Distúrbios respiratórios na infância

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Distúrbios respiratórios na infância 
É terceira causa de morte mais comum em menores de 5 anos, perde apenas para afecções do período perinatal e para doenças infecciosas. 
A maioria dos óbitos por distúrbios respiratórios é causada pela pneumonia. 
Fatores de risco para infecções respiratórias na infância:
Aglomeração de pessoas
Baixa cobertura vacinal
Baixo nível socioeconômico 
Baixo peso ao nascer 
Desmame precoce
Desnutrição 
Dificuldade e demora a assistência à saúde 
Elevado número de crianças no mesmo domicílio 
Tabagismo domiciliar 
Para estabelecer uma doença respiratória deve haver uma interpretação apropriada dos achados clínicos. Pois a angústia respiratória pode ocorrer mesmo sem doença respiratória e insuficiência respiratória grave. Doenças que excitam o SNC, causam hiperventilação neurogênica central. Assim como, doenças que causam acidose metabólica que resultam em hiperventilação em resposta compensatória. 
Hiperventilação neurogênica central: padrão respiratório rápido, regular e profundo.
As Infecções respiratórias se dividem em 
Infecções das vias aéreas superiores 
Fossas nasais 
Faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe)
Seios paranasais 
Laringe
Traqueia
Infecções das Vias aéreas inferiores 
Brônquios e bronquíolos 
Parênquima pulmonar (setor de troca de gases).
Síndromes das vias aéreas superiores (IVAS)
- Geralmente não são graves, mas epiglotite laringite bacteriana e gripe grave podem apresentar complicações e ameaça a vida da criança e devem ter diagnóstico e tratamento rápido. 
Fatores de risco: 
Baixa idade (o aleitamento materno deixa de ser exclusivo e começam a frequentar creche). 
Sexo masculino
Atopia (tendência hereditária a manifestações alérgicas)
Deficiência imunológica
Anomalias craniofaciais e do palato
Chupeta
Aleitamento artificial 
Fumo passivo
Rinofaringites virais (resfriado comum)
Tem etiologia viral, causa a inflamação da mucosa do nariz, faringe e seios paranasais. E predispõe a criança a complicações bacterianas, como a otite média aguda e sinusite. 
- Crianças pequenas (<3 anos) possuem em média 6-8 episódios de resfriados comuns por ano. Crianças com fatores de riscos podem ter 9-10 vezes. A incidência declina após os três anos de idade.
Os agentes etiológicos mais frequentes são os rinovírus (100 sorotipos diferentes), mas pode ser causado por vários vírus diferentes como o coronavírus, vírus sincicial respiratório e metapneumovírus são causadores ocasionais. 
Rinovírus e coronavírus são agentes típicos das vias aéreas superiores, os demais são clássicos das infecções de vias aéreas inferiores. 
- A principal forma de contágio é o contato com pessoas doentes, a disseminação ocorre por meio de partículas aerossóis e contato direto. 
Os vírus invadem as células epiteliais colunares ciliadas das vias aéreas superiores promovendo resposta inflamatória local. A mucosa fica edemaciada e eritematosa por vasodilatação, enquanto a produção de muco aumenta. Neutrófilos são atraídos para o local causando a coriza purulenta (mesmo na ausência de superinfecção). A rinorreia e a tosse resultam da estimulação local das fibras colinérgicas. A lesão nos cílios das células epiteliais dificulta a limpeza adequada das secreções. A dor de garganta é ocasionada por lesão direta do vírus no epitélio. 
Clínica: 
Período de incubação de 1-3 dias após a infecção viral. 
Primeiro sintoma: garganta arranhando (irritada) que geralmente melhor por volta do terceiro dia e os sintomas nasais se sobressaem (espirros, coriza abundante, obstrução nasal). A tosse é causada principalmente pelo gotejamento pós nasal durante o sono. 
Quando é causada pelo vírus influenza, VSR e adenovírus podem surgir sintomas como febre e mialgias. Se apresentar febre, geralmente é alta. 
Dura em média uma semana. 
Diagnóstico:
Predominantemente cínico 
Os achados físicos são limitados ao trato respiratório superior. O aumento da secreção nasal com alteração da cor ou consistência é comum e não indica presença de sinusite ou superinfecção bacteriana. O exame da cavidade nasal pode revelar cornetos edemaciados e eritematosos (achado não específico). 
