RESUMO MALAMED 6 EDIÇÃO

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RESUMO MALAMED 6 EDIÇÃO
PARTE I
CAPÍTULO 1 – NEUROFISIOLOGIA
PROPRIEDADES DESEJÁVEIS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
ANESTESIA: perda da sensação em uma área circunscrita – depressão da excitação nas terminações nervosas ou inibição do processo de condução nos nervos periféricos
ANESTESIA LOCAL: perda de sensibilidade sem perda de consciência – compressão dos tecidos, baixa temperatura, anóxia, irritantes químicos, agentes neurolíticos (álcool ou fenol), agentes químicos
PROPRIEDADES DESEJADAS DO ANESTÉSICO LOCAL: não irritar o tecido em que é aplicado, não causar alterações permanentes na estrutura dos nervos, baixa toxicidade sistêmica, eficaz (independente se infiltrado ou aplicado localmente), breve tempo de início, duração de ação que permita finalizar o procedimento (mas não tão longa que exija recuperação prolongada); potência suficiente para proporcionar anestesia completa sem uso de soluções em concentrações nocivas, relativamente isento quanto à produção de reações alérgicas, estável em solução e prontamente submetido à biotransformação no corpo, deve ser estéril ou capaz de ser esterilizado pelo calor sem deteriorização
ANESTÉSICOS LOCAIS impedem a geração e condução d eum impulso nervoso – bloqueio da via química entre a origem do impulso e o cérebro
NEURÔNIO é a célula estrutural do sistema nervoso
- neurônios sensoriais / aferentes
- neurônios motores / eferentes
ELETROFISIOLOGIA DA CONDUÇÃO NERVOSA
- nervo possui um potencial em repouso (-70Mv)
ETAPA 1: um estímulo excita o nervo – fase inicial de despolarização lenta – potencial elétrico no interior do nervo torna-se discretamente menos negativo
- quando o potencial em declínio atinge nível crítico, há uma fase extremamente rápida de despolarização – potencial de limiar
- fase de despolarização rápida resulta em inversão do potencial elétrico através da membrana nervosa – interior do nervo fica positivo em relação ao exterior (+40mV)
ETAPA 2: após a despolarização, ocorre a repolarização; o potencial elétrico do interior da célula se torna gradualmente mais negatico até atingir o potencial de repouso original (-70mV)
ELETROQUÍMICA DA CONDUÇÃO NERVOSA
- a sequência de despolarização e repolarização depende da concentração de eletrólitos no axoplasma e nos líquidos celulares e a permeabilidade da membrana nervosa ao Na+ e K+
- membrana nervosa possui permeabilidade seletiva
ESTADO DE REPOUSO: Na+ do lado de fora e K+ do lado de dentro (porém o lado interno é negativo)
No estado de repouso a membrana nervosa é:
- discretamente permeável aos íons Na+
- livremente permeável aos íons K+
- livremente permeável aos íons Cl-
- o potássio permanece dentro do axoplasma (apesar de a membrana ser livre à sua passagem e seu gradiente de concentração), porque a carga negativa da membrana nervosa restringe os íons com cargas positivas por atração eletrostática
- o cloreto permanece fora da membrana porque o gradiente eletrostático de dentro para fora força sua migração para fora; o resultado final é a ausência de difusão do cloreto através da membrana
- o sódio migra para dentro porque tanto a concentração quanto a carga favorecem essa migração; somente a impermeabilidade relativa da membrana em relação ao sódio impede um influxo maciço desse íon
EXCITAÇÃO DA MEMBRANA
DESPOLARIZAÇÃO: excitação de uma parte do nervo aumenta a permeabilidade da membrana aos íons sódio; alargamento transitório dos canais transmembrana; fazendo com que haja rápido influxo de Na+, despolarizando a membrana até seu limiar de descarga, quando ocorre um drástico aumento da permeabilidade da membrana em relação aos íons sódio, o que provoca uma inversão do potencial elétrico do nervo (+40 mV)
REPOLARIZAÇÃO: o potencial de ação é encerrado quando a membrana se repolariza, quando ocorre a extinção da permeabilidade ao sódio; também pode ocorrer maior permeabilidade ao K+, fazendo com que ele saia da célula e ocorra a repolarização mais rápida da membrana e retorno ao potencial de repouso;
- após o retorno do potencial de membrana ao seu nível original (-70mV), há excesso de Na+ no interior da célula e a bomba de sódio e potássio faz com que haja SAÍDA DE SÓDIO e ENTRADA DE POTÁSSIO
- período refratário absoluto: período em que o nervo não é capaz de responder a outro estímulo, independentemente de sua força, que ocorre logo após a resposta de um estímulo anterior
- período refratário relativo: ocorre após o absoluto; um estímulo mais forte que o normal é capaz de iniciar um novo impulso; este período continua a diminuir até que haja o nível normal de excitabilidade (repolarização do nervo)
PROPAGAÇÃO DE IMPULSOS
- depois do início de um potencial de ação por um estímulo, o impulso se move ao longo da superfície do axônio utilizando energia derivada da membrana do nervo
MODO E LOCAL DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Os efeitos primários dos anestésicos locais ocorrem durante a fase de despolarização do potencial de ação.
- diminuição da taxa de despolarização; particularmente na fase de despolarização lenta (começo da despolarização), fazendo com que a despolarização celular não seja suficiente para reduzir o potencial de membrana de uma fibra nervosa até o potencial de descarga (despolarização rápida)
- NÃO há alteração na taxa de repolarização
- a ação farmacológica dos anestésicos locais é feita na membrana nervosa
- evidências atuais indicam que o potencial de repouso da membrana nervosa não é alterado pelos AL e que os AL convencionais agem dentro dos canais de membrana, e não na superfície desta
TEORIA DO RECEPTOR ESPECÍFICO: (mais aceita atualmente)
- os AL agem ligando-se a receptores específicos nos canais de sódio; a ação da droga é direta e não mediada por alteração nas propriedades da membrana celular
- estudos indicam que existe um receptor específico para os AL no canal de sódio em sua superfície externa ou na superfície axoplásmica interna – assim que o AL tem acesso a esses receptores, a permeabilidade aos íons Na+ é diminuída ou eliminada e a condução nervosa é interrompida
Os AL são classificados por sua capacidade de reagir com sítios receptores específicos no canal de sódio: dentro do canal (aminas terciárias); na superfície externa do canal (tetrodotoxina, saxitoxina); portões de ativação ou inativação (veneno de escorpião)
CLASSE A: agentes que atuam em um sítio receptor na superfície externa da membrana do nervo – biotoxinas (tetrodoxina, saxitoxina)
CLASSE B: agentes que atuam em um sítio receptor na superfície interna da membrana do nervo – análogos da lidocaína com amônio quaternário e veneno de escorpiões
CLASSE C: agentes que atuam por um mecanismo físico-químico independente do receptor – benzocaína
CLASSE D: agentes que atuam por uma combinação de mecanismos do receptor e independente do receptor – anestésicos locais mais úteis clinicamente (arti, lido, mepi, prilo)
COMO FUNCIONAM OS ANESTÉSICOS LOCAIS
- ação primária consiste em diminuir a permeabilidade dos canais iônicos ao sódio – o mecanismo pelo qual os íons sódio ganham entrada ao axoplasma do nervo, iniciando um potencial de ação é alterado pelos anestésicos locais
- bloqueio nervoso não despolarizante
- inibição seletiva da permeabilidade máxima do sódio, cujo valor é de 5 a 6 vezes maior que o mínimo necessário para a condução do impulso nervoso
- os AL produzem discreta diminuição na condutância de potássio através da membrana nervosa
- os íons cálcio regulam o movimento de sódio através da membrana nervosa – a liberação de Ca+ ligados ao sítio receptor do canal iônico pode ser o primeiro fator responsável pelo aumento da permeabilidade da membrana nervosa ao sódio (primeira etapa na despolarização) – as moléculas de AL podem agir por antagonismo competitivo com o cálcio em algum local na membrana do nervo
SEQUÊNCIA DE AÇÃO:
- deslocamento de Ca+ do sítio receptor dos canais de Na+
- permitindo a ligação da molécula de AL a esse sítio receptor
- bloqueio do canal de Na+
- diminuição na condutância de sódio
- depressão na taxa de despolarização
- falha em obter o nível do potenciallimiar e falta de desenvolvimento dos potenciais de ação propagados
- bloqueio de condução
FORMAS ATIVAS DE ANESTÉSICOS LOCAIS
MOLÉCULAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
- a maioria dos anestésicos locais é amina terciária
- todos são anfipáticos (características lipofílicas e hidrofílicas)
- anestésicos sem parte hidrofílica não são adequados para injeção, mas são bons anestésicos tópicos (benzocaína)
- aminoésteres ou aminoamidas
- AL ligados a ésteres são prontamente hidrolisados em solução aquosa e AL ligados a amidas são relativamente resistentes à hidrólise
- pH: influencia na ação no bloqueio do nervo – a acidificação do tecido diminui a eficácia do AL (processos inflamatórios geram produtos ácidos); AL com vasoconstritores são acidificados pelo fabricante para inibir a oxidação do vasconstritor – pH mais baixo pode produzir ardência na infiltração e início da anestesia mais lento
- elevação do pH do AL acelera o início de ação, aumenta sua eficácia clínica e torna sua infiltração mais confortável
DISSOCIAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
- os AL estão disponíveis para uso como sais ácidos que são dissolvidos em água destilada ou soro fisiológico
- nessa solução existem moléculas RN ou RNH+ - a proporção de cada forma na solução varia de acordo com o pH da solução ou dos tecidos em torno – na presença de muitos íons hidrogênio/ pH baixo há mais forma RNH+ e na presença de menos íon hidrogênio/pH alto há mais forma RN
- pKa/ constante de dissociação: quando o pH da solução tem o mesmo valor que o pKa do AL, há 50% de RNH+ e 50% de RN
- a forma RN é lipossolúvel e responsável pela difusão do AL através da bainha nervosa
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DO pH E DA ATIVIDADE DO ANESTÉSICO LOCAL
 - a maioria dos AL sem vaso tem pH entre 5,5 e 7 e quando injetada nos tecidos a capacidade de tamponamento tecidual faz o pH retornar aos 7,4
- a acidificação dos AL contendo vaso é feita pelos fabricantes para evitar a oxidação do vaso – adição de (meta)bissulfito de sódio – prolongando a eficácia da droga
- EMLA = mistura eutética de lidocaína e prilocaína
- a pele intacta é uma barreira para a ação dos AL, por isso eles são injetados; mas as membranas mucosas e pele lesada permitem que os AL se difundam e cheguem até as terminações nervosas livres
- os anestésicos tópicos podem ser usados em pele intacta ou lesada e nas mucosas
- a vida útil efetiva do AL diminui a medida que aumenta o pH da droga – para aumentar a eficácia, utiliza-se formas mais concentradas (há mais moléculas RN para difusão)
- alguns anestésicos tópicos, como a benzocaína, não se encontram ionizados em solução e seu efeito não é afetado pelo pH – como a benzocaína é pouco solúvel em água, sua absorção é mínima e raramente são encontradas reações sistêmicas
CINÉTICA DO INÍCIO E DA DURAÇÃO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
DIFUSÃO: o fator mais significativo é o gradiente de concentração – quanto maior a concentração do AL, mais rápida é a difusão de suas moléculas e mais rápido o seu início de ação
PROCESSO DE BLOQUEIO: uma parte do AL se difunde em direção ao nervo e nele penetra e outra parte se difunde para longe do nervo; a soma dos fatores que levam o AL para longe do nervo contribui para diminuir sua concentração fora do nervo, porém a concentração de AL dentro do nervo tende a aumentar com a difusão e os processos continuam até que haja equilíbrio intra e extraneural
- parte é absorvida por tecidos não neurais
- parte é diluída pelo líquido intersticial
- parte é removida por capilares e vasos linfáticos do local de infiltração
- os anestésicos tipo éster são hidrolisados
TEMPO DE INDUÇÃO: período entre a deposição da solução anestésica até o bloqueio completo da condução
- fatores sob o controle do operador: concentração da droga e pH da solução de AL
- fatores que não estão sob o controle do operador: constante de difusão da droga anestésica e barreiras anatômicas do nervo à difusão
PROPRIEDADES FÍSICAS E AÇÕES QUÍMICAS:
- pKa (constante de dissociação): início da anestesia – drogas com pKa mais baixo possuem início de ação mais rápido do que aquelas com pKa mais alto (quanto menor a constante de dissociação, maior a presença de moléculas RN para se difundirem através da bainha do nervo e o tempo de início diminui)
- lipossolubilidade: potência – aumento da lipossolubilidade permite que a anestesia penetre mais facilmente na membrana dos nervos
- ligação proteica: duração da anestesia – quanto maior o grau de ligação proteica, maior fixação do AL aos sítios receptores de proteínas e maior duração da atividade anestésica (aumento da ligação proteica possibilita que os cátions anestésicos RNH+ se fixem de maneira mais firme às proteínas situadas nos sítios receptores, fazendo aumentar a duração da anestesia)
- difusão em tecido não nervoso: início de ação – aumento da difusão faz com que haja diminuição do tempo de início de ação
- vasoatividade: potência e duração da anestesia – quanto maior a vasodilatação, maior a perfusão sanguínea para o local de administração do AL, maior a remoção de moléculas de anestésico a partir do local de infiltração, menor a duração da anestesia e menor a potência da droga
RECUPERAÇÃO DO BLOQUEIO COM O ANESTÉSICO LOCAL: a concentração extraneural do AL é reduzida continuamente (difusão, dispersão e captação da droga) e a intraneural permanece relativamente estável. O gradiente de concentração é revertido quando a concentração dentro do nervo passa a ser maior do que fora e as moléculas de AL passam a se difundir para fora do nervo.
READMINISTRAÇÃO DO ANESTÉSICO LOCAL: combinação do AL residual + suprimento recém-depositado resulta em início rápido de anestesia profunda e com menor volume de AL administrado
DIFICULDADE EM REOBTER ANESTESIA PROFUNDA: TAQUIFILAXIA – aumento da tolerância a uma droga que é administrada repetidamente – muito mais provável que se desenvolva se for permitido que a função do nervo retorne antes da reinfiltração; a duração, intensidade e disseminação da anestesia diminuem muito com a reinfiltração
- pode ser causada por: edema, hemorragia localizada, formação de coágulo, transudação (isolam o nervo do contato com o AL); hipernatremia (eleva o gradiente iônico de sódio, se contrapondo à diminuição de condução do sódio ocasionada pelo AL) e diminuição do pH dos tecidos (menos moléculas do AL são transformadas em base livre RN na reinfiltração)
DURAÇÃO DA ANESTESIA: a medida que o AL é removido do nervo, sua função retorna rapidamente, mas depois o retorno gradual se torna mais lento porque o AL se liga à membrana do nervo
- AL de duração mais longa se ligam mais firmemente à membrana do nervo
- essa remoção é influenciada pela vascularidade do local de infiltração e a presença ou ausência de uma substância vasoativa – duração da anestesia aumenta em áreas com menor vascularidade e a adição de um vasopressor diminui a perfusão tecidual para o local, aumentando a duração do bloqueio
CAPÍTULO 2 -FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais deixam de exercer efeito clínico quando são absorvidos do local de administração para a circulação – ocorre redistribuição da fibra nervosa para o sistema cardiovascular e a presença de um AL no sistema circulatório significa que ele será redistribuído para todas as partes do corpo.
FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
ABSORÇÃO: quando injetados os AL exercem ação farmacológica nos vasos sanguíneos da área; TODOS apresentam algum grau de VASOATIVIDADE (a maioria produza vasodilatação e alguns podem produzir vasoconstrição) – até certo ponto os efeitos são concentração-dependentes.
