Giardia lamblia e Entamoeba histolytica

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Giardia lamblia
Morfologia: Os cistos são formas resistentes e são responsáveis pela transmissão da giardíase. Ambos os cistos e trofozoítos podem ser encontrados nas fezes (estágios diagnósticos). Os cistos são resistentes e podem sobreviver por vários meses em água fria. A infeção ocorre pela ingestão de cistos em água contaminada, alimentos ou pela via fecal-oral (mãos ou fomites). 
No intestino delgado, o encistamento liberta trofozoítos (cada cisto produz dois trofozoítos). Os trofozoítos multiplicam-se por fissão binária longitudinal, permanecendo no lúmen do intestino delgado proximal, onde podem estar livres ou presos à mucosa por um disco de sucção ventral. O encistamento ocorre quando os parasitas transitam em direção ao cólon. O cisto é o estágio encontrado mais comumente nas fezes não diarreicas. Como os cistos são infeciosos quando passados nas fezes ou pouco depois, a transmissão de pessoa para pessoa é possível. Enquanto os animais estão infetados com Giardia, a sua importância como reservatório não é clara.
Distribuição geográfica: Em todo o mundo, mais prevalente em climas quentes e em crianças
Apresentação clínica: O espectro varia de assintomático para diarreia grave e má absorção. A giardíase aguda desenvolve-se após um período de incubação de 1 a 14 dias (média de 7 dias) e geralmente dura de 1 a 3 semanas. Os sintomas incluem diarreia, dor abdominal, inchaço, náusea e vômito. Na giardíase crônica, os sintomas são recorrentes e podem ocorrer má absorção e debilitação.
Diagnóstico laboratorial:
Os cistos de Giardia duodenalis são ovais a elipsoides e medem 8-19 µm (média 10-14 µm). Cistos maduros têm 4 núcleos, enquanto os cistos imaturos têm dois. Núcleos e fibrilas são visíveis em suportes húmidos corados com iodo e esfregaços tricromáticos.
Os trofozoítos da Giardia duodenalis são em forma de pêra e medem 10-20 micrômetros de comprimento. Em espécimes permanentes corados, 2 núcleos grandes são geralmente visíveis. Os discos de sucção (usados para fixar o epitélio da mucosa do hospedeiro), corpos medianos e flagelos também podem ser vistos.
A giardíase é diagnosticada pela identificação de cistos ou trofozoítos nas fezes, usando montagens diretas, bem como procedimentos de concentração. Os cistos são tipicamente vistos em preparações de montagem molhada, enquanto os trofozoítos são vistos em montagens permanentes (isto é, tricrômico). Amostras repetidas podem ser necessárias. Além disso, amostras de fluido duodenal (por exemplo, Enterotest) ou biópsia duodenal podem demonstrar trofozoítos. Métodos alternativos para deteção incluem testes de deteção de antígenos por imunoensaios enzimáticos e deteção de parasitas por imunofluorescência. Ambos os métodos estão disponíveis em kits comerciais.
Um ensaio de imunofluorescência direta (DFA) é outro método para diagnosticar infeções por Giardia duodenalis. Anticorpos marcados com marcadores fluorescentes são adicionados às fezes e incubados. A visualização sob um microscópio fluorescente mostra os cistos de Giardia como objetos ovais verdes e brilhantes.
Amibas e Amebiose
Agentes Causais: Várias espécies de protozoários do gênero Entamoeba colonizam os seres humanos, mas nem todos estão associados à doença. A Entamoeba histolytica é bem reconhecida como uma ameba patogênica, associada a infeções intestinais e extraintestinais. As outras espécies são importantes porque podem ser confundidas com E. histolytica em investigações diagnósticas.
Cistos e trofozoítos são passados ​​nas fezes. Cistos são tipicamente encontrados em fezes formadas, enquanto os trofozoítos são tipicamente encontrados em fezes diarreicas. A infeção por Entamoeba histolytica ocorre pela ingestão de cistos maduros em alimentos contaminados por fezes, água ou mãos. 
O encistamento ocorre no intestino delgado e trofozoítos são libertados, os quais migram para o intestino grosso. Os trofozoítos multiplicam-se por fissão binária e produzem cistos, e ambos os estágios são passados ​​nas fezes. 
