Endocrinologia: Função e Controle Hormonal

Prévia do material em texto

ENDOCRINOLOGIA 
Felipe Antônio Dal’Agnol – Medicina UPF 
 
 “É a sinalização que coordena e controla a função e 
os processos de múltiplos órgãos.” 
*analogia sistemas: endócrino-nervoso. 
O sistema endócrino, através da produção e liberação 
de hormônios, controla: 
 Metabolismo intermediário; 
 Fisiologia reprodutiva; 
 Metabolismo ósseo; 
 Crescimento. 
Sua prática depende intimamente de um bom 
entendimento da secreção e da ação hormonal, bem 
como dos mecanismos de ação envolvidos. 
CONCEITOS: 
- neurotransmissores: secretados por hormônios 
terminais; 
- hormônios: 
 endócrinos: na corrente sanguínea; 
 parácrinos: para células próximas; 
 autócrinos: ‘consumo próprios’ (sai e 
volta); 
 neuroendócrinos: secretados por 
neurônios na C.S. 
 
RITMOS ENDÓCRINOS: 
 ritmos circhoral – 1hr: gonadotrofinas; 
 ritmos circadianos – dia: cortisol, melatonina, 
GH; 
 ritmos circatrigantun – mês: ciclo reprodutivo; 
 ritmos circanual – ano: procriação em 
ungulados. 
 controle da produção hormonal, feedback ou 
retro-alimentação: 
 são a raiz da maioria dos controles em 
fisiologia; 
 particularmente proeminente no sistema 
endócrino; 
 feedback negativo é o mais proeminente. 
 
HORMÔNIOS: 
 Proteínas e polipeptídeo: hormônios secretados 
pela hipófise, pâncreas (insulina e glucagon), 
paratireoide (PTH) e muitas outras glândulas. 
o Insulina, glucagon, PTH e GH; 
o Produzidos no R.E.; 
o Armazenados e liberados por vesículas após 
estimulo pelo Ca++; 
o Hidrossolúveis. 
 Esteroides: hormônios secretados pelo córtex 
adrenal (cortisol e aldosterona), ovários 
(estrogênio e progesterona), testículo 
(testosterona) e placenta (estrogênio e 
progesterona). 
o Aldosterona, cortisol e hormônios sexuais; 
o Produzidos a partir do colesterol 
(lipossolúveis); 
o Liberados conforme demanda-produção 
(não há armazenamento); 
o Agem no núcleo da célula, por isso possuem 
efeito retardado. 
 Derivados do a.a. tirosina: hormônios secretados 
pela tireoide (tiroxina e triiodotiroxina) e medula 
adrenal (adrenalina e noradrenalina). 
o Produzidos pela tireoide e pela medula 
adrenal; 
o Os hormônios tireidianos (T3 e T4) são 
produzidos e conjugados com a 
tireoglobulina, sendo, depois, armazenados 
em folículos e liberados pela sua clivagem 
da tireoglobulina; 
o Os hormônios da medula adrenal, assim 
como os proteicos, são produzidos e 
armazenados em vesículas e liberados por 
exocitose. 
SECREÇÃO, TRANSPORTE E ELIMINAÇÃO 
DEGRADAÇÃO: 
 Metabolismo dos tecidos; 
 Ligação aos tecidos alvos; 
 Eliminação hepática; 
 Eliminação renal. 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 
Página 2 
 
 
- varia, então, dependendo da: 
 Função renal (insulina – IRC – diminui 
demanda de insulina); 
 Função hepática (estradiol – cirrose – 
ginecomastia); 
 Além das taxas de ligação proteica do 
hormônio ( T4: 99% ligado a proteínas, meia-
vida de 7 dias). 
SECREÇÃO: podem ser secretados constantemente 
(TSH) ou em picos (GH, LH, FSH), o que repercute no 
momento de coleta de exames laboratoriais. Podem 
ter ritmos pulsáteis, com influências sazonais, 
envelhecimento, ciclo circadiano e alimentação. 
 ACTH e cortisol: pico pela manhã e diminui 
progressivamente ao longo do dia, por isso 
que a coleta isolada não tem muita utilidade; 
 GH: pico durante o sono REM; 
 FSH e LH: pico mensal (menstruação) e 
dependem dos pulsos de GnRH. 
TRANSPORTE 
 Hidrossolúveis (peptídeos e catecolaminas): 
circulam dissolvidos no plasma e na maioria das 
vezes não estão ligados a proteínas plasmáticas 
(exceto GH, IGF1). 
 Lipossolúveis (esteroides e tireoidianos): circulam 
ligados a proteínas, o que regula o acesso aos 
tecidos e serve também como forma de reserva. 
EFEITO HORMONAL: as catecolaminas e peptídeos 
logo que são liberados exercem o seu efeito, já os 
esteroides e a tiroxina necessitam de tempo para 
exercer seu efeito total (semanas a meses), pois 
precisam entrar no núcleo e alterar a transcrição de 
proteínas. 
FATORES AMBIENTAIS: 
 Luz: fator ambiental que ajusta o relógio 
endógeno. Através do trato retino-hipotalâmico 
gera impulsos circadianos no núcleo supra-
quiasmático do hipotálamo; 
 Sono: interfere na Pulsatividade hormonal (70% 
do GH é secretado durante a fase de sono REM); 
 Estresse: físico e emocional; 
 Inflamação. 
HORMÔNIOS: 
 ACTH = adrenocorticotrofina – estimulado pelo 
CRH e age nas adrenais, estimulando produção de 
cortisol pelo córtex; 
 GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina – 
age em hormônios que vão atuar nas gônadas; 
 LH = hormônio luteinizante: 
o Homem: atua nas células de Leidig/ 
intersticiais, produzindo testosterona; 
o Mulher: estimula a ovulação e a formação 
do corpo lúteo; 
 FSH = hormônio folículo estimulante: 
o Homem: estimula a espermatogênese nos 
túbulos seminíferos; 
o Mulher: estimula o folículo ovariano, 
maturação do ovário; 
 GHRH – growth hormone releasing hormone; 
 GH – hormônio do crescimento; 
 TRH – hormônio liberador da tireotrofina; 
 TSH – hormônio estimulador da tireoide; 
 PRL – prolactina, único inibido pelo hipotálamo; 
 CRH – hormônio liberador da corticotrofina. 
 
 FEEDBACK + E – 
* f- = hipotálamo produz CRN  hipófise anterior 
libera ACTH  adrenais liberam cortisol  cortisol faz 
o f-; 
* f+ = aumento do estradiol faz aumento LH  um 
pico de LH induzido pelo aumento progressivo de 
estradiol no ciclo menstrual. 
 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 
Página 3 
 
 
DIABETES MELLITUS 
O diabete mellitus é um grupo de doenças 
metabólicas, com etiologias diversas, caracterizados 
por hiperglicemia, que resulta de uma deficiente 
secreção de insulina pelas células beta, resistência 
periférica à ação da insulina, ou ambas. 
MAGNITUDE DO PROBLEMA 
 Principal causa de amputações de membros 
inferiores; 
 Principal causa de cegueira adquirida; 
 Cerca de 26% dos pacientes em programas de 
diálise; 
 6ª causa mais frequente de internação hospitalar: 
o 30-50% das causas de cardiopatia 
isquêmica, IC, AVE, e HA; 
o 30% dos pacientes em unidades 
coronárias intensivas com dor precordial. 
TIPOS: 
Diabetes mellitus tipo 1/dependente de insulina 
(DMID) responde a 5-10% dos casos e é causada pela 
ausência da secreção de insulina. Destruição das 
células beta. 
 Autoimune, tipo 1A: ICA, AAI e GAD; 
 Idiopática, tipo 1B. 
Diabetes mellitus tipo 2/não dependente de insulina 
(DMNID) responde a 90-95% dos casos e é 
inicialmente causada pela diminuição da sensibilidade 
dos tecidos alvo à ação da insulina. Essa sensibilidade 
reduzida à insulina é frequentemente chamada de 
resistência insulínica. 
O efeito básico de ambos os tipos é o impedimento da 
captação eficiente e da utilização da glicose pela 
maioria das células – exceto as do cérebro. Como 
resultado, a glicemia aumenta, a utilização celular de 
glicose cai ainda mais e a utilização de proteínas e 
lipídeos aumenta ainda mais. 
 
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO: 
 Glicemia em jejum: 
o Normal: até 100mg/dl; 
o Alterada: 100-126mg/dl; 
o Hiperglicemia: DM>=126mg/dl. 
 Teste de tolerância à glicose: 
o TTG-75g (glicemia basal e 2hrs após 
ingesta); 
o Glicemia de 2hrs: 
 Normal: <140mg/dl 
 Intolerantes a glicose: 140-
200mg/dl; 
 DM: >200mg/dl. 
 HbA1c. 
*o teste de tolerância à glicose (TTG-75g): 
 Período de jejum entre 8hrs; 
 Ingestão de pelo menos 150g de glicose nos 
três diasanteriores à realização do teste; 
 Atividade física normal; 
 Comunicar a presença de infecções, ingestão 
de medicamentos ou inatividade; 
 Utilizar 1,75g de glicose por kg (peso máximo 
de 57kg). 
FATORES DE RISCO: 
1. Obesidade; 
2. Dislipidemia-HDL baixo e triglicerídeos elevados; 
3. Hipertensão arterial; 
4. Doença cardiovascular; 
5. Antecedente familiar de diabetes; 
6. Diabetes gestacional prévio, macrossomia e 
abortos de repetição. 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 
Página 4 
 
 
 se resultado normal, repetir em 3 anos ou mais 
frequentemente conforme avaliação. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
 Tem muita fome (polifagia); 
 Na diabetes tipo 1 ou tipo 2 descontrolado: perda 
de peso; 
 Na diabetes tipo 2: ganho de peso; 
 Urina muito (poliúria) – urina doce; 
 Desânimo, fraqueza, cansaço físico; 
 Muita sede – polidipsia; 
 Lesões nas pernas ou nos pés de difícil 
cicatrização; 
 Infecções frequentes (pele, urina e genitais); 
 Alterações visuais. 
INDICAÇÕES DE TOTG: 
 Glicemia em jejum: 100-125mg/dl; 
 Glicemia normal, mas com pelo menos dois 
fatores de risco; 
 Diabetes gestacional prévio, com glicemia de 
normal jejum. 
QUEM E QUANDO INVESTIGAR DM? 
 Adultos > 45 anos; 
 Adultos < 45 anos com a presença de fatores de 
risco. 
CATEGORIAS 
(EM mg/dl) 
JEJUM 
(8HRS) 
2HRS APÓS 
75G DE 
GLICOSE 
CASUAL 
Normal <100 <140 - 
Glicemia de 
jejum 
alterada 
100-126 - - 
Tolerância a 
glicose 
diminuída 
<126 140-200 - 
Diabetes >126* >200 >200** 
*necessita confirmação 
**com sintomas 
MÉTODOS LABORATORIAIS ÚTEIS NA CLASSIFICAÇÃO 
DO TIPO DE DIABETES 
 Medidas dos auto-anticorpos: 
o Anticorpo anti-ilhotas = ICA; 
o Anticorpo anti-insulina = IAA; 
o Anti-desidrogenase do ácido glutâmico 
(GAD). 
 