- os ésteres também são vasodilatadores
- procaína é o vasodilatador mais potente entre os AL
- cocaína é o único AL que produz vasoconstrição consistente ( a ação inicial é de vasodilatação, que é seguida por vasoconstrição intensa e prolongada)
- VASODILATAÇÃO: aumento da velocidade de absorção do AL pra corrente sanguínea – redução da duração e controle da dor – aumenta concentração sanguínea do AL e o potencial de superdosagem (toxicidade)
CLASSIFICAÇÃODOS ANESTÉSICOS LOCAIS
ÉSTERES DO ÁCIDO BENZOICO: butacaína, cocaína, benzocaína (aminobenzoato de etila), hexilcaína, piperocaína, tetracaína
ÉSTERES DO ÁCIDO PARA-AMINOBENZOICO: cloroprocaína, procaína, propoxicaína
AMIDAS: articaína, bupivacaína, dibucaína, etidocaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, ropivacaína
QUINOLONAS: centbucridina
- a administração IV dos AL fornece a elevação mais rápida dos níveis sanguíneos e é utilizada clinicamente no tratamento primário das arritmias ventriculares; se for feita de forma rápida, pode levar a a níveis sanguíneos altos do AL e produzir reações tóxicas graves
DISTRIBUIÇÃO: depois de absorvidos pela corrente sanguínea, os AL são distribuídos para todos os tecidos do corpo
O nível sanguíneo do AL é influenciado pelos seguintes fatores:
- velocidade de absorção da substância para o sistema cardiovascular
- velocidade de distribuição do compartimento cardiovascular para os tecidos ( mais rápida em pacientes saudáveis – níveis sanguíneos mais baixos) – reduz nível sanguíneo do AL
- eliminação da substância por vias metabólicas ou excretoras – reduz nível sanguíneo do AL
- todos os AL atravessam a barreira hematoencefálica e a placenta
METABOLISMO: a toxicidade geral da substância depende do equilíbrio entre a velocidade de absorção pela corrente sanguínea no local de injeção e a velocidade em que ela é removida do sangue pela absorção tecidual e pelo metabolismo
METABOLISMO DOS ÉSTERES: hidrolisados no plasma pela enzima pseudocolinesterase, quanto mais lenta a hidrólise, maior o potencial de toxicidade; formação de ácido para-aminobenzoico (PABA) e álcool dietilamino – reações alérgicas são relacionadas com o PABA
- pseudocolinesterase atípica: incapacidade de hidrolisar ésteres e outras substâncias quimicamente relacionadas como a succinilcolina (relaxante muscular de ação curta, empregado durante a fase de indução da anestesia geral; nas pessoas com pseudocolinesterase atípica a apneia causada pela droga é prolongada)– maiores níveis sanguíneos de AL e aumento do potencial de toxicidade – contraindicação RELATIVA ao uso de ésteres
METABOLISMO DAS AMIDAS: local primário da biotransformação é o fígado (lidocaína, mepivacaína, etidocaína e bupivacaína); prilocaína também sofre metabolização no pulmão; articaína (molécula híbrida) é metabolizada no sangue e no fígado
- pacientes com função hepática deficiente são incapazes de efetuar a biotransformação das amidas em velocidade normal – níveis sanguíneos elevados do AL e aumento potencial na toxicidade – disfunção hepática significativa (ASA IV OU V) representa contraindicação relativa à administração de AL tipo amida
- meia vida da articaína é menor porque ela é metabolizada no fígado e no sangue por meio da pseudocolinesterase plasmática
METEMOGLOBINEMIA: ortotoluidina, metabólito primário da prilocaína, induz a formação de metemoglobina
- pode ocorrer efeito sedativo após a administração de lidocaína – metabólitos monoetilglicinaxilidida e glicinexilidida são responsáveis por essa ação clínica
EXCREÇÃO: rins são órgãos excretores primários tanto para os AL quanto para seus metabólitos; pacientes com insuficiência real podem ser incapazes de eliminar do sangue o AL original ou seus metabólitos, levando a um aumento dos níveis sanguíneos do composto e aumento da toxicidade – pode ocorrer com ésteres ou amidas e é mais provável com a cocaína – contraindicação relativa à administração de AL (pacientes que se submetem à diálise eportadores de glomerulonefrite ou pielonefrite crônica)
AÇÕES SISTÊMICAS DO ANESTÉSICOS LOCAIS
- AL bloqueiam de maneira reversível os potenciais de ação em todas as membranas excitáveis
- SNC e SCV são suscetíveis a suas ações
SISTEMA NERVOSO CENTRAL: os AL atravessam facilmente a barreira hematoencefálica e provocam a DEPRESSÃO do SNC; em baixos níveis não ocorrem efeitos no SNC e em níveis altos (tóxicos, superdosagem) pode ocorrer a convulsão tônico-clônica generalizada
PROPRIEDADES ANTICONVULSIVANTES: alguns AL apresentam propriedades anticonvulsivantes (procaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína e até mesmo a cocaína); essa atividade ocorre em menor nível sanguíneo do que aqueles que provocam atividade convulsiva
Os pacientes epilépticos possuem neurônios corticais hiperexitáveis no local do cérebro em que o episódio convulsivo tem origem (foco epiléptico). As ações depressoras do SNC elevam o limiar convulsivo por meio da redução da excitabilidade desses neurônios, prevenindo ou interrompendo as crises.
- o nível sanguíneo anticonvulsivante da lidocaína é em torno de 0,5 a 4 mg/mL e é muito próximo de seus limites cardioterapêuticos; ela é eficaz na suspensão temporária das crises da maioria dos pacientes
NÍVEIS SANGUÍNEOS ANTICONVULSIVOS DE LIDOCAÍNA:
- nível anticonvulsivo: 0,5 a 4mg/mL
- sinais e sintomas pré-convulsivos: 4,5 a 7 mg/mL
- crise tônico-clônica: >7,5 mg/mL
- eficaz em interromper o estado epiléptico na dose terapêutica de 2 a 3mg/kg quando administrada à velocidade de 40 a 50mg/min
- com o aumento do AL no sangue acima de sua dose terapêutica podem ser observadas reações adversas – os sintomas iniciais de superdosagem tem origem no SNC – LIDOCAÍNA: 4,5 e 7mg/mL – sinais e sintomas clínicos de toxicidade são de origem excitatória
SINAIS E SINTOMAS PRÉ-CONVULSIVOS DE TOXICIDADE DO SNC:
SINAIS: fala arrastada, calafrios, contrações musculares, tremor dos músculos da face e extremidades, delírio generalizado, tontura, distúrbios visuais e auditivos, sonolência, desorientação
SINTOMAS: dormência da língua e da região perioral, sensação de pele quente e rubor, estado agradável semelhante a um sonho
- a sedação pode se desenvolver no lugar dos sinais excitatórios
FASE CONVULSIVA: a elevação adicional dos níveis sanguíneos de AL provoca sinais clínicos compatíveis com um episódio convulsivo tônico-clônico generalizado; a duração da convulsão está relacionada com o nível sanguíneo do AL e inversamente relacionada com o nível da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) arterial – quando os níveis de CO2 no sangue estão aumentados, o nível de AL necessário para desencadear uma convulsão diminui, enquanto a duração da convulsão aumenta
- em uma pCO2 normal um nível de lidocaína entre 7,5 e 10 mg/mL resulta em episódio convulsivo
- a atividade convulsiva é geralmente autolimitante, pois a atividade cardiovascular em geral não é diminuída e a biotransformação do AL continua durante todo o processo
- o aumento do fluxo sanguíneo para o cérebro faz com que haja mais AL conduzido até ele, o que tende a piorar a crise
- o aumento do metabolismo cerebral leva a uma acidose metabólica progressiva à medida que a crise diminui e isso tende a prolongar a atividade convulsiva (a dose de AL necessária para produzir convulsões é diminuída na presença de hipercarbia ou acidose)
MECANISMOS DE AÇÕES PRÉ-CONVULSIVNTES E CONVULSIVANTES:
- os AL exercem ação depressora sobre as membrana excitáveis, mas as ações clínicas associadas a níveis sanguíneos elevados dessas substâncias estão relacionadas à estimulação
- as convulsões são causadas pelo bloqueio seletivo das vias inibitórias no córtex cerebral (inibição da inibição)
ANALGESIA: quando administrados via IV, os AL aumentam o limiar de reação à dor e produzem algum grau de analgesia – não é mais utilizada atualmente
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- os AL têm ação direta no miocárdio e na vasculatura periférica
- à medida que aumenta o nível sanguíneo de AL, a velocidade de elevação de várias fases da despolarização miocárdica diminui
