Anestésicos-Locais

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Anestésicos Locais
Neurofisiologia da dor
Nociceptores (cels especializadas em transformar um estímulo físico, químico ou térmico em sinal elétrico) liberação de Mediadores associados com o efeito álgico/infl – prostaglandinas, bradicinina, serotonina, leucotrienosgeração de sinal elétricofibras C e Adelta SNC = DOR
Maneiras de bloquear a sensação álgica
Impedir a síntese dos mediadores – Antiinfl, analgésicos 
Impedir a condução do impulso nervoso – An. locais
Impedir a codificação da sensação dolorosa no SNC – An. Gerais
Histórico
Ópio: analgesia profunda e dependência física e psíquica
Álcool: depressão do SNC
Gelo: isquemia local redução da transmissão nervosa
Asfixia temporária: perda da consciência
Etc.
*Cocaína: ação anestésica rápida, dependência física e psíquica
*Procaína: derivado da cocaína; 1º an. Local com emprego clínico
Uso Terapêutico
Alívio da dor – qualquer procedimento que lese tecido leva à dor
Evitar anestesia geral – evita uso de subst que provocam depressão do SNC – afeta várias fibras neuronais que coordena vários outro sistemasdepressão respiratória e cardiovasc – redução de morbidade e mortalidade associada a procedimentos cirúrgicos
Tratamento de arritmia cardíaca – atividade cardíaca e ritmo descompassado gerado por despolarização irregular das fibras que controlam batimentos cardíacos – an locais modulam essa despolarização
Fármacos (sais) mais usados na ODONTO
Empregados em diferentes situações de acordo com o tempo do efeito
LIDOCAÍNA – associação c/ ADR, NOR, FENILEFR – em diferentes [ ]
PRILOCAÍNA – associação c/ FELIPRESSINA (ñ adrenérgico)
MEPIVACAÍNA – associação c/ NOR, ADR, LEVONORDEFRINA – em diferentes [ ]
BUPIVACAÍNA – associação c/ ADR, NOR, s/ associação
*LIDOCAÍNA e PRILOCAÍNA – curta duração, principalmente para tec pulpar
*BUPIVACAÍNA – é o de maior tempo de atuação
*MEPIVACAÍNA – tempo de ação intermediário
- tempo de duração é aumentado em associação c/ vasoconstritor (ADRENÉRGICOS: nor, adr, fenilefrinal, levonordefrina; NÃO ADRENÉRGICO: felipressina – cardiopata, diabético)
Mecanismo de ação
*Condução do estímulo álgico: fibras C e Aδ
*estímuloentrada de Na+despolarizaçãosaída de K+hiperpolarizaçãobomba Na/K-ATPaserepolarização
Anestésicos locais são ANTAGONISTAS REVERSÍVEIS dos CANAIS DE Na+, impedindo sua ativação – bloqueio reversível da condução nervosa quando aplicada a uma região circunscrita do corpo.
Bloqueia especificadamente canais de Na+ das fibras C e Aδ, impedindo a primeira sinapse do neurônio sensitivo na raiz dorsal da medula
Mecanismos:
Ação em sítios específicos no interior do canal de Na+ = portão de ativação bloqueio do influxo de Na+
Ação em sítio específico no portão de inativação aumento do tempo de inativação
Receptor: CANAL DE Na+
Mecanismo de ação: bloqueia canais de Na+, impedindo despolarização da membrana e condução do impulso nervoso
- reversível 
Fibras afetadas pela ação dos anestésicos locais
Todas as fibras que conduzem estímulo são sensíveis ao bloqueio, umas mais ou menos do que outras.
