ESTIMULAÇÃO SENSORIAL PRECOCE NEONATAL

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ESTIMULAÇÃO SENSORIAL NA 
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Débora Lima
Anhanguera Educacional
2018.1
A UTIP É APENAS PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS?
• À medida que os avanços tecnológicos permitiram maior sobrevida da população pediátrica a necessidade de
tratamentos específicos visando a prevenção e/ou o tratamento de sequelas físicas ou cognitivas ocasionadas
por atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor tem sido igualmente maior.
• O conceito de Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) hoje, e talvez sempre, não deve se restringir a
uma visão de unidade curativa, destinada somente a tratar a afecção de base.
• Exige-se da equipe multidisciplinar visão ampla para antecipar-se às diversas sequelas que poderão acometer
a criança internada.
• A equipe deve trabalhar de modo a prevenir tais sequelas, estimulando o desenvolvimento adequado para
cada criança.
A UTIP É APENAS PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS?
• Apesar de a estimulação da criança em ventilação mecânica estar relacionada a pacientes nascidos pré-termo
em ambiente hospitalar, o conceito de estimulação deve ser estendido a toda e qualquer criança sob
ventilação mecânica.
• Dessa forma, ainda que uma criança sob ventilação mecânica domiciliar – por uma afecção crônica, por
exemplo – esteja fora do ambiente hostil de uma UTIP, a estimulação deve estender-se por quanto tempo for
necessária, permitindo que ela tenha o mínimo de sequela em sua vida adulta.
MATURAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
• Maturação é a organização progressiva de estruturas morfológicas.
• Do ponto de vista neurológico, inclui os processos de crescimento e diferenciação celular, mielinização e o
aperfeiçoamento dos sistemas que conduzem a coordenações mais complexas.
• Fatores como ambiente, cuidados familiares, carinho, estímulos e alimentação desempenham papel
importante no processo de maturação do sistema nervoso (SN).
MATURAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
• A maior parte da multiplicação celular do SN se dá até os seis meses de vida extrauterina, e o período de
organização ocorre entre o quinto e sexto mês de gestação até o primeiro ano de vida.
• Por essa razão, o SN é muito vulnerável durante a gestação, no parto e nos primeiros anos de vida.
• O desenvolvimento do SN passa por etapas previsíveis, no sentido cefalocaudal e próximo-distal.
• O desenvolvimento pode ser explicado de acordo com fases que correspondem a determinados períodos
marcantes da vida e que representam a aquisição de habilidades, lembrando que podem haver variações
normais no padrão desse desenvolvimento.
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• Sabe-se que mesmo no período fetal, o ser humano já é capaz de reagir a sons, já possui um pequeno grau de
olfato, visão, tato.
• Mesmo dentro do útero, somos capazes de ter certo grau de autonomia, visto que o sistema sensorial do feto
não é totalmente dependente da vida sensorial materna.
PERÍODO PRÉ-NATAL
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• O principal item a ser observado no recém nascido é a postura; quando normal, é mantida a flexão de
membros superiores e membros inferiores, independente se em posição supina ou prona.
• O neonato reage a barulhos intensos, percebe alguns sabores e suas pupilas já reagem à luz.
• Apesar da maior parte das reações do recém nascido acontecer por reflexos, estão também relacionadas à sua
maturidade e condições físicas (sono, fome, saciedade e irritabilidade, por exemplo).
PERÍODO NEONATAL (DO NASCIMENTO ATÉ 28 DIAS DE VIDA)
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• É preciso ter conhecimento do processo de evolução da criança identificando, nesse período, reflexos naturais
e que podem reaparecer em condições patológicas.
• É o caso do reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA), do reflexo de Moro e do sinal de Babinski, que podem
ser considerados normais até os 18 meses, desde que sejam bilaterais.
• Outros reflexos neonatais evoluem como atividades voluntárias, como preensão palmar, sucção e marcha; e
outros reflexos ainda serão mantidos durante toda a vida, como os diversos reflexos profundos.
PERÍODO NEONATAL (DO NASCIMENTO ATÉ 28 DIAS DE VIDA)
RTCA (REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO)
SINAL DE MORO
SINAL DE BABISNKI
REFLEXO DE SUCÇÃO
REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR
REFLEXO DE MARCHA
MOSTRAR VÍDEO QUE ESTÁ NA PASTA!
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• Nos primeiros três meses de vida a ação e a reação do lactente ainda são dadas por reflexos primitivos, seus
movimentos tendem a ser guiados por mudanças tônicas assimétricas dos músculos do pescoço e por
impulsos flexores e abdutores.
• Ainda é possível notar um tônus flexor, porém, menos intenso do que no neonato.
• A posição assimétrica da cabeça produz assimetria postural dos membros, predominando a extensão do
hemicorpo que a criança parece estar olhando; porém, nessa fase, esse tipo de reflexo (RTCA) normalmente
encontra-se somente esboçado.
LACTENTE (DE 29 DIAS ATÉ 23 MESES DE IDADE)
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• Nos três meses seguintes, o lactente tenta manter o controle
cefálico e os membros já são mantidos em linha média.
• Livre da assimetria tônica cervical ele pode tocar mão com mão,
mão com pé e pé com pé, iniciando, dessa forma, a sua
configuração corporal.
LACTENTE (DE 29 DIAS ATÉ 23 MESES DE IDADE)
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• Aproximadamente aos seis meses o lactente progride para a coordenação visomotora e ao adquirir habilidade
unimanual pode deslocar-se até objetos que estejam ao lado do seu corpo, constituindo a reação de
retificação cefalocorporal, denominada “rolar”.
• A criança já vivencia experiências quanto à linguagem imitando sons, rindo e esboçando sílabas (lalação).
LACTENTE (DE 29 DIAS ATÉ 23 MESES DE IDADE)
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• Por volta dos 10 meses a criança passa a dar seus
primeiros passos segurada pelos membros superiores.
• Perto dos 12 meses ou pouco depois desse período, ela
inicia a marcha sem apoio, porém é uma deambulação
ainda instável, com a base alargada e as mãos separadas.
• Quanto à linguagem, nessa etapa a criança já atende pelo
nome e a maioria pronuncia algumas palavras.
LACTENTE (DE 29 DIAS ATÉ 23 MESES DE IDADE)
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• Entre 15 e 18 meses o lactente caminha sem cair e senta-se sozinho.
• O desenvolvimento linguístico é o mais marcante dessa fase: o vocabulário da criança aumenta, já sendo capaz
de formular frases simples e entender comandos de duas etapas: “Dê-me a colher, e depois entregue-me o
prato”.
LACTENTE (DE 29 DIAS ATÉ 23 MESES DE IDADE)
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• Ao terceiro ano a maioria das crianças caminha de forma madura e é capaz de correr sem desequilíbrios; já
apresenta capacidades motoras expandidas e pode arremessar, pegar e chutar objetos, andar de bicicleta e
escalar brinquedos.
• O controle do intestino e da bexiga surge por volta dos 4 a 5 anos de idade.
• A linguagem já está bem desenvolvida e até aproximadamente os 3 anos predominam os pronomes
possessivos (“minha bola”).
CRIANÇAS EM IDADE PRÉ-ESCOLAR (DE 2 A 5 ANOS DE IDADE)
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• Por volta do quarto ano as crianças são capazes de formular frases no passado e, no quinto ano, frases no
futuro.
• É importante destacar que a aquisição da linguagem principalmente nessa fase, depende de estímulos
ambientais; assim, adultos que conversam com crianças incentivam a sua verbalização.
CRIANÇAS EM IDADE PRÉ-ESCOLAR (DE 2 A 5 ANOS DE IDADE)
ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO DO SN
• Nessa fase, a perda de dentes é um dos sinais mais marcantes de maturação, começando aos 6 anos de
idade, aproximadamente.
• A força muscular e a coordenação crescem de forma significativa, e a criança deve ser capaz de realizar
movimentos complexos, como os exigidos por algumas modalidadesesportivas e relacionados às artes como,
por exemplo, tocar piano.
• As crianças escolares já possuem um pensamento menos “mágico”, e seu raciocínio é dado por operações
lógicas e concretas.
• Nesse período, a criança tem interesse por jogos estratégicos, charadas e leitura.
CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR (DE 6 A 12 ANOS DE IDADE)
ESCALAS DE AV. PARA O DESENV. NEUROPSICOMOTOR
• O acompanhamento e a avaliação da criança são em geral guiados por escalas que auxiliam na observação e
identificação de possíveis atrasos no seu desenvolvimento.
• Escala de Brazelton de Avaliação Comportamental
• Gessel – Escala de desenvolvimento
• Teste te Denver II
• Maturação Psicomotora no Primeiro Ano de Vida da Criança
A CRIANÇA HOSPITALIZADA
• Os RN pré-termo tendem a enfrentar maiores problemas no curto e
no longo prazos, com relatos referentes ao desempenho acadêmico
subnormal, déficits de atenção, dificuldades visomotoras, atrasos na
habilidade de linguagem, dificuldades de comportamento entre
outros.
• Os danos cerebrais perinatais por partos prematuros afetam o córtex
tanto direta como indiretamente.
• Os fatores que podem contribuir para esses problemas são: lesões
primárias do encéfalo, múltiplos problemas clínicos relacionados com
a prematuridade (como apneia e bradicardia), infecções, instalação de
doença pulmonar crônica e uso de corticoides.
A CRIANÇA HOSPITALIZADA
• Além das questões biológicas, o ambiente físico da UTIN e as práticas envolvidas nos cuidados podem
influenciar negativamente o desenvolvimento desse RN.
• Outros fatores que poderão influenciar para que ocorram atrasos no desenvolvimento dessa criança, são:
• Cessação da relação mãe-filho, ponto fundamental para o desenvolvimento como um todo, e a duração do
afastamento;
• A falta de ciclo dia-noite, repercutindo na qualidade do sono e, consequentemente, na adequada recuperação
clínica;
• Presença de sonda e cânulas, que acarreta estímulos nocivos ou impede experiências essenciais para o bom
desenvolvimento da fala e da deglutição, principalmente em crianças sob VM;
• Imobilização no leito, que leva à diminuição da mobilização e da estimulação tátil, deteriorando a função motora.
O QUE PODEMOS FAZER PARA MINIMIZAR ISSO?
• A humanização no atendimento vem ganhando grande importância nas últimas décadas, principalmente
porque sabe-se que só o conhecimento científico não basta; é preciso uma interação com valores éticos,
respeito e solidariedade ao ser humano.
• Minimizar intensidade luminosa.
• Monitorar os níveis de ruídos dentro da UTIN
• Respeitar o sono infantil.
• Não exposição a odores fortes e desagradáveis.
O RN X A VENTILAÇÃO MECÂNICA
• Os RN sob ventilação mecânica normalmente encontram-se com algum nível de sedação e analgesia
necessários para o conforto físico e psicológico.
• Atualmente, a visão de sedação adequada e controlada faz parte de mais uma mudança no cuidado de
qualquer paciente em terapia intensiva.
• São poucas as ocasiões em que o paciente é mantido sem resposta devido à sedação, isso porque sabe-se
que o excesso de sedação está associado a resultados clínicos adversos.
• As estratégias atuais que evitam esse fato têm sido priorizadas.
• São cuidados que podem diminuir o tempo de ventilação mecânica e a permanência na UTI.
ESTIMULAÇÃO SENSORIAL PRECOCE
• Estimular significa despertar, excitar, instigar, intensificar a atividade ou provocar a manifestação característica
da atividade dos órgãos.
• Estímulo é toda aferência percebida pela superfície do corpo, incluindo tato, pressão, dor, temperatura e som,
ou mudanças internas corporais (percebidas por interoceptores).
• Os estímulos podem gerar respostas facilitatórias ou inibitórias ao sistema do indivíduo.
ESTIMULAÇÃO SENSORIAL PRECOCE
• A estimulação engloba procedimentos e técnicas específicas utilizadas para minimizar o estresse e promover
organização infantil adequada através de condutas que vão desde a mudança ambiental, passando por
tratamentos específicos para estimulação da criança, até mudanças de comportamento da equipe de
cuidados.
ESTIMULAÇÃO SENSORIAL PRECOCE
• Os termos utilizados em português são: estimulação precoce (envolvendo uma discussão sobre a
inadequação desse termo por imprimir a ideia de estimular antes do tempo; estimulação essencial;
estimulação adequada; e estimulação suplementar).
OBJETIVOS DA ESTIMULAÇÃO SENSORIAL PRECOCE
• O objetivo da estimulação essencial é manter e direcionar a maturação fisiológica da criança, favorecendo
seu desenvolvimento normal.
• As intervenções buscam dar condições para que ela se desenvolva globalmente.
OBJETIVOS DA ESTIMULAÇÃO SENSORIAL PRECOCE
• As condutas utilizadas visam, então, adequar o tônus, as sensibilidades tátil e cinestésica, inibir padrões
anormais de movimentação e postura, facilitar os movimentos normais e estimular a propriocepção.
• Também se tem como objetivo promover a interação dos pais com a criança e prevenir complicações
musculoesqueléticas associadas ao imobilismo no leito.
QUANDO REALIZAR A ESTIMULAÇÃO SENSORIAL PRECOCE?
• Deve ser realizada sempre que for identificado qualquer atraso no desenvolvimento ou caso a criança
apresente potencial para esse problema.
• O tratamento deverá ser individualizado, ou seja, o fisioterapeuta e a equipe identificarão quais são as
necessidades de cada paciente, considerando-se as condições de nascimento (termo, pré-termo,
complicações no parto ou durante a internação), a idade e as condições clínicas de cada criança).
QUANDO REALIZAR A ESTIMULAÇÃO SENSORIAL PRECOCE?
• As modificações ambientais devem ser realizadas para melhor conforto do paciente.
• As condutas relacionadas principalmente com a estimulação tátilcinestésica e o posicionamento devem ser
iniciadas o mais precocemente possível.
• ATENÇÃO: É preciso que a criança esteja hemodinamicamente estável, visto que com a estimulação,
especialmente a tátil-cinestésica, ocorre maior gasto energético, o que pode ser suficiente para a
desestabilização do RNPT.
O QUE DEVEMOS LEVAR EM CONSIDERAÇÃO?
• Ao iniciar um programa de estimulação deve ser levado em consideração:
A ESCOLHA DO MOMENTO 
• Definir o estado de consciência e verificar o nível de sedação, pois a criança deve perceber os estímulos
realizados; verificar a estabilidade clínica, evitando graves complicações associadas à estimulação em
momentos de instabilidade hemodinâmica.
• Caso a criança tenha passado por algum procedimento, deve ser avaliada a possibilidade de início ou
manutenção dos estímulos sensoriais; e deve-se observar o intervalo de tempo entre a alimentação e o início
dos estímulos.
O QUE DEVEMOS LEVAR EM CONSIDERAÇÃO?
• Ao iniciar um programa de estimulação deve ser levado em consideração:
TEMPO DE MANIPULAÇÃO
• Verificar a manutenção do estado de alerta do bebê e os sinais de aproximação ou aversão que ele apresenta.
• Apesar de não existir consenso sobre o tempo em que cada criança deva ser estimulada, é descrito que para
RNPT esse tempo deve ser inferior a quinze minutos, com uma a quatro intervenções por dia.
O QUE DEVEMOS LEVAR EM CONSIDERAÇÃO?
• Ao iniciar um programa de estimulação deve ser levado em consideração:
VERIFICAÇÃO DO QUE PROMOVE OU IMPEDE A ORGANIZAÇÃO DO RN
• Ao segurar um RN, os cuidados de posicionamento devem ser tomados,
principalmente para evitar a extensão dos membros.
• Apoiar a cabeça na linha média e de forma neutra.
COMO AVALIAR SE A ESTIMULAÇÃO É CORRETA?
• A qualidade das respostas aos estímulos é avaliada
quanto ao comportamento apresentado pela criança.
• Observa-se, então, a melhora do sono e do despertar
, melhora do tônus e da motricidade e melhora na
interação da criança com o ambiente.
• Novamente, é preciso lembrar que o cuidado é
individualizado e a avaliação visa direcionaro tipo
de intervenção mais adequada para aquele
momento , já que o que funciona para uma criança
pode não ter o mesmo efeito em outra e o que a
criança necessita em um momento pode ser diferente
em uma intervenção posterior.
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• O posicionamento corporal deve levar em consideração não só a melhora da função respiratória, mas também
objetivar o desenvolvimento de padrões de movimentos mais harmônicos e a manutenção do tônus
muscular adequado.
• Durante a manipulação para o posiciona mento, deve-se considerar o momento mais adequado e graduar as
intervenções para proteger o RN do excesso de estimulação.
POSICIONAMENTO
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• Em relação ao RNPT, ao posicioná-lo, o fisioterapeuta deve ter em mente objetivos terapêuticos, buscando as
condições necessárias para que a postura do RNPT se assemelhe à do recém-nascido a termo.
• O material escolhido para facilitar a organização postural e a estabilização do posicionamento (contenção
corporal) normalmente é composto por tecidos para confecção de pequenos coxins, anteparos e apoios.
POSICIONAMENTO
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• Ao realizar o posicionamento em diferentes decúbitos, deve-se considerar as vantagens terapêuticas e os
cuidados necessários que cada posição exige.
POSICIONAMENTO
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• Promover a flexão dos membros com contenções que auxiliem uma resposta adaptativa ao meio, de modo
semelhante à da vida intrauterina;
• Promover a adução dos membros, levando em consideração o alinhamento das articulações, e facilitar a
aproximação das mãos da linha média;
• Promover a rotação interna das cinturas pélvica e escapular para facilitar a permanência dos membros em
flexoadução.
CONDUTAS GERAIS PARA MANIPULAR UM RECÉM NASCIDO
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• O tato parece ser o primeiro sentido a se desenvolver, e durante os primeiros meses de vida é o sistema
sensório mais maduro.
• Assim, o toque é um dos meios mais importantes para a comunicação com o bebê, favorecendo sua
integração com o meio e ajudando a promover a sensação de segurança.
• Antes de nascer a criança experimenta os aconchegantes estímulos e limites fornecidos pelo útero,
especificamente as constantes oscilações do líquido amniótico.
• Uma criança que ao nascer necessita de cuidados intensivos sofre muitas vezes com procedimentos invasivos
dolorosos e, por essa razão, pode apresentar comportamento aversivo, em que qualquer toque é associado a
dor e é seguido de choro e agitação.
ESTIMULAÇÃO TÁTIL-CINESTÉSICA
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• A estimulação tátil deve promover a adequação da sensibilidade da criança, procurando diminuir o estresse e
aumentar o conforto, direcionando então sua percepção tátil.
• Essa forma de estímulo é capaz de produzir efeitos profundos no organismo, tanto fisiológicos como
comportamentais
ESTIMULAÇÃO TÁTIL-CINESTÉSICA
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• O toque pode ser feito com diferentes texturas (pincéis macios, algodão, toalhas macias).
• O uso de uma mão de aconchego sobre a cabeça ou sobre os ombros da criança durante os procedimentos,
também são descritos como formas de estimulação tátil na criança.
ESTIMULAÇÃO TÁTIL-CINESTÉSICA
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• O método “mãe-canguru” no Brasil não substitui a
necessidade de incubadora, mas também é visto como forma
de estímulo tátil entre mãe e filho, permitindo maior
participação dos pais com o cuidado do recém-nascido.
• É também uma forma de humanização da atenção prestada ao
recém-nascido e tem como principais vantagens para a criança
e para a mãe evitar longos períodos sem estimulação sensorial,
reduzir o tempo de separação mãe-filho e estimular o
aleitamento materno.
ESTIMULAÇÃO TÁTIL-CINESTÉSICA
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• Ainda no período fetal, o bebê reage aos sons e pode até aprender a reconhecê-los.
• Com apenas três dias de vida diferencia o som da fala da mãe do de outra pessoa.
ESTIMULAÇÃO AUDITIVA
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• Por apresentar essa capacidade auditiva, o RN deve ser cercado de cuidados no ambiente, entre eles:
• Manter o berço ou a incubadora distante de pias, telefones, rádios, janelas e locais de grande circulação e
passagem; responder prontamente aos alarmes e monitores; abrir e fechar as portas da incubadora de forma
suave; remover a água do circuito do ventilador, entre outros.
ESTIMULAÇÃO AUDITIVA
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• A musicoterapia é uma das formas de intervenção efetiva sobre o RN porque ajuda a manter a integridade
fisiológica e comportamental, promove relaxamento, diminui o estresse e a ansiedade.
• Músicas calmas com melodias simples oferecem efeito calmante para o RN.
• Músicas altas e rápidas podem induzir ao efeito contrário, passando a ser um estímulo aversivo ao bebê.
ESTIMULAÇÃO AUDITIVA
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• A visão é o sentido menos desenvolvido ao nascimento.
• As estruturas retinianas estão incompletas, o nervo óptico não está desenvolvido e a visão periférica está
diminuída.
• Contudo, a capacidade de acompanhar objetos em movimento se desenvolve rapidamente nos primeiros
meses de vida, assim como a percepção das cores.
ESTIMULAÇÃO VISUAL
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• Ao nascer, os bebês são sensíveis à luz e possuem
preferências visuais: traçados simples curvos e
retos, imagens de rostos e contraste de preto e
branco.
• Com o passar dos meses as cores verde e vermelho
começam a ser distinguidas e, em seguida, a cor
azul.
ESTIMULAÇÃO VISUAL
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• A utilização de kit com figuras e contraste de preto e branco deve ser utilizada em uma distância inicial de até
20 cm, até completar 30 cm, uma vez ao dia, durante três a quatro minutos.
• A fixação do olhar da criança aumenta gradativamente e a forma de reação deve ser avaliada a cada mudança
de comportamento.
ESTIMULAÇÃO VISUAL
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• A estimulação pode ser feita pelo balanço do bebê em várias direções e planos (laterolateral/anteroposterior),
por meio do ninar, com auxílio de recursos como a cadeira de balanço, redes, bolas e colchões d’água.
• O uso de redes dentro da incubadora favorece o posicionamento do RN; em forma de “concha” e em leve
flexão ajuda a movimentação ativa.
ESTIMULAÇÃO VESTIBULAR
INTERVENÇÕES E FORMAS DE ESTIMULAÇÕES
• A rede dá apoio aos ombros levando-os para frente, favorecendo a colocação da cabeça e dos braços na linha
mediana.
• Algumas dessas técnicas também podem ser ensinadas aos pais, propiciando aumento do tempo de
permanência com o bebê, reforço do vínculo afetivo40, além de oferecer prazer ao RN.
ESTIMULAÇÃO VESTIBULAR