Eletrocardiograma: Registo da Atividade Cardíaca

Prévia do material em texto

Eletrocardiograma (revisão)
Aluna: Evelyn Pacheco
A eletrocardiografia é o registo dos potenciais bioelétricos recolhidos à superfície do corpo, gerados pela atividade cardíaca. O fato de se recolherem os potenciais à superfície do corpo distingue o eletrocardiograma do eletrograma, uma outra técnica em que se coloca um elétrodo diretamente no coração. Os potenciais recolhidos são da ordem do mV e o seu registo só é possível porque: 
	 Há um gerador de impulsos; 
	 O corpo é um excelente condutor de impulsos. 
O eletrocardiograma apresenta muitas vantagens: 
	 É não invasivo; 
	 É rápido; 
	 É de baixo custo; 
	 Fornece um grande número de informações. 
O eletrocardiograma é fundamental para o diagnóstico de arritmias, isquémias e hipertrofias. 
Para colher os potenciais, colocam-se elétrodos à superfície do corpo. Entre o eléctrodo e a pele coloca-se um gel para facilitar a propagação do impulso. 
O eletrocardiógrafo é um voltímetro, e como tal, mede diferenças de potencial. Para medir diferenças de potencial é necessário uma derivação eletrocardiográfica, isto é, uma conexão entre determinados pontos e o aparelho. 
O elétrodo que colhe os potenciais é o explorador, que está ligado ao voltímetro, ao qual chega também uma derivação proveniente do eléctrodo indiferente. 
Os potenciais registados à superfície do corpo são gerados nas miofibrilhas, e colocando os eléctrodos à superfície do corpo não se conseguem registar as trocas iónicas transmembranares em cada sítio. 
A atividade detectada em cada momento pode ser traduzida por um vector. Esse vetor começa por traduzir a propagação dos estímulos nas aurículas, que é representada no electrocardiograma pela onda P. Depois, o estímulo passa para os ventrículos através do nódulo aurículo-ventricular e então ocorre a despolarização ventricular que corresponde no electrocardiograma ao complexo QRS, em que: 
	 Q  Despolarização septal; 
	 R  Despolarização de todo o ventrículo; 
	 S  A parte terminal que dá uma deflexão negativa. 
Há um atraso na condução do potencial no nódulo aurículo ventricular para que a sístole auricular ocorra antes de o ventrículo exercer a força que vai bombear o sangue. 
 
No eletrocardiograma podemos distinguir várias ondas: 
	 Onda P, que corresponde à despolarização auricular que precede a contração da aurícula; 
	 Complexo QRS, que corresponde à despolarização ventricular que antecede a sístole ventricular; 
	 Onda T, que corresponde à repolarização ventricular. 
Não encontramos nenhuma onda que corresponda à repolarização auricular, porque ela está “escondida” por trás do complexo QRS. 
Podemos também definir intervalos entre as ondas presentes:
 
	 Intervalo P-R – intervalo entre o início da estimulação eléctrica das aurículas e o início da estimulação eléctrica dos ventrículos; 
	 Intervalo R-R – intervalo entre dois ciclos; 
	 Intervalo Q-T – período da contracção do ventrículo. 
Estes intervalos representam ondas de despolarização e repolarização. Falando agora um pouco do aparelho em si, do electrocardiograma e do registo que é feito, que tipo de aparelho de electrocardiograma podemos ter? Temos o elec-trocardiograma efectuado á moda antiga através de uma pena escritora ou podemos ter, que é o que está representado aqui neste esquema, ou nas novas tecnologia a nível de software podemos captar este tipo de informação a nível de software como está aqui representado. 
 
 
O eletrocardiograma em si, o registo em si, propriamente dito, aquilo que é material que nós podemos palpar será este registo que temos aqui, é constituído por um conjunto de linhas horizontais e verticais. Nas linhas horizontais, medimos a dife-rença de potencial, um conjunto de 10 linhas equivale a 1 mV, como está represen-tado. Temos uma linha de água ou uma linha nula a partir da qual tudo o que está registado para cima será uma diferença de potencial positiva, todo o que está regis-tado a baixo é uma diferença de potencial negativa. 
Por sua vez as linhas verticais, representam o tempo em que se dá estas alterações ao nível do coração, cada um destes quadradinhos representa 0,04 segun-dos portanto se nós formos fazer as contas, com 25 milímetros equivale a 1 segundo (para uma determinada velocidade do papel, porque o papel tem varias velocidades, isto é para a velocidade de 25 milímetros por segundo), existe um conjunto de volta-gens denominado voltagens normais, estas voltagens normais são aquelas que nós observamos. 
No electrocardiograma normal, temos a noção que o potencial medido é dife-rente consoante o sítio onde estamos a medir. Se nós medirmos as zonas periféri-cas do nosso corpo, imaginemos nos membros, teremos um potencial de cerca de 2 a 3 mV. Se nós medirmos directamente ao nível do coração, teremos uma amplitude de cerca de 110 mV. 
Falando agora das derivações, quais são a derivações normais num electro-cardiograma? 
 