**Para bloquear a condução em fibras mielinizadas, o an. Local deve atuar em 6 nódulos de Ranvier – quanto mais mielinizada, maior a distância entres os nóds de Ranvier, logo, maior quantidade de anestésico para o bloqueio
Aδ – dor, temperatura; diam: 2-5um; espessa/intensa camada de mielina; veloc: 12-30m/s; bastante sensível ao bloqueio: +++
C – dor; diam: 0,4-1,2um; não mielinizada; veloc:0,5-2,3m/s; bastante sensível: ++++
- não somente fibras associadas com dor são passíveis do bloqueio
Fibras pós-gangl simpática – diam: 0,3-1,3um; sem mielina; baixa veloc de condução; bastante sensível: ++++
Fibras pré-gangl autonômicas – tipo B – camada leve de mielina; bastante sensível: ++++
Aα – propriocepção e motora- pouco sensível: +
Aγ – fusos musc – pouco sensível: +
Aβ – tato e pressão – sensível: ++
*o an. Local bloqueia a condução de qualquer tipo de fibra na região, ou de maneira sistêmica, caso absorvido – quando absorvidas em altas [ ] atinge fibras que não são as desejadas para obtenção do efeito farmacológico = efeitos colaterais
Complicações: atuação em fibras simpáticas e pré-gangl autonômicas na mesma intensidade que nas fibras responsáveis pela sensação álgica– gerando um bloqueio de toda a condução pós-ganglionar = coração, vs sanguíneos, pulmões comprometidos
- fibras simpáticas e pré-gangl autonômicas possuem a mesma sensibilidade ao bloqueio que as fibras C e Aδ
- intoxicaçãoparada cardíaca e parada respiratória
Sequência do bloqueio – ação sistêmica:
Fibras autonômicassensibilidade térmica (tipo C) sensibilidade dolorosa (tipo Aδ) sensib. Tátil (tipo Aβ) pressão vibraçãopropriocepção (tipo Aα) motora = descontrole das funções motorastraumas – odontopediatria = uso restrito: crianças possuem menos controle que o adulto traumas, como mordeduras na mucosa no pós-operatório
*recuperação na ordem inversa
Classes
- com base na estrutura química: 
Grupo lipofílico (anel benzeno) - permeabilidade + cadeia intermediária (amida ou éster) – relação com duração do efeito e riscos de reações alérgicas + grupo hidrofílico (amina terciária) – porção ionizável; liga-se ao receptor e evita precipitação quando em contato com liq intersticial
Tipo Amida – usados na odonto
Lidocaína, prilocaína, mepiv, bupiv
Derivados da Xilidina: lidocaína, mepiv, bupiv
Derivados da Toluidina: prilocaína, articaína
Baixo potencial alérgico
Alto risco de toxicidade sist. – metabolizados no fígado – até que ocorra a distribuição da droga e chegar no fígado para então serem inativadas, elas podem encontrar fibras neuronais e promover o bloqueio
- lidocaína – tem uma veloc de metabolização mais rápida
- bupivacaína – metabol. Muito lenta maiores efeitos colaterais
Tipo Éster – mais usados na med
Derivados do ác. Benzoico: cocaína, tetracaína, benzocaína
Derivados do ac. Paraminobenzoico: procaína, cloroprocaína, propoxicaína – mais usados na medicina – ex.: anestesia peridural
Alto potencial alérgico
Menor risco de toxicidade sistêmica – metabolizado por colinesterases plasmáticas = rápida metabolização e inativação acarreta poucos efeitos tóxicos sistêmicos se absorvidos em altas [ ] – na clínica médica a dose usada é bem maior, logo, essa característica é importante
Forma farmacêutica
- são bases fracas
SAL DE CLORETO (ex: cloridrato de lidocaína)
Pelo fato de ser dispensado, no tubete, em veículo aquoso, a anest deve estar na forma de um sal para que possa ser dissolvido nessa solução aquosa. – se não fosse assim, o princípio ativo não se dissolveria em solução salina, e ocorreria precipitação Quando há precipitação, os precipitados podem entupir a agulha
O sal deve estar totalmente solúvel, para isso: anest + HCl sal de cloreto (cloridrato)
- aumenta hidrossol. do princípio ativo no veic aquoso aumenta estabilidade da solução
- aspecto transparente (pontos brancos no tubete = precipitação / pontos pretos = contaminação) 
- apresenta-se na forma ionizada = baixa lipossol.
