Osteoartrite: Causas, Sintomas e Tratamento

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Osteoartrite 
sábado, 9 de junho de 2018 17:19 
Introdução 
Definição 
• “Grupo Heterogêneo de condições que induzem a sinais e sintomas articulares dolorosos associados a defeitos na integridade da
cartilagem articular em associação a alterações relacionadas ao tecido ósseo situado na margem articular”. 
 
Doença degenerativa das articulações sinoviais (diartroses) 
• Clínica: dor + limitação funcional 
• Radiologia: osteófitos + redução do espaço articular + esclerose do osso subcondral 
• Histopatologia: perda da integridade da cartilagem articular 
 
• Pode estabilizar 
○ O conceito de que a OA é invariavelmente progressiva é incorreto 
○ Pode ocorrer estabilização da doença ou até regressão da dor articular 
e até mesmo das alterações radiográficas 
 
Osteoarthritis - causes, symptoms, diagnosis, treatment & pathology 
 
Epidemiologia 
• Doença articular e reumatopatia mais comum 
• Prevalência geral 3,5% 
○ > 60 anos: 10% 
• Maior causa de dias de trabalho perdidos 
• Alto custo de tratamento 
 
Fatores de risco 
• Idade 
○ ↓ Metabolismo da cartilagem articular ao longo do tempo 
• Sexo feminino 
○ Deficiência de hormônios sexuais pós menopausa 
• Predisposição genética* 
○ Principalmente em algumas articulações (quadril) 
• Inflamação 
• Lesão articular (↑ inflamação) 
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○ Desalinhamento anatômico da articulação é fator de risco por levar a desequilíbrio de forças mecânicas 
• Esforço repetitivo 
• Obesidade 
○ Algum fator metabólico da obesidade e por ação mecânica direta 
○ Perda ponderal melhora quadro clínico 
○ Meio quilo que a pessoa emagrece, são quatro quilos a menos de carga no joelho 
• Outros 
○ Desordens neurológicas 
○ Genética 
○ Medicações 
○ Doenças metabólicas 
• Alteram o turnover da cartilagem 
• Hemocromatose, ocronose, etc 
• Tabagismo é fator protetor 
 
 
Dor osteoarticular 
• Artropatias; 
• Doenças Sistêmicas do Tecido Conjuntivo; 
• Dorsopatias; 
• Transtornos Periarticulares ou de Tec. Moles; 
• Osteopatias; 
• Condropatias. 
 
Fisiopatologia 
• Articulação sinovial ⇒ componentes 
○ Sinóvia 
• Tecido conectivo, vasos sanguíneos, células que
produzem o fluido sinovial 
○ Cartilagem articular 
• Tecido conectivo 
• Perda progressiva é o que caracteriza a
osteoartrite 
○ Espaço articular 
• Espaço entre duas cartilagens articulares 
○ Matriz cartilaginosa 
• Colágeno tipo II 
• Ácido hialurônico 
• Proteoglicanos 
 
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• Metaloproteinases 
 
• Balanço entre degradação e síntese da matriz é negativo na osteoartrose, mas por que? 
○ Estresse biomecânico ⇒ ↑ sensibilidade a IL-1 e TNF-alfa ⇒ ↓ proteoglicanas e ↑ metaloproteinases 
Degradação da Matriz Cartilaginosa: 
• Colagenases; 
• Gelatinases; 
• Estromelisina. 
 
X 
Síntese da Matriz Cartilaginosa: 
• Fibras colágenas tipo II; 
• Ácido Hialurônico; 
• Proteoglicanas 
 
Na tentativa de reparar o dano, os condrócitos aumentam a sua atividade: 
• Produção de colágeno tipo I na tentativa de reparar o dano, porém é inadequado = ↓ da elasticidade da matriz de colágeno 
• No decorrer dos anos, há apoptose dos condrócitos = liberação de joint mices no espaço sinovial (fragmentos ósseos e
cartilaginosos) 
○ Linfócitos e macrófagos fazem a fagocitose → inflamação → sinovite 
• Lesão articular 
○ ↑ inflamação (sinonite) + ↑ colágeno I que leva a ↓ elasticidade 
• A degradação de todo a cartilagem articular leva a alterações no osso subcondral 
○ Injúria microtraumática → osteoblastos → esclerose óssea 
○ Osso desnudo → pressão → necrose → cistos subcondrais 
○ Regeneração cartilaginosa predominante em regiões não expostas a altas pressões → osteófitos 
• Perda de cartilagem articular ⇒ fricção ⇒ inflamação ⇒ dor 
 