	 Vamos ter a primeira derivação que vai unir os dois membros 
superiores, o pólo [negativo] encontrar-se à no membro superior direito e pólo positivo no membro superior esquerdo. 
	 A segunda derivação será entre o membro superior direito (pólo negativo) e o membro inferior esquerdo (pólo positivo). 
	 A terceira derivação por sua vez será entre o membro superior esquerdo e o membro inferior esquerdo (ambos pólos positivos). 
Teoricamente não são grandes as diferenças entre as três derivações, porque se nós observarmos teremos as ondas P todas positivas, temos o complexo QRS com a mesma curvatura apesar de ter amplitudes diferen-tes e a onda T também praticamente não sofre qualquer alteração. Portanto ao nível da clínica, para um diagnóstico de uma arritmia, ou qualquer tipo de patologia associada não será propriamente o melhor meio de diagnóstico. Estas três derivações estabelecem um triângulo, denominado de triângulo de Einthoven. 
As derivações nos três membros, nos dois braços e na perna esquerda, obedece a uma lei, a lei de Einthoven que diz que através do conhecimento de duas das derivações podemos determinar matematicamente a terceira. 
 
 Além destas derivações vamos ter ainda um conjunto de seis derivações torácicas, que são estas que estão aqui representadas por este esquema. Das seis derivações teremos, as duas primeiras situar-se-ão na região mais próxima da base do coração e as restantes quatro numa região mais inferior, portanto mais relacionadas com o apéx do coração. Daí que quando nós vemos o seu traçado no electrocardiograma, podemos ver que o complexo QRS está invertido nas duas primeiras. Sto acontece porque a localização dos eléctrodos estão, o V1 e o V2, estão numa região mais superior, portanto quando se dá a despolarização ventricular, não vão ter o mesmo traçado que quando se dá a despolarização ventricular nos outros quatro inferiores. 
Além destas derivações, vamos ainda ter as derivações unipolares aumentadas nos membros. Os elétrodos são novamente colocados nos três membros, os dois membros superiores vão estar ligados a um único terminal negativo através de resistências, o pólo positivo por sua vez vai ser ligado ao membro restante, daí dependente do terceiro membro. Quando o pólo positivo está ligado ao braço direito, ao braço esquerdo ou na perna esquerda as derivações vão-se chamar de aVR, aVL ou aVF, respectivamente. 
Partindo de uma análise vetorial do vetor cardíaco, este vai então representar a corrente elétrica e a orientação dela num dado momento do ciclo cardíaco, que vai ser diferente consoante esse momento. O vetor vai então ser representado 
em direcção ao eléctrodo positivo, portanto vai partir de uma região mais electrone-gativa para uma mais electropositiva, sendo que o comprimento vai ser proporcional à voltagem o vector resultante das correntes. Na maior parte do ciclo cardíaco vai ter uma orientação típica da base para o vértice do coração e vamos ver que há algu-mas excepções, mais há frente, mas tipicamente será assim. 
As derivações DI, DII e DIII vão, então, ser representadaspelas arrestas daquele triângulo, o triângulo de Einthoven, vamos então ver que a derivação é um eixo, basicamente horizontal, que une um eléctrodo ao outro, vai ter o eléctrodo positivo no braço esquerdo e o eléctrodo negativo no braço direito. A DII vai ter um eixo de aproximadamente de 60º que vai unir o braço direito à perna esquerda, e a DIII vai unir o braço esquerdo à perna esquerda e vai ser à volta de 120º, o seu eixo. 
Assim sendo, a representação destes eixos de cada uma das derivações vai resultar naquela imagem que vemos ali, para esta representação vai se ter em conta um vetor horizontal em direção à esquerda, vai corresponder aos 0º. É a partir dai que se vão começar a contar os graus, sendo assim estes 0º vão corresponder à DI, a partir daí vamos contar os graus, sendo que os 60º vão representar a DII e os 120º o eixo da DIII. 
A partir do vetor cardíaco A que representa a orientação das correntes num dado momento no coração, vamos então poder obter e deduzir a voltagem registada no electrocardiograma em qualquer uma das derivações, por exemplo vamos ver então a voltagem no caso da DI. 
A partir da representação do vector cardíaco traça-se uma perpendicular ao eixo de derivação que pretendemos estudar em direção ao vetor cardíaco e depois ao longo do eixo da derivação, neste caso da DI, vai-se então traçar um vetor que é o vetor resultante da derivação, que está representado por B, neste caso é claramente positivo e o comprimento do vector vai ser proporcional à voltagem, em que em qualquer uma das derivações, no caso do vector cardíaco se aproxima dos tais 60º, que é o mais típico em todo o ciclo cardíaco, em qualquer uma das deriva-ções vamos então obter registos positivos no electrocardiograma. A DII é que vai 
