URGENCIA E EMERGENCIA aula 7 Choque

Prévia do material em texto

CHOQUE 
1 
Profa. Ms. Vanessa Dias 
 
Objetivos da aula 
• Definir choque; 
• Classificar o choque com base na sua 
etiologia; 
• Explicar a fisiopatologia do choque, incluindo 
a sua progressão e etapas; 
• Cuidados de enfermagem ao paciente em 
estado de choque. 
2 
3 
• É uma síndrome caracterizada por insuficiência 
circulatória aguda com má distribuição generalizada do 
fluxo sanguíneo, que implica falência de oferta e/ou 
utilização do oxigênio nos tecidos; 
 
• Nem todos os danos teciduais resultam da hipóxia; 
 
• Situação em que há perfusão orgânica e a oxigenação 
tecidual inadequadas. 
DEFINIÇÃO 
 
• Hollenberg SM et al: taxa de mortalidade de 50 a 80% nos 
pacientes com choque cardiogênico com infarto agudo do 
miocárdio; 
 
• Friedman G et al: taxa de mortalidade no choque séptico de 
39 a 60%, que não tem diminuído significativamente nas 
ultimas décadas; 
 
• Choque hipovolêmico é a principal causa de óbito evitável no 
paciente politraumatizado. 
Epidemiologia 
• Desbalanço entre a demanda de oxigênio e o consumo; 
 
• Os efeitos da privação de oxigênio são inicialmente 
reversíveis, mas, rapidamente, tornam-se irreversíveis. O 
resultado é morte celular sequencial, dano em órgãos-alvo, 
falência múltipla de órgãos e morte; 
 
• A perfusão tissular sistêmica é determinada pelo DC e RVS, 
portanto uma diminuição da perfusão tissular sistêmica pode 
ser consequência da diminuição do DC ou RVS. 
Fisiopatologia 
6 
• O corpo humano é constituído por milhões de células e cada uma 
delas precisa de oxigênio para funcionar. 
• Para que o metabolismo produza energia, as células precisam de 
combustível (oxigênio e glicose). 
• A sensibilidade das células à falta de oxigênio varia de um órgão 
para outro (sensibilidade à isquemia). 
ANATOMIA E FISIOLOGIA 
7 
Atendimento às necessidades do 
metabolismo celular 
 
 
Oferta de oxigênio adequada 
 
• Concentração de hemoglobina 
• Débito cardíaco 
• Conteúdo de O2 ligado à hemoglobina 
 
 
8 
Atendimento às necessidades do metabolismo celular 
• Ligação do oxigênio às hemácias nos pulmões: 
• Exige: vias aéreas pérvias; ventilação com volume; profundidade e 
freqüência respiratórias adequadas; porcentagem de oxigênio no ar 
inspirado adequada. 
• Chegada das hemácias às células: 
• Exige: número suficiente de hemácias; volume sanguíneo adequado. 
•Passagem do oxigênio das hemácias para as células nos tecidos: 
• Maior interferência relaciona-se ao edema intersticial que separa as 
hemácias, que estão nos capilares, das células nos tecidos periféricos. 
PRINCÍPIO DE FICK 
9 
• Componentes: 
• Coração: bomba 
• Sistema vascular: um continente, que é um complexo 
sistema de tubulações ramificadas formado por artérias, veias 
e capilares, através do qual o sangue circula. 
• Sangue: líquido circulante. 
• ATENÇÃO! 
• O mau funcionamento em algum deste componentes, irá 
resultar na diminuição ou ausência da chegada de oxigênio às 
células. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
10 
 O sangue contém não apenas hemácias, mas também fatores 
que combatem a infecção, plaquetas, proteínas, nutrientes na forma de 
glicose e outras substâncias necessárias para o metabolismo e sobrevida. 
SANGUE 
11 
 O sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático) 
dirige e controla as funções involuntárias do organismo (respiração, 
digestão e função cardiovascular). 
• SNS: leva simultaneamente ao aumento da freqüência e da força de 
contração do coração e da frequência ventilatória, além de constrição 
dos vasos sanguíneos de órgãos não essenciais (pele e trato 
gastrointestinal) e dilatação e aumento do fluxo sanguíneo nos 
músculos. 
• SNP: a resposta vagal do sistema parassimpático diminui a 
freqüência e a força de contração do coração, mantendo o equilíbrio do 
organismo. 
SISTEMA NERVOSO 
12 
Estágios do choque 
• Fase isquêmica: conversão de aeróbio para 
anaeróbio. 
• Fase de estagnação: saída de líquidos dos 
capilares para o espaço intersticial (edema 
tecidual) 
• Fase de depuração: acidose localizada passa 
p/ sistêmica 
13 
14 
1. O fluxo sanguíneo para o coração, o cérebro 
e os pulmões recebe a maior prioridade. 
2. O suprimento sanguíneo para o fígado e os 
rins recebe a próxima prioridade. 
3. O fluxo sanguíneo para a pele, as 
extremidades e o trato gastrointestinal tem a 
prioridade mais baixa. 
O SISTEMA CARDIOVASCULAR NO 
CHOQUE 
Tipos de Choque 
• Choque Hipovolêmico 
Volume vascular menor do que o espaço vascular 
normal. 
– Perda de fluidos e eletrólitos 
• Desidratação 
– Perda de sangue e fluido 
• Choque hemorrágico 
 