Fases 
• Fibrilação 
○ Irregularidade da superfície cartilaginosa 
• Erosões e fendas na cartilagem 
• Eburnação 
○ Desnudamento do osso subcondral 
• Condromalácia 
○ Cartilagem mais hidratada e ↓ proteoglicanos 
 
 
• Erosão 
○ Superfície fica fibrilar e irregular, podendo erodir 
• Progressão para tecidos adjacentes 
○ Processo degenerativo progride, não para na cartilagem  
• Dor relacionada ao movimento 
○ O processo inicial de degeneração é indolor 
○ À medida que o processo avança, os tecidos próximos à cartilagem (como o osso subcondral e os tecidos moles pericondrais)
passam a sofrer maior carga mecânica 
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○ Com isso, surge uma dor relacionada com o movimento e de alívio ao repouso. 
• Ninhos de condrócitos 
○ Começam a se multiplicar para tentar regenerar cartilagem  
○ Multiplicam por citocinas pró-inflamatórias  
○ Produzem metaloproteases  
• Digerem matriz  
• Fibras não se distribuem mais do mesmo jeito e nem possuem mais tanta água  
• Esclerose 
○ Condrócitos começam a produzir mais colágeno  
○ Cartilagem fica dura, perde deformidade, fica esclerosada 
• Esporões ósseos 
○ Osso com mais carga fica mais espesso e duro e formar osteófitos (esporões ósseos) 
 
• Origem da dor 
○ Cartilagem articular é sem vascularização e sem inervação 
○ Os nociceptores articulares estão situados nas cápsulas articulares, nos ligamentos, no tecido adiposo intra-articular e nas
adventícias dos vasos sanguíneos 
○ Sinovite 
 
Etiologia 
• Osteoartrose primária / idiopática: mais frequente 
• Osteoartrose secundária 
○ Trauma 
○ Malformações anatômicas 
○ Doenças congênitas 
• Legg-Perthes 
○ Osteonecrose 
○ Endocrinopatias (hipotireoidismo, acromegalia) 
○ Distúrbios metabólicos 
• Hemocromatose, doença de Wilson, ocronose 
 
Quadro clínico 
Sintomas 
• Assintomáticos 
○ Pacientes apenas com sinais radiológicos 
○ Ocorre, pois, nas fases iniciais, a lesão é restrita à cartilagem, tecido insensível a dor 
○ Obs.: Intensidade dos sintomas não possui relação direta com o grau de OA na radiografia 
 
• Articulações mais acometidas 
○ Hálux (1ª metatarso falangeana) 
○ Interapofisárias (vértebras) 
○ Interfalangianas distais (IFD) e proximais (IFP) 
○ Carpometacarpofalangeanas do 1º quirodáctilo (polegar) 
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○ Joelhos 
○ Quadril 
○ Etc 
○ Metacarpofalangianas (MCP) NÃO COSTUMAM SER ACOMETIDAS, ao contrário de AR 
○ Também costuma poupar punhos 
 
 
• Dor articular 
○ Aperto ou constrição 
○ Precipitada ou piorada com uso da articulação 
• Segundos ou minutos depois do início, podendo permanecer até horas 
○ Fatores 
• Instabilidade articular ⇒ estiramento de ligamentos e da cápsula articualar (sensíveis a dor) 
• ↑ Pressão intraóssea 
• Sinovite 
• Dor muscular 
• Síndromes periarticulares secundárias (bursite, tenossinovite) 
 
• Rigidez articular 
○ Desencadeada pelo repouso 
○ < 30 minutos 
• Na AR >1h e tem edema 
○ Matinal 
○ Final do dia 
○ Pode ocorrer perda da amplitude do movimento 
 
• Pode ocorrer ainda 
○ Fraqueza e atrofia dos músculos periarticulares 
• Por desuso 
• Contribui para a dor por aumentar a instabilidade articular, forçando ligamentose tendões 
○ Sensação de insegurança/instabilidade articular 
○ Limitação do arco de movimento 
○ Incapacidade física 
○ Crepitação audível ou palpável; 
○ Sinais de Sinovite; 
○ Nódulos de Heberden e Buchard 
○ Joelho em varo (modificação mais comum de artrose no joelho) 
 
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• Normalmente não tem edema 
 
Padrões de acometimento (Eugênio não deu) 
• Poliarticular das mãos e joelhos 
○ Mulheres de meia idade 
○ Forma mais comum de OA primária 
○ Predisposição familiar 
○ Nódulos de Heberden são característicos (OA nodal) 
○ OA nodal erosiva é uma modalidade mais grave e agressiva 
 