É importante excluir outras afecções mais graves e outras IVAS. 
Diagnósticos diferenciais- 
Rinite alérgica - a clínica é muito parecida, porém há mais prurido associado.
Corpo estranho no nariz - coriza unilateral e odor fétido
Rinossinusite
Coqueluche
Sífilis congênita.
Tratamento 
- Consiste no alívio dos sintomas
Se houver febre utilizar antitérmicos (antipiréticos). O MS recomenda o uso de paracetamol (1gota/kg/dose) e dipirona (1gota/2kg) ambos de 6/6h. 
Podem ser utilizadas soluções isotônicas nas narinas, vaporizadores e essencial boa hidratação. – Medidas úteis para fluidificar as secreções. 
Analgésicos podem ser usados para a dor de garganta e outras dores como cefaleia e mialgia. A rinorreia pode ser tratada com anti-histamínicos de primeira geração e a tosse pode ser tratada com essa anti-histamínico, mas geralmente não é necessária a supressão da tosse.
Complicações: Otite média aguda (principal) e sinusite. 
Sinusite 
Existem dois tipos: Virais ou bacterianas. 
O resfriado comum produz a rinossinusite viral autolimitada. Além disso tem a bacteriana aguda (duração -4sem), bacteriana subaguda (+ de 4, - de 12), bacteriana aguda (+ de 12). 
Os seios etmoidal e maxilar estão presentes no momento do nascimento, mas apenas os seios etmoidais estão pneumatizados. Os maxilares ficam pneumatizados por volta dos 4 anos. Enquanto os seios frontais só começam a desenvolver entre 7-8anos. 
A causa mais comum de rinossinusite é uma infecção viral das vias aéreas superiores que geram edema e inflamação da mucosa com produção de muco espesso, que obstrui os seios paranasais e permite proliferação bacteriana secundária. (Resfriado e rinite alérgica são as causas mais comuns).
As bactérias da nasofaringe que penetram nos seios em situação normal são prontamente eliminadas, mas durante uma rinossinusite viral, a inflamação e o edema podem bloquear a drenagem do seio e prejudicar a eliminação das bactérias.
Condições que alteram a mucosa ou o transporte mucociliar como ar frio e seco, fibrose cística, imunodeficiência tbm podem causar a sinusite. 
Etiologia: 
Patógenos bacterianos que causam sinusite bacteriana aguda: Streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis. 
Fatores de risco:
- Pode ocorrer em qualquer idade
Infecções virais do trato respiratório superior
Rinite alérgica
Exposição à fumaça de cigarros
Imunodeficiência (principalmente relacionado a produção de anticorpos)
Defeitos anatômicos
Pólipos nasais 
Tubos e sondas nasogástricas
Disfunção ciliar 
Manifestações clínicas: 
Crianças e adolescente podem apresentar queixas como congestão nasal, secreção nasal purulenta, febre e tosse. 
Queixas de cefaleia e dor facial são raras em crianças. 
Exame físico pode revelar eritema e edema da mucosa nasal.
Diagnóstico: O diagnóstico se baseia na história clínica. 
Sintomas persistentes de IVAS e tosse por mais de 10 a 14 dias sem melhora, ou sintomas respiratórios graves, com temperatura de pelo menos 39 graus C e secreção nasal purulenta por 3 a 4 dias consecutivos, são sugestivos de sinusite bacteriana aguda. 
Crianças com sinusite crônica tem história de sintomas respiratórios persistentes, incluindo tosse, secreções ou congestões nasais com duração maior que 90 dias. 
- A cultura do material aspirados dos seios paranasais é o único método preciso de diagnóstico, mas não é prático para uso de rotina. Recomendado em crianças imunossuprimidas, na presença de complicações e na infecção não responsiva a antibióticos. 
Achados radiológicos não são totalmente diagnósticos pois só confirma a presença de inflamação do s seios, mas não diferencia as causas. 
Alterações radiológicas encontradas: Espessamento mucoso, opacificação do seio, nível hidroaéreo. 
Tratamento: Não está claro se o tratamento antimicrobiano das sinusites bacterianasagudas oferece algum benefício substancial, pois os dados comprovam que pode haver melhora sem o uso dessa terapia. 