- a depressão do miocárdio está relacionada com o nível de AL
- os AL diminuem a excitabilidade elétrica do miocárdio, a velocidade de condução e a força de contração – essa ação depressora é utilizada no tratamento do miocárdio hiperexcitável, que se manifesta como arritmias cardíacas (ação antiarrítmica)
- os níveis sanguíneos de lidocaína após injeção intraoral de 1 ou 2 tubetes anestésicos (0,5 a 2mg/mL) não são associados à atividade cardiopressora
- um ligeiro aumento de lidocaína no sanguenão é tóxico e é associado a ações antiarrítmicas – 1,8 a 6mg/ml (níveis sanguíneos terapêuticos da lidocaína para atividade antiarrítmica)
- sinais e sintomas de superdosagem de AL serão observados se o nível sanguíneo ultrapassar 6mg/mL de sangue
- ações dos AL acima dos níveis terapêuticos antiarrítmicos incluem redução da contratilidade do miocárdio e diminuição do débito cardíaco, ambas levando a colapso circulatório
AÇÃO DIRETA NA VASCULATURA PERIFÉRICA: cocaína é o único AL que produz vasoconstrição nas dosagens comumente empregadas; ropivacaína causa vasocostrição cutânea e a - bupivacaína causa vasodilatação; todos os outros AL produzem vasodilatação periférica pelo relaxamento da musculatura lisa das paredes dos vasos sanguíneos (causando aumento do fluxo sanguíneo de entrada e saída do local da deposição do AL, elevação da taxa de absorção da substância e diminuição da profundidade e da duração da anestesia, aumento do sangramento na área de tratamento e elevação dos níveis sanguíneos do AL)
- efeito primário sobre a PA é a hipotensão causada pela depressão direta do miocárdio e relaxamento da musculatura lisa da parede dos vasos pelo AL
SEQUÊNCIA DOS EFEITOS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS NO SCV:
- em níveis abaixo da superdosagem, há pequeno aumento ou nenhuma alteração na PA em razão do aumento do débito cardíaco e da frequência cardíaca; há vasoconstrição direta de alguns leitos vasculares periféricos
- em níveis próximos, porém abaixo da superdosagem há leve hipotensão – ação relaxante direta sobre o músculo liso vascular
- em níveis de superdosagem há acentuada hipotensão, causada pela diminuição da contratilidade do miocárdio e redução do débito cardíaco e da resistência periférica
- em níveis letais, há colapso cardiovascular – vasodilatação periférica e maciça e diminuição da contratilidade do miocárdio e da frequência cardíaca (bradicardia sinusal)
- alguns AL como a bupivacaína, podem precipitar fibrilação ventricular potencialmente fatal
TOXICIDADE TECIDUAL LOCAL
Músculo esquelético: parece ser mais sensível que outros locais às propriedades irritantes dos anestésicos locais; a recuperação ocorre em até duas semanas após a injeção
Sistema respiratório: os AL exercem efeito duplo sobre a respiração; em níveis inferiores à superdosagem: ação relaxante direta sobre o músculo liso brônquico e em níveis de superdosagem podem produzir parada respiratória resultante da depressão generalizada do SNC – em geral, os AL só afetam a respiração em níveis de superdosagem
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
- depressores do SNC (opióides, substâncias ansiolíticas, fenotiazinas e barbitúricos) podem potencializar a ação depressora dos AL sobre o SNC
- AL do tipo éster e relaxante muscular succinilcolina requerem a presença de pseudocolinesterase plasmática para sua hidrólise – apneia prolongada pode resultar do uso concomitante dessas duas substâncias
- barbitúricos (substâncias que induzem a promoção de enzimas microssômicas hepáticas) podem alterar a velocidade de metabolismo dos AL tipo amida – aumento da indução de enzimas microssomais hepáticas eleva a velocidade de metabolismo do AL
HIPERTERMIA MALIGNA
- desordem farmacológica em que uma variante genética do indivíduo altera sua resposta frente a algumas medicações
- taquicardia, taquipneia, PA instável, cianose, acidose respiratória e metabólica e febre alta, rigidez muscular e morte
CAPÍTULO 3 – FARMACOLOGIA DOS VASOCONSTRITORES
- todos os anestésicos locais injetáveis clinicamente eficazes são vasodilatadores – grau significativo: procaína e grau mínimo: prilocaína e mepivacaína
- injeção do AL – vasodilatação – aumento da perfusão no local – aumento da absorção do AL pelo SCV, removendo-o do local de administração; maiores níveis plasmáticos do AL, aumento do risco de toxicidade; diminuição da profundidade e duração da anestesia, devido à difusão mais rápida do AL para fora do local de injeção; aumento do sangramento no local do tratamento devido ao aumento da perfusão
ADIÇÃO DE VASOCONSTRITORES: vasoconstrição ajuda a diminuir o fluxo sanguíneo para o local de injeção do AL; absorção do AL para o SCV torna-se mais lenta, resultando em níveis sanguíneos menores e menor risco de toxicidade; maiores quantidades do AL penetram no nervo, onde permanecem por mais tempo, aumentando a duração da anestesia; redução do sangramento no local da anestesia
- vasoconstritores são quimicamente idênticos ou semelhantes aos mediadores do sistema nervoso simpático: adrenalina e noradrenalina – agentes simpaticomiméticos ou adrenérgicos
ESTRUTURA QUÍMICA
- catecolaminas naturais: adrenalina, noradrenalina e dopamina
- catecolaminas sintéticas: isoproterenol e levonordefrina
- não catecolaminas: anfetamina, metanfetamina, efedrina, mefentermina, hidroxianfetamina, metaraminol, metoxiamina, fenilefrina
- felipressina: análogo sintético do polipeptídeo vasopressina (hormônio antidiurético)
MODOS DE AÇÃO
- ação direta: exercem sua ação diretamente nos receptores adrenérgicos – adrenalina, noradrenalina, levonordefrina, isoproterenol, dopamina, metoxamina, fenilefrina
- ação indireta: atuam através da liberação de noradrenalina das terminações nervosas adrenérgicas – tiramina, anfetamina, metanfetamina, hidroxianfetamina
- ação mista: ação direta e indireta – metaraminol e efedrina
RECEPTORES ADRENÉRGICOS
- encontrados na maioria dos tecidos do corpo
- alfa e beta
- ativação dos receptores alfa por um agente simpaticomimético produz resposta que inclui a contração do músculo liso dos vasos sanguíneos (vasoconstrição); receptores alfa1 são excitatórios pós-sinápticos e receptores alfa2 são inibidores pós-sinápticos
- ativação dos receptores beta produz relaxamento do músculo liso (vasodilatação e broncodilatação) e a estimulação cardíaca (aumento da frequência cardíaca e da força de contração)
- receptores beta1: coração e intestino delgado – estimulação cardíaca e lipólise
- receptores beta 2: brônquios, leitos vasculares e útero – broncodilatação e vasodilatação
LIBERAÇÃO DE CATECOLAMINAS
- tiramina e anfetamina: agem indiretamente causando a liberação da catecolamina noradrenalina de locais de armazenamento nas terminações nervosas adrenérgicas; podem exercer ação direta nos receptores alfa e beta – ações semelhantes às ações da noradrenalina; doses repetidas faz com que haja menos eficácia da substância (taquifilaxia)
- taquifilaxia não é observada nos agentes que atuam diretamente nos receptores adrenérgicos
CONCENTRAÇÕES DOS VASOCONSTRITORES
- as doses máximas dos vasoconstritores são apresentadas em miligramas ou microgramas
- 1:1000 = 1g de soluto em 1000mL de solução = 1000mg de soluto em 1000mL de solução = 1mg/mL de solução = 1000microgramas/mL
FARMACOLOGIA DE AGENTES ESPECÍFICOS
ADRENALINA
- obtida de forma sintética e também da medula suprarrenal de animais
- atua diretamente nos receptores alfa e beta-adrenérgicos; efeitos beta predominam
- miocárdio: estimula receptores beta1 do miocárdio; efeito de força de contração positivo (inotrópico) e frequência de contração positivo (cronotrópico); débito e frequência cardíaca aumentam
- células marca-passo: estimula beta1 e aumenta a irritabilidade das células marca-passo, levando a um aumento da incidência de disritmias; taquicardias e contrações ventriculares prematuras são comuns
- artérias coronárias: dilatação das artérias coronárias, aumentando o fluxo sanguíneo arterial coronariano
