AULA 01 HIC

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NEUROCIRURGIA 1º BIMESTRE
AULA 01 – HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 				DR. RODRIGO FERRARI
É uma condição fisiológica, não é propriamente uma doença, mas uma consequência de muitas doenças.
Fisiopatologia 
É a condição fisiológica mais temida dentro da neurocirurgia/neurologia, pois, aumenta exponencialmente o risco de morbi-mortalidade. Pode ser consequente a várias doenças neurológicas: tumores, infecções, hidrocefalia, AVC e TCE.
O encéfalo é protegido por uma caixa óssea (crânio) que é inelástica. O crânio é composto por LCR (líquor) 8%, sangue 12% e tecido encefálico 80%. Esses três componentes se relacionam entre si de maneira harmônica dentro da caixa craniana que não se distende. O líquor protege o encéfalo de mecanismos traumáticos e da ação da gravidade.
O aumento de um dos elementos ou o aparecimento de um novo elemento pode determinar deslocamentos de estruturas dentro do crânio. HIC é a situação determinada pela descompensação do equilíbrio desses componentes. Ex: aumento do líquor (hidrocefalia), aumento do sangue (hematoma), aumento do tecido encefálico (edema cerebral), tumor cerebral (novo elemento).
Cérebro: telencéfalo e diencéfalo 
Encéfalo: cérebro, ponte, bulbo, mesencéfalo e cerebelo 
Ponte+bulbo+mesencéfalo = tronco encefálico
Existe uma capacidade dentro da caixa craniana que se chama complacência cerebral, como se fosse uma permissão que o tecido cerebral dá a um novo elemento que está crescendo dentro do crânio, de crescer sem causar problema no funcionamento do encéfalo (capacidade do crânio suportar aumentos de volume sem aumentar a pressão intracraniana). A complacência será maior quanto mais lento for o desenvolvimento do volume acrescido (se o volume for crescendo aos poucos, a complacência é maior), exemplo: hemangioma. Se o crescimento for abrupto a caixa craniana não consegue suportar (a complacência é menor), exemplo: trauma.
Dado alguns excessos de volume, a pressão se mantem a mesma, em determinado momento a pressão começa a subir de maneira gradativa, até um certo limite em que o aumento é muito mais rápido, tendo um aumento da pressão muito mais significativo. O crânio é capaz de absorver o excesso de volume de maneira insidiosa e lenta, mantendo a mesma pressão até que um certo ponto não é mais possível segurar e a pressão intracraniana aumenta exponencialmente, é aí que tem a descompensação da pressão intracraniana e tem o paciente em regime de hipertensão intracraniana (HIC).
Herniações – a medida que cresce um volume a mais, as estruturas têm que ir se ajeitando. A primeira estrutura a sair é o líquor, os ventrículos fecham, diminui a distância entre encéfalo e dura-máter por escoamento do líquor. O líquor é o primeiro a ceder espaço para o crescimento de um volume. O segundo a ceder espaço é o sangue venoso que é principalmente situado nos grandes seios durais. O terceiro componente é o sangue arterial (em certa proporção). Depois que todos esses elementos cedem espaço, a estrutura encefálica começa a ceder espaço e aí tem-se as herniações intracranianas, isso leva a compressão de outras estruturas com risco de isquemia e lesão traumática. 
Ordem: líquor – sangue venoso – sangue arterial – estrutura encefálica 
Pode ter herniação subfalcina (abaixo da foice do cérebro), transtentorial ou uncal (parte mais medial do lobo temporal, espreme o tronco encefálico contra a tenda do cerebelo), herniação do cerebelo principalmente da amígdala pelo forame magno, herniação transcalvária (sai para fora do osso). Não precisa decorar os nomes das herniações. Saber quem dá lugar primeiro e que quando a estrutura encefálica dá lugar ocorrem as herniações e essas herniações são perigosas porque trazem risco de sofrimento de outras estruturas. 
Além da HIC poder gerar herniações, ela influencia na PCC que é vital para a sobrevivência do encéfalo. 
Pressão de perfusão cerebral (PPC) – aquela que determina a chegada de nutrientes ao SNC (pressão que existe dentro do vaso arterial capaz de fazer com que ele troque nutrientes com o tecido encefálico). 