Mas o tratamento é feito para evitar complicações supurativas (diretrizes da American Academy of Pediatrics) 
- Escolha inicial: Amoxicilina (45mg/kg/dia)
- Pacientes alérgicos a penicilina: cefuroxima, cefpodoxima, azitromicina. 
Crianças com fator de risco (trat. Com antibióticos 1-3 meses antes da infecção, frequentando creche, ou idade inferior a 2 anos), para espécies bacterianas resistentes e para crianças que não respondem a terapia inicial de com amoxicilina por 72h, indicar o tratamento com altas doses de amoxicilina-clavulanato (80-90 mg/kg/dia amoxicilina e 6,4 mg/kg/dia de clavulanato).
Tempo de tratamento apropriado não foi determinado, por isso deve haver uma abordagem individualizada do tratamento e recomenda-se a continuação do tratamento por mais 7 dias após a resolução dos sintomas. 
- Devido à proximidade dos seios paranasais com o cérebro e olhos, complicações orbitais e/ou intracranianas graves podem resultar de uma sinusite bacteriana aguda. 
Faringite Aguda: 
Aproximadamente 30% das IVAS apresentam dor de garganta como sintoma primário. 
Em cerca de 75% dos casos são causados por vírus (adenovírus, coronavírus, rinovírus, VSR, vírus Epstein-Barr, vírus herpes simples) e o estreptococos beta hemolítico do grupo A (mais importante entre os agentes bacterianos).
Ausência ou presença das amígdalas não afeta a susceptibilidade em adquirir a infecção faríngea. 
- A faringite estreptocócica é rara antes dos 2-3 anos de idade, devido a proteção materna pelo IgG. Tem pico de incidência nos anos escolares.
Colonização da faringe pelo EBHGA pode resultar tanto em estado assintomático como em infecção aguda. 
Manifestações: Aspectos da história e do exame físico podem sugerir a origem viral ou bacteriana, mas com baixa especificidade e sensibilidade. 
- A infecção pelo EBHGA costuma ter início súbito, febre maior que 38 graus, dor de garganta e achados no exame físico, que incluem hiperemia, hipertrofia e exsudato tonsilar, junto com linfadenopatia cervical anterior, petéquias no palato, cefaleia. 
- O início da faringite viral pode ser mais gradual e os sintomas geralmente incluem rinorreia, tosse e diarreia. A etiologia viral é sugerida pela presença de conjuntivite, coriza, rouquidão e tosse. 
Na faringite pelo vírus Epstein-barr, pode haver aumento significativo das amígdalas, com exsudato, linfadenite cervical, hepatoesplenomegalia e fadiga generalizada. 
Diagnóstico: 
Estreptocócica: Deve ser suspeita devido a epidemiologia e exame clínico, para confirmar pode ser feito o teste rápido de detecção de antígenos do EBHGA, pois tem alta especificidade, se for positivo não é necessário fazer cultura da orofaringe e o tratamento já pode ser iniciado. 
Os testes rápidos são menos sensíveis que a cultura, se o resultado for negativo fazer a confirmação através de cultura. 
- Doenças sem febre, com conjuntivite, tosse, rouquidão, coriza, exantema e diarreia sugerem etiologia viral.
Tratamento: As faringites provocadas por vírus não necessitam de terapia específica. 
- Exceção quando causada por herpes simples em pacientes imunossuprimidos (Aciclovir parenteral). 
Bacterianas: A maioria se resolve sem intercorrências em alguns dias, mas a antibioticoterapia precoce acelera a recuperação para 12 a 24h., diminui o potencial de transmissão e reduz o risco de sequelas supurativas e não supurativas. 
A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente, sem cultura, em crianças com faringites sintomáticas e teste rápido pra estreptocócico positivo, contato domiciliar com faringite estreptocócica, histórico pessoal de febre reumática aguda ou histórico familiar recente de febre reumática. 
Antibiótico de primeira escolha são penicilina e amoxicilina. Administrar por via oral durante 10 dias (2 ou 3x/dia). 
A penicilina G benzatina (IM) está indicada para os que não aderem o tratamento por via oral no prazo. 
Para alérgicos a penicilina pode ser utilizada macrolídeos (eritromicina, claritromicina).
Quando são recorrentes e crônicos, a escolha deve ser amoxicilina + clavulanato ou cefalosporinas de 2ª geração ou clindamicina. 