- pressão arterial: PA sistólica é aumentada; PA diastólica é reduzida quando administrada pequenas doses, devido à maior sensibilidade à adrenalina dos receptores beta2; em doses maiores de adrenalina a PA diastólica aumenta, pois há vasoconstrição dos vasos que nutrem os músculos esqueléticos causada pela estimulação dos receptores alfa (pequenas doses – receptores beta2 – aumento da PA/ altas doses – receptores alfa – vasodilatação-redução da PA)
- dinâmica cardiovascular: estimulação direta no SCV – AUMENTO: PA sistólica e diastólica, débito cardíaco, volume sistólico, f cardíaca, força decontração, consumo de oxigênio do miocárdio – redução geral da eficiência cardíaca
- vasculatura: a ação primária da adrenalina ocorre nas arteríolas menores e esfíncteres pré-capilares produzindo vasoconstrição – os vasos que nutrem pele, mucosas e rins contêm basicamente receptores alfa, que são ativados quando existem doses maiores de adrenalina; os vasos que nutrem músculos esqueléticos contêm receptores alfa e beta2 (predominantes) e pequenas doses de adrenalina produzem dilatação nesses vasos resultantes das ações em beta2, que são mais sensíveis à adrenalina
- hemostasia: injeção de adrenalina no local da cirurgia produz concentrações teciduais elevadas, com estimulação predominante de receptores alfa e hemostasia; com a diminuição dos níveis teciduais de adrenalina, há reversão de sua ação para os receptores beta2, causando vasodilatação – comum observar sangramento aproximadamente 6h após a cirurgia
- sistema respiratório: adrenalina dilata a musculatura lisa dos bronquíolos (efeito em beta2) – importante para tratamento de episódios asmáticos agudos (broncoespasmo)
- SNC: em doses habituais, a adrenalina não estimula o SNC; essa estimulação só ocorre em doses excessivas
- efeitos colaterais e superdosagem: estimulação do SNC e aumento do medo e ansiedade, tensão, agitação, cefaleia pulsátil, tremor, fraqueza, tontura, palidez, dificuldade respiratória e palpitação; arritmias; fibrilação ventricular é rara, porém possível; aumento de PA – devido à rápida inativação da adrenalina, a fase estimulante é geralmente breve
- é recomendado o uso da lidocaína com adrenalina na concentração de 1:100 000 quando é necessário o controle prolongado da dor; quando disponível, as concentrações de 1:200 000 e 1:300 000 são preferíveis
- as concentrações típicas de vasoconstritores contidas nos anestésicos locais não estão contraindicadas para pacientes com doença cardiovascular, desde que seja realizada aspiração prévia, injeção lenta e administração de menor dose eficaz; porém pode ser prudente limitar ou evitar o uso de vasoconstritores em pacientes asa 3 e 4 – sempre avaliar riscos e benefícios
PACIENTES SAUDÁVEIS (ASA I)
1:50 000 – 5,5 tubetes / 1:100 000 – 11 tubetes / 1:200 000 - 22 tubetes
PACIENTES ASA III OU IV
1:50 000 – 1 tubete / 1:100 000 – 2 tubetes / 1:200 000 – 4 tubetes
NORADRENALINA
- levarteterenol é o nome oficial
- ação quase que exclusiva sobre os receptores alfa (90%) e ações beta (10%) no coração
- apresenta 25% da potência da adrenalina
- miocárdio: ação inotrópica positiva (força de contração) através de estimulação beta1
- células marca-passo: estimula e aumenta irritabilidade, levando à maior incidência de disritmias (ação em beta1)
- artérias coronárias: aumento do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias por meio de efeito vasodilatador
- frequência cardíaca: redução
- PA: aumento das pressões sistólica e diastólica, principalmente da sistólica – efeitos alfa estimulantes levam a uma vasoconstrição periférica e ao concomitante aumento da resistência vascular periférica
- vasculatura: através da estimulação alfa, há constrição nos vasos sanguíneos cutâneos – aumento da resistência periférica total – aumento das pressões sistólica e diastólica; isquemia no palato após a infiltração de noradrenalina pode levar à necrose
- sistema respiratório: constrição alfa induzida das arteríolas pulmonares – redução da resistência das vias aéreas; não é clinicamente eficaz no tratamento do broncoespasmo
- SNC: não provoca ações estimulantes no SNC em doses usuais; seedades estimulantes do SNC ocorrem quando há superdosagem – manifestações clínicas são as mesmas que as da adrenalina, porém menos frequentes e menos graves
- metabolismo: produz elevação da glicemia como a adrenalina, porém em menor grau
- efeitos colaterais e superdosagem: estimulação do SNC; elevação da pressão sistólica e diastólica, com risco aumentado de acidente vascular cerebral hemorrágico, cefaleias, episódios de angina em pacientes suscetíveis e disritmias cardíacas; injeção extravascular no tecido pode produzir necrose e descamação devido à intensa estimulação alfa (como por exemplo no palato duro)
- noradrenalina deve ser indicada somente para controle da dor, não sendo indicada para hemostasia; normalmente é utilizada na concentração de 1:30 000 por possuir apenas 25% da potência da adrenalina
LEVONORDEFRINA
- livremente solúvel em soluções ácidas diluídas
- bissulfito de sódio é adicionado para retardar a deterioração
- estimulação direta de receptor alfa (75%), com alguma atividade em beta (25%)
- possui 15% da potência vasopressora da adrenalina
- produz menor estimulação cardíaca e do SNC que a adrenalina
- mesma ação da adrenalina, porém em menor grau: miocárdio, células marca-passo, frequência cardíaca, vasculatura, sistema nervoso central, metabolismo
- sistema respiratório: broncodilatação em menor grau que a adrenalina
- eliminada pela ação da COMT e da MAO
- mesmos efeitos colaterais da adrenalina, porém em menor extensão – em doses elevadas: hipertensão, taquicardia ventricular e episódios de angina em pacientes com insuficiência coronariana
- usada com a mepivacaína em concentração de 1: 200 000 (por possuir apenas 15% da potência vasopressora da adrenalina) – máximo de 11 tubetes por consulta
CLORIDRATO DE FENILEFRINA
- bastante solúvel em água, é o vasoconstritor mais estável e mais fraco usado em odontologia
- estimulação direta do receptor alfa (95%) e pouca ou nenhuma atividade em beta no coração
- possui apenas 5% da potência da adrenalina
- miocárdio: pouco efeito cronotrópico ou inotrópico sobre o coração
- células marca-passo: pouco efeito nas células marca-passo
- artérias coronárias: aumento do fluxo sanguíneo causado por dilatação
- PA: ação em alfa produz aumento nas pressões sistólica e diastólica
- frequência cardíaca: bradicardia por ação reflexa nos barorreceptores carotídeo-aórticos e do nervo vago
- dinâmica cardiovascular: aumento das pressões sistólica e diastólica, bradicardia reflexa, ligeira redução do débito cardíaco, vasoconstrição potente, raramente associada a disritmias cardíacas
- sistema respiratório: broncodilatação menor que a da adrenalina; não é eficaz no broncoespasmo
- SNC: efeito mínimo – cefaleia e disritmias ventriculares após superdosagem
- aumento na taxa metabólica
- taquifilaxia pode ser observada após uso prolongado
- não é mais disponível em tubetes odontológicos
- 20 vezes menos potente que a adrenalina – uso em maior concentação
FELIPRESSINA
- octapressin 
- análogo sintético do hormônio antidiurético vasopressina – amina não simpatomimética, classificada como um vasoconstritor
- estimulante direto da musculatura lisa vascular
- ações mais acentuadas na microcirculação venosa que na arteriolar
- miocárdio: não há efeitos diretos
- células marca-passo: a felipressina é não disritmogênica, ao contrário das aminas simpaticomiméticas
- artérias coronárias: em altas doses, pode reduzir o fluxo sanguíneo através das artérias coronárias
- vasculatura: em altas doses, a constrição dos vasos sanguíneos cutâneos induzida pela felipressina pode produzir palidez facial
- SNC: não apresenta efeito na transmissão nervosa adrenérgica; pode ser administrada em pacientes com hipertireoidismo e nos pacientes que recebem inibidores da MAO ou antidepressivos tricíclicos
- útero: ações antidiuréticas e ocitócicas (contraindicada para gestantes)
- incidência de reações sistêmicas à felipressina é mínima