obter um registo de potencial maior, porque é a que mais se aproxima do vector cardíaco. 
Na análise vetorial de cada uma das ondas, a onda P que corresponde, à despolarização auricular, tem origem ao nível na região do nódulo sinusal, neste caso vamos então ver que o vector cardíaco vai ter uma orientação da base para o vértice e vai ser semelhante ao vector que é predominante durante o ciclo cardíaco, dos tais 60º. 
Sendo assim nos potenciais registados, a onda P vai ser positiva em qualquer uma das derivações. Depois, vemos ali uma onda T que num eletrocardiograma típico não é perceptível uma vez que é tapado pelo complexo QRS. Esta é a onda T auricular, que corresponde à repolarização das aurículas, também se inicia ao nível do nódulo sinusal e vai-se dirigir na direcção da base, mas uma vez que se trata de uma onda de repolarização os sinais dos vectores teriam de estar invertidos, logo o vector cardíaco neste momento vai, então, ser o inverso do vector da despolariza-ção. Agora em relação ao complexo QRS, que representa as diferentes fases da despolarização ventricular, chega ao ventrículo a partir do feixe aurículo-ventricular e dá-se a despolarização, o vector vai ter uma orientação na maior parte das fases à volta dos 59º, sendo que o potencial vai aumentado até á etapa representada por C, em que a maior parte do coração já se encontra despolarizado. 
Em DII há uma grande diferença do vetor cardíaco ele tem, então, uma orientação em direcção à base do ventrículo esquerdo que é uma porção do coração que ainda falta despolarizar e é por isso que tem um registo negativo no eletrocardiograma, uma vez que o vector cardíaco muda drasticamente. De seguida já não há mais nenhuma parte do coração para despolarizar por isso o registo de potencial é nulo. 
Temos então a onda T que corresponde á repolarização ventricular a onda vai partir do vértice em direcção à base, se isto se trata de uma despolarização o que se veria, era uma onda inversa daquele vector típicos dos tais 59º, mas uma vez que se trata de repolarização vai acontecer exactamente o contrário, sendo assim o vector cardíaco vai então ser semelhante aos tais 59º, a única coisa que vai acontecer é que vai haver um registo de poten-cial muito menor. 
Como é lógico nem sempre o electrocardiograma vai apresentar estes ritmos sinusais, existindo ritmos que não são propriamente normais. 
Um ritmo sinusal pode ser anormal mas fisiológico, isto deve-se a uma alteração do estado físico, depende da actividade da pessoa, se estivemos numa actividade em esforço vamos apresentar uma taquicardia sinusal. 
Na taquicardia sinusal, em que o intervalo entre as ondas T e as ondas P está muito diminuído, vai existir um conjunto de ciclos cardíacos mas muito próximos uns dos outros. 
Pelo contrário, se estivermos num situação de relaxamento podemos ter uma bradicardia sinusal, que é exacta-mente o alongamento do intervalo T-P. 
Na taquicardia, existe um ritmo elevado, o metabolismo basal está aumentado e portanto o que nós vamos encontrar é um aumento do ritmo cardíaco, isto quando a atividade é intensa, em repouso vamos ter uma bradicardia ou seja uma diminuição do ritmo. 
O sistema nervoso simpático está relacionado com o aumento da frequência cardíaca, antagonicamente ao sistema nervoso parassimpático que diminuí a frequência cardíaca. O sistema nervoso simpático vai ter um mecanismo de ação diferente do parassimpático. Ao nível do sistema nervoso simpático o neurotransmissor será a noraepinefrina e ao nível do sistema nervoso parassimpático será a acetilcolina. Por exemplo, na síndrome do seio carotídeo, se existir uma pressão exterior sobre este seio, que actua como um baroreceptor, é transmitida informação ao sistema nervoso central em como existe uma frequência cardíaca elevada ou um aumento da pressão, o que vai fazer diminuir a frequência cardíaca através da ativação do sistema nervoso parassimpático mediante a libertação de acetilcolina. 
Nas patologias de ritmos anormais que podemos encontrar em situação patológicas da clínica, existem alterações do impulso nervoso ao nível do coração, dependendo da alteração deste impulso nervoso vamos encontrar algumas lesões. Podemos encontrar um bloqueio do nódulo sinusal, se este nódulo sofrer alguma lesão o que vamos encontrar no eletrocardiograma o complexo QRS mas as ondas P não estão presentes. 