15 
Tipos de Choque 
• Choque Distributivo ou Vasogênico 
O espaço vascular é menor do que o normal. 
– “Choque” neurogênico 
– “Choque” psicogênico 
– Choque séptico 
– Choque anafilático 
 
• Choque Cardiogênico 
Insuficiência de bombeamento 
16 
17 
• É a causa mais comum de choque no pré-hospitalar e a perda de 
sangue é de longe a causa mais comum de choque no doente 
traumatizado. 
• Quando ocorre perda de sangue em virtude de desidratação (perda 
de plasma) ou à hemorragia (perda de plasma e hemácias), há 
desequilíbrio entre o volume de líquido e o tamanho do continente. 
• Quando há perda de sangue da circulação, o SNS libera 
noradrenalina que desencadeia a constrição dos vasos sanguíneos. 
• Quando os mecanismos de defesa não conseguem compensar a 
redução de volume, a PA do paciente começa a cair. 
 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
18 
19 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
20 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
21 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
22 
• TRATAMENTO 
• O tratamento definitivo da falência de volume consiste em repor o 
líquido perdido. 
• Pesquisas sobre choque evidenciam que quando há perda de 
sangue, a razão de reposição com soluções de eletrólitos deve ser 
de 3 litros para cada litro de sangue perdido. 
• No choque moderado e grave, a reposição com solução de 
eletrólitos e sangue é melhor do que apenas com sangue. 
• A melhor solução de cristalóide para tratar o choque hemorrágico é 
o RL. 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
• Como o socorrista deve controlar essa hemorragia??? 
1. Pressão direta: realiza-se no local do sangramento utilizando uma 
gaze ou uma compressa, aplicando-se uma pressão manual. 
2. Elevação: Se não conseguir estancar com pressão direta, deve-se 
elevar a extremidade; a gravidade retardará a chegada de sangue no 
local do sangramento; atenção para fratura ou luxação 
3. Pontos de pressão: realizar pressão profundo sobre uma artéria 
proximal à lesão. Os principais pontos de pressão são artéria 
braquial; art. Axilar; art. Plopítea e art. Femoral 
4. Torniquetes: é o ultimo recurso e só deve ser usado quando 
nenhuma das outras altenativas der certo. 
*** o controle da hemorragia é uma prioridade 
 