 Avaliação da reserva pancreática de insulina: 
o Medida do peptídeo C; 
o Medida da insulina após estímulo da 
glicose. 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 
(DIABETES INSULINODEPENDENTE/JUVENIL) 
Causado por deficiência absoluta de insulina, 
consequente à destruição autoimune ou, bem mais 
raramente, idiopática das células beta pancreática. 
 Normalmente, IMC normal; 
 Pacientes possuem tendência à cetose e a 
invariável necessidade de insulinoterapia; 
 A CAD como manifestação inicial em até: 
o 30% dos casos em adultos; 
o 65% das crianças. 
DM1 AUTOIMUNE 
 5-10% de todos os casos de diabetes; 
 Predomínio em crianças e adolescentes (podendo 
vir em qualquer idade); 
 Nas últimas décadas, tem aumentado de forma 
significativa o número de casos em diversos 
países, sobretudo em crianças < 5 anos; 
 12/100.000/ano em Passo Fundo. 
PATOGÊNESE 
 Acredita-se: agressão das células betas por fator 
ambiental em indivíduos geneticamente 
suscetíveis  destruição das células beta  
deficiência insulínica. 
 Na maioria dos casos, a agressão inicial das células 
beta ocorre indiretamente, ou seja, anticorpos 
produzidos contra antígenos virais acabam 
lesionando as células betas devido ao mimetismo 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 
Página 5 
 
 
molecular entre antígenos virais e antígenos 
dessas células. A hiperglicemia permanente se 
manifesta quando 90% das células são destruídas. 
 Alguns anticorpos foram identificados como 
marcadores da destruição autoimune da célula 
beta. Os principais são: 
o Anticorpos anti-ilhotas (ICA) e anti-
insulina (IAA); 
o Anticorpos antidescarboxilase do ácido 
glutâmico (anti-GAD); 
o Anticorpos para as tirosinofosfatases IA-2 
e IA-2b. 
 Eles geralmente precedem a hiperglicemia por 
meses a anos (estágio pré-diabético), e um ou 
mais estão presentes em 85-90% dos pacientes da 
ocasião do diagnóstico. 
 
O desenvolvimento do DM1A é dividido em 4 fases: 
 Pré-clínica, com suscetibilidade genética e 
autoimunidade contra a célula beta; 
 Início clínico do diabetes; 
 Remissão transitória (período de “lua de mel”); 
 Diabetes estabelecido associado a complicações 
agudas e crônicas. 
DM1 IDIOPÁTICO/DM1B- 
 4-7% dos pacientes com DM1 recém-
diagnosticado e inclui pacientes com deficiência 
absoluta de insulina e que não são 
imunomediados. Cursam com CAD e apresentam 
diferentes graus de deficiência de insuline entre 
os episódios. 
 Maioria, até agora, de ascendência africana ou 
asiática. 
 Apesar de idiopática, mutações no gene da 
insulina podem ocasionalmente ser encontradas 
em crianças e jovens com DM1B. 
DIABETES AUTOIMUNE LATENTE EM ADULTOS 
(LADA) 
Trata-se de uma forma de diabetes autoimune em 
que a velocidade da destruição das células beta 
pancreáticas é mais lenta do que a habitualmente 
observada no DM1. 
Os critérios diagnósticos do LADA incluem: 
1. Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos; 
2. Ausência de CAD ou hiperglicemia acentuada 
sintomática no diagnóstico ou imediatamente 
após, sem necessidade de insulina por pelo 
menos 6-12 meses (diferenciando-se do DM1 
do adulto); 
3. Existência de autoanticorpos, especialmente 
anti-GAD (diferenciando-se do DM2). 
Comparados nos casos de DM2, pacientes com LADA 
tendem a ser mais jovens, têm IMC mais baixo, menor 
prevalência de componentes da síndrome metabólica 
e necessitam mais precocemente de insulinoterapia. 
No entanto, existe uma grande superposição nesses 
achados. Além disso, pacientes com LADA apresentam 
maior prevalência de outros anticorpos: anti-TPO, 
anti-21-hidroxilase e anticorpos associados à doença 
celíaca. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2 
Tem ocorrido aumento dramático e quase 
exponencial na incidência em crianças e adolescentes. 
Chegando a quase 10 vezes na última década. 
Aproximadamente 70-90% dos pacientes com DM2 
têm também a Síndrome Metabólica. 
O Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico é a 
complicação aguda clássica, com elevada mortalidade. 
A CAD ocorre raramente; e quando surge, geralmente 
o faz em associação com o estresse de alguma doença 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 
Página 6 
 
 
associada, como uma infecção grave. Nos últimos 
anos, houve exponencial aumento de CAD em DM2. 
PATOGÊNESE 
Principais mecanismos fisiopatológicos: 
1. Resistência periférica à ação insulínica nos 
adipócitos e, principalmente, no músculo 
esquelético; 
2. Secreção deficiente de insulina; 
3. Aumento da produção hepática de glicose, 
resultante da resistência insulínica no fígado. 
Há, também, outros fatores que acompanham: 
 Adipócito (lipólise acelerada); 
 TGI (deficiência/resistência incretínica); 
 Células alfa pancreáticas (hiperglucagonemia); 
 Rim (reabsorção aumentada de glicose pelos 
túbulos renais); 
 Cérebro (resistência insulínica). 
3+5 acima: octeto ominoso ou nefasto 
 
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO: 
1. Obesidade; 
2. História familiar de diabetes; 
3. Raça/etnia (negros, hispânicos, índios Pima, 
indivíduos oriundos de ilhas do Pacífico etc); 
4. Idade (a partir dos 45 anos); 
5. Diagnóstico prévio de intolerância à glicose; 
6. Hipertensão arterial; 
7. Dislipidemia (HDL-c < 35 mg/dl e/ou triglicerídeos 
> 250 mg/dl); 
8. História de diabetes mellitus gestacional ou 
macrossomia fetal; 
9. Tabagismo. 
OBS: de acordo com alguns estudos, quanto maior o 
consumo de café, menor o risco para diabetes 
mellitus tipo 2. 
Crianças que nascem pequenas para a idade 
gestacional têm risco aumentado de desenvolver, na 
vida adulta, SM e DM2. A desnutrição intrauterina faz 
com que ocorram no feto alterações metabólicas que 
vão modificar os mecanismos reguladoresda 
tolerância a carboidratos, aumentando a 
disponibilidade de nutrientes com benefício a curto 
prazo. No entanto, essas adaptações metabólicas 
poupadoras de glicose ficariam programadas 
permanentemente e persistiriam por toda a vida, 
levando a um aumento na resistência insulínica. Essa 
hipótese tem sido chamada de fenótipo econômico. 
Também têm risco aumentado para futuro 
desenvolvimento de DM 2 crianças nascidas de 
gestações em que tenha ocorrido o diabetes 
gestacional. 
DEFEITOS GENÉTICOS DA FUNÇÃO DA CÉLULA BETA 
Diabetes tipo MODY: maturity onset diabetes of the 
young é definido como um diabetes familiar com 
idade de diagnóstico precoce (infância, adolescência 
ou adultos jovens) e modo de transmissão 
autossômico dominante (revelado pela presença de 
três gerações da mesma linhagem afetadas), 
associadas a defeitos na secreção de insulina. 
Geralmente antes dos 25 anos. 
OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS: 
Investigation of secondary causes of hypertension: 
primary aldosteronism and renal artery stenosis. 
Monitoring of CAH and mineralocorticoid 
supplementation in Addison’s Disease. 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 
Página 7 
 
 
MANEJO INICIAL DO DIABETES 
 
Ou seja, as metas laboratoriais para TTO do DM2 
busca a diminuição dos níveis de HbAc1 e glicemia 
em jejum, pré e pós prandial. 
O que se percebe na tabela acima é que a meta para 
hemoglobina glicada encontra-se ainda acima do 
valor de referência para quando se diagnostica a 
DM. A explicação para isso é que em muitos casos 
(em decorrência da idade do paciente ou de 
doenças concomitantes) o tempo de expectativa de 
vida para o paciente é inferior ao tempo necessário 
para que uma HbAc1 um pouco elevada possa ser 
um risco importante. Assim, não teria porque 
diminuir a qualidade de vida do paciente para 
atingir valores mais baixos se há a quase certeza 
que não trará benefícios no longo prazo. 
Obviamente baixar mais seria o ideal, mas 
chegando aos valores acima mencionados já é uma 
conquista importante do paciente e do médico. 
 
Num plano ideal, o paciente diabético recém-
diagnosticado faria o HGT nessa frequência para 
que possa-se ver a glicemia ao longo do dia; onde 
pode haver picos de concentração ou uma certa 
quantidade “basal” durante o período. O teste 
matinal é importante para ver se há hiperglicemia, 
pois a alta concentração glicêmica no período da 
manhã deve ser o primeiro aspecto da doença a ser 
corrigido. Nesse sentido, a hiperglicemia matinal 
pode estar sendo causada tanto pelo DM tipo 1, 
quanto pelo DM tipo 2; e o HGT as 3 horas da 
manhã serve para examinar a existência de um pico 
de insulina que ocorre nesse horário. Na ausência 
desse pico, sabe-se que o paciente é portador de 
DM1; caso contrário, DM2. 
 
TRATAMENTO: modificação do estilo de vida 
(primeira ação a ser tomada) associado a: metformina 
em monoterapia, metformina em terapia combinada 
com um segundo agente anti-hiperglicemiantes, 
insulinoterapia parcial ou intensiva – conforme o caso. 
Primeiro fármaco a ser utilizado é quase sempre a 
metformina. EHH é outro esquema. 
 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 
Página 8 
 
 
Se a metformina não for o suficiente, usar segundo 
fármaco junto: agonistas do GLP-1, inibidores do SSTL-
2, inibidores da DPP-IV, pioglitazona, glinidas ou 
sulfonilureias. Todos com a mesma eficiência, mas 
dependendo do paciente determinado medicamento 
será melhor tendo em vista os efeitos colaterais. 
 
 HIPOGLICEMIANTES: sulfonilureias e 
glinidas/metglinidas; 
 ANTI-HIPERGLICEMIANTE: acarbose, metformina, 
tiazolidimediona ou glutazona; 
 ESTIMULAM SECREÇÃO DE INSULINA GLICOSE-
DEPENDENTE E SUPRIME GLUCAGON: inibidores 
da DPP-4 (gliptinas), análogos do GLP 1 e 
miméticos do GLP 1; 
 PROMOVEM GLICOSÚRIA: inibidores da SLGT2. 
 