Numa seção ou num acidente isquémico ou numa calcificação ou qualquer tipo de patologia que vai interferir com o impulso nervoso ao nível das aurículas para os ventrículos, vamos encontrar um bloqueio aurículo-ventricular. 
Existem três tipos de bloqueios: o de primeiro grau, o de segundo grau e um completo ou de terceiro grau. No de primeiro grau este bloqueio pode ser determinado pelo intervalo entre P e o início do complexo QRS, nomeadamente a onda R. Fisiologicamente este intervalo tem uma duração de cerca de 0,16 segundos, se este intervalo se prolongar, nomeadamente acima dos 0,2 até aos 0,35 encontra-se um bloqueio de primeiro grau. Se ultrapassar este patamar máximo dos 0,35 até aos 0,45 temos um bloqueio de segundo grau. Num bloqueio completo encontramos alguns complexos e um maior número de ondas P distintas entre si. Podemos encontrar também contracções prematuras ou ectópicas ou extrassístoles. Podemos ter um batimento prematuro ao nível auricular ou ao nível ventricular consoante a parte do coração que está a ser estimulada. 
Nós podemos através do electrocardiograma traçar o perfil rítmico de uma pessoa, seja sã ou doente através do chamado electrocardiograma de 24 horas. Neste os eléctrodos estão colocados e ligados a um registador, que vai registando durante as 24 horas. Depois com um descodificador ficamos a saber se aquele indivíduo em determinada hora do dia ou porque se irritou ou porque fez um esforço anormal, teve uma arritmia, que provavelmente não se tinha percebido. 
Por outro lado um outro aspecto da aplicação da electrocardiografia diz respeito ás chamadas provas de esforço. Nessa prova pode ser identificada uma situação de isquémia miocárdica por alteração do próprio electrocardiograma e portanto pode alertar quem trata dessa pessoa para o facto que algo está alterado 
Pela colocação dos eléctrodos nós podemos estar a analisarzonas concretas do coração e numa situação mais dramática, o enfarte do miocárdio. Através do registo nas diferentes derivações nós podemos saber se o enfarte foi anterior, poste-rior ou lateral. Podemos identificar de uma maneira indirecta o vaso que está ocluso e que esteve na origem enfarte. Podemos também identificar hipertrofias, pelas voltagens e pela relação que há entre voltagem e massa muscular. 
Existem dois tipos de fibrilação: a auricular e a ventricular. 
Nós sabemos que o coração se contrai de uma maneira rítmica. Numa aurícu-la, a contracção é toda no mesmo período, tal e qual como no ventrículo, o que pos-sibilita o movimento uniforme de cada cavidade. Se tivermos parte de uma cavidade, imaginemos uma aurícula, parte das fibras musculares a contrair, outra parte a rela-xar, não vamos ter um movimento único e a mecânica da própria aurícula vai ser completamente alterada. Daí a necessidade de existir uma corrente eléctrica que se propaga numa única direcção e num único sentido formando um vector, permitindo uma contracção própria e capaz de exercer a função mecânica do coração. 
Noutro tipo de fibrilação que existe, a fibrilhação ventricular, não existe complexo QRS, existem algumas ondas difusas de amplitude alterna mas não existem propriamente nem ondas P, nem ondas Q. Numa situação de fibrilhação auricular ou ventricular, a única maneira de alterar esta situação é através do uso do desfibrilador. 
Uma pessoa passado cerca de 30 segundos após uma fibrilhação ventricular, que é a mais importante no coração poderá não ter a capacidade de voltar a ser reanimado se não existir um estimulo externo: a massagem cardíaca externa. Numa situação de fibrilhação ventricular, se forem feitas as compressões externas uma pessoa pode aguentar cerca de uma hora e meia em massagem cardíaca e se pos-teriormente for desfibrilhado, o coração pode voltar ao ritmo normal. 
Logicamente, adviriam dai consequências visto que o cérebro esteve privado de oxigenação, dependendo do período de tempo demoramos a fazer a desfibrilação.
 
A fibrilação ventricular pode matar. O coração em vez de se contrair ritmicamente e de uma maneira eficaz tremula, não tem uma ação de bomba, consequentemente não há débito cardíaco, não há pressão arterial, não há circulação. Existem aparelhos chamados cardioversores desfibriladores automáticos, que já vem com uma derivação eletrocardiográfica, ligada a este aparelho, este aparelho responde imediatamente com um choque quando recebe no cecing informação de que há uma fibrilhação ventricular.