Por causa da proteção conferida por suas paredes, os cistos podem sobreviver de dias a semanas no ambiente externo e são responsáveis ​​pela transmissão. Trofozoítos passados ​​nas fezes são rapidamente destruídos uma vez fora do corpo e, se ingeridos, não sobreviveriam à exposição ao ambiente gástrico. Em muitos casos, os trofozoítos permanecem confinados ao lúmen intestinal (infeção não invasiva) de indivíduos portadores assintomáticos, passando os cistos nas fezes. Em alguns pacientes, os trofozoítos invadem a mucosa intestinal (doença intestinal) ou, através da corrente sanguínea, sítios extraintestinais, como fígado, cérebro e pulmões (doença extraintestinal), com manifestações patológicas resultantes. 
Foi estabelecido que as formas invasivas e não invasivas representam duas espécies separadas, respetivamente E. histolytica e E. dispar. Estas duas espécies são morfologicamente indistinguíveis a menos que E. histolytica seja observada com glóbulos vermelhos ingeridos (eritrofagocistose). A transmissão também pode ocorrer por exposição à matéria fecal durante o contato sexual (caso em que não apenas cistos, mas também trofozoítos podem ser infecciosos).
Distribuição geográfica: Em todo o mundo, com maior incidência de amebíase nos países em desenvolvimento. Nos países industrializados, os grupos de risco incluem homossexuais masculinos, viajantes e imigrantes recentes e populações institucionalizadas.
Apresentação clínica: Um amplo espectro, desde infeção assintomática (amebíase luminal) até amebíase intestinal invasiva (disenteria, colite, apendicite, megacólon tóxico, amebomas), até amebíase extraintestinal invasiva (abscesso hepático, peritonite, abscesso pleuropulmonar, lesões amebianas cutâneas e genitais).
A Entamoeba histolytica deve ser diferenciada de outros protozoários intestinais incluindo: E. coli, E. hartmanni, E. gingivalis, Endolimax nana e Iodamoeba buetschlii (as amebas não patogênicas); Dientamoeba fragilis (que é um flagelado não uma ameba); e o possivelmente patogênico Entamoeba polecki. A diferenciação é possível, mas nem sempre fácil, baseada nas características morfológicas dos cistos e trofozoítos. A Entamoeba não-patogênica dispar, entretanto, é morfologicamente idêntica à E. histolytica, e a diferenciação deve ser baseada em análise isoenzimática ou imunológica. Os métodos moleculares também são úteis na distinção entre E. histolytica e E. dispar e também podem ser usados ​​para identificar E. polecki. A identificação microscópica de cistos e trofozoítos nas fezes é o método comum para o diagnóstico de E. histolytica. Isso pode ser feito usando:
Fezes frescas: montagens húmidas e preparações permanentemente coradas (por exemplo, tricrómico).
Concentra-se de fezes frescas: suportes húmidos, com ou sem mancha de iodo, e preparações permanentemente coradas (por exemplo, tricrômico). Os procedimentos de concentração, no entanto, não são úteis para demonstrar trofozoítos.
Além disso, os trofozoítos de E. histolytica também podem ser identificados em amostras de aspirados ou biópsias obtidas durante colonoscopia ou cirurgia.
Morfologia: As amebas citadas se distinguem umas das outras pelo tamanho do trofozoíto e do cisto, pela estrutura e pelo número dos núcleos nos cistos, pelo número e formas das inclusões citoplasmáticas (vacúolos nos trofozoítos e corpos cromatóides nos cistos). Devemos chamar a atenção, no entanto, que a distinção entre as espécies é difícil, pois nenhuma delas se diferencia facilmente das demais, principalmente nos trofozoítos a fresco. Portanto, para que seja feito um diagnóstico diferencial seguro é necessária a observação das várias estruturas em mais de um exemplar. Usualmente, encontramos os trofozoítos no intestino, nas úlceras, nas fezes diarreicas; os cistos imaturos ou maduros (bi ou tetranucleados) estão presentes nas fezes normais. Assim, a morfologia das espécies que ocorrem no homem são: 
E. COLI (GROSSI, 1879)
Trofozoítomede cerca de 20 a 50~m, o citoplasma não é diferenciado em endo e ectoplasma; o núcleo apresenta a cromatina grosseira e irregular e o cariossoma grande e excêntrico. O cisto apresenta-se como uma peque- na esfera medindo 15-20pm, contendo até oito núcleos, com corpos cromatóides finos, semelhantes a feixes ou agulhas. 
