elevada a 30º; drenagem liquórica → se persistência, bloqueio neuromuscular e sedação → se persistência, manitol (0,25 -1 g/kg a cada 4-6h) e diurético. Salina hipertônica em pacientes hipotensos. Hiperventilaçãotemporária com cuidado (vasoconstringe até a craniotomia). Se refrataria pode-se fazer coma barbitúrico, hipotermia induzida, craniectomia descompressiva. 
1. PPC (pressão de perfusão cerebral): diferença entre a PAM e a PIC. Ideal ≥ 60. Quanto maior a PIC, menor a PPC. Oximetria venosa jugular é útil – o cérebro isquêmico extrai mais oxigênio que o normal, sendo assim o sangue que retorna do cérebro isquêmico tem saturação reduzida. 
1. TCE na infância: causado por acidentes, quedas e maus tratos. O espaço subaracnoide é menor com efeitos ao parênquima cerebral maior. Maior tolerância a lesões de massa – sinais tardios quando já grave; spensar quando fontanela abaulada e diástase de suturas. Fluxo sanguíneo cerebral até 5 anos é maior que adultos – mais suscetíveis a hipoxia e hipercabia. Principal FR para comprometimento do SNC é hipotensão por hipovolemia. Em casos que não é necessário realizar TC, observa-se o paciente. A ECG é modificada < 4 anos. Em casos de HIC – IOT em sequência rápida, manter cabeceira a 30 graus, promover hiperventilação, ainda que por poucos minutos; administrar solução hipertônica a 3% com 0,5-1,5 ml\kg (começar com 5 ml/kg) e/ou manitol 0,5-1g/kg
1. Morte encefálica: o protocolo de morte encefálica deverá ser aberto após a realização de um exame neurológico clínico completo com documentação de coma, ausência de reflexos do tronco cerebral e apneia. O exame neurológico deve ser realizado na ausência de situações que possam confundir o diagnóstico, portanto o paciente não deve ter: temperatura central abaixo de 32 ºC, DHE grave, distúrbios ácido-básicos, hipotensão, intoxicação por drogas ou agentes bloqueadores neuromusculares. Após esta fase é feito exame confirmatório evidenciando a ausência de atividade, metabolismo ou fluxo sanguíneo cerebral; usa-se arteriografia cerebral / angiotomografia cerebral, eletroencefalograma, ultrassonografia doppler transcraniano e a cintilografia cerebral.