*tecido íntegro (não inflamado): ph neutro - tampões neutralizam molec ionizadas (pela remoção de um H+) moléc não ionizadas = lipossol – possibilitando que permeiem os tecidos e cheguem ao neurônio
*tec. inflamado: meio ácido moléc permanecem ionizadas = hidrossol redução da eficiência do anestésico
Se fosse em veículo oleoso – sem ser na forma de cloridrato:
A dor seria muito maior na hora de aplicar a anestésico
Seleção do fármaco
Parâmetros farmacêuticos: qualidade do produto – depende do controle de qualidade dos labs. ANVISA, Secretaria de Saúde
Parâmetros farmacodinâmicos:
CM: [ ] anestésica mínima = menor [ ] capaz de bloquear a condução do impulso ao logo de uma fibra dentro de um período padrão de tempo = [ ] capaz de bloquear certa quantidade de receptores para que ocorra efeito anestésico
- varia de anestésico para anestésico – e é igual para a maioria dos pacientes – pode haver alguns extremamente sensíveis ou extremamente resistente, mas são raros
- dadapelo fabricante
Potência relatividade: relaciona-se com a CM maior lipossolubilidademais rápido atinge o alvomais rápido o efeitomaior a potência
- pode existir algumas variações devido a: alterações eletrolíticas, na freq. De estimulações nervosas (fibras mais estimuladas são mais sensíveis), ph, características do tipo de fibra
Eficácia
Toxicidade
Tempo de início = Tempo de latência = tempo decorrido desde a aplicação da anestesia até a observação do início do efeito farmacológico – varia um pouco entre os anestésicos deve ser o mais rápido possível
- relaciona-se com o grau de ionização maior lipossmais rápido permeia
Quanto mais próximos pKa do fármaco e ph fisiológico, mais base não ionizadamais rápido o inicio do efeito
Duração do efeito: varia muito entre os anestésicos – deve ser compatível com o tempo do procedimento 
- relaciona-se com o vascularização do tec anestesiado: maior vascmaior rapidez de absorçãomenor duração – associação com vasoconstritor para retardar a [ ] do anestésico aumenta duração do efeito
- relaciona c/ ligação com proteínas plasmáticas (alfa-glicoproteína ácida) e proteínas teciduais: maior afinidade mais longa
*proteína plasmática: duração do efeito sistêmico
*proteína tecidual: duração do efeito local
- relaciona-se com rapidez de inativação:
Par. Farmacocinéticos
Metabolização
Condições clínicas do paciente: avaliar o risco/benefício. Ex: cardiopata não posso usar vasoconstritor adrenérgicoprilocaína+felipressina
Classificação de acordo com duração do efeito
Curta duração (30-60 min):
Procaína
Cloroprocaína
Duração intermediária (45-120 min):
Lidocaína 2% – latência: 2-3 min; pulpar: 5 a 10 min; tec mole: 1-2h; c/ vasoconst – pulpar: 60min; tec mole: 3-5h
Prilocaína 3% - lat: 2-4min; só existe c/ vasoconstr felipressina – pulpar: 27 min; tec mole: 1,5-4h
Mepivacaína 2% - geralmente c/ vasoconstr adrenérgico. S/ vaso - pulpar: 45-60 min; tec mole: 2-4h; 3% - sem o vasoconstr – pulpar: 20-40 min; tec mole: 2-3h – boa opção p/ anest pulpar s/ vaso
- associação c/ vasoconstraumenta duração
Longa duração (120-240 min):
Bupivacaína – muito liposs; liga-se a proteínas tec – pós operatório longo – mais potente – 0,5% - lat: 5-10 min; c/ vaso - pulpar: 90-180 min; tec mole: 4-12h – s/ o vaso, esse tempo não se altera muito
Tempo pós-operatório se prolonga muito – se o paciente não tem muito controle de mastigação lesão língua, mucosa e lábio
- associação c/ vasoconstr não interfere na duração, mas evita sua absorção e possível toxicidade
Características desejáveis
- ação no local administrado
- absorção mais lenta possível em [ ] baixas
*absorção rápida em [ ] elevadas: efeito passa rápido e ação sistêmica
Toxicidade sistêmica
- a absorção em altas [ ] por dose excessiva ou adm intravasc efeitos tóxicos sistêmicos evitados utilizando-se a dose correta
*maior dose administradamaior veloc de absorção – aumento do efeito local gera tbm aumento do efeito sistêmico
Lidocaína:
Alta liposs
Transpõem barreira hematoencefálica = depressora do SNC
*há uma fase de excitação (convulsão e excitação): devido à preferência de lig. A fibras neuronais inibitórias bloqueio da condução e liberação de neurotransm inibitporiosárea superestimulada = ação apenas dos potenciais excitatórios s/ modulação inibitória