- Crianças com faringite de repetição (>7 episódios em um ano ou >5 em dois anos) pode ser indicado a realização da tonsilectomia (amigdalectomia).
Amígdalas 
Na abertura da cavidade nasal e oral para a faringe tem o anel de Waldeyer que é composto pelas amígdalas (tonsilas palatinas), tonsila faríngea (adenóide) e tec. Linfóide. Fornecem a defesa primária contra substâncias estranhas. Induz a imunidade secretora e regula a produção de imunoglobulinas. (Mais ativo entre 4-10 anos).
Infecção aguda: A maioria é causado por vírus. O EBHGA é a causa mais comum de infecção bacteriana. 
Infecção crônica: Maioria por bactérias. Streptococcus, haemophilus influenzae etcs... 
Amigdalite crônica: amígdalas cronicamente infectadas e hipertrofiadas. Apresentam halitose, dor de garganta crônica, sensação de corpo estranha ou expelir material caseoso com cheiro e gostos ruins. 
O exame clínico revela tonsilas aumentadas que podem ter acúmulo de restos epiteliais, linfócitos e bactérias. Como a doença não é causada pelo streptococcus do grupo A, a cultura para este germe é frequentemente negativa.
Uso de cefalosporinas ou de clindamicina são eficientes no tratamento das infecções crônicas. As criptas podem ser cauterizadas com nitrato de prata. Um número aumentado de episódios de infecções de garganta, isto é, tonsilites de repetição, é uma indicação inconsistente de ressecção das amígdalas. 
A periodicidade das exacerbações que poderia indicar amigdalectomia é assim determinada: (1) sete no último ano; ou (2) cinco episódios anuais nos últimos dois anos; ou (3) três ou mais episódios nos últimos três anos, todas com necessidade de uso de antibióticos para controle e confirmação por cultura de orofaringe da infecção pelo estreptococos do grupo A.
OBSTRUÇÃO INFLAMATÓRIA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
- Epiglotite, laringotraqueobronquite (crupe) e laringite: São doenças da laringe; essas desordens têm como característica clínica comum o estridor inspiratório e graus variados de dispneia e tiragem. Apresentam como evento fisiopatológico básico a presença de edema.
Crupe
O vírus parainfluenza tipos 1, 2 e 3 são responsáveis por cerca de 75% dos casos. No restante dos casos, a doença é causada por outros vírus, como o influenza, o adenovírus e o Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
Manifestações: IVAS com combinação de rinorreia, faringite, tosse e febre baixa durante 1-3 dias, antes de surgirem os sinais e sintomas de obstrução das vias aéreas. A criança desenvolve então tosse metálica (tosse de cachorro), estridor inspiratório e rouquidão. A febre pode persistir e chegar até 40 graus. Os sintomas pioram à noite, mas com o decorrer dos dias melhora, resolvendo-se completamente em +- uma semana. 
Raramente, a obstrução das vias respiratórias progridem e é acompanhado com aumento da FR, batimento de asas de nariz, tiragem supra, sub e intercostais e estridor contínuo. 
O exame físico pode revelar voz rouca, coriza, faringe normal ou inflamada e FR elevada. Hipóxia e baixa saturação só são vistos quando ocorre a obstrução completa. 
O crupe tem diagnóstico clínico. 
O diagnóstico é feito quando temos uma criança pequena com história recente de um resfriado, evoluindo dias depois com a tríade rouquidão + tosse metálica + estridor (síndrome do crupe).
Tratamento: A maioria das crianças com crupe pode ser tratada em casa. O uso de vapor quente ou frio frequentemente interrompe o espasmo laríngeo e a dificuldade respiratória em questão de minutos. Depois que o espasmo laríngeo cessa, pode-se evitar sua recorrência pelo uso de umidificação quente ou fria próximo à cama da criança nos dois a três dias seguintes.
O emprego de glicocorticóides, como a dexametasona (0,6 mg/kg), é recomendado, em dose única na emergência, nos pacientes casosmoderados e graves de laringotraqueobronquite viral para evitar a recidiva da obstrução após a nebulização com adrenalina.
Epiglotite: Streptococcus pyogenes, o Streptococcus pneumoniae e o Staphylococcus aureus são mais comumente encontrados.
Forma mais grave de obstrução inflamatória aguda das VAS. Acomete crianças entre dois e cinco anos.