1. Metfomina: sensibilizador da insulina do grupo da 
biguanidas, predomínio de ação hepática, em que 
reduz a gliconeogênese, e aumento da 
sensibilidade de tecidos periféricos à insulina. 
2. Sulfonilureias: estimula a secreção de insulina  
ganho de peso, hipoglicemia, urticária. 
3. Glinidas: aumenta a secreção de insulina, mas 
mais rápida que a sulfonilureias. 
4. Glitazonas: sensibilizador da insulina nos 
músculos e tecido adiposo. Contraindicado em 
insuficiência cardíaca. Aumenta a absorção de 
agua e sódio nos túbulos renais. 
5. Acarbose: retarda a absorção de carboidratos = 
diminui glicemia pós-prandial. Dá peido demais 
djaabo!! 
6. Inibidores do DDP4: potencializa o efeito 
incretínico, aumenta secreção de insulina e reduz 
a secreção de glucagon após as refeições. 
7. Inibidores SGL T2: aumentam a secreção urinária 
de glicose. 
8. Análogos GLP 1: aumenta a secreção de insulina e 
reduz a de glucagon após refeições, inibição do 
apetite e retardo do esvaziamento gástrico. 
Atuam predominantemente na redução da 
glicemia pós-prandial: glinidas, acarbose, 
inibidores DPP4. 
EFEITO SOMOGYI: insulina antes de dormir de longa 
duração, lá pelas 3hrs da manhã ele faz hipoglicemia, 
mas acorda com hiperglicemia. Reduzir a dose. 
FENÔMENO DO ALVORECER: hiperglicemia matinal 
(fisiológico)  aumento do GH causa a hiperglicemia 
 aumentar insulina ou começar a dar. 
INSULINIZAÇÃO 
 Insulinas de ações rápidas, regular e lentas. 
 Rápidas: para as refeições, evitar 
hipoglicemia; 
 Regular: meia ou uma hora antes, evitar 
hipoglicemia em caso de “demora da 
refeição”; 
 Lentas: para manter a concentração basal 
durante o dia. 
 
REGIME 1: Glicemia matinal é a primeira coisa que 
deve-se tentar controlar  insulina lentas antes de 
dormir ( 10UI ou 0,2 UI/Kg). Ajustes na dose até 
atingir o alvo terapêutico, controle da HbAc1. 
Adicionar insulinas de ação rápida às refeições. 
*Conforme ter algum pico em determinados horários, 
controlar. 
REGIME 2: controlar primeiro a dose diária total de 
insulina. Dose diária inicial = peso (kg)/2, e dividir a 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 
Página 9 
 
 
dose total calculada em 4 injeções iguais: ½ basal e ½ 
regular. 
METAS DM 1: antes da refeições 90-130mg/dl; antes 
de dormir 90-150mg/dl e HbAc1 < 7,5%. 
*Dose inicial: 0,3-0,5 U/Kg/dia. 
*a meta de HbAc1 < 7% (igual a dos adultos) pode ser 
almejada se for razoável obtê-la sem causar um 
excesso de hipoglicemia. 
 
COMPLICAÇÕES AGUDAS 
DO DM 
Conceitos introdutórios: 
 Metabolismo intermediário: conjunto de 
reações bioquímicas de degradação 
(catabolismo) e síntese (anabolismo) de 
macrolmoléculas; 
 Hormônio anabólico: insulina; 
 Hormônio catabólicos: glucagon, 
adrenalina, cortisol, GH. 
1. Hipoglicemia; 
2. Cetoacidose diabética; 
3. Estado hiperosmolar hiperglicêmico; 
4. Cetoacidose alcoólica, 
HIPOGLICEMIA 
DEFINIÇÃO: glicemia < 70mg/dl. 
Glicemia Mecanismo fisiológico 
em pessoas sem DM 
< 85 mg/dl Redução da secreção de 
insulina 
< 70 mg/dl Aumento dos hormônio 
contrarreguladores 
< 55 mg/dl Aparecimento dos 
sintomas 
< 35 mg/dl Disfunção cognitiva e 
coma 
 Controle glicêmico ruim – sintomas com glicemia 
maior; 
 Ótimo controle – sintomas com glicemia 
extremamente baixa. 
CLASSIFICAÇÃO DAS HIPOGLICEMIAS 
Hipoglicemia grave: requer assistência de outra 
pessoa para administração de carboidratos, glucagon, 
etc. Implica neuroglicopenia suficiente para induzir 
convulsão, alteração do comportamento ou coma. 
Hipoglicemia sintomática documentada: sintomas e 
glicemia < 70 mg/dl. 
Hipoglicemia assintomática:sem sintomas e glicemia 
< 70 mg/dl. 
Hipoglicemia sintomática provável: sintomas sem 
confirmação da glicemia. 
Hipoglicemia relativa: sintomas de hipoglicemia com 
glicemia > 70 mg/dl. Ocorre em pacientes com 
controle glicêmico ruim quando há uma queda brusca 
da glicemia. 
 FATORES DE RISCO PARA HIPOGLICEMIA: omissão 
ou atraso das refeições, sobredose de insulina ou 
hipoglicemia oral, excesso de álcool, exercícios 
prolongados e não programados, uso de drogas que 
prejudicam o reconhecimento da hipoglicemia, 
insuficiência renal e suprarrenal. 
QUADRO CLÍNICO: 
Excesso de adrenalina  sudorese, tremor, 
taquicardia, ansiedade e fome. 
Disfunção do SNC por deficiência de glicose  
cefaleia, vertigem, mal estar, escurecimento da visão, 
confusão mental, convulsão e coma. 
Conduta em casos graves: 
1. Coleta de sangue para avaliação da glicemia. 
2. Glicose EV (50 a 100ml de glicose a 50%); 
3. Quando associada a etilismo crônico ou 
desnutrição, antes da glicose administra-se 100mg 
de tiamina (prevenção de encefalopatia de 
Wernicke); 
4. Extra-hospitalar: glucagon IM ou SC. 
 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
10 
 
 
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
 Complicação mais grave do DM1; 
 Principal causa de óbito em diabéticos em menos 
de 24 anos; 
 Achados clínicos: hiperglicemia, cetonemia, e 
acidose metabólica com ânion gap elevado por 
acumulo de cetoânions; 
 No DM2 é rara, geralmente surgindo em 
condições de estresse, como a sepse. 
FATORES DESENCDEANTES 
1. 25% têm CAD como manifestações inicial do 
DM1; 
2. Infecção 40%; 
3. Abuso de bebidas alcoólicas; 
4. Omissão ou doses inadequadamente baixa de 
insulina; 
5. Gestação; 
6. IAM. 
FISIOPATOLOGIA DA CAD 
 
*LIPOLISE  ácidos graxos --(fígado)--> ac. 
Acetoacético, ac. B-hidroxibutirico e cetona. 
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS 
Acidemia: a produção de cetoácidos decorrente da 
lipólise excessiva é do tipo ânion gap aumentado, 
devido ao acumulo dos cetoânions. Na evolução pode 
ocorrer acidose hiperclorêmica (AG normal) e acidose 
lática por hipoperfusão tecidual (AG aumentado). 
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICO 
A elevação da osmolaridade provoca a saída de fluido 
do intra para o extracelular, carreando eletrólitos 
como potássio, cloro e fosfato. 
Apesar de grande perda urinária (diurese osmótica) e 
grave espoliação corporal, os níveis séricos de 
potássio e fosfato permanecem normais ou elevados 
por 3 razões: 
1. A depleção de insulina predispõe à saída de K 
e fosfato das células; 
2. A hiperosmolaridade extrai água e potássio 
das células; 
3. A acidemia promove a entrada de H+ nas 
células em troca da saída de potássio. 
QUADRO CLÍNICO 
SINAIS E SINTOMAS: poliúria, polidipsia, perda 
ponderal, náuseas, vômitos, dor abdominal, 
sonolência, torpor, coma. 
EXAME FÍSICO: taquicardia, hiperpneia, respiração de 
Kussmaul, desidratação, hálito cetônico, pele seca e 
fria, agitação, fáceis hiperemiada, PA normal até 
choque. 
INVETIGAÇÃO: glicemia, fósforo, ureia, creatinina, 
cetonemia, eletrólitos, análise urinária, cetonúria, 
gasometria, hemograma, ECG, CKMB, RX de tórax, 
cultura. 
DIAGNÓSTICO: hiperglicemia, acidose metabólica, 
cetonemia, cetonúria significativa, ânion gap 
aumentado. 
 
CONDUTA CAD 
1. Reposição volêmica vigorosa: SF a 0,9%, 15-
20ml/kg na primeira hora. Se sódio corrigido 
estiver normal ou elevado > 150mEq/L, deve-se 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
11 
 
 
dubstituir por solução salina a 0,45%, 4-14ml/kg/h 
(200 a 800ml/h); 
2. Quando a glicemia atinge 150mg/dl, a reposição 
de fluidos deve ser feita com solução glicosilada a 
5% com NaCl a 0,45% para prevenção de 
hipoglicemia e edema cerebral (150-250 ml/h, 
mantendo glicemia entre 150-200mg/dl); 
3. Segundo a ADA, somente adultos com pH < 6,9 
devem receber reposição de bicarbonato. Dose 
100 mEq/l de bicarbonato de sódio, diluído em 
400ml de água destilada com 20 mEq/l de KCl ( se 
K<5,3) IV em 2 horas. 
4. Distúrbios eletrolíticos: acidose e 
hiperosmolaridade elevam K plasmático, apesar 
da importante depleção corporal total. 
a. Reposição de potássio: 
i. Se < 3,3 mEq/l  40 mEq de potássio; 
ii. Se > 3,3 mEq/l e < 5 mEq/l  20-30 mEq 
de potássio por soro; 
iii. Se > mEq/l  não administrar potássio, 
chegar a cada duas horas. 
5. Insulinoterapia: 
a. Só iniciar insulina se k > 3,3 mEq/l; 
b. Dose de ataque: insulina 0,1 a 0,15 U/kg; 
c. Infusão contínua de 0,1 U/Kg/h (objetivo 
queda de 50-75 mg/dl/h)(manter até fim de 
cetonúria ou pH e bica normais); 
d. Quando glicemia atingir valores < 200-250 
mg/dl, a infusão deve ser reduzida para 
0,02-0,05 U/Kg/h e SG 5% deve ser iniciado; 
e. Critérios para resolução: pH > 7,3; 
bicarbonato > 18 mEq/dl; e glicemia < 200 
mg/dl. Iniciar dieta e insulina SC 
(subcutânea). 
 
COMLICAÇÕES CAD: Edema cerebral, síndrome do 
desconforto respiratório agudo, acidose 
hiperclorêmica, mucormicose (infecção fúngica que 
começa no nariz e chega ao cérebro), trombose 
vascular. 
ESTADO HIPEROSMOLAR 
HIPERGLICÊMICO – EEH 
 Complicação aguda típica de DM2; 
 Para que ocorra a EHH é necessária a presença de 
hiperglicemia e ingesta de líquidos 
inadequadamente baixa. 
 Mais comum em idosos, por diminuição da 
percepção da sede nessa faixa etária; 
 O fator precipitante mais comum é infeccioso (30-
60% dos casos). 
FATORES PRECIPITANTES 
1. Fatores infecciosos; 
2. AVC e IAM; 
3. Quadros abdominais que cursem com diarreia ou 
vômitos; 
4. Endocrinopatias (hipertireoidismo, Cushing e 
Acromegalia); 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
12 
 
 
5. Fármacos (b-bloqueadores, tiazídicos, Fenitoína, 
cimentadina, simpaticomiméticos e 
corticoesteróides); 
6. Consumo excessivo de álcool; 
7. Diálise peritoneal feita com solução de glicose. 
 
 
Apesar de haver pouca insulina, já é o suficiente para 
evitar a lipólise. 
CAD X EHH 
Em vários aspectos a fisiopatologia do EHH se 
assemelha à da cetoacidose, distinguindo-se 
essencialmente pela ausência de acidose com 
cetonemia. 
Como no DM2 há insulina circulante, mesmo em 
baixas quantidades, já é o suficiente para prevenir a 
lipólise e a cetogênese, mas não a gliconeogênese 
excessiva. 
 