*aumento da [ ]inibição de ambas as fibrasdepressão neuronal coma e óbito
Tratamento: hiperventilação com O2 p/ reduzir hipóxia e acidose; se há convulsão, administrar Diazepam (5-10mg EV) ou Tiopental (50mg EV); reanimação cardiovasc se há parada respiratória
	 
*Anestésicos locais não precisam ser absorvidos nem distribuídos para o efeito absorção e distribuição determinam o término do efeito farmacológico
*absorção e distribuição em altas [ ]toxicidade sistêmica
*durante a administração do fármaco é muito fácil ocorrer uma aplicação endovenosa, devido à alta vascularização da região orofacial
* vasoconstritor: reduz fluxo sanguíneomenor absorçãominimiza a toxicidade e aumenta tempo de anestesia
Efeitos tóxicos sistêmicos
Convulsões – drogas liposs, rapidamente absorvidas. Se não tratada: depressão generalizadamorte
*se forem autolimitadas = esporádicas é possível controlar aumentando a ventilação, e pode-se proteger o paciente de lesões
*se forem intensas = crises prolongadasintervenção farmacológica c/ Diazepam ou Midazolam – EV; Tiopental em casos extremos
Colapso cardiovascular – bloqueio das fibras do tipo B (pré-gangl autonômicos) e simpáticas pós-gangl reduz força e freq. Cardíacareduz ativ. Cardiovasc
*ação depressora na membrana do musc cardíaco e musc liso vascinibem geração de pot de ação – usadas como antiarrítmicos – focos ectópicos
*bloq excitabilidade de condução cardíaca
*reduzem froça de contração
*aumenta dilatação arteríolar
Resultado: hipotensão severa; colapso circulatório; morte – ocasionais após baixas doses
Depressão respiratória – bloqueio das fibras do tipo B (pré-gangl autonômicos) e simpáticas pós-gangl broncoconstrredução a ativ. Respasfixia
*redução da distribuição de O2anóxia tecidual
*só acontece quando o anest está em altas [ ] plasmáticas
Reversão dos distúrbios respiratórios e circulatórios
Anóxia: suporte ventilatório adequado 
Hipotensão arterial: simpatomiméticos ADR (e.v.); ATROPINA – antagonista muscarínico; BRETÍLIO – antiarritímico – arritmia pode ser causada pela ADR sistemicamente
Função cardíaca afetada: ressuscitação cardiopulmonar
Correção da acidose por hiperventilação – adm de bicarbonato
Outros sinais
Sangue:
Altas [ ] (>10mg/kg) de prilocaínaacúmulo de metabólito ativo ortotouidina – faz oxidação e reverte hemoglobina em metimoglobina – incapz de se ligar ao O2anóxia tecidual (cianose, sangue “cor de chocolate”)significativo em pacientes que já apresentam disfunção cardiovasc, ou resp
Tratamento: compostos redutores = azul de metileno ou ác ascórbico = revertem metimoglobina em hemoglobina
Reações alérgicas
Tipo éster: raras – quando ocorrem é em função do ác paraminonezoico = metabolito
Tipo amida: eles mesmos, ou antifúngico (preservativo) metilparabeno = estimulante antigênico
- erupções urticariformes = coceira, exantema eritematoso – bolhas e manchas, outros ef. Dermatológicos
Tratamento: anti-histamínico
Respostas teciduais locais
Necrose localizada (tec musc, nervoso) – por isquemia local por muito tempó
Lesão em nervos periférico – anest direto no enrvo
Redução de síntese de colágenoretarda cicatrização
Reações irritantes – maior dor pós operatório, pós anestésico – avaliar para ver se não há focos necróticos no local cocorre muito no uso do anets em associação c/ vasoconst
*decorre de adm de altas [ ] dos anest pu do vasoconstr
Durante a gravidez
Alguns anest locais e vasocontr não pode ser adm nessas fases ou na fase de amamentação
- paciente gestante – adiado p/ após o parto, a não ser emergências
- utlizar dorgas na categoria A,B ou C – em B – licoaína e prilocaína = estudos mostraram que os efeitos no feto não são tão graves/ bupi e mepivacaína –> C – melhor não utilizar
*prilocaína é preferível por ser associada c/ felipressina, dando menor alteração no sist. Cardiovasc se absorvida
*lidocaína s/ vasoconstr ou adrenalina 1:200000 ou 1:100000 – adr –> cat C – avaliar risco/benefício no uso da adr
Efeitos tóxicos no feto
Bradicardia e depressão resp – é mais susceptível durante o termo, por serem utilizados esses anest em cesarianas
Letícia Brasil - 2014