Início súbito com febre alta, dor de garganta, dispneia e obstrução respiratória, progride rapidamente. A angústia respiratória pode apresentar grau variável. Pode evoluir para a obstrução completa da laringe em poucas horas. Em geral, há sialorréia e hiperextensão do pescoço. A criança assume a posição do tripé. 
- O estridor sugere obstrução quase completa da via.
Diagnóstico: Visualização de uma epiglote vermelho cereja, edemaciada por laringoscopia (padrão ouro). 
Na suspeita de epiglotite, a inspeção da orofaringe, utilizando-se um abaixador de língua, pode levar à laringoespasmo reflexo seguido de parada cardiorrespiratória e deve, portanto, ser evitada. A posição supina também deve ser evitada, pois a mudança de posição da epiglote pela gravidade pode aumentar a obstrução da via aérea.
Se o diagnóstico for provável com base em critérios clínicos, devem-se tomar medidas imediatas para exame e controle das vias aéreas por médicos habilitados em intubação traqueal ou traqueostomia.
Se o diagnóstico for considerado possível, embora improvável, em um paciente com obstrução aguda das vias aéreas superiores, deve-se obter uma radiografia lateral da nasofaringe e vias aéreas superiores antes do exame físico da faringe. 
Há importante leucocitose (> 20.000/mm³) com desvio à esquerda. A radiografia lateral cervical revela o “sinal do polegar”, que representa justamente o edema da epiglote. Na prática, a radiografia NÃO está indicada e a manipulação para o procedimento pode ser fatal.
Confirmada a epiglotite, é fundamental a internação do paciente em UTI pediátrica. Independente do grau de dificuldade respiratória está indicada a intubação traqueal (preferencialmente) ou traqueostomia.
Tratamento: deve ser tratada imediatamente com estabelecimento de via aérea artificial. Mais comumente, procede-se à intubação traqueal (traqueostomia é menos utilizada), independente do grau de desconforto respiratório da criança.
Ceftriaxona (cefalosporinas de terceira geração) e cefuroxima (cefalosporina de segunda geração) ou meropenem são antibióticos prescritos com frequência; a via de administração é a parenteral, enquanto se aguarda o resultado da cultura e antibiograma. Outros antimicrobianos que podem ser empregados são as associações ampicilina+sulbactam ou amoxicilina+clavulanato.
Infecção das vias aéreas inferiores
Bronquite
Bronquite corresponde à inflamação da parede brônquica associada a diversas condições, como causas:
1) inflamatórias: asma; 
2) Pneumopatias crônicas: displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrose cística, discinesia ciliar, tráqueo e broncomalácia; 
3) Doenças crônicas: desordens da deglutição, refluxo gastroesofágico, cardiopatia congênita e imunodeficiências;
4) Malformações congênitas: anéis vasculares (compressão extrínseca de estruturas de vias aéreas) e hemangiomas (compressão intrínseca); 
5) Aspiração de corpo estranho; 
6) Infecções: vírus, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis e Mycobacterium tuberculosis.
A bronquite aguda é uma síndrome de etiologia predominantemente viral, sendo a tosse o principal sintoma. 
Frequentemente ocorre depois de uma infecção viral do trato respiratório superior. O epitélio traqueobrônquico é invadido pelo agente infeccioso o que leva a ativação de células inflamatórias e a liberação de citocinas. Aparecem sintomas como febre e mal estar e a tosse protraída que ocorre por causa do dano do epitélio traqueobrônquico. 
Inicialmente a criança apresenta rinite, posteriormente desenvolve uma tosse seca, entrecortada, frequente que pode ou não ser produtiva. 
Dor torácica pode ser queixa em crianças mais velha e piora com a tosse. 
Dura 1-2 semanas, raramente passando de 3 sem. 
Os achados do exame físico variam com a idade do paciente e a fase da doença. Inicialmente os achados são ausente ou incluem febre baixa e sinais de vias respiratórias superiores como a nasofaringite, conjuntivite e rinite.
A ausculta inicialmente pode não chamar atenção, mas de acordo com a progressão da doença os sons respiratórios se tornam rudes, com estertores grosseiros e finos e sibilância dispersa com tonalidade alta.
-- Principal objetivo é excluir uma pneumonia. 
Tratamento: Não há tratamento específico para bronquite aguda. A doença é autolimitada e os antibióticos não acelera a melhora.