Doenças Virais

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ICL de Doenças Virais
1 -Dengue
Doença infecciosa causada por vírus;
Quatro sorotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4;
Em 2010, um milhão de casos no Brasil;
Preocupa a forma grave da doença, a dengue hemorrágica (DH), que aumenta o número de óbitos; também síndrome do choque (DC);
Sorotipos 2 e 3 causam infecções mais graves
Febre alta, intensa dor de cabeça, dores musculares e articulares, rash cutâneo; podem apresentar petéquias e trombocitopenia.
Uma proporção pode evoluir para forma grave da doença, dengue hemorrágica e síndrome do choque, com comprometimento do sistema hematológico com falha da circulação sanguínea.
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico de infecção primária deve ser feita durante a fase de viremia.
Microbiológico: isolamento do vírus por PCR, PCR em tempo real RT-PCR.
Imunológico: pesquisa de componentes antigênicos do vírus.
A infecção pode ser confirmada durante a fase secundária por pesquisa de IgM e IgG contra os sorotipos do vírus.
O aumento do título de anticorpos IgG entre duas coletas, confirma infecção anterior pelo vírus.
Amostras: sangue total (testes rápidos e inquéritos epidemiológicos) soro, plasma e fragmentos de orgãos para isolamento e identificação do vírus.
Figura: 
Anticorpos aparecem após 3 dias do início da doença (IgM) e permanecem por anos (IgG) como memória da infecção viral.
Fase aguda - pesquisa de IgM em uma única amostra 6 dias após o início da doença; se estiver elevado de modo significativo, nova infecção por outro sorotipo provavelmente.
Pesquisa de IgG: altos títulos na fase secundária, conferindo proteção para o mesmo vírus.
NS1 – se apresenta em alta concentração no início da doença e desaparece me torno de 9 dias após o início da infecção; está presente nos 4 sorotipos (não diferencia o tipo do vírus).
Procura-se testes rápidos que pesquisem IgM, IgG e NS-1 simultâneamente.
2 - Vírus Episten-Barr (EBV, HHV-4)
Causador da Mononucleose Infecciosa (MI);
Capaz de estabelecer latência e reativação intermitente ao longo da vida do hospedeiro após infecção primária, causando poucos sintomas normalmente;
Parece exercer papel na patogênese de doenças autoimunes e esta associado a várias doenças linfoproliferativas e neoplasias (Linfoma de Hodgkins, de Burkitt, carcinoma nasofaringeano, Linfomas do SNC em pacientes HIV positivos).
Mononucleose infecciosa
Febre, linfadenopatia, fadiga, linfocitose com predomínio de mononucleares após incubação de 4 a sete semanas;
Transmitido principalmente pela saliva e contato intimo; o vírus será eliminado até 18 meses após a infecção.
80% da população já tem Ac anti-EBV aos 12 anos de idade (SP)
Principais transmissores: adolescentes
Transmissão: 
Adolescentes
Saliva principalmente
Presente nas secreções urogenitais, mas essa via de transmissão é pouco provável;
Transfusão de sangue e transplante de orgãos, principalmente em imunosuprimidos.
Características do vírus
Isolamento do EBV – em linfócitos B (10% imortalizados) e células epiteliais de orofaringe;
Linfo B transformados contém o vírus sob forma latente; produz antígenos passíveis de detecção e Ac IgG, IgA e IgM.
 Apresenta 
ciclo lítico: com Ag de expressão precoce EA <EA-D difuso núcleo e EA-R restrito citoplasma>) e Ag capsídeo viral-VCA)
não-litico (latente)
antígenos nucleares (EBNA), envolvidos com a transformação;
Ac policlonais que interagem com eritrócitos de carneiro (heterófilos)
Proteínas virais EBNA-2, EBNA-3C e LMP-1: relacionadas a transformação celular e ao desenvolvimento de tumores;
Inicialmente ciclo lítico: grande número de partículas virais, que infectam grande número de Linfo B;
Ciclo latente: quando surge a imunidade, por desligar os genes e produzindo novos vírions de tempos em tempos (na medula óssea)
EBV 1 e 2 (ou A e B), sendo o 1 mais frequente; 2 onde já existe 1 e em HIV +.