• Monoarticular do joelho 
○ Mulheres ou homens de meia idade 
○ Forma mais relacionada a obesidade 
○ Relacionada a algumas atividades esportivas, lesões da articulação e
componentes, etc 
○ Pode acometer toda a articulação ou só um compartimento (mais comum) 
• Medial (75%) 
• Patelofemoral (50%) 
• Lateral (25%) 
○ Dor a deambulação, subir escadas 
○ Acometimento do compartimento medial pode levar a genu varum e a do
lateral a valgum 
○ Fraqueza associada do quadriceps 
• Exercícios melhoram quadro 
 
• Monoarticular do quadril 
○ Predominantemente unilateral 
○ Tipos 
• Superolateral (60%): +comum em homens 
• Inferomedial (25%): + comum em mulheres 
• Concêntrico (15%): + comum em mulheres 
○ Dor à deambulação referida na nádega, virilha, coxa ou até joelho 
○ Dor normalmente piora com rotação interna da coxa 
○ Pode levar a colapso da cabeça femoral, com encurtamento do membro 
 
• Poliarticular destrutiva generalizada 
○ Mulheres idosas 
○ Acometimento ≥3 grupos articulares 
 
• Coluna vertebral 
○ Mulheres e homens de meia idade 
 
 
 
 
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○ Espondilose (doença degenerativa da coluna vertebral) 
○ Componentes 
• Degeneração do disco intervertebral 
• Osteoartrose interapofisária 
○ Preferência por cervical (↑ movimentação) e lombar (↑ peso) / lordoses 
• Dor cervical pode irradiar para ombro 
• Dor lombar pode irradiar para nádegas e coxa 
○ OA apofisária: Piora com a extensão 
○ Doença discal: piora com flexão 
○ Complicações: 
• Compressão radicular 
• Por osteófitos, ↓ forame intervertebral 
• Cervicobraquialgia ou lombociatalgia 
• Mielopatia espondilótica cervical 
• Compressão de raízes cervicais e/ou medula cervical 
• Paraparesia espástica, marcha atáxica, etc 
• Ddx por RNM 
• Tx cirurgia de descompressão do canal medular 
• Compressão da artéria vertebral 
• Insuficiência vertebrobasilar ⇒ vertigem, diplopia, paraparesia 
• Estenose do canal vertebral lombar 
• ↓ canal vertebral 
• Dor claudicante (desencadeada pela deambulação) na região lombar que irradia para nádegas e MMII 
• Alivia com flexão da coluna 
• Espondilolistese 
• Deslizamento de corpo vertebral sobre outro 
• Geralmente L4-L5 ou L5-S1 
• Lombalgia 
 
Exame físico 
• Ligeiro aumento de volume 
• Consistência firme 
• Pontos dolorosos periarticulares 
• Normalmente não há sinais de derrame articular 
• Movimentação passiva pode ser dolorosa e com crepitações 
• Pode ocorrer deformidade articular 
• Sinais de instabilidade 
• Sinais de sinovite de leve a moderada (OA inflamatória) 
 
• Nódulos de Heberden = interfalangianas distais 
○ DENstante 
• Nódulos de Bouchard = interfalangianas proximais 
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Diagnóstico 
História clínica + exame clínico + exame radiológico 
 
Sinais radiológicos 
Sinais radiológicos + quadro clínico compatível = forte suspeita diagnóstica 
• Osteófitos 
○ Proeminências ósseas nas bordas da articulação 
• Redução do espaço articular 
• Esclerose do osso subcondral 
○ Acentuação da hipertransparência na região subcondral 
• Cistos subcondrais 
○ Imagens radioluscentes arredondadas na região subcondral. 
• Colapso do osso subcondral 
 
• TC: melhor para ombro 
• RNM: diagnóstico de condições associadas 
○ Rotura de menisco, rotura de ligamento, osteonecrose, lesão de manguito, etc 
 
 
Exames complementares 
• Exame do líquido sinovial 
○ Não inflamatório < 2000 leucócitos 
○ Predominando células mononucleares 
○ Glicose normal 
• Exame de sangue 
○ Provas de atividade inflamatória normal 
○ FAN e FR normais 
 
Tratamento 
• Atualmente não é possível interromper processo fisiopatológico básico da OA 
• Tratamento basicamente sintomático - objetivos 
○ Controlar a dor; 
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○ Melhorar a função articular; 
○ Bloquear os fatores de piora do prognóstico; 
○ Reduzir a incapacidade funcional. 
○ Programa educativo 
• Esclarecimento sobre a doença 
• Motivar e envolver o paciente 
• Estimular a prática esportiva 
• Orientação para cuidados com uso de rampas e escadas 
• Orientações a ergonomia do trabalho doméstico e ou profissional 
 