E. HARTMANNI (VON PROWUECK, 1912) 
É pequena, medindo 7 a 12pm, com ecto e endoplasma diferenciados. A estrutura nuclear, na maioria dos casos, é semelhante à da E. histolytica; às vezes, a cromatina apresenta-se grosseira e irregular. O cariossoma é pequeno (punctiforme), às vezes é visto no centro do núcleo, porém é mais comumente visto em posição ligeiramente excêntrica. A cromatina apresenta-se em crescente, em 113 das formas. Os cistos medem 5 a 10pm de diâmetro, apresentando quatro núcleos. A estrutura nuclear dos cistos é semelhante à dos trofozoítos, embora os núcleos sejam menores e a cromatina mais fina. Os corpos cromatóides são geralmente pequenos, arredondados ou quadrados. É uma ameba difícil de cultivar. A E. hartmanni vive como um comensal na luz do intestino grosso, e os cistos são frequentemente confundidos com os de E. histolytica. 
IODAMOEBA BUTSCHLII (PROWAZECK, 1911)
É uma ameba pequena, medindo cerca de 10- 15pm, tanto o cisto como o trofozoíto. É muito comum entre nós, mas não é patogênica. O núcleo tem membrana espessa e não apresenta cromatina periférica; o cariossoma é muito grande e central. O cisto possui um só núcleo e um grande vacúolo de glicogênio que, quando corado pelo lugol, toma a cor castanho-escura. É uma ameba comensal do intestino grosso do homem. É encontrada em várias espécies de primatas e no porco, mas parece que as formas desses animais não infecta o homem e vice-versa.
ENDOLIMAX NANA (WENYON E O`CONNOR,1917)
É a menor ameba que uive no homem. O trofozoíto mede 10- 12~m, com o citoplasma claro, membrana nuclear fina e sem grãos de cromatina, cariossoma grande e irregular. O cisto é oval, contendo quatro núcleos pequenos; às vezes podem ser vistos corpos cromatóides pequenos e ovóides. é uma ameba comensal, vivendo na luz da região cólica do homem e de alguns primatas 
ENTAMOERA GINGIVALIS (GROSS,1919)
É muito comum no tártaro dentário, e em processos inflamatórios da gengiva. Não é patogênica. Não possui cistos. Os trofozoítos medem de 5 a 35~m, algo semelhante aos da E. histolytica. Uma forma semelhante é encontrada em cães, gatos e macacos. A transmissão ocorre pelo contato direto (beijo, lambeduras) e perdigotos. 
DIENTAMOERA FRAGILIS (JEPPS E DOBELL, 1988)
A sua principal característica é apresentar dois núcleos na maioria dos trofozoítos e não possuir cistos. Os trofozoí- tos medem de 8 a 22pm de diâmetro. Os núcleos não pos- suem cromatina periférica e a massa cromática se condensa em quatro a seis grânulos, geralmente com disposição ir- regular, alguns deles mais densos e grosseiros. A maioria dos pesquisadores considera a D. fradilis como não-patogênica, embora alguns digam que poderia ser responsável por alguma sintomatologia intestinal branda (diarreia). O mecanismo de transmissão não é bem conhecido. Como não-forma cistos, suspeita-se que os trofozoítos poderiam ser veiculados dentro de ovos de helmintos. 
E. HISTOLYTICA (SCHAUDINN, 1903)
Por ser patogênica, será descrita em detalhes, em cada uma de suas fases: trofozoíto ou forma vegetativa, cisto ou forma de resistência, pré-cisto e metacisto. 