• O exame primário não pode seguir a diante se o sangramento 
não estiver controlado. 
• O socorrista deve iniciar o controle da hemorragia e mantê-lo 
durante todo o transporte. 
• Se suspeitar hemorragia interna deve rapidamente expor o 
abdômen do paciente para inspecionar e palpar procurando 
sinais de lesão. 
• Importa palpar a pelve pois fraturas pélvicas são grande 
fontes de sangramentos intra-abdominais. 
• No caso de fraturas pélvicas é importante o transporterápido, 
uso de calça pneumática antichoque(PASG) e reposição rápida 
de fluido endovenoso aquecido. 
26 
• Relacionado com as alterações do tônus 
vascular decorrente de várias causas 
diferentes. 
• Pode ocorrer devido a: 
• Trauma de medula espinhal 
• Simples desmaio 
• Infecções graves 
• Reações alérgicas 
• O tratamento visa melhorar a oxigenação do sangue e 
melhorar ou manter o fluxo sanguíneo para o cérebro e os outros 
órgãos vitais. 
CHOQUE DISTRIBUTIVO 
(ou Vasogênico) 
27 
28 
• Ocorre quando há lesão da medula no local de saída dos nervos do 
SNS (região toracolombar). 
• Por causa da perda da inervação simpática, que controla a 
musculatura lisa na parede vascular, os vasos abaixo do nível de 
lesão ficam dilatados. 
• RVS + Vasodilatação = Hipovolemia Relativa 
• ATENÇÃO 
• Os pacientes com choque neurogênico podem ter lesões 
associadas que levem à hemorragia intensa. 
“CHOQUE” NEUROGÊNICO 
(hipotensão neurogênica) 
“CHOQUE” PSICOGÊNICO 
(ou Vasovagal) 
• É mediado pelo sistema nervoso parassimpático; 
• A estimulação do 10º nervo craniano o vago causa 
bradicardia; 
• Vasodilatação periférica e hipotensão transitória; 
• Se a bradicardia e a vasodilatação forem suficientemente 
acentuada, o débito cardíaco cai muito e causa insuficiência 
do fluxo sanguineo cerebral; 
• Quando o doente perde a consciência dizemos que ocorre 
uma síncope vasovagal (desmaio). 
 
• Tratamento: colocar o doente na posição horizontal. 
29 
30 
• Ocorre em pacientes com infecções graves, que é outra situação 
que cursa com vasodilatação. 
• As citoquinas, hormônios de ação local produzidos pelos leucócitos 
em resposta à infecção, lesam as paredes dos vasos sanguíneos, 
levando à vasodilatação periférica e ao extravasamento de líquido 
dos capilares para o espaço intersticial. 
CHOQUE SÉPTICO 
CHOQUE ANAFILÁTICO 
• Ocorre rapidamente e comporta risco de vida; 
• É causado por uma reação alérgica grave quando os pacientes 
que já produziram anticorpos para uma substância não- 
própria (antígeno) desenvolvem uma reação antígeno-
anticorpo sistêmico. 
• Uma reação antígeno-anticorpo faz com que os mastócitos 
liberem as substâncias vasoativas potentes, como a histamina 
ou bradicinina, gerando vasodilatação e permeabilidade 
capilar disseminada. 
31 
32 
• Resulta de uma falha na atividade de bombeamento do coração 
• CAUSAS 
• INTRÍNSECAS: 
• Lesão do músculo cardíaco (Ex. IAM; lesão contusa no coração) 
• Arritmia (pode afetar a eficiência das contrações, levando a 
comprometimento da perfusão sistêmica) 
• Disfunção valvar (a lesão valvar grave leva à regurgitação aguda, 
sendo que uma quantidade significativa de sangue volta para a 
câmara da qual acabou de ser bombeado) 
CHOQUE CARDIOGÊNICO 
33 
• Resulta de uma falha na atividade de bombeamento do coração 
• CAUSAS 
• EXTRÍNSECAS: 
• Tamponamento pericárdico: a presença de líquido no saco 
pericárdico não deixa que o coração se encha completamente 
durante a diástole. O enchimento inadequado leva à diminuição da 
força de contração do coração. 
• Pneumotórax hipertensivo: ocorre desvio do mediastino para o 
lado contrário à lesão, o que leva a compressão e torção da cava 
superior e inferior e o aumento da pressão intratorácica 
dificultando o retorno venoso ao coração. 
CHOQUE CARDIOGÊNICO 
34 
35 
SINAIS ASSOCIADOS AOS DIVERSOS TIPOS 
DE CHOQUE 
 