QUADRO CLÍNICO: desidratação progressiva, oligúria, 
ITU ou IVA, hipotensão, dor abdominal, distenção 
abdominal, náuseas e vômitos, convulsões focais ou 
generalizadas, depressão do nível de consciência, 
com, fenômenos tromboembólicos. 
DIANÓSTICO: 
1. Critérios diagnósticos SBD: 
1.1. Glicose plasmática > 600mg/dl; 
1.2. Discreta cetonemia; 
1.3. HCO3
- > 15; 
1.4. Osmolaridade plasmática efetiva > 320 
mOsm/kg. 
2. Distúrbios ácidos-básicos: acidose metabólica com 
ânion gap aumentado pode ocorre devido à 
acidose lática ou urêmica. 
3. Alguns pacientes apresentam padrão laboratorial 
que mescla EHH e CAD, com discreta cetonemia, 
hiperosmolaridade e acidose moderada. 
 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DO EHH 
Antes de instituir a insulinoterapia, é necessário 
corrigir o déficit hidroeletrolítico a fim de evitar o 
agravamento da hipovolemia e o colapso vascular 
imediato. 
Como a insulina promove o influxo celular de 
potássio, a reposição deste eletrólito é fundamental 
para evitar hipopotassemia aguda grave, que pode ser 
fatal. 
O tratamento das comorbidade e dos fatores 
desencadeantes é simultâneo à correção do déficit 
hidroeletrolítico. Antibioticoterapia deve ser iniciada 
 
FELIPEANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
13 
 
 
imediatamente após a obtenção de culturas, quando 
o quadro clínico sugerir infecção. 
DIFERENÇAS TERAPÊUTICAS: enquanto na 
cetoacidose a insulinoterapia venosa sem a 
concomitante correção do déficit hidroeletrolítico é 
simplesmente ineficaz, no EHH constitui medida 
extremamente arriscada, podendo levar ao colapso 
vascular imediato e a hipopotassemia aguda. 
CONDUTA EHH: 
 A maior sensibilidade à insulina nesse pacientes, o 
efeito de hemodiluição e o reestabelecimento da 
diurese levam à rápida queda da glicemia. 
 Nas primeiras 24 horas a glicemia deve ser 
mantida acima de 250mg/dl para evitar edema 
cerebral. Velocidade de queda da glicemia não 
deve ultrapassar 50-70mg/dl/h. 
 A reposição de potássio é a mesma da CAD. 
Embora a calemia possa estar normal ou elevada 
pela hiperosmolaridade, acidose metabólica e 
hipovolemia. 
 Profilaxia com baixas doses de heparina SC é 
mandatória. 
 Hidratação: 
o Nas primeiras duas horas: administrar um 
a dois litros de SF 0,9% mesmo com 
hipernatremia, pois a concentração da 
solução é menos do que a sérica, se esta 
estiver acima de 154mEq/L. 
o Após duas horas: 6-8 litros nas 12 horas 
restantes de solução salina a 0,45%. 
 Insulinoterapia: 
o Infusão venosa contínua: 0,1U/kg/h; 
o Quando glicose < 300 mg/dl, iniciar SG 5% 
associado a insulina; 
o Controle clínico e laboratorial: 
osmolaridade < 315 mOs/kg e paciente 
alerta; 
o Quando o paciente conseguir se alimentar 
e obter controle clínico laboratorial, 
inicia-se dieta e insulinoterapia basal 
associada com múltiplas doses de insulina 
de ação rápida antes das refeições. 
DOENÇA CARDIOVASCULAR E DM 
DM é um fator de risco independente para DCV: o 
paciente tem até 6x mais riscos, mesmo com todos os 
outros fatores controlados. 
Isquemia miorcárdica, cerebrovascular e vascular 
periférica são as principais complicações 
macrovasculares relacionadas. 
ESCORE DE RISCO DE FRAMINGHAM: 
 
 20 anos de seguimento com pacientes de 45-74 
anos; 
 Pacientes diabéticos têm 20% de chance de ter 
DCV em 10 anos; 
 Piora do prognóstico para desfechos 
cardiovasculares, com alta mortalidade em IAM e 
pós-IAM. 
ARTIGOS RELACIONADOS: 
DCCT – diabetes control and complications trial: 
 Compararam controle glicêmico intenso x terapia 
convencional em 1441 pacientes de 13-39 anos 
com DM1 há pelo menos 1 ano e menos de 15 
anos, com seguimento por 6,5 anos; 
 Micro = 50% de redução das retinopatias; 
 Macro = 41% de redução de complicações 
macrovasculares, mas não foi significativo porque 
ocorreu um número pequeno de eventos CV, pois 
pacientes eram jovens; 
 No DCCT a redução de risco para DCV não foi 
significativa, mas depois o EDIC conseguiu 
mostrar uma redução de risco para DCV = 42%. 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
14 
 
 
UKPDS – uniteed kingdom prospective diabetes 
study: 
 Compararam controle glicêmico intenso x terapia 
convencional em 3867 pacientes com DM2 
recém-diagnosticados, com seguimentos de 10 
anos; 
 Micro = melhora dos eventos microvasculares; 
 Macro = tendência de 16% na redução de 
incidência de IAM, foi considerado insignificativo. 
 UKPDS POST MONITORING: EFEITO LEGADO/ 
herança = legacy effect: memória metabólica; 
 Quando a coorte foi avaliada 10 anos depois (em 
2007): os pacientes que continuaram sendo bem 
controlados, em 2007, tiveram p=0,014 para IAM, 
sendo estatisticamente significativo. 
 
DM e HAS: AUMENTO DA CHANCE DE TER DCV E DA 
MORTALIDADE 
1. UKPDS 
1.1. Controle rigoroso da pressão: 
1.1.1. Reduz 24% risco de qualquer desfecho 
relativo aos diabetes; 
1.1.2. Reduz 32% mortes relacionadas ao 
diabetes; 
1.1.3. Reduz 44% ......... 
DISLEPIDEMIA E DM: AUMENTO DA MORTALIDADE É 
MAIS SIGNIFICATIVA EM DABÉTICOS DO QUE EM NÃO 
DIABÉTICOS: no paciente com DM, ocorre uma 
diminuição do HDL (ocorrendo predileção para DCV), 
aumento dos triglicerídeos, mas não altera os níveis 
de LDL (o que ocorre é a transformação para LDLpd, 
que tem maior capacidade de entrar nas camadas das 
artérias e causar aterosclerose). 
METAS LABORATORIAIS: 
 
 
NEFROPATIA DIABÉTICA 
(GLOMERULOSE DIABÉTICA) 
 
 É uma glomerulopatia definida por alterações 
estruturais e funcionais. 
 Acomete o glomérulo; 
 Incidência: 20-40% dos diabéticos: 
o DM1= 30%; 
o DM2= 10-20%. 
 Em proporção, é mais recorrente 
em insulinodependentes, mas em 
número absolutos, há mais 
nefropatias decorrente de DM2. 
 A incidência, teoricamente, é 
igual, mas o tempo manifesto da 
doença é muito maior em uma 
doença que na outra. DM1 é 
geralmente diagnosticada quando 
criança, ao passo que a DM2 mais 
à frente. 
 Apresentação: proteinúria manifesta no EQU ou 
mais de 300mg na urina de 24 horas; 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
15 
 
 
 Assintomáticos, do ponto de vista renal, mesmo 
com glomerulopatia avançada que leva a DRC 
terminal em 7 anos; 
 Alguns pacientes podem desenvolver proteinúria 
na faixa nefrótica (> 3,5g em 24 horas), 
eventualmente com repercussão clínica 
(Síndrome nefrótica); 
 Causa mais comum de IRC terminal em países 
desenvolvidos; 
 Fator de risco para HAS e DCV, aumenta a 
morbimortalidade. 
A ND é caracterizada histopatologicamente pelo 
processo de glomeruloesclerose difusa ou focal (lesão 
de Kimmestiel-Wilson, mais característica, mas não é 
a mais comum nem patognomônico), associada à 
extensão do mesângio e ao espessamento da 
membrana basal. 
MARCOS CRONOLÓGICOS (PROCESSO) 
 
PROCESSO FISIOPATOLÓGICO 
 Deposição em excesso de proteínas da matriz 
extracelular nos glomérulos, mediada 
principalmente pelo TGF-β (fator inflamatório); 
 A hiperglicemia ativa o sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), contribuindo 
para as manifestações da doença (alterações 
hemodinâmicas, hipertrofia, acúmulo de matriz 
extracelular, indução de fatores de crescimento); 
 A manifestação é caracterizada por proteinúria, 
HAS e perda da função renal (Síndrome urêmica); 
 Microalbuminúria: perda das cargas anônimas da 
membrana glomerular, consequente ao acúmulo 
de moléculas positivas em seus poros, 
dependente de hiperglicemia persistente; 
 Após os surgimento de macroalbuminúria 
(>300mg em 24 horas) ocorre redução gradativa 
da TFG a uma velocidade média de 12ml/min/ano. 
ALTERAÇÕES 
 
 
 
 NORMOALBUMINÚRIA <30 mg/dia ou <30mg/gCr; 
 MICROALBUMINÚRIA 30-300/dia ou 30-
300mg/gCr; 
 MACROALBUMINÚRIA > 300mg/dia ou > 
300mg/gCr; 
HIPERTROFIA E 
HIPERFILTRAÇÃO 
GLOMERULAR (aumento 
do tamanho e 
hiperfunção do órgão)
ESPESSAMENTO DA 
MEMBRANA BASAL 
GLOMERULAR E 
EXPANSÃO MESANGIAL
MICROALBUMINÚRIA
NEFROPATIA MANIFESTA 
- proteinúria franca
IR progressiva
RINS EM FASE TERMINAL, 
SÍNDROME URÊMICA ES
TR
U
TU
R
A
IS
expansão do mesângio
espessamento da membrana 
basal do glomérulo
esclerose glomerular
FU
N
C
IO
N
A
IS
hiperfiltração
microalbuminuria – fator 
preditor de alto risco para 
nefropatia futura
macroalbuminúria – segue-
se declínio progressivo da 
TFG
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
16 
 
 
 PROTEÍNA FRANCA > 3500mg/dia. 
QUANDO SUSPEITAR DE DOENÇA GLOMERULAR 
PRIMÁRIA: 
1. Uremia sem proteinúria; 
2. Proteinúria em paciente sem retinopatia (ND e RD 
apresentavam gravidade compatível); 
3. Nefropatia antes de 5 anos de doença, nos casosde DM1, ou após 30 anos do diagnóstico. 
FATORES DE RISCO: duração da doença, 
microalbuminúria, mau controle glicêmico, fatores 
genéticos, tabagismo, hipercolesterolemia, obstrução 
urinária, HAS, UTI de repetição, uso de drogas 
nefróticas. 
 Fatores de progressão da microalbuminúria 
para a Nefropatia manifesta: Hiperglicemia e 
Hipertensão arterial; 
 Triagem anual (IPC – índice 
proteína/creatinina); 
 DM1: 5 anos após diagnóstico; 
 DM2: desde o diagnóstico. 
FATORES QUE AUMENTAM A PROTEINÚRIA: febre, 
exercício físico, infecções, mau controle glicêmico, 
ingestão excessiva de proteínas, HAS mau controlada, 
ICC, litíase renal. 
INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA 
 Deve ser feita nas fases mais precoces, pois são 
menos eficazes em fases avançadas; 
 Objetivo: identificação precoce na 
microalbuminúria ou nefropatia incipiente (30-
300mg em 24 horas); 
 IPC: relação albumina; creatinina em amostra 
isolada. Positivo quando > 30mg/g. 
TRATAMENTO 
 Controle glicêmico rígido (não tem efeito depois 
de instalada a proteinúria franca, porém não tem 
efeito depois de instalada a proteinúria 
manifesta); 
 Controle da HAS (I-ECA ou ARA-II) (além de reduzir 
a progressão da microalbuminúria para 
proteinúria, também reduz a progressão da fase 
de proteinúria franca para IR); 
 UKPDS: para cada 10mmHg de queda da PA 
sistólica média, houve redução de 13% do risco de 
complicações microvasculares; 
 Controle da dislepidemia (LDL<100). 
 