PPC = PAM – PIC (nl ~ 50mmHg)
PAM = pressão arterial média e PIC = pressão intracraniana
Se tiver PAM muito baixa, a PPC cai e não consigo nutrir adequadamente o encéfalo. Se tiver a PIC muito elevada (pressão conta a pressão de perfusão), a PPC cai. Sem PPC corre o risco de causar lesões definitivas.
PAM = 2x PAD + PAS/3 (nl = 60 a 120mmHg). PAD = pressão arterial diastólica e PAS = pressão arterial sistólica
PIC = 10 a 20 mmHg. O ideal é que seja mantida entre 10 e 15. 
A PPC deve ser mantida em, no mínimo, 50mmHg. 
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC) – o SNC tem capacidade própria de manter o fluxo sanguíneo cerebral independente da pressão arterial sistêmica. Ele faz isso através de vasoconstrição e vasodilatação arterial. Esta condição é chamada de auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral. Os fatores que influenciam a auto-regulação são a PA e as concentrações sanguíneas de O2 e CO2. 
Dentro de uma variação relativamente fisiológica da PAM, o FSC é mantido do mesmo jeito. A partir do momento que tem uma queda mais acentuada (abaixo de 50mmHg de PAM), ele não consegue mais sustentar por conta própria e o FSC cai de maneira perigosa. Da mesma maneira, se sobe muito (acima de 150mmHg) tem risco de edema e hemorragias cerebrais. A auto-regulação funciona bem desde que seja mantida uma variação fisiológica da PAM. Quando tem injúria cerebral grave, toda a auto-regulação se perde. 
Auto-regulação metabólica – relacionada com a concentração de O2 e CO2 no sangue arterial
Se aumenta CO2 o cérebro vasodilata querendo mais sangue oxigenado (aumenta fluxo). Se tem queda de CO2 faz vasoconstrição e diminui o fluxo.
Se tem aumento de O2 faz vasoconstrição e diminui o fluxo. Se tem queda de O2 vasodilata porque quer mais O2 e aumenta o fluxo. 
Ex: idoso chega no PS com paralisia súbita do lado direito, a primeira hipótese diagnóstica é AVCi, mas ele está com PA de 180x100mmHg. O médico dá um anti-hipertensivo = ferrou com a vida dele. O que acontece? A hora que falta oxigênio no cérebro pela isquemia, responde com vasodilatação, cai O2 e sobe CO2 e ele sabe que precisa de sangue então manda uma resposta pro organismo para aumentar a pressão, isso acontece para tentar salvar a área isquêmica então não pode dar anti-hipertensivo. Então a auto-regulação cerebral precisa ser compreendida porque ela interfere na PAM e protege o encéfalo de variações tanto da PAM quanto de variações de gases.
O gás determinante para que haja vasodilatação ou vasoconstrição das artérias cerebrais é o CO2. Ele é muito mais ativo do que o oxigênio 
Se tem um aumento de pressão intracraniana e diminuição da pressão arterial média, a pressão de perfusão cerebral cai. Quando isso acontece, o metabolismo cerebral vai aumentar, cai a oferta de O2 e aumenta o CO2 (hipercapnia) e acontece vasodilatação por auto-regulação do SNC que aumenta o fluxo sanguíneo cerebral. Isso aumenta mais a pressão intracraniana que já está aumentada, isso pode piorar o regime de hipertensão intracraniana. Quando tem paciente com HIC tem que tentar resolver o mais rápido possível a causa da HIC. 
Sinais e sintomas da HIC
Cefaleia
Náuseas e vômitos
Rebaixamento do nível de consciência
Déficit visual progressivo 
Crise epilética 
A partir do momento que o paciente entra em coma pela HIC, muito provavelmente vai ter que intubar e sedar o paciente para diminuir a demanda de O2 que o cérebro exige. Porque se você deixa o paciente acordado o cérebro precisa de mais oxigênio, mas se o paciente fica sedado (dormindo), a demanda de oxigênio é mais baixa. Então vai protegendo as células a medida que diminui a demanda.