Exame Primário e secundário no PHTLS: 
• Sinais suspeitar lesão risco de vida: 
– Ansiedade leve , que progride para confusão ou alteração de nível de 
consciência 
– Taquipneia leve, que evolui par ventilação rápida e dificultosa 
– Taquicardia leve , que evolui para taquicardia acentuada 
– pulso radial fraco que desaparece 
– pele pálida ou cianótica 
– Enchimento capilar maior que 2 segundos 
 
VIAS AEREAS: (Avaliar) 
VENTILAÇÃO: 20-30irpm (O2), >30 – Avançado / 
Fome de Ar (isquemia cerebral) 
Avaliação 
CIRCULAÇÃO : HEMORRAGIA E PEFUSAO 
– Procurar sangramento externo (ex. couro cabeludo) 
– Avaliação pulso (desaparece = hipovolemia grave ou lesão vascular ) 
(filiforme e acelerados) 
– Examinar (pulso forte ou fraco ou filiforme? Normal , muito rápido ou 
muito lento? Regular ou irregular? 
– No EF2º mais preciso: (60-100) (100-120 inicial) (120-140 síndrome 
choque ) 140 (>critico) 
– Coloração pele (desvio) = fria (baixa perfusão) 
– T. enchimento: avalia leito capilar daquele lugar . 
– Ajudar na Reanimação e halux quente , seco e rosado. 
– PA: Menos sensíveis no choque , outros são mais sensíveis , e quando 
está alterado pode ser sinal já de perda significante 
(classe III = >30%) 
 
 
Avaliação 
ESTADO NEUROLOGICO: 
o No paciente traumatizado Alteração consciência ou comportamento: 
– 1)hipóxia 2)Choque com alteração da perfusão cerebral 3) lesão 
cerebral traumática 4)intoxicação por alcool e outras drogas 
5) alteração metabólica como DM, convulsão ou eclampsia. 
• Única tratada no hora e hipóxia (fatal – causar lesão cerebral) 
• Um dos primeiros sinais do choque. 
• Evolui: Ansiedade e agitação -> lentificação do pensamento > diminuição 
da função motora e sensitiva. 
 
• Lesão musculoesquelética = Fraturas (fêmur 1-2l), pode ser 
causa fatal por choque. 
 
Avaliação 
• OBJETIVO: Evitar Hipoperfusao (VA,O2,Controlar,Volume,Repor 
hemácias perdidas) 
 
• Pré-hospilar: Causa? Qual tratamento? Localização hemorragia? O 
q se pode ser feito no transporte? 
 
• 1) VIAS AEREAS: Avaliar Perviedade / Pacientes de riscos. 
• 2) VENTILAÇAO: O2 ,100% , Sat: >95% 
• 3) CIRCULAÇAO: 1º Controlar Hemorragia externa 
– Impossibilidade no local = transporte 
– Acesso venoso não deve retarda 
– Cuidados Manipulação 
– Evitar posição trendeleburg 
 
 
Abordagem 
• 3) EXPOSICÃO = CONTROLE DO AMBIENTE 
– Evitar Hipotermia (coagulopatia/hipercalemia/vasocostricao..) 
– Retirar roupas molhadas, O2 umidificado aquecido , ambiente (29º) e 
Líquidos (39º).. 
 
• 4) TRANSPORTE = Transfusão de sangue e Cirurgião 
– Local com recurso para lesão 
– Não carregar e correr e não perder tempo com inapropriado 
– Na ambulância ( Avalição 2º e Reposição Volêmica) 
Abordagem 
Calça pneumática Anti-Choque: 
– Controle hemorragia (RV e PA) 
– 4 situações: 
• Hipotensão profunda (50-60) 
• Fratura bacia c/ hipotensão (<90) 
• Hemorragia intraperitoneal c/ hipotensão 
• Hemorragia retroperitoneal c/ hipotensão 
 
– C. Indicações: ferimento penetrante tórax, 
imobilização de fratura mi, evisceração abd, 
objetos encravados, gravidez , PCR ... 
 