 
 
 
 
 
I-ECA E BRA 
Reduzem a pressão de filtração glomerular por 
dilatação da arteríola eferente (onde a angiotensina 
tem efeito vasoconstritor); 
Com o uso do captopril foi observada redução de 50% 
na mortalidade e na necessidade de diálise e 
transplante em DM1; 
O efeito nefroprotetor dos I-ECA não é dependente de 
sua capacidade hipotensora, podendo estar presente 
mesmo em indivíduos normotensos (usar em todos 
com microalbuminúria ou proteinúria); 
Em pacientes com estenose bilateral da artéria renal 
ou em renais crônicos com creatinina > 3, podem 
PA ALVO: 
ADA < 140X80mmHg 
VIII Joint (lixo) < 140x90mmHg 
VII DB HAS (2016) < 130x80mmHg 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
17 
 
 
levar à IRA pré-renal ou promover hiperpotassemia 
(monitorar escorias nitrogenadas e potássio). 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL 
a. Creatinina plasmática > 1,5mg/dl; 
b. Progressão para rins terminais em 3-5 anos; 
c. Cuidar hipoglicemia (excreção renal da insulina 
prejudicada); 
d. Diálise quando Creatinina > 6,0mg/dl (Clearence 
Cr < 25ml/min); 
e. Transplante renal (transplante combinado 
pâncreas-rim); 
f. Encaminhar ao nefro quando a TFG < 70ml/min 
e/ou creatinina > 2mg/dl (ADA), ou se houver 
dificuldade no manejo da HAS e hipercalemia. 
DIALISE PERITONEAL: 
VANTAGENS: melhor controle da glicemia, menor 
incidência da hipotensão, não necessita acesso 
vascular, mantém hematócrito mais elevado, preserva 
a função renal residual, pode ser realizada em casa. 
DESVATAGENS: risco de infecção (peritonite), 
dislipidemia, desnutrição, anorexia. 
*pacientes diabéticos em diálise apresentam menor 
sobrevida que os demais portadores de DRC por 
outras etologias. 
NEUROPATIA DIABÉTICA 
As neuropatias diabéticas periféricas (NDP) 
constituem um grupo de distúrbios heterogêneos 
definidos como “presença de sintomas e/ou sinais de 
disfunção de nervos periféricos em indivíduos com 
DM, após a exclusão de outras causas”. A ausência de 
sintomas não refuta as NDP (50% dos casos). 
Há interferência nas atividades diárias, associações a 
desfechos cardiovasculares, dores e parestesias/ 
distesias, úlceras e amputações em MI e transtornos 
psiquiátricos, sobretudo depressão. 
 Ambos os tipos de DM são afetados, com 
comprometimento de 50% dos pacientes com 
DM2 ao longo da vida. 
 A forma mais comum das NDP (90%) é a 
polineuropatia sensitivomotora crônica (PNSMC, 
simétrica distal), por esse motivo denominada 
polineuropatia diabética (PND) ou neuropatia 
diabética periférica. 
 Seguem-se a PND dolorosa (PNDD) – 16-34% dos 
casos – e as neuropatias autonômicas diabéticas 
(NAD), as quais resultam em comprometimento 
retiniano, cardiovascular, gastrintestinal, 
geniturinário e MI. 
 Fatores de risco incluem: duração da doença, 
controle glicêmico inadequado e associação com 
tabagismo, dislipidemia e HAS. 
CLASSIFICAÇÃO 
1) Neuropatia sensivomotora: 
a) Polineuropatia distal simétrica; 
b) Neuropatia focal; 
c) Amiotrofia diabética. 
2) Neuropatia autonômica: 
a) Cardiovascular; 
b) Gastrointestinal; 
c) Geniturinária; 
d) Diversos. 
DIAGNÓSTICO 
QUADRO CLÍNICO: fraqueza muscular, claudicação, 
perda de sensibilidade, dor, queimação , vômitos, 
diarreia, incontinência urinária e disfunção sexual. 
EXAME FÍSICO: sensibilidade e integridade da pele, 
pulsos periféricos, sinais vitais. 
COMPLEMENTARES: RM, estudos de condução 
nervosa, ultrassom, EDA/B. 
 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
18 
 
 
EXAME FÍSICO 
 Inspeção: alterações da cor da pele, 
temperatura ou alterações tróficas; 
 Avaliação dos pulsos , ITB; 
 Testes: 
o Limiar para percepção tátil / 
vibratória / térmica com o uso de 
monofilamentos e diapasão; 
o Sensibilidade dolorosa com agulha; 
o Reflexo do tendão de Aquiles. 
POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA 
 Mais comum das neuropatias diabéticas; 
 Lesão de fibras axonais A (sensibilidade vibratória 
e proprioceptiva) e fibras C (sensibilidade 
térmica/tátil/dolorosa); 
 Essencialmente sensitiva; 
 Insidiosa; 
 Padrão em luva-botas; 
 Sintomas: 
o Sensitivos: dor neuropática, parestesias, 
hipoestesia, hiperestesia, disestesia, 
câimbras... 
o Motoras: fraqueza muscular, atrofia, 
marcha atáxia, distúrbios de equilíbrio. 
TODO PACIENTE COM DM DEVE SER INVESTIGADO: 
 No diagnóstico (DM2), ou após 5 anos do 
diagnóstico (DM1); 
 Após, revisar no mínimo anualmente através de 
testes clínicos. 
COMPLICAÇÕES: úlceras, artropatia de Charcot, 
deslocamentos e fraturas de estresse, amputação. 
*neuropatia periférica com perda da sensibilidade 
protetora, alteração das unhas, alteração na 
biomecânica, evidência de aumento na pressão 
(calos), doença vascular periférica, história de úlceras 
e amputações. 
TRATAMENTO 
 Controle glicêmico; 
 Cuidados com os pés; 
 Controle da dor. 
o Exame: 
 Anual em todos os pacientes; 
 Pacientes com neuropatia: inspeção dos pés 
em cada visita médica 
o Orientações: 
 Utilizar loções/cremes para evitar que a pele 
torne-se ressecada e com rachaduras; 
 Cuidados com calos; 
 Cortas unhas dos pés semanalmente; 
 Sempre utilizar sapatos confortáveis e com 
meias; 
 Comunicar ao médico sempre que algum 
problema maior ocorre em seus pés. 
o Antidepressivos tricíclicos, ISRS (duloxetina), 
cremes tópicos, anticonvulsionantes. 
NEUROPATIA AUTONÔMICA 
 Afeta as fibras nervosas que controlam a função 
de órgãos ou sistemas; 
 Pode ser classificada como clínica ou subclínica 
baseado na presença ou não de sintomas; 
 SNA periférico, geniturinário, gastrointestinal, 
cardiovascular. 
DISFUNÇÃO AUTONÔMICA PERIFÉRICA 
 Sinais e sintomas: 
o Artropatia neuropática (Charcot); 
o Prurido, pulsação, câimbras, pele seca, edema, 
alteração da sudorese; 
o Enfraquecimento dos osso com propensão a 
fraturas. 
 Testes: 
o Avaliação da condução nas fibras C pós-
ganglionares; 
o Avaliação vascular periféricas. 
 
 TRATAMENTO: 
o Cuidado com os pés (elevação);o Remoção de drogas agravantes; 
o Redução do edema – diuréticos; 
o Meias compressivas; 
o Pesquisar DAC. 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
19 
 
 
NEUROPATIA AUTONÔMICAGENITURINÁRIA 
SINAIS E SINTOMAS TRATAMENTO 
disfunção na bexiga estimulação para urinar 
e/ou cateterismo 
ejaculação retrógrada anti-histamínicos 
disfunção erétil sildenafil 
dispareunia lubrificantes e 
estrogênio tópico 
NEUROPATIA AUTONÔMICA GASTROINTESTINAL 
 Sinais e sintomas: 
 Gastroparesia: anorexia, náuseas, vômitos e 
saciedade precoce; 
 Enteropatia diabética: diarreia e/ou 
constipação. 
 Tratamento: 
 Descartar outras causas de gastroparesia ou 
enteropatia; 
 Gastroparesia – refeições pequenas e 
frequentes, metoclopramida; 
 Enteropatia – reeducação alimentar, 
loperamida. 
NEUROPATIA AUTONÔMICA CARDIOVASCULAR 
 Sinais e sintomas: 
 Intolerância ao exercício; 
 Taquicardia em repouso; 
 Hipotensão postural; 
 Isquemia silenciosa do miocárdio – 
equivalentes anginosos. 
 Tratamento: 
 Remover drogas agravantes; 
 Mudanças em relação a postura; 
 Acompanhamento para DAC. 
POLIRRADICULOPATIA 
 Polirradiculopatia lombar (amiotrofia diabética): 
 Dor na coxa acompanhada de fraqueza e 
atrofia muscular; 
 Polirradiculopatia torácica: 
 Dor severa em um ou ambos os lados do 
abdômen com um padrão em faixa. 
 Caquexia neuropática diabética: 
 Polirradiculopatia + neuropatia periférica; 
 Associada com perda de peso e depressão. 
 DIAGNÓSTICO: eletroneuromiografia; 
 TRATAMENTO: 
 Controle glicêmico; 
 Alivio da dor; 
 Cuidado com os pés. 
MONONEUROPATIA 
 Mononeuropatia periférica: 
 Dano em um único nervo devido a isquemia ou 
compressão; 
 Acometimento mais comum: nervo mediano 
(síndrome do túnel do carpo), radial (punho 
caído), ulnar, fibular... 
 Adormecimento, edema, dor, queimação. 
 Mononeuropatia craniana: 
 Afeta um dos 12 pares cranianos; 
 Mais comum: oculomotor e facial. 
 Mononeuropatia múltipla: 
 Acometimento de nervos aleatoriamente. 
 TRATAMENTO: as mononeuropatias costumam 
ser autolimitadas conforme o controle glicêmico: 
 Controle glicêmico; 
 Alívio da dor; 
 Cuidados com os pés na mononeuropatia 
periférica. 
RETINOPATIA DIABÉTICA 
Primeira causa de cegueira no ocidente; 
Incidência crescente: 8000-10000 novos casos/ano de 
cegueira por RD nos EUA; 
Exame do fundo do olho é uma janela à 
macrocirculação: IAM e AVC. 
 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
20 
 
 
FATORES DE AGRAVAMENTO: 
1. Tempo de doença – investigação; 
2. Controle glicêmico; 
3. HAS; 
4. Idade; 
5. Gravidez; 
6. Genética; 
7. Doença renal; 
8. Dislipidemia; 
9. Cirurgia de catarata. 
Tempo de doença % de RD 
< 5 anos 0% 
5 – 10 anos 27% 
10 – 30 anos 71% 
> 30 anos 90% 
ETIOPATOGENIA: 
 Glicosilação de proteínas de membranas (meio 
hiperglicêmico); 
 Perda de pericitos e de células endoteliais; 
 Espessamento da membrana basal. 
 