Se coloca um paciente grave para dormir ou se ele já chega em coma, como avaliar se ele ainda está em regime de HIC? Existe a Tríade de Cushing que são 3 sinais característicos de HIC:
Tríade de Cushing com elevada pressão intracraniana (importante saber)
Hipertensão 
Bradicardia
Irregularidades no padrão respiratório – paciente intubadoe sedado não dá para avaliar 
A Escala de Coma de Gasglow é importante saber porque pacientes com HIC são propensos ao coma. É dividida em 3 avaliações: abertura ocular, melhor resposta motora e melhor resposta verbal. Paciente com nota 8 ou menos tem que intubar e ir para UTI. Não existe Gasglow 0, a nota varia de 3 (coma) a 15 (orientado).
	
Dentro dos sinais e sintomas da HIC e voltando às herniações, existe um sinal muito importante que muitos pacientes apresentam na sala de emergência: anisocoria. É um sinal indireto de HIC e possível sofrimento do tronco encefálico. Anisocoria: assimetria entre as pupilas (uma mais dilatada que a outra, o lado dilatado é o lado do possível problema). Acontece por déficit das fibras parassimpáticas do III nervo (oculomotor) do mesmo lado do problema (ipsilateral). O nervo oculomotor mexe com os músculos extrínsecos, mas também mexe na pupila com fibras simpáticas e parassimpáticas. As fibras parassimpáticas vão com o nervo desde sua origem no tronco encefálico e as fibras simpáticas só chegam no nervo dentro do globo ocular, então dentro do crânio tem as fibras parassimpáticas. Quando ocorre compressão do III nervo as fibras parassimpáticas param de funcionar e as simpáticas exercem um poder maior e tem-se a midríase (dilatação da pupila). Por que pode pensar em HIC relacionada com o III nervo? Por causa da herniação transtentorial ou uncal – se tem paciente com hematoma ou tumor na região temporal, pode empurrar o uncus que vai pela tenda do cerebelo e quem está ali do lado é o III nervo e a hora que encosta no III nervo a pupila dilata; e depois de encostar no III nervo, empurra o tronco encefálico. 
Anisocoria é um sinal de extrema gravidade porque depois da anisocoria o paciente deve apresentar hemiparesia contralateral por compressão do tronco encefálico e depois o paciente entra em coma. 
A monitorização da PAM na UTI é dada pelo monitor. A monitorização da PIC deve ser feita quando o paciente está em coma induzido ou não e tem patologia com risco iminente. É monitorada através de monitor, com a colocação de cateter no crânio que pode ser de 3 formas:
Espaço subdural (logo abaixo da dura-máter)
Dentro do parênquima encefálico
Dentro do ventrículo (intraventricular) – é o que dá a medida mais fidedigna da PIC e dá a possibilidade de tratamento porque o cateter pode drenar líquor
Tratamento (noções básicas)
Tem um paciente com Gasglow menor ou igual a 8 (coma) com TC alterada, ou seja, patologia neurologica ou neurocirúrgica que me levou a monitorar a PIC, meu intuito é manter a PPC maior que 50mmHg. A HIC se dá a partir do momento que a PIC está acima de 20mmHg, aí precisa fazer alguma coisa. Como atuar para tentar aliviar a pressão dentro do crânio? Existem intervenções de 1ª, 2ª e 3ª linha; a medida que não consegue aliviar com as de 1ª linha, vai para a 2ª linha e depois para 3ª linha.
1ª linha:
Cabeceira elevada 30 graus – isso facilita o retorno venoso pela jugular e melhora o FSC
Sedação – diminui a demanda de oxigênio e glicose
PaCO2 entre 35 – 38
Saturação O2 = 92%
Drenar líquor – apenas se tiver um cateter dentro do ventrículo
Fez tudo isso e a PIC continua elevada, primeira coisa a se pensar é repetir a TC. Independente disso, faz as medidas de 2ª linha:
Hiperventilação leve (PaCO2 entre 30 – 35)
Manitol (hiperosmolar – diminui edema)
Barbitúrico (sedativo que faz o paciente entrar em coma induzido e diminui muito a demanda de oxigênio e glicose)
Se ainda assim a PIC estiver elevada, considerar repetição de TC e pode usar as medidas de 3ª linha:
Solução hiperosmolar 
Hiperventilação moderada (PaCO2 < 30 mmHg)
Craniectomia descompressiva 
Hipotermia moderada (32 – 35 graus) – diminui a demanda de nutrientes para o cérebro