Abordagem 
REPOSICAO VOLEMICA 
– Acesso venoso não deve retarda transporte (PH) 
– 2 acessos curtos e grosso (maior fluxo) / 2 insucesso = IO 
 
Sol. Isotônica (expansores - ↑ Pré-Carga) 
– RL = Plasma = OK / alternativa = SF (↑qtd = Hipercloremia) 
– SG não é bom expansor , não devem ser usados no trauma 
– Quantidade para repor perda : 1:3 (Aquecido) 
– Choque Classe II e III -> receber bolus de 1-2l de RL (crianças 
20ml/kg) 
– Monitorar sinais vitais (Pulso, Fcar, F.resp, PA) = Resposta 
 
 
Abordagem 
• REPOSICAO VOLEMICA (RESPOSTA:) 
1. RAPIDA: Sinais voltam ao normal e permanecem / Perda de <20% de vol. 
Sanguíneo e cessação de hemorragia. 
2. TRANSITORIA: Melhora inicial (PA e Fcar) mas pioram na evolução / 
Perda de 20-40% do vol. Sang. e persistência de hemorragia / Intervenção 
Cirúrgica de emergência (controle hem.) 
3. MINIMA ou AUSENTE: nenhuma melhora dos sinais de gravidade após 1-
2l de volume / Hemorragia exsanguinante / Cirurgia imediata para salvar 
vida. 
• TRANSPORTE:– Manter perfusão: PAS (80-90) e PAM (60-65) 
– Reavaliar ABCDE e SV . 
– Debito Urinario : 0,5ml/kg/h (1-Criancas 2 –Lactentes) 
– SNG = Paciente IOT, Risco de Hipotensão e Arritmias e Aspiração. 
 
 
Abordagem 
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS NO TTO DO CHOQUE: 
• IDOSO: Abordagem especial (↓Simpática , ↓Taquicardia, 
Aterosclerose(↑sensibilidade a hipoperf.), deplesao previa 
(desnt./diuréticos) / Não toleram muito hipovolemia . 
Monitorização Invasiva. 
• ATLETAS: Alteração dinâmica coração (↑DC e Volume (sistólico ate 
50%) = Grande capacidade de compensar (resposta atípica , mesmo 
com grande perda) 
• GRAVIDEZ: Hipervolemia fisiologia , perda maior 
• MEDICAMETOS: B.bloq e B. C. Calcio , altera resposta 
hemodinamcia , Diuretico (hipocalcemia) e AINS (Plaquetas) 
• HIPOTERMIA: não responde bem a reanimação volêmica e 
associado a coagulopatia .PREVENIR. 
Abordagem 
45 
• Síndrome da Angústia Respiratória Aguda 
• Insuficiência Renal Aguda 
• Insuficiência Hematológica 
• Insuficiência Hepática 
• Falência de Múltiplos Órgãos 
COMPLICAÇÕES DO CHOQUE 
46 
• Manutenção das vias aéreas pérvias e oxigenação; 
• Estabelecimento de uma via venosa para reposição volêmica com 
solução aquecida a 39ºC; 
• Controle rigoroso da PA, PVC, do pulso, da FR e diurese para evitar 
sobrecarga hídrica; 
• Controle rigoroso das drogas vasoativas como Dopamina, 
Dobutamina e Noradrenalina; 
• Monitorização cardíaca do paciente para vigilância de qualquer 
alteração no traçado, induzida por drogas ou pelo próprio curso da 
afecção; 
• Balanço hídrico rigoroso; 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
47 
• Controle de hematócrito, gasometria e eletrólitos; 
• Identificação da causa do choque e a remoção ou atenuação de 
fatores predisponentes; 
• Posição do paciente no leito, que deve ser em decúbito dorsal 
horizontal. 
• Alívio da dor (que pode piorar o quadro de choque). Criteriosa, pois 
os analgésicos podem provocar vasodilatação, com piora da 
perfusão dos órgãos vitais além de interferir na avaliação do nível 
de consciência nos pacientes com TCE; 
• Manter o paciente aquecido para diminuir o efeito da hipotermia; 
• Se indica dieta por SNG. 
Referência 
• FRAME, S. B.; MCWAIN, N. E. PHTLS: 
atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 
Rio de Janeiro: Elsevier. 7ª Ed. 2011.