FENÔMENOS CAPILARES 
 Obstrutivos – isquemia; 
 Extravasamento – edema; 
 Dilatação venular; 
 Microaneurisma; 
 Hemorragia – superficiais e profundas; 
 Exsudato – algodonosos e duros; 
 Neovascularização – RD proliferativa ou não 
proliferativa; 
 Deslocamento da retina; 
 Glaucoma neovascular. 
Neovascularização 
Retinopatia diabética não proliferativa 
Mínima Raros microaneurismas 
Leve Poucas hemorragias dispersas e 
microaneurismas 
 
 
Moderada 
- moderadas hemorragias e 
microanurismas, exsudatos duros e 
algodonosos podem estar presentes; 
- hemorragias intra-retinianas em todos 
os quadrantes 
Grave ou 
muito 
grave 
-Veias em rosário em pelo menos dois 
quadrantes 
- anormalidade microvasculares intra-
retinianas em pelo menos 1 quandrate 
Retinopatia diabética proliferativa 
 
Baixo risco 
Neovascularização retiniana ou do 
disco óptico, mas sem atingir 
características de alto risco 
 
 
 
Alto risco 
-Neovasos no disco óptico maior que 
1/3 de sua área 
-hemorragia pré-retiniana ou vítrea 
acompanhada por neovasos de disco 
óptico menores do que 1/3 de área de 
disco ou neovascularização retiniana 
maior que ½ da área de disco. 
AVALIAÇÃO 
 Diagnóstico precoce = tratamento oportuno; 
 Ao diagnóstico de DM2, 36% dos pacientes já 
possuem RD (atraso diagnóstico em média de seis 
anos); 
 DM1: avaliar com cinco anos de doença; 
 DM2: avaliar ao diagnóstico; 
 Exames: oftalmoscopia direta e indireta, 
angiofluoresceinografia (estadiamento e 
diferenciação de achado). 
TRATAMENTO 
a. Controle clínico (HAS contribui na progressão, 
retinopatia mista); 
b. Laser (fotocoagulação); 
c. Crioterapia; 
MORTE DE VASOS E 
CÉLULAS
DILATAÇÃO DE 
OUTRAS CÉLULAS 
DOS VASOS PARA 
COMPENSAR
ESTRESSE POR 
CISALHAMENTO
FORMAÇÃO DE 
ANEURISMAS
TURBILHAMENTO DE 
FLUXO
TRANSUDAÇÃO
CASCATA DE 
COAGULAÇÃO
TROMBOSE --> 
PARADA SÚBITA DA 
CIRCULAÇÃO
SANGRAMENTOS E 
HEMORRAGIAS
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
21 
 
 
d. Cirurgia de vitrectomia posterior; 
e. Injeções intravítreas. 
CEGUEIRA DIABÉTICA É EVITÁVEL E TRATÁVEL: a 
fundoscopia é parte do exame físico (neuro, cardio e 
endócrino); é simples, barato e não invasivo em 
visualizar a microcirculação. 
TIREOIDE 
ANATOMIA E HISTOLOGIA 
 Maior glândula endócrina do corpo; 
 Produz os hormônios tireoidianos (T3 e T4), 
envolvidos com diversos componentes da 
homeostase (função cerebral, cardiovascular, 
intestinal, metabolismo celular, produção de 
calor, etc.); 
 Embriologia: origem no assoalho da faringe 
primitiva, migrando a partir do forame cego, no 
assoalho da língua, formando em seu trajeto o 
ducto tireoglosso, e, por fim, atingindo sua 
posição na região cervical; 
 Localiza-se no ponto médio entre o ápice da 
cartilagem tireoide e a fúrcula esternal, 
“abraçando” a traqueia. Posteriormente, correm 
os nervos laríngeos recorrentes e encontra-se o 
esôfago; 
 Formada por dois blocos piriformes ligados por 
um istmo; 
 Formada histologicamente por uma infinidade de 
folículos esféricos preenchidos por colóide. 
 
CÉLULAS FOLICULARES 
 
SÍNTESE, ARMAZENAMENTO E PRODUÇÃO 
 
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREOIDE 
CICLO DO IODO 
 
 
 Ação do TSH: 
o Efeito trófico; 
o Estímulo à síntese de T3 e T4; 
o Estímulo à liberação de T3 e T4. 
 Liberação do TSH de forma pulsátil (2hrs), e ciclo 
circadiano com pico entre 0hrs e 4hrs. 
 
 
 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
22 
 
 
Dosagem hormonal: 99,96% do T4 e 99,6% do T3 
encontram-se conjugados (70% a TBG, 10% TBPA, 15% 
albumina, 5% a outros). Entretanto, é a parte livre que 
possui importância fisiológica. 
 Valores de referência: 
o T4 livre: 0,9 – 2 ng/dl; 
o T4 total: 5 – 12 ug/dl; 
o T3 livre: 0,2 – 0,52 ng/dl; 
o T3 total: 70 – 190 ng/dl; 
o TSH: 0,5 – 5 uU.ml. 
A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, 
numa proporção de 20:1. No entanto, o T3 é o maior 
responsável pela atividade fisiológica nos tecidos 
periféricos. 
Os hormônios tireoidianos agem no núcleo da célula, 
ligando-se ao receptor TR. O T3 tem afinidade 15 
vezes maior que o T4 com esse receptor. 
EFEITOS DOS HORMÔNIOS: 
1. Desenvolvimento fetal: maturação óssea, 
crescimento e desenvolvimento cerebral; 
2. Metabolismo: aumenta o consumo de 
oxigênio e produção de calor, ação catabólica 
no metabolismo da glicose; 
3. Cardiovascular: melhora acontratibilidade 
miocárdica, promove maior débito sistólico e 
frequência cardíaca; 
4. Cerebral: maior rapidez de raciocínio e 
capacidade de concentração; 
5. Outros: centro respiratório, produção de 
eritropoietina, motilidade da musculatura lisa, 
degradação do colesterol. 
HIPERTIREOIDISMO 
FISIOPATOLOGIA: 
Anticorpos anti receptor de TSH estimulante (TRAb) 
ligam-se ao receptor do TSH e promovem hipertrofia 
glandular, aumento da vascularização da glândula e 
aumento da produção e secreção dos hormônios da 
tireoide. 
Predisposição familiar (15%). 
Genética, infecções, estresse, gênero, gravidez, iodo, 
medicamentos e radiação. 
Associada a outras desordens autoimunes: DM1, 
doença de Addisson, miastenia gravis, hepatite 
crônica, anemia perniciosa, AR, LES, S. de Sjogren e 
vitiligo. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 SINTOMAS: ansiedade, polifagia, emagrecimento, 
sudorese, hiperatividade, labilidade emocional, 
palpitação, intolerância ao calor, insônia, fadiga, 
cefaleia. 
 SINAIS: bócio, taquicardia, HAS sistólica, 
hipertensão, exoftalmia, tremor, frêmito de 
tireoide, hipercinesia cardíaca, diarreia, 
hiperdefecação, amenorreia. 
MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS: bócio difuso, 
acropatia, oftalmopatia, dermatopatia. 
 
DIAGNÓSTICO TSH T4 L T3 T 
Hipertireoidismo 
subclínico 
 = = 
Hipertireoidismo 
primário 
   
Hipertireoidismo 
secundário 
   
Doença de Graves TRAb + Anti-TPO + 
 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
23 
 
 
TIREOTOXICOSE HIPERTIREOIDISMO 
Qualquer estado clínico 
resultante do excesso de 
hormônios da tireoide 
nos tecidos. Pode ser 
pelo uso abusivo de 
hormônio exógeno, nas 
tireoidites e na produção 
ectópica de hormônios 
tireoidianos. 
Hiperfunção da glândula 
tireoide, ou seja, 
aumento na produção e 
liberação de hormônios 
tireoidianos. Todo 
hipertireoidismo é uma 
tireotoxicose. 
CAUSAS DE TIREOTOXICOSE: 
HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIO: Doença de Graves 
(60—90%), bócio multinodular tóxico, adenoma 
tóxico, metástases funcionantes de CA de tireoide, 
mutação do receptor de TSH Struma ovarii. 
HIPERTIREOIDISMO SECUNDÁRIO: adenoma 
hipofisário secretor de TSH, síndromes de resistência 
ao hormônio tireoidiano, tumores secretores de HCG, 
tireotoxicose gestacional. 
TIREOTOXICOSE SEM HIPERTIREOIDISMO: tireoidite 
subaguda, tireoidite silenciosa, amiodarona, infarto de 
adenoma, radiação, tireotoxicose factícia 
(iantrogênica) ou tecido tireoidiano ectópico. 
DOENÇA DE GRAVES 
 Desordem autoimune, de etiologia desconhecida; 
 “A DG é um distúrbio autoimune cujo principal 
sítio antigênico é o receptor do TSH (TSHR). O 
hipertireoidismo se origina da produção pelos 
linfócitos B de anticorpos contra TSHR (TRAb). Tais 
anticorpos se ligam ao TSHR e ativam complexos 
de sinalização de proteínas, o que, em última 
análise, resulta em crescimento da tireoide, 
aumento de sua vascularização e incremento da 
taxa de produção e secreção dos hormônios 
tireoidianos.” 
 Representa a etiologia mais comum de 
hipertireoidismo (80% dos casos); 
 Mais comum em mulheres (9:1); 
o Prevalência geral: 0,5%; 
o Sexo feminino: 2%. 
 Pico de incidência: 20 – 50 anos; 
 Apresenta síntese e secreções excessivas de 
hormônios da tireoide e achados clínicos típicos: 
bócio difuso, acropatia, oftalmopatia e 
dermatopatia. 
TRATAMENTO 
 Cerca de 10-20% possuem remissão espontânea; 
 Metade dos pacientes torna-se hipotireoideo após 
20-30 anos da doença; 
 Controle dos sintomas  β-bloqueadores: 
1. Propranolol (20-40mg 6/6hrs); 
2. Atenolol (50-200mg dia). 
 Controle do hipertireoidismo: 
1. Drogas antitireoidianas até a remissão; 
2. Radiação com iodo radioativo; 
3. Cirurgia – tireoidectomia total. 
 Alvo terapêutico: T4 L entre 0,9-2ng/dl. 
Drogas antitireoidianas: 
 Inibem a tireoperoxidase, a conversão periférica 
de T4  T3. 
 Possui efeito imunossupressor, reduzindo os 
níveis de anticorpos (TRAb). 
1. Metimazol: 
 Dose de ataque: 40mg/dia em 1-2 
tomadas; 
 Manutenção: 5-20mg/dia em 1 tomada. 
2. Propiltiuracil: 
 Dose de ataque: 300-600mg/dia em 3 
tomadas por 4-8 semanas; 
 Manutenção: 100-400mg/dia em 2 
tomadas. 
 Diversos efeitos colaterais; 
 Metimazol é a droga de escolha, exceto: 
1. Em gestantes no primeiro trimestre; 
2. Crise tireotóxica; 
3. Contraindicação ao metimazol. 
ABLAÇÃO COM IODO RADIOATIVO: 
 Recidiva, pacientes que não toleram medicação, 
uso irregular da medicação e primeira escolha 
(EUA); 
 Contraindicado em gravidez e aleitamento 
materno; 
 Dose de 5-15 mCi; 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
24 
 