Diagnóstico Laboratorial
Hematológico: linfocitose absoluta e relativa (70%); neutropenia (60 a 90%) e trombocitopenia (50%);
Elevação de IgM, IgG e IgA;
Aumento das enzimas hepáticas
Diagnóstico sorológico
Anticorpos heterólogos (aglutinam hemácias): pesquisa em pacientes imunocompetentes;
Se o teste for negativo em pacientes imunosuprimidos, pesquisar anticorpos específicos para EBV.
Anticorpos específicos: em imonosuprimidos (10%) e casos atípicos (VCA e EA); cuidado com pacientes com MI crônica, onde estão presentes em baixos títulos.
Técnicas moleculares
Por hibridização e hibridização in situ;
EBV de origem mono ou policlonal;
DNA viral em indivíduos saúdáveis é excepcional, mas alta na fase aguda da MI, (pico em 7 dias);
Aumento a carga viral em células mononucleares do sangue periférico (PMMC) nas primeiras semanas, e depois declina
Alta carga viral na saliva nas primeiros 6 meses e a revela persistência da infectividade se o período for superior a isso.
Na infecção crônica (CAEBV)
Sintomas semelhantes - linfadenopatia, esplenomegalia, pancitopenia, hepatite, má-absorção intestinal, pneumonite e uveíte ; 
Padrão incomum de anticorpos anti-EBV: altos títulos de AC IgG anti VCA e EA (lítico), e ausência de AC anti-EBNA (Ag nuclear);
Número de linfócitos CD8+ reduzidos;
Carga viral elevada em linfócitos de sangue periférico e em soro.
Sorotipo 2 se associa com imunodeficiências e infecções mais graves.
Resumo
Pacientes imunocompetentes: atipias linfocitárias e presença de anticorpos heterófilos (considerar a presença em HIV, LES e outras infecções virais);
Ac IgM anti VCA (Ag do capsídeo viral) no início dos sintomas, desaparecendo em alguns meses;
Detecção DNA EBV: diagnóstico complementar a sorologia, e acompanhamento do tratamento;
Monitoramento da carga viral em episódios de reativação (principalmente em doença crônica ativa)
3 - Citomegalovírus
CMV causa infecção em todas as idades, da vida intra-uterina até a fase adulta;
85% da população sorologicamente reativa;
Fica latente e causa problemas com imunosupressão;
Vírus de DNA;
Encontrado em homens e animais, mas os que atingem a espécie humana são específicos.
 Infecção congênita: relacionado a baixas condições socio-econômicas; infecta o feto, mesmo a mãe tendo IgG contra o vírus, por reativação do vírus latente na mãe.
Sintomas ao nascer só aparecem em bebês cujas mães tiveram infecção primária na gravidez;
25% dessas crianças apresentam uma ou mais sequelas em 5 anos de acompanhamento.
Apenas 8% das crianças nascidas de mães que tiveram reativação apresentam sequelas após 5 anos, sendo assintomáticas no nascimento
Infecção perinatal: durante o trabalho de parto, através da passagem pelo canal, ou durante a amamentação;
Período de incubação: 4 a 12 semanas, sendo assintomático e raramente relacionado a pneumonias com gravidade.
Infecção adquirida: urina e saliva são fontes de infecção, sendo elevada em berçários e creches, e em condições de baixa higiene; tb DST.
Infecção assintomática na maioria dos casos; manifestações clínicas, quando ocorrem, são características de mononucleose “smile”: febre de 10 dias ou mais, com fraqueza, sudorese e hepatoesplenomegalia; linfadenopatia cervical comum em crianças e não comum em adultos.
Paciente Imunocomprometidos (HIV, transplantados, tratamentos de neoplasias): primária ou por reativação de infecção latente. Podem levar o paciente a morte.
Diagnóstico Laboratorial
Pesquisa direta: 
Microscopia eletrônica:
Exame histopatológico e citológico: células grandes, com oclusões intranucleares e eventualmente citoplasmática
Imunohistoquímica e imunocitologia: por anticorpos marcados, em qualquer tipo de amostra
Detecção do antígeno pp65 em neutrófilos (antigenemia) – em sangue com o uso de anticorpos monoclonais.
PPC / RT Pol: detecta pequenas quantidades de DNA do vírus em qualquer amostra; pouco usado pois a presença do vírus pode ser assintomático.