Não farmacológico 
Mais importante em articulações com grande carga, visam a redução da carga 
• Pode ser a única medida em OA com sintomatologia leve a moderada 
• Perda de peso 
• Órteses e equipamentos 
○ Uso de bengalas, ou andadores 
• De auxílio da marcha: diminui o componente mecânico 
○ Utilização de calçados acolchoados ou palmilhas especiais 
• Palmilhas anti varo: AO compartimento medial do joelho 
○ Joelho: fitas adesivas ou joelheiras 
• Estabilizador medial da patela: Goteiras elásticas ao do joelho 
 
• Exercício físico 
○ ↑ Condicionamento físico 
○ Reforço da musculatura periarticular 
○ ↑ mobilidade articular 
○ Quadríceps (extensão de perna com peso): para joelho 
○ Atividades aeróbicas também 
○ Fortalecimento – ganho de massa muscular. O fortalecimento do músculo quadríceps deve ser feito nas artrites do joelho 
○ Aeróbios – condicionamento físico 
○ alongamento – flexibilidade 
○ Etc 
 
• Fisioterapia motora 
• Aplicação de frio ou calor local 
○ ↑ limiar da dor 
○ ↓ espasticidade muscular 
• Períodos de repouso programado ao longo do dia 
• Outros 
○ Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) 
○ Agente físicos: Termoterapia , eletroterapia, acupuntura 
 
Tratamento farmacológico 
Redução da dor e inflamação 
• Indicados em casos graves ou refratários ao tratamento anterior 
• Paracetamol ou acetaminofeno (tylenol) - 1g VO 6/6h 
○ Melhora e tem poucos efeitos colaterais 
○ Paracetamol em doses efetivas (até 4 g/dia): dor leve ou moderada 
• AINEs 
○ Em casos refratários a paracetamol ou quando há OA inflamatória aguda 
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○ Ibuprofeno(600mg-8/8h); Diclofenaco(150mg); Naproxeno(500mg 12/12H); Celecoxib; Etericoxib; 
○ Associação de protetores gástricos? 
 
• Corticoides intra-articulares 
○ Casos refratários de dor monoarticular 
○ Alívio por 4-6 semanas 
○ Efeito indesejável: ↓ capacidade de regeneração da cartilagem 
○ Máximo 4x por ano (mínimo esperar 3 meses) 
○ Não pode ser feita nas interfalangianas (formaria cristais) 
• Opioides: tramadol e codeína - dor intensa refratária 
○ Ao dor moderada a intensa e sem resposta terapêutica 
○ Contraindicação de AINES e inibidores da cox-w○ Tramal 
• Creme de capsaicina tópica a 0,025% 
○ Depleta terminações nervosas de substância P 
• Injeção intra-articulares de derivados do ácido hialurônico 
○ Em OA grave do joelho pode ser indicada 
○ Dura até 6 meses 
○ Ainda não tem estudos que provam 
• Outros 
○ Reposição de proteoglicanas 
○ Colchicina 
○ Diacereína 
○ Nutrifármacos: Sulfato de glucosamina; Sulfato de condroitina 
○ Acupuntura 
 
 
Tratamento cirúrgico 
• Artroplastia total com prótese articular 
○ Reservada para OA grave com dor refratária e incapacidade funcional 
○ Devem ser evitadas ao máximo em pacientes <65 anos pois pode ocorrer falência da prótese (luxação) ao longo do tempo 
○ Melhora dor e funcional 
• Lavagem articular com soro + remoção de debris 
○ Alívio sintomático por alguns meses 
○ Em casos refratários de OA de joelho ou ombro 
• Artroscopia com remoção de fragmentos de cartilagem 
○ Pode prevenir rigidez articular e eliminar dor 
○ Principalmente em predominância de sintomas mecânicos 
 
Artropatia neuropática: "Articulação de Charcot" 
• Definição 
○ Forma severa de OA 
○ Destruição progressiva articular associada a perda sensorial (dor, propriocepção, reflexos) 
• ↑ volume, instabilidade, deformidade (joelho) 
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• Articulação destruída, mas com pouca clínica 
○ Clínica pode ser incialmente sem dor e incapacidade funcional 
• Pode complicar uma variedade de doenças neurológicas que cursam com neuropatia periférica 
 
Diagnóstico 
• Fases iniciais não têm achados radiológicos 
• Fases finais: destruição articular, subluxações, neoformação óssea e derrame articular 
• Líquido sinovial pode ser seroso, serossanguíneo ou hemorrágico 
• Importante diagnóstico precoce, pois, é muito comum em pé diabético e se tiver deformidade quase cm certeza vai evoluir para
úlcera. 
 
 
Tratamento 
• Não há tratamento curativo 
• Acompanhamento ortopédico 
• Imobilizações temporárias e uso de dispositivos ortopédicos 
• Cirurgia recomendada se ulcerações e deformidades inaceitáveis