 
 80% curados com DU; 
 Eutireoidismo em 3-6 meses. 
CIRURGIA 
 Indicações: 
o Pacientes que não controlam a doença com 
tionamidas e não elegíveis para I-131; 
o Bócio volumoso com deformidade estética ou 
compressão de estruturas; 
o Suspeita de neoplasia tireoidiana 
concomitante; 
o Grávidas não controladas com drogas anti-
tireoidianas ou alérgicas a elas (2º TRI); 
 Eficácia de 100%; 
 Hipotireoidismo iantrogênico. 
CRISE TIREOTÓXICA 
 Exacerbação do estado de hipertireoidismo que 
põe em risco a vida dos pacientes acometidos; 
 Quando não reconhecida e tratada é fatal; 
 Mesmo quando tratada, tem alta mortalidade (20-
30%); 
 Pacientes com hipertireoidismo que sofrem com 
alguma intercorrência; 
 Diagnóstico diferencial com sepse, hipertermia 
maligna e síndrome neuroléptica maligna. 
CLÍNICA DE HIPERTIREOIDISMO EXACERBADO 
SINTOMAS: Confusão, delirium, agitação, psicose 
franca, obnubilação, estupor, coma. 
SINAIS: febre alta, IC de AD, HAS sistólica, taquicardia, 
FA aguda, icterícia, sudorese. 
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO 
 Caracterizado pela formação de múltiplos nódulos 
de tamanhos variados que promovem 
crescimento da glândula; 
 Dividido em atóxico e tóxico, este último quando 
há sinais de hipertireoidismo primário; 
 Segunda causa mais frequente de 
hipertireoidismo; 
 Predomina em idosos. Mais frequente em 
mulheres; 
 T3 mais elevado que T4 L pela ação da desiodase 
tipo I; 
 Tratamento: radioiodo ou cirurgia. 
HIPOTIREOIDISMO 
Síndrome clínica causada por síntese/secreção 
insuficiente ou ação inadequada dos hormônios 
tireoidianos nos tecidos. Resultado: lentificação 
generalizada do metabolismo. 
Em formas graves ocorre deposição de 
glicosaminoglicanos no interstício de órgãos e 
tecidos, gerando o mixedema. 
 TSH T4 L 
Hipotireoidismo 
primário (falência 
tireoidiana) 
 
 
 
 
Hipotireoidismo 
secundário (falência 
hipofisária) 
 
= ou  
 
 
Hipotireoidismo terciário 
(falência hipotalâmica) 
 
= ou  
 
 
Hipotireoidismo 
subclínico 
 
 
 
= 
*95%: primário 
EPIDEMIOLOGIA: 
 0,5 – 1% da população mundial; 
 2 – 4% quando > 65 anos; 
 Hipotireoidismo congênito 1: 2 – 4 mil nascidos 
vivos (teste do pezinho); 
 Principal causa em áreas com insuficiência de 
iodo: Hashimoto; 
 Principal causa em áreas com deficiência de iodo 
(< 100mcg/dia): carência nutricional. 
FATORES DE RISCO: 
 Idade (>65), sexo feminino (8:1), caucasiano, 
puerpério, história familiar, irradiação prévia de 
cabeça e pescoço. 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
25 
 
 
 Doenças autoimunes (vitiligo, DM1, anemia 
perniciosa), drogas (amiodarona, lítio, tionamidas, 
etc.), síndromes cromossômicas (Down e Turner), 
dieta pobre em iodo, infecção crônica pelo HCV.ETIOLOGIAS: 
 HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO: 
 Autoimune (TH), nutricional (carência de iodo), 
iântrogênica (radiação, irradiação e cirurgia), 
drogas (amiodarona, meio de contraste, lítio, 
tionamidas, IFN-α), congênito (disgenesia da 
glândula), doenças infiltrativa (amiloidose, 
sarcoidose, esclerodemia, tireoidite de Riedel). 
 HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO: 
 Tumores, cirurgia, irradiação, síndrome de 
Sheehan, trauma ou congênito. 
 HIPOTIREOIDISMO TERCIÁRIO: 
 Tumores, trauma, desordens infiltrativa 
(sarcoidose, hemocromatose, tuberculose). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 GERAIS: 
o Fadiga, lentificação da voz e dos 
movimentos, intolerância ao frio, ganho 
de peso discreto. 
 CUTÂNEAS: 
o Pele fria, pálida, seca e quebradiça, 
hipoidrose, perda de cabelo, madarose, 
mixedema e macroglossia. 
 HEMATOLÓGICAS: 
o Anemia normo-normo, mageloblástica 
(gastrite atrófica); ferropriva (mulheres). 
 CARDIOVASCULARES: 
o Queda do DC, bradicardia, 
hipocontratibilidade, derrame pericárdico, 
HAS sistólica. 
 ENDÓCRINO-METABÓLICAS: 
o Aumento de LDL e TG, elevação de 
transaminases. 
 RESPIRATÓRIAS: 
o Rinite crônica, dispneia, SAHOS (apnéia do 
sono), derrame pleural. 
 RENAIS: 
o Redução da TFG, aumento da creatinina e 
hiponatremia. 
 GASTROINTESTINAIS: 
o Constipação, redução do paladar, ascite. 
Frequente relação com doença celíaca e 
gastrite atrófica. 
 REPRODUTIVA: 
o Redução da libido, disfunção erétil, 
ejaculação retardada e oligospermia. Em 
mulheres pode haver tanto oligo ou 
amenorreia, quanto hipermenorreia ou 
menorragia. Hiperprolactinemia é comum 
(50%) e pode causar galactorreia (15%). 
 NEUROLÓGICAS: 
o Déficit cognitivo (pensamento lentificado, 
redução da capacidade de concentração e 
memória, depressão), lentificação dos 
reflexos tendinosos profundos, ataxia 
cerebelar, síndrome do túnel do carpo, 
polineuropatia periférica e coma 
mixedematoso. 
 MÚSCULO-ESQUELÉTICAS: 
o Artralgia, rigidez articular, mialgia, câibra, 
aumento da CPK e LDH, fraqueza 
(miopatia), maior incidência de 
hiperuricemia e gota (menor depuração 
do ácido úrico). 
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO 
 Teste do pezinho: entre 3º e 7º dia de vida; 
 Sinais e sintomas sutis ou ausentes ao nascimento 
(passagem de T4 materno pela placenta); 
 Atentar para persistência da icterícia fisiológica; 
 Clínica: choro rouco, constipação, sonolência, 
dificuldade de amamentação, hérnia umbilical; 
 Se não tratada nos primeiros três meses de vida: 
Síndrome do cretinismo (baixa estatura e retardo 
mental, acompanhadas de edema de face e 
extremidades, surdo-mudez e anormalidades 
neurológicas nos tratos piramidal e 
extrapiramidal). 
TESTES DO PEZINHO: 
 Realizado entre o 3º e 7º dia de vida; 
 Ideal para hipotireoidismo congênito: 3º e 5º dias; 
 TSH: 
o < 10mUI.L  normal; 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
26 
 
 
o 10-20mUI.L  coletar segunda amostra; 
o > 20mUI.L  dosar TSH e T4 séricos. 
TRATAMENTO: 
 Levotiroxina (T4) em jejum, 1 hr antes do café da 
manhã; 
 Cuidado especial em idosos e cardiopatas; 
 Objetivo: manter o TSH ente 0,5 e 5 um/L; 
 No caso de hipotireoidismo central, o seguimento 
deve ser feito pelos níveis de T4 livre no sangue; 
 Uma vez atingida a meta terapêutica, reavaliação 
a cada 6 – 12 meses. 
 
TRATAMENTO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO 
É um tema controverso. Quando tratar? 
1. TSH > 10 um/L; 
2. TSH entre 45 – 10 se Anti-TPO +; 
3. Gravidez; 
4. Sinais e sintomas de hipotireoidismo. 
TIREOIDITES 
Acometimento inflamatório da tireoide. 
1. Autoimune; 
2. Infeccioso; 
3. Trauma, radiação, drogas, idiopático. 
Classificação: 
1. Tireoidite de Hashimoto; 
2. Tireoidite subaguda granulomatosa; 
3. Tireoidite pós-parto; 
4. Tireoidite infecciosa; 
5. Tireoidite medicamentosa; 
6. Tireoidite actínica; 
7. Tireoidite fibrosante de Riedel. 
 
 
TIREOIDITE DE HASHIMOTO 
 
 Também chamada de Tireoidite crônica 
autoimune ou Tireoidite linfocítica crônica; 
 Mais comum (90%) em locais sem deficiência 
na ingesta de iodo; 
 Mulheres 3:1 homens; 
 Idade avançada; 
 Associação com outras doenças autoimunes. 
 
ETIOLOGIA: 
 
QUADRO CLÍNICO: 
 Elevação dos hormônios tireoidianos – 
tireotoxicose clinicamente detectável 
(hashitoxicose) ou não; 
TIREOIDITES SUBAGUDAS E 
CRÔNICAS
LESÃO INFLAMATÓRIA NO 
PARÊNQUIMA
LIBERAÇÃO DE T3 E T4 PARA A 
CIRCULAÇÃO
TIREOTOXICOSE
APÓS, OS NÍVEIS DE 
HORMÔNIOS ESTOCADOS 
DIMINUIEM E A SUA SÍNTESE É 
REDUZIDA (PELA LESÃO DAS 
CÉLULAS FOLICULARES).
HIPOTIREOIDISMO
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
27 
 
 
o Na maioria das pessoas essa fase passa 
desapercebida. 
 Bócio com 2-4x de aumento de volume; 
 Hipotireoidismo subclínico (aumento de TSH e 
normalidade de T3/T4); 
 Hipotireoidismo clinicamente manifesto 
(evolução progressiva de 5% ao ano). Enquanto a 
incidência de bócio diminui; 
 Tireoidite atrófica: TH de evolução tardia, com 
auto anticorpos presentes, hipotireoidismo, mas 
sem bócio; 
 Bócio está presente em 75% dos casos. Difuso ou 
multinodular; 
 TH aumenta o risco de linfoma de tireoide – 
devendo-se suspeitar quando houver aumento 
súbito ou localizado de bócio e/ou sintomas 
compressivos. 
DIAGNÓSTICO: 
 Quadro clínico de hipotireoidismo + presença de 
bócio característico; 
 Positividade de autoanticorpos específicos (anti-
TPO ou antitireoglobulina); 
 US: aumento da glândula com aspecto de 
hipoecogenicidade ou presença de nódulos mal 
definidos. Essas alterações podem ocorrem antes 
das alterações bioquímicas. 
 Indicação de PAAF: dor local, crescimento rápido e 
aspecto nodular  substituição do tecido folicular 
normal por infiltrado linfocítico e células de 
ASKANAZY (este, patognômico). 
TRATAMENTO: 
 Não há terapia específica; 
 Manejar como hipotireoidismo ad eternum, 
sendo a meta terapêutica de TSH entre 0,5 e 
2,0 uU/ml; 
 Os glicocorticoides são indicados para casos 
de dor importante ou crescimento do bócio 
gerando sintomas compressivos. Lembrando 
de investigar neoplasias nesses casos. 
TIREOIDITE SUBAGUDA LINFOCÍTICA 
 
 Tireoidite indolor; 
 Período transitório de tireotoxicose; 
 Hipotireoidismo autolimitado; 
 Metade dos casos evoluem para TH. 
FENÔMENO AUTOIMUNE AUTOLIMITADO: anti-TPO 
ou antitireoglobulina podem estar positivos, mas com 
uma titulação menor. Histopatologia semelhante à 
TH, porém de maneira menos evidente e sem 
degradação/fibrose significativas. 
QUADRO CLÍNICO: 
Tireotoxicose e hipotireoidismo autolimitados. 
Diagnóstico diferencial com Doença de Graves. 
Tireoide de tamanho normal ou levemente 
aumentada. 
Estado de eutireoidismo é, geralmente, alcançado em 
2-4 meses. 
TRATAMENTO: 
 Não há terapia específica; 
 Em tireotoxicose, deve-se controlar sintomas 
cardiovasculares ou neuromusculares com β-
bloqueadores; 
 Em hipotireoidismo manifesto deve-se repor 
hormônio; 
 Acompanhar o paciente após resolução para o 
caso de evolução à tireoidite crônica ou 
hipotireoidismo permanente. 
 