- utilizada em uma concentração de 0,03 UI/mL com prilocaína a 3%
- não é recomendada quando há necessidade de homeostasia, devido a seu maior efeito na circulação venosa que na arteriolar
SELEÇÃO DE UM VASOCONSTRITOR
- duração do procedimento odontológico
- necessidade de hemostasia
- condição médica do paciente
CAPÍTULO 4 – AÇÃO CLÍNICA DE SUBSTÂNCIAS ESPECÍFICAS
DURAÇÃO
- muitos fatores afetam a profundidade e a duração da ação anestésica da substância, prolongando-a ou reduzindo-a: resposta individual à substância, precisão no depósito do AL, condiçãodos tecidos no local de administração da substância (vascularização, pH), variação anatômica, tipo de injeção administrada
CONTRAINDICAÇÕES DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
- alergia ao AL : evitar todos os AL da mesma classe química – contraindicação absoluta – utilizar AL de uma classe diferente
- alergia ao bissulfito: evitar AL contendo vasoconstritor – contraindicação absoluta – utilizar qualquer outro AL sem vaso
- colinesterase plasmática atípica: evitar ésteres – contraindicação relativa – utilizar amidas
- metemoglobinemia idiopática ou congênita: evitar prilocaína – contraindicação relativa – utilizar outras amidas ou ésteres
- disfunção hepática significativa: evitar amidas, contraindicação relativa – usar amidas ou ésteres de forma criteriosa
- disfunção renal significativa: evitar amidas ou ésteres – contraindicação relativa – utilizar amidas ou ésteres de forma criteriosa
- doença cardiovascular significativa: evitar altas concentrações de vasoconstritores – contraindicação relativa – utilizar AL com adrenalina a 1:200 00 ou 1:100 00, mepivacaína a 3% ou prilocaína a 4% (bloqueios nervosos)
- hipertireoidismo clínico: altas concentrações de vasoconstritores – contraindicação relativa – anestésicos locais com adrenalina a 1:200 000 ou 1:100 000, mepivacaína a 3% ou prilocaína a 4%
DOSES MÁXIMAS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
- apresentadas em miligramas da substância por unidade de peso corporal
- atenção especial às doses administradas em crianças pequenas e de baixo peso e em idosos debilitados – sempre diminuir a dose recomendada
ARTICAÍNA – 7mg/kg – nenhuma dose máxima recomendada citada
BUPIVACAÍNA – 2mg/kg – 90mg
LIDOCAÍNA – 7mg/kg – 500mg
MEPIVACAÍNA – 6,6mg/kg – 400mg
PRILOCAÍNA – 8mg/kg – 600mg
- a meia-vida dos AL tipo amida aumenta significativamente na presença de diminuição da função ou da perfusão hepática – níveis plasmáticos tendem a ser mais altos e permanecer assim por mais tempo
- caso a dose máxima recomendada seja ultrapassada, não há garantia de que ocorrerá uma superdosagem, apenas é um indicativo de que há maior probabilidade de sua ocorrência
- quando se utiliza 2 tipos diferentes de AL, recomenda-se que a dose total de ambos os anestésicos não exceda a menor das duas doses máximas de cada agente individualmente
ANESTÉSICOS LOCAIS DO TIPO ÉSTER
CLORIDRATO DE PROCAÍNA
- potência e toxicidade: 
- hidrolisado rapidamente no plasma pela pseudocolinesterase plasmática
- produz a maior vasodilatação de todos os AL em uso atualmente – difícil manter o campo cirúrgico sem sangue, por causa do aumento do sangramento
- pKa = 9,1
- início da ação: 6 a 10 min – razão para a inclusão da propoxicaína no tubete anestésico
- meia-vida : 6 minutos
- não produz anestesia tópica; procaína a 2% proporciona de 15 a 30 minutos de anestesia de tecidos moles e não proporciona anestesia pulpar – resultado de sua intensa atividade vasodilatadora
- sua importância está no tratamento imediato da injeção intra-arterial acidental de uma substância; suas propriedades vasodilatadoras são utilizadas para ajudar a interromper o espasmo arterial
CLORIDRATO DE PROPOXICAÍNA
- potência e toxicidade: 7 a 8
- hidrolisada tanto no plasma quanto no fígado
- possui propriedades vasodilatadoras não tão acentuadas quanto as da procaína
- rápido início de ação: 2 a 3 minutos
- não produz anestesia tópica
- a propoxicaína era combinada com a procaína em solução para proporcionar uma anestesia de início mais rápido, mais profunda e mais duradoura do que a obtida com a procaína isoladamente
ANESTÉSICOS LOCAIS DO TIPO AMIDA
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA
- potência e toxicidade: 2 em comparação com a procaína / mas para comparação com outros AL a lidocaína tem potência e toxicidade 1
- metabolizada no fígado, pelas oxidases microssomais de função fixa, a monoetilglicerina e xilida (anestésico local que é potencialmente tóxico)
- propriedades vasodilatadoras menores que as da procaína, porém maiores que as da prilocaína ou da mepivacaína
- pKa: 7,9
- rápido início de ação: 3 a 5 minutos
- meia-vida: 1,6 hora/ 90 minutos
- produz anestesia tópica em concentrações clinicamente aceitáveis (5%)
- classificação B na gravidez e segurança S na amamentação
- DMR: 7mg/kg – 500mg
- lidocaína 2% com adrenalina 1:100 000 diminui o fluxo sanguíneo na área de injeção; há aumento da duração da ação: 60 min de anestesia pulpar e de 3 a 5 horas de anestesia dos tecidos moles; nível sanguíneo mais baixo de lidocaína e menor sangramento na área de injeção; concentração de adrenalida é de 10miligramas/mL ou 18 miligramas por tubete
- para uso em pacientes com história de problemas cardiovasculares dá-se preferência para a lidocaína 2% com adrenalina 1:100 000 pois ela possui apenas metade da quantidade de adrenalina da solução de 1:50 000
- em situações com maior risco de sangramento, a preferência é para a solução com 1:50 000 de adrenalina (a solução a 1:100 000 também pode ser utilizada, mas não é tão eficaz)
- a vasodilatação rebote ocorre em ambas as concentrações – devem ser administrados volumes mínimos de solução para proporcionar hemostasia excelente
- sinais e sintomas de superdosagem: estimulação seguida de depressão do SNC; a fase de estimulação pode ser breve ou nem ocorrer; tremores musculares e convulsões; os primeiros sinais e sintomas de superdosagem podem incluir sonolência, levando a perda de consciência e parada respiratória
CLORIDRATO DE MEPIVACAÍNA
- potência: 2
- toxicidade: 1,5 a 2
- metabolizada no fígado, pelas oxidases microssomais de função fixa
- produz ligeira vasodilatação – proporciona duração mais longa da anestesia pulpar do que outros anestésicos locais quando administrada sem vaso
- duração da anestesia sem vaso: 20 a 40 min
- pKa: 7,6
- rápido início de ação: 3 a 5 minutos
- meia-vida: 1,9 hora
- não produz anestesia tópica
- classificação C na gravidez
- dose máxima recomendada: 6,6mg/kg – 400 mg
- mepivacaína pura a 3% fornece de 20 a 40 minutos de anestesia pulpar e aproximadamente 2 a 3 horas de anestesia dos tecidos moles – recomendada para pacientes que não podem receber vasoconstritor e para procedimentos que não requerem anestesia pulpar de longa duração ou com grande profundidade
- mepivacaína 2% com levonordefrina a 1:20 000: proporciona anestesia pulpar e de tecidos moles semelhante a solução de lidocaína com adrenalina – anestesia pulpar de 60 minutos e tecidos moles de 3 a 5 horas
- sinais e sintomas de superdosagem geralmente seguem os padrões de estimulação do SNC seguida de depressão
CLORIDRATO DE PRILOCAÍNA
- potência: 2
- toxicidade: 1 (40% menos tóxica que a lidocaína)
- por ser uma amina secundária, a prilocaína é hidrolisada diretamente pelas amidases hepáticas em ortotoluidina e N-propilalanina; o dióxido de carbono é o principal produto final da biotransformação da prilocaína; também sofre metabolização nos rins e pulmões
- os níveis plasmáticos diminuem mais rapidamente que os da lidocaína – menor toxicidade 
- ortotoluidina pode induzir a formação de metemoglobinemia, caso a prilocaína seja administrada em altas doses – reduz consistentemente a capacidade de transporte de O2 pelo sangue - cianose; graus menores de metemoglobinemia têm sido observados com administração de benzocaína e lidocaína
- a metemoglobinemia pode ser revertida em 15 minutos com a administração de 1 a 2mg/kg de solução de azul de metileno a 1% por via IV durante 5 minutos