Trofozoíto
Mede de 20 até 40ym, mas pode chegar a 60pm nas for- mas obtidas de lesões tissulares (forma invasiva); em cul- turas ou disenterias, os trofozoítos medem entre 20 e 30 pm. Geralmente tem um só núcleo, bem nítido nas formas coradas e pouco visível nas formas vivas. Examinando a fresco, apresenta-se pleomórfico, ativo, alongado, com emissão contínua e rápida de pseudópodes, grossos e hialinos; costuma imprimir movimentação direcional, parecendo estar deslizando na superfície, semelhante a uma lesma. Quando proveniente de casos de disenteria, é comum encontrar eritrócitos no citoplasma; o trofozoítos não-invasivo ou virulento apresenta bactérias, grãos de amido ou outros detritos em seu citoplasma, mas nunca eritrócitos. O citoplasma apresenta-se em ectoplasma, que é claro e hialino, e endoplasma, que é finamente granuioso, com vacúolos, núcleos e restos de substâncias alimentares (Fig. 15.1). O trozofoíto, quando fixado e corado pela hematoxilina fénica, apresenta diferenças entre ecto e endoplasma; o núcleo é bem visível e destacado, geralmente esférico. A membrana nuclear é bastante delgada e a cromatina justaposta internamente a ela é formada por pequenos grânulos, uniformes no tamanho e na distribuição, dando ao núcleo um aspeto de anel (aliança de brilhante). Na parte central do núcleo encontra-se o cariossoma, também chamado endossoma. E pequeno e com constituição semelhante à cromatina periférica. Às vezes, o cariossoma apresenta-se formado por pequenos grânulos centrais, dando uma configuração, com a cromatina, de "roda de carroça".
Pré-cisto
É uma fase intermediária entre o trofozoíto e o cisto. É oval ou ligeiramente arredondado, menor que o trofozoíto. O núcleo C semelhante ao do trofozoíto. No citoplasma podem ser vistos corpos cromatóides, em forma de bastonetes, com pontas arredondadas. 
Metacisto 
É uma forma multinucleada que emerge do cisto no intestino delgado, onde sofre divisões, dando origem aos trofozoítos. 
Cistos 
São esféricos ou ovais, medindo 8 a 20pm de diâmetro. Em preparações sem coloração ou a fresco, eles aparecem como corpúsculos halinos, claros, às vezes de coloração palha, com as paredes refringentes. Os núcleos são pouco visíveis. Quando corados pelo lugol ou pela hematoxilina férrica, os núcleos tomam-se bem visíveis e variam de um a quatro, tomando a cor castanho-escuro; a membrana nuclear C mais escura devido ao revestimento da cromatina, que é um pouco refringente; o cariossoma C pequeno, situado no centro do núcleo, se cora também de marrom-escuro ou negro. Os corpos cromatóides, quando presentes nos cistos, têm a forma de bastonetes ou de charutos, com pontas ar- redondadas. Às vezes apresentam-se como massas de for- mas regulares; seu número C variável, mas, em geral, de um quatro. Encontramos também no citoplasma dos cistos regiões que se coram de castanho pelo lugol: são as reservas de glicogênio, tambCm chamadas "vacúolos de glicogênio". Nas preparações coradas pela hematoxilina os cistos apresentam-se com coloração cinza-azulado, o citoplasma se cora de cinza, e o núcleo bastante destacado, em azul ou negro, com membrana e cromatina também em azul ou negro, com morfologia semelhante à descrita para os trofozoítos. Os corpos cromatóides se coram de azul, com pontas arredondadas. Na microscopia eletrônica, os trofozoítos da E. his- tolytica se caracterizam pela ausência de mitocôndria, aparelho de Golgi, retículo endoplasmático, cetríolos e rnicmtúbulos, que são organelas diferenciadas e encontradas nas celulas eucariotas. 
Cryptosporidium spp.
Agentes Causais: Existem muitas espécies de Cryptosporidium que infectam humanos e uma grande variedade de animais. Embora Cryptosporidium parvum e Cryptosporidium hominis (anteriormente conhecido como genótipo antroponótico C. parvum ou genótipo 1) sejam as espécies mais prevalentes causadoras de doenças em humanos, infeções por C. felis, C. meleagridis, C. canis e C. muris também foram relatados.
Os oocistos esporulados, contendo 4 esporozoítos, são excretados pelo hospedeiro infectado pelas fezes e, possivelmente, por outras vias, como secreções respiratórias. A transmissão de Cryptosporidium parvum e C. hominis ocorre principalmente através do contacto com a água contaminada (por exemplo, água potável ou recreativa). Ocasionalmente, fontes de alimentos, como salada de frango, podem servir como veículos de transmissão. Muitos surtos nos Estados Unidos ocorreram em parques aquáticos, piscinas comunitáriase creches. A transmissão zoonótica e antroponótica de C. parvum e a