TIREODITE GRANULOMATOSA 
 
 Também chamada de: 
o Tireoidite subaguda dolorosa; 
o Tireoidite de células gigantes; 
o Tireoidite de Quervain. 
 Mais comum em mulheres ; 
 Doença geralmente reativa pós-viral; 
o Cocksackie, adenovírus, caxumba, 
sarampo, vírus sincicial respiratório. 
 Reação inflamatória granulomatosa com 
macrófagos ativados, célulasgigantes de 
Langhans e linfócitos CD4 na periferia. 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
28 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO: 
 1 – 3 semanas após o quadro viral haverá 
síndrome álgica tireoidiana; 
 Tireoidite levemente aumentada; 
 Mialgia, mal-estar e febre baixa; 
 VSH aumentado; 
 Em 20% dos casos há recidiva em alguns meses; 
 O diagnóstico geralmente é clínico; 
 Tratamento com AINE’s ou corticosteroides. 
 
TIREOIDITE PÓS PARTO 
 Ocorre em 3 – 16% das gestações; 
 Tireoidite subaguda, indolor; 
 Primeiro ano pós-parto (2º /4º mês é mais 
comum); 
 Semelhante a TSL; 
 Alta chance de recidiva no próximo puerpério; 
 Tratamento com betabloqueadores e caso de 
tireotoxicose ou com reposição hormonal em 
hipotireoidismo; 
 O mais importante é o acompanhamento 
após resolução do quadro. 
TIREOIDITE INFECCIOSA 
 TIREOIDITE AGUDA PIOGÊNICA: 
 Quadro incomum de dor aguda, 
unilobular, associada a febre, calafrios e 
sinais flogístico; 
 Associada a S. áureos, S. pyogenes, S. 
pnuemoniae e H. influenzae; 
 Diagnóstico por PAAF; 
 Tratamento: drenagem cirúrgica do 
abcesso + atb. 
 TIREOIDITE TUBERCULOSA OU FÚNGICA 
 Relação com Imunodeprimidos; 
 Fase aguda ou crônica; 
 Aumento bilateral da glândula e quadro 
infeccioso; 
 Diagnóstico pelo aspirado ou biópsia. 
 Ocorre após terapia com iodo radioativo para 
a DG; 
 Manifesta-se com dor tireoidiana e 
exacerbação do hipertireoidismo nas 
primeiras semanas após aplicação; 
 Tendência para evoluir ao hipotireoidismo. 
TIREOIDITE MEDICAMENTOSA 
 Alfainterferon; 
 Interleucina-2; 
 Amiodarona. 
TIREOIDITE FIBROSANTE DE RIEDEL 
 Também chamada de Tireoidite fibrótica, 
esclerosante, crônica produtiva ou estroma de 
Riedel; 
 Mais comum em mulheres e entre 4ª – 6ª 
décadas, embora seja rara; 
 Ocorre por proliferação de fibroblastos, sem 
etiologia conhecida; 
 Glândula endurecida: disfagia e dispneia; 
 Paciente com eutireoidismo ou hipotireoidismo; 
 Anticorpos antitireoidianos podem estar 
presentes; 
 Diagnostico por PAAF; 
 Tratamento com corticoesteroides, tamoxifeno ou 
metotrexate. Cirurgia indicada em casos de 
comprometimento do esôfago ou traquéia. 
 
NÓDULOS DE TIREOIDE 
 Prevalência ao exame físico: 5% mulheres e 1% 
homens; 
 Prevalência à USG: 16-67%; 
 5-10% são carcinomas; 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
29 
 
 
 Mais comum em mulheres, porém a presença de 
malignidade é duas a três vezes mais comum em 
homens; 
 Mais prevalente com o avançar da idade ,porém 
nódulos em jovens apresentam maior taxas de 
malignidade. 
SINAIS E SINTOMAS: 
 
Sinais de malignidade: crescimento rápido, textura 
firme, irregularidade de coturno, rouquidão, fixação a 
estruturas adjacentes e linfoadenomegalia cervical. 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA: 
 História clínica e exame físico; 
 Dosagem hormonal: 
o TSH; 
o T4 L; 
o Anti-TPO; 
o Calcitonina. 
 Ultrassonografia (Doppler); 
 Cintilografia; 
 Punção aspirativa por agulha fina (PAAF). 
 
 
Avaliação USG: 
 BENIGNO MALIGNO 
ECOGENICIDADE Lesão anecoica 
(cística) ou 
hiperecogênica 
Lesão 
hipoecogenicidade 
MARGENS Regulares Irregulares 
CALCIFICAÇÕES Calcificações 
grosseiras 
(casca de ovo) 
Microcalcificações 
HALO 
HIPOECOGÊNICO 
Presente Ausente 
VASCULARIZAÇÃO Ausente, 
periférica, ou 
vascularização 
maior ou igual à 
central 
Vascularização 
central maior que 
a periférica, 
vascularização 
apenas central 
QUANDO REALIZAR PAAF: 
DOR E CRESCIMENTO 
RÁPIDO
HEMORRAGIA OU 
MALIGNIDADE
ROUQUIDÃO
MALIGNIDADE (N. 
LARINGEO RECORENTE)
NÓDULO MÓVEL A 
DEGLUTIÇÃO
ADENOMA
LINFOADENOMEGALIA 
CERVICAL E SUPRACLAVICULAR
MALIGNIDADE
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
30 
 
 
 
CÂNCER DE TIREOIDE 
 Representa 1 – 3% de todas as neoplasias 
malignas; 
 Entre 90 – 95% são tumores bem diferenciados 
(papilífero e folicular); 
 De 5 – 10% são tumores pouco diferenciados 
(medular e anaplásico); 
 Ocorre em células que sofrerem alterações 
genéticas cumulativas, tanto em proto-
oncogenese quanto em genes supressores 
tumorais; 
 Todos são derivados das células foliculares, exceto 
o medular (células parafoliculares ou células C). 
CARCINOMA PAPILÍFERO: 
 Tumor maligno mais comum da tireoide (80%), 
especialmente em crianças; 
 Predomina no sexo feminino 2:1; 
 Idade média: 20 – 40 anos; 
 História de irradiação cervical; 
 Prognóstico excelente: baixa mortalidade; 
 Crescimento lento; 
 Clínica: paciente eutireoideo, massa de 
crescimento lento e não dolorosa linfonodo 
palpável. Casos avançados: disfagia e rouquidão. 
 
 Disseminação linfática precoce – NÃO INDICA 
PIOR DIAGNÓTICO; 
 Metástases à distância em apenas 2 – 10% dos 
casos (pulmão, osso, SNC); 
 
 Diagnóstico: USG (multicentricidade 70%, 
linfonodos regionais), PAAF; 
 Tratamento: cirurgia (estadiamento TNM), 
radioablação com iodo, levotiroxina; 
 Seguimento: tireoglobulina e US a cada 6 meses. 
CARCINOMA FOLICULAR: 
 Segundo tumor maligno de tireoide mais 
comum (10 – 15%); 
 Mais comum no sexo feminino; 
 Áreas deficientes de iodo; 
 Idade: 40 – 60 anos; 
 Diagnóstico: não pode ser confirmado por 
PAAF; 
 Diagnóstico: análise histopatológica (invasão 
capsular ou vascular). 
 
 Disseminação hematogênica precoce 33% (osso, 
pulmão e fígado); 
 Disseminação linfática rara: < 10%; 
 Clínica: nódulo solitário e indolor; 
 Diagnóstico: USG, PAAF, análise histopatológica 
da peça cirúrgica; 
 Na PAAF: tumor folicular. Realizar cirurgia para 
diferenciar CA de adenoma; 
 Tratamento: igual ao do CA papilífero. 
 
Conduta frente a um tumor folicular na PAAF: 
 TUMOR 
FOLICULAR < 
2CM 
TUMOR 
FOLICULAR > 
2CM 
CIRURGIA 
INDICADA 
Lobectomia + 
istmectomia 
Tireoidectomia 
total 
HISTOPATOLÓGICO 
CONFIRMANDO 
BENIGNIDADE 
Nenhum 
procedimento 
adicional 
necessário 
Nenhum 
procedimento 
adicional 
necessário 
 
FELIPE ANTÔNIO DAL’AGNOL - ENDOCRINOLOGIA 
 
 Página 
31 
 
 
HISTOPATOLÓGICO 
CONFIRMANDO 
CARCINOMA 
FOLICULAR 
Reoperar 
(totalizar 
tireoidectomia), 
terapia 
supressiva com 
levotiroxina 
Radioablação, 
terapia 
supressiva com 
levotiroxina 
 
CARCINOMA DE CÉLULAS DE HÜRTHLE: 
 As células de Hürthle são derivadas do epitélio 
folicular e tem como característica seu grande 
tamanho e citoplasma eosinofílico e glandular; 
 É uma variedade menos diferenciada e mais 
agressiva do carcinoma folicular; 
 Afeta uma população mais idosa; 
 Abundância de células oxifílicas, também 
chamadas de oncócitos; 
 Diferente do CA folicular, este tumor não capta 
131, pode ser bilateral, múltiplo e envia 
metástases com frequência para linfonodos 
regionais. 
 
Risco de recidiva e mortalidade. Tumores bem 
diferenciados: 
 Baixo risco Alto risco 
Idade < 40 anos > 40 anos 
Sexo Feminino Masculino 
Extensão Tumor 
confinado à 
tireoide, sem 
expansão 
capsular ou 
extracapsular 
Extensão 
extratireoidiana, 
invasão capsular 
Metástase Ausência de 
metástase 
Metástase 
regional ou à 
distância 
Tamanho < 2 cm > 4 cm 
Grau 
histológico 
Bem 
diferenciado 
Pouco 
diferenciado 
CARCINOMA MEDULAR: 
 Representa 5 – 10% dos tumores malignos de 
tireoide; 
 Tem origem a partir das células parafoliculares ou 
células C, produtoras de calcitonina;