- produz vasodilatação maior que a da mepivacaína, porém menor que a da lidocaína e procaína
- pka: 7,9
- início de ação discretamente mais lento que a lido, 3 a 5 min
- meia-vida: 1,6 hora
- EMLA: mistura eutética dos anestésicos locais lidocaína e prilocaína (2,5% cada / proporção 1:1) – formulação que permite aos anestésicos a penetração da barreira anatômica da pele íntegra
- classificação B na gravidez
- DMR: 8mg/kg – 600mg
- ações da prilocaína sem vasoconstritor diferem muito de acordo com a técnica anestésica (bloqueio nervoso é mais eficiente)
- prilocaína é relativamente contraindicada para pacientes com metemoglobinemia idiopáticaou congênita, hemoglobinopatias (anemia falciforme), anemia ou insuficiência cardíaca ou respiratória evidenciada por hipóxia, pois os níveis de metemiglobina aumentam, diminuindo a capacidade de transporte de oxigênio
- também é relativamente contraindicada para pacientes em uso de acetaminofeno ou de fenacetina, pois ambos produzem elevação dos níveis de metemoglobina
- cloridrato de prilocaína a 4% está associado a maior risco de parestesia, basicamente do nervo lingual – essa substância pode ser mais neurotóxica do que as outras formulações anestésicas de uso comum
CLORIDRATO DE ARTICAÍNA
- molécula híbrida (éster/amida) – contém um grupo tiofeno
- potência: 1,5X lidocaína e 1,9X procaína
- toxicidade semelhante à da lidocaína e procaína
- sua biotransformação ocorre tanto no plasma (hidrólise pela esterase plasmática) quanto no fígano (enzimas microssomais hepáticas)
- apresenta efeito vasodilatador semelhante à lidocaína e a procaína é ligeiramente mais vasoativa
- pLa: 7,8
- início da ação: 1:200 000 – infiltração = 1 a 2 minutos/bloqueio mandibular: 2 a 3minutos; 1:100 00 – infiltração = 1 a 2 minutos/bloqueio mandibular = 2 a 2,5 minutos
- meia-vida: 0,5hora (27 minutos)
- não produz anestesia tópica
- classificação C na gravidez e usar com cautela em lactantes, pois não se sabe se a articaína é excretada no leite
- DMR: 7mg/kg
- metemoglobinemia já foi citada como efeito colateral da articaína, porém isso aconteceu em administração intravenosa de articaína para fins de anestesia regional, não ocorreu em aplicações odontológicas
- cloridrato de articaína com adrenalina está contraindicado para pacientes com alergia aos AL tipo amida (quase nenhum) ou a sulfitos (como pacientes com asma do tipo alérgico, por causa do metabissulfito de sódio); também deve ser usado com cautela em pacientes com doença hepática ou insuficiência cardiovascular, pois as amidas sofrem biotransformação no fígado e produzem depressão no miocárdio
- não é recomendada a administração em crianças menores que 4 anos, pois não há dados que forneçam segurança para essa administração
CLORIDRATO DE BUPIVACAÍNA
- potência: 4X lidocaína, mepivacaína e prilocaína
- toxicidade: menos de 4X a da lidocaína e mepivacaína
- metabolizada no fígado por amidases
- propriedades vasodilatadoras maiores que as da lidocaína, prilocaína e mepivacaína, mas menores que as da procaína
- pKa: 8,1
- requer maior tempo para início de ação: 6 a 10 minutos (isso se deve ao seu maior pKa)
- meia vida: 2,7 horas
- não produz anestesia tópica
- classe C na gestação
- DMR: 2mg/kg – 90mg
- indicada para procedimentos em que há necessidade de anestesia pulpar por mais de 90 minutos ou em casos onde há necessidade de controle da dor pós-operatória (a necessidade de analgésicos opiódes pós-operatórios reduz significativamente quando a bupivacaína é administrada para controle da dor) – em procedimentos curtos, utiliza-se a bupi no início e em procedimentos mais longos, ela pode ser utilizada no fim do procedimento
- não é recomendada para pacientes muito jovens ou aqueles que apresentam grande risco de automutilação pós-operatória (deficiência física ou mental)
- raramente é indicada para crianças, pois os procedimentos odontopediátricos costumam ser de curta duração
PROTOCOLO PARA CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA: administração pré-operatória de uma dose oral de algum AINE (ou 1h antes do procedimento) + administração de qualquer anestésico local adequado para o controle da dor durante o procedimento – um AL de longa duração é administrado imediatamente antes da alta do paciente (caso se considere necessário) com a continuação da administração oral do AINE na posologia indicada do medicamento (horas e dias) – este protocolo reduz a necessidade de administração de analgésicos opióides
ANESTÉSICOS PARA APLICAÇÃO TÓPICA
(só listei os mais utilizados, pulei os outros)
- os anestésicos tópicos convencionais não se difundem muito bem através da pele intacta, mas se difundem efetivamente através da pele escoriada ou através de qualquer mucosa
- a concentração de um AL tópico é tipicamente maior que a do mesmo anestésico administrado por injeção – maior concentração facilita a difusão da substância pela mucosa, mas também aumenta o risco de toxicidade, tanto localmente (nos tecidos) quanto sistemicamente, se a substância for absorvida de maneira eficiente
- os anestésicos tópicos não têm vasoconstritores e os AL possuem atividade vasodilatadora a absorção vascular de algumas formulações tópicas é rápida e os níveis sanguíneos podem alcançar rapidamente os níveis atingidos por administração intravenosa direta
- muitos anestésicos usados com eficácia por injeção são ineficazes quando aplicados topicamente, porque as concentrações necessárias para anestesia tópica são altas, com potencial aumentado de superdosagem e toxicidade tecidual local
- anestesia tópica é superficial (2 a 3 mm) – entrada atraumática da agulha
BENZOCAÍNA
- baixa solubilidade em água
- puca absorção pelo SVC
- reações tóxicas praticamente desconhecidas
- permanece no local de aplicação por mais tempo – ação prolongada da anestesia
- inadequada para injeção
- reações alérgicas localizadas podem ocorrer após uso prolongado ou repetido
EMLA: mistura eutética de lidocaína a 2,5% e prilocaína a 2,5% em uma proporção de 1:1 por peso
- anestesia superficial na pele intacta
- aplicada 1 hora antes do procedimento
- anestesia satisfatória ocorre 1h após aplicação, atinge um pico máximo em 2 a 3 hora e dura por 1 a 2 horas após a remoção
- contraindicado em pacientes com metemoglobinemia congênita ou idiopática, crianças com idade inferior a 12 meses que estejam em tratamento com agentes que induzem a metemoglobinemia ou pacientes reconhecidamente sensíveis a anestésicos locais tipo amida ou qualquer outro componente do produto
LIDOCAÍNA
- lidocaína base: pouco solúvel em água, concentração de 5% e indicada para tecidos ulcerados, escoriados ou lacerados
- cloridrato de lidocaína: preparado hidrossolúvel na concentração de 2% - penetra os tecidos com maior eficácia que a forma de base; porém a absorção sistêmica é maior, fornecendo maior risco de toxicidade
- DMR para aplicação tópica é de 200mg
SELEÇÃO DE UM ANESTÉSICO LOCAL
- avaliar o período pelo qual se faz necessário o controle da dor
- necessidade de controle da dor após o tratamento
- possibilidade de automutilação no período pós-operatório
- necessidade de hemostasia
- existência de qualquer contraindicação à administração do AL selecionado (absoluta ou relativa)
PARTE II
O ARMAMENTÁRIO
(não fiz resumo de cada capítulo, apenas li as tabelas e fiz anotações que considerei relevantes e que já vi em questões de prova)
SERINGA
- uso de seringa de segurança, minimizando o risco de lesão acidental por picada de agulha, durante todas as injeções anestésicas locais
- pode-se utilizar seringa de autoaspiração, mas qualquer sistema de seringa deve ser capaz de aspiração
- todas as seringas reutilizáveis devem ser esterilizadas
- seringas não reutilizáveis devem ser descartadas de maneira correta
AGULHA
- quanto maior for o ângulo entre o bisel com o longo eixo da agulha, maior será o grau de deflexão quando a agulha travessar os tecidos
- calibre: quanto maior for o número, menor o diâmetro da luz (calibre 30 tem diâmetro interno menor que a calibre 25 – calibre 30 quebra mais fácil que a de 25)
- agulhas de maior calibre (25 ou 27) têm vantagens sobre as de calibre menor (30): menor deflexão da agulha ao passar pelos tecidos; maior precisão durante a inserção da agulha; menor probabilidade de quebra; aspiração mais fácil e nenhuma diferença perceptível no conforto do paciente
- comprimento da agulha curta: 20 a 25mm – padrão em torno de 20mm
- comprimento da agulha longa: 30 a 35mm – padrão 32mm
- não inserir a agulha totalmente nos tecidos para evitar a quebra da agulha – a parte mais fraca da agulha está na fixação, que é a região mais rígida e que recebe maior estresse na hora da injeção e onde se dá a quebra
- não utilizar amesma agulha em vário pacientes; trocá-la após 3 ou 4 penetrações teciduais; proteger a ponta da agulha quando ela não estiver sendo utilizada; descarte correto
- agulha longa de calibre 25 pode ser usada em todas as técnicas discutidas
Recomendações: usar agulhas descartáveis e estéreis; trocar a agulha a cada 3 ou 4 injeções em um mesmo paciente; nunca usar a mesma agulha em pacientes diferentes; não inserir a agulha em um tecido até sua fixação (risco de quebra); não alterar a direção da agulha enquanto ela estiver no tecido; nunca forçar uma agulha contra resistência; deixar as agulhas tampadas até que elas sejam usada e deixa-las em local seguro após a retirada; após o uso, descartar e destruir as agulhas
O CARTUCHO / TUBETE
- a droga anestésica é estável e pode ser autoclavada, aquecida ou fervida sem se decompor mas outros componentes do cartucho são mais lábeis a e facilmente destruídos
- o pH dos tubetes que que possuem vasoconstritores é mais baixo do que os que não possuem (pH = 3,3 a 4) – por causa dessa diferença, os AL simples têm início de ação clínica um pouco mais rápido e são mais confortáveis
(META)BISSULFETO DE SÓDIO: antioxidante – impede a oxidação do vasopressor pelo oxigênio, que pode ficar preso no tubete durante a fabricação ou se difundir pelo diafragma semipermeável após o enchimento do tubete – o bissulfeto de sódio reage com o oxigênio antes que este consiga destruir o vasopressor
- quando oxidado, o bissulfeto de sódio se torna bissulfato de sódio, tendo ph ainda mais baixo – maior ardência/desconforto na hora da injeção
CLORETO DE SÓDIO: isotonia da solução em relação aos tecidos do corpo
ÁGUA DESTILADA: usada como diluente para proporcionar o volume de solução no cartucho
METILPARABENO: bacteriostático, fungistático e antioxidante – preservante da solução – mais comum em drogas de uso múltiplo (o que não é o caso dos anestésicos locais); muitas pessoas apresentavam alergia ao parabeno (edema localizado, prurido e urticária)
 Cuidados: manter o cartucho no blister (recipiente original) até sua utilização; não autoclave-los; armazená-los a temperatura ambiente e em lugar escuro; pode-se limpar o cartucho com álcool isopropílico 91% ou álcool etílico 70%; não colocar álcool líquido entre os cartuchos (o diafragma semipermeável permite a difusão dessas soluções para o interior do tubete, contaminando-o); não é necessário aquecer o cartucho (aquecimento excessivo do tubete gera desconforto para o paciente e a degradação mais rápida de um vasoconstritor termolábil)
- os tubetes nunca devem ser usados em mais de um paciente; devem ser armazenados à temperatura ambiente; não é necessário aquecer os cartuchos antes do uso; não utilizá-los após expirar a data de validade; verificar o tubete cuidadosamente quanto a rachaduras, lascas e integridade do êmbolo e da tampa antes do uso
PARTE III – TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL EM ODONTOLOGIA
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E CONTRAINDICAÇÕES
- contraindicações relativas: hipertermia maligna, colinesterase plasmática atípica e metemoglobinemia idiopática ou congênita
- contraindicação absoluta: alergia
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
- AL do tipo amida com inibidores do metabolismo: cimetidina, lidocaína – a cimetidina modifica a biotransformação da lidocaína, competindo com ela por ligação a enzimas oxidativas hepáticas e causando aumento da meia-vida do AL circulante; ranitidina e famotidina não inibem a biotransformação da lidocaína
- interações por adição entre anestésicos locais: a dose total de todos os AL administrados não deve exceder a menor dose terapêutica máxima de cada um dos AL administrados
- sulfonamidas e ésteres: os AL tipo éster (procaína e tetracaína) podem inibir a ação bacteriostática das sulfonamidas
- AL com sedação por opióides: a sedação com analgésicos opióides pode aumentar o risco de desenvolvimento de superdosagem dos AL
- metemoglobinemia: geralmente ocorre quando a prilocaína é administrada em doses excessivas
- vasoconstritores e antidepressivos tricíclicos: os antidepressivos tricíclicos podem potencializar as ações cardiovasculares de vasoconstritores administrados exogenamente, podendo ocasionar crises hipertensivas; evitar principalmente noradrenalina e levonordefrina e utilizar a menor dose efetiva quando se utilizar adrenalina – limitar a dose para 0,05mg ou 5,4mL de uma concentração de adrenalina de 1:100 000
- vasoconstritores e antagonistas beta-adrenérgicos não seletivos (beta-bloqueadores): propranolol e adrenalina – maior probabilidade de elevação acentuada da PA, acompanhada de bradicardia reflexa; realizar monitoramento da PA e FC principalmente em pacientes que utilizam beta-bloqueadores; realizar novo registro dos sinais vitais de 5 a 10 min após a administração de um AL que contenha vasoconstritor
- vasoconstritores com cocaína: cocaína é uma droga anestésica local que também possui propriedades estimulantes significativas sobre o SNC e SCV – estimula a liberação de noradrenalina e inibe sua receptação em terminações nervosas adrenérgicas, produzindo um estado de hipersensibilidade às catecolaminas; maior risco quando há administração IV de um AL em um paciente com níveis sanguíneos de cocaína já elevados; risco aumentado de superdosagem de AL; aguardar 24h após o uso de cocaína para se realizar o tratamento
HIPERTERMIA MALIGNA: síndrome é transmitida geneticamente por um gene autossômico dominante, com penetrância reduzida e expressividade variável, mais frequente em homens que em mulheres; casos ocorrem durante a administração de anestesia geral
- drogas associadas: succinilcolina (relaxante muscular esquelético), halotano (anestésico por inalação), enfluranoisoflurano, desflurano e sevoflurano
- considerada como uma contraindicação relativa pois evidências recentes indicam que a hipertermia maligna não é uma ocorrência provável com anestésicos locais do tipo amida usados em odontologia
- avaliação para o risco de hipertermia maligna envolve a determinação dos níveis sanguíneos da creatinina fosfoquinase (CPK) – níveis elevados de CPK são observados quando houve lesão muscular; na presença de CPK elevada realiza-se exame histológico de um espécime de biópsia obtido do músculo quadríceps e o teste do espécime para uma resposta de contratura aumentada quando exposto a halotano e cafeína
- entrar em contato com o médico caso o paciente relate ser portador de hipertermia maligna para discutir as opções de tratamento
COLINESTERASE PLASMÁTICA ATÍPICA: os substratos de ésteres da colina como o relaxante muscular despolarizante succinilcolina e os anestésicos locais tipo éster são hidrolisados no sangue pela enzima colinesterase plasmática, que é sintetizada no fígado
- succinilcolina é administrada durante a indução da anestesia geral para facilitar a intubação traqueal; a apneia é produzida por um período breve, com retorno da ventilação espontânea à medida que a succinilcolina é hidrolisada pela colinesterase plasmática – na presença da colinesterase plasmática atípica, o período de apneia se prolonga de alguns minutos a várias horas; a conduta nesse paciente envolve a manutenção de ventilação controlada até o retorno de esforços respiratórios espontâneos efetivos
- diagnóstico é a partir do número de dibucaína
diagnóstico
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