Isolamento do vírus
Em cultura de fibroblastos humanos;
De várias amostras; encaminhar rapidamente ao laboratório mantendo em banho de gelo ou 4C; 
Aparecimento de efeito citopático característico,
que pode levar até 4 semanas;
Técnica do Shell-vial: inoculação em lamínulas com cultura de fibroblastos; adiciona-se Ac monoclonais após 24, 48 e 72 Hs e a revelação se faz por IFI. O resultado sai em 3 dias no máximo
Pesquisa de Anticorpos
Fixação do complemento: 
Aglutinação passiva de partículas de látex: 
Reação de Imunofluorescência Indireta: usada cultura de fibroblastos infectadas por CMV, mas fixadas por metanol;
Imunoenzimáticos: mais usados no momento.
Correlação clínico-laboratorial
Infecção congenita: 
isolar o vírus da urina nas 2 primeiras semanas de vida; 
pesquisa de IgG tem interferência da mãe nos primeiros meses. Manutenção de altos títulos e/ou elevação confirma infecção congenita e/ou perinatal.
Pesquisar IgM (não passa da mãe) tendo o cuidado de eliminar IgG. Fator reumatóde deve ser eliminado pois interfere (falso +) – usar IgM de captura.
Infecção congenita intrauterina: suspeita de infecção na gestante ou US com suspeita ( retardo do crescimento, ventriculomegalia cerebral, ascite, calcificações intracranianas, pouco líquido aminiótico)
Pesquisa de IgM anti CMV no prénatal só 10% tem CMV congenita;
Teste de Avidez de IgG; IgG de alta avidez quando é reativação;
Pesquisa do CMV no líquido aminiótico.
Infecção perinatal: isolamento do vírus em amostra de urina após 4 semanas de vida, com resultado negativo para amostra colhida em 2 semana de vida; positividade de IgM após resultado negativo ao nascimento.
Infecção adquirida: 
viragem sorológica do IgG – soro colhido na fase aguda negativo e na convalescença, positivo; ou aumento de 4 vezes no título entre as duas fases.
Pesquisa de IgM em única amostra na fase aguda da doença após 2 ou 3 semanas. Desaparece em 3 meses.
Pacientes imunocomprometidos:
Muitos são portadores do CMV, o que dificulta a análise; 
Importante:
Demonstrar a presença da vírus (retinite pode ser identificado por exame de fundo de olho);
A resposta varia de acordo com o tipo de imunosupressão; 
Pode “reaparecer” IgM, por defeito do SI, parecendo infecção aguda;
Pesquisa de CMV no sangue quando não se obtem o tecido – vigilância viral pós-transplante, com tratamento preventivo antes do início dos sintomas – pesquisa Ag pp65 do CMV em neutrófilos circulantes.
4 - Febre Amarela
Vírus esférico;
o capsídeo tem uma única proteína (C), e o envelope duas proteínas (E e M); 
vírus de RNA de fita simples que codifica pra três proteínas estruturais e sete proteínas não-estruturais (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B E NS5).
Características da doença
Incubação de 3 a 7 dias: inoculação por picada do mosquito, infecta linfonodos locais com a multiplicação primária; daí o vírus penetra na circulação e vai para o baço, fígado, rins, medula óssea,e ganglios linfáticos.
Lesões são resultado da replicação do vírus nos tecidos, principalmente no fígado e rins, podendo gerar a morte.
Se houver recuperação, as lesões desaparecem.
Pode variar de doença febril benigna inespecífica, até forma fatal e fulminante. 
Febre alta, icterícia, fenômenos hemorrágicos e proteinúria pode ocorrer, com vômitos e linfopenia.
Presença de vômitos negros e icterícia são mal prognóstico.
Diagnótico Laboratorial
Primeiros cinco dias: 
isolar o vírus do sangue por inoculação intracerebral de camundongo ou em cultura de células de mosquito. Identificar o vírus por reação de neutralização ou IF; também por RT-PCR;
Antígenos virais ou complexos IgM-antígeno no soro podem ser detectado por ELISA.
Sorologia: aparecem após uma semana da doença e podem ser detectados por HI, IFI e netralização; Ac detectados Por FC aparecem mais tarde.
Diagnóstico: amostras pareadas de soro de fase aguda e convalescente devem apresentar aumento significativo do título de anticorpos
Casos fatais: exame histopatológico do fígado
5 - Influenza
Esférico ou pleomorfico, nucleocapsídeo de simetria helicoidal, genoma de RNA de fita simples; tem envelope lipoprotéico, com projeções ou espículas que corresponde a Hemaglutininas (HÁ) e neuraminidase (NA)
Vírus influenza A e B tem oito segmentos e Influenza C sete segmentos de Acido Nucléicos (sem neuraminidase);
Aglutinam hemácias de aves pois o vírus adsorve a receptores na superfície de hemácias.
Vírus A: homens, aves, equinos, suínos, sofrem mudanças antigênicas bruscas e gradual;
Vírus B: humanos , sofre mundanças antigênica gradual
Vírus C: surtos limitados e infectam tb suinos – estável
Mudanças antigenicamente bruscas geram as grandes epidemias (1934, 1957, 1968 e 1977)
Em comum aparecimento súbito, aparecem na China e antigenicamente diferentes daqueles que circulam em humanos. Ocorrem
Pela troca de segmentos genômicos;
Pela transmissão de vírus de aves;
Pela reemergência de virus.
Doença
Contaminação pessoa a pessoa, por gotículas, contato com a mão ou objetos contaminados.
O vírus pode ser isolado do TRS e TRI;
Replicação ocorre após 48 horas da infecção, e declina até baixo produção em seis a oito dias;
O vírus se acumula no trato respiratório, facilitando sua disseminação ao próximo hospedeiro.
Lesões no epitélio ciliado, no segmento superior e médio, quando ocorre regeneração no quarto/quinto dia, sendo total após 15 dias.
Se atingir o segmento inferior ocorre pneumonia, com edema e hemorragia na mucosa do TR.
Há uma viremia transitória, responsável pelo mau-estar geral da doença;
As lesões da mucosa abre porta pra infecções secundárias.
Imunidade específica por anticorpos locais IgA e também anticorpos séricos, sendo que Ac contra Hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA) são protetores; os outros não.
Restrição ao início da infecção: anticorpos anti-HA inibe a infectividade e anti-NA, inibe a disseminação do vírus no TR
Imunidade celular: linfócitos citotóxicos lisam células infectadas e tem reatividade cruzada a todos os vírus influenza com a mesma NA.
Diagnóstico laboratorial
Identificação do vírus: 
Exame direto – em células epiteliais das vias respiratórias (aspirados nasais) por IF ou detecção do RNA viral por hibridização;
Inoculação na cavidade aminiótica de ovos embrionados (7 a 8 dias) (lavados nasais e swabs e garganta)
Culturas primárias de rim de macaco e rim canino.
Demonstra-se o vírus por Hemaglutinação, inibição de hemaglutinação, neutralização, fixação do complemento.
Também por RT-PCR ou Elisa por captura de antígeno com Ac monoclonais contra a nucleoproteína.
Diagnóstico sorológico: 
Reação de hemaglutinação e fixação do complemento
Análise seriada de duas amostras de soro, colhidas na fase aguda e convalescente
Nas epidemias, pesquisa de Ac inibidores de hemaglutinação em uma única amostra pode ter valor de diagnóstico presuntivo (diferença de 4 vezes entre o título de doentes agudos e covalescentes – valor diagnóstico)
6 - HERPES VÍRUS
HHV-1 lesão labial, adquirido na primeira infância por contato com saliva
HHV-2 DST, adquirido a partir da adolescência;
HHV-3: herpes zooster ou varicela catapora.
HHV-4: EBV
Diagnóstico clínico
Microscopia óptica: após fixação do metanol e coloração – células gigantes multinucleadas, com inclusões intranucleares que não são exclusivas
Microscopia eletrônica: caracteriza o vírus pela morfologia típica; há elevado número de partículas
Fazer esfregaços das lesões (exudato vesicular, secrecção conjuntival, raspados das lesões) ou no sedimento do líquor (meningite e encefalite herpética)
IF: há agregados intranucleares amarelos ou amarelho esverdeado.
Isolamento do vírus HHV-1 e 2
Culturas celulares primárias onde ocasiona ECP focal (efeito citopático), que pode ser observada em 24 horas. O sorotipo é feito após, por neutralização, IF, ou radioimunoensaio.
HHV-3: 
teste de identificação rápida para tratar pacientes de alto risco com suspeita da doença.
Identificação de IgM para determinação do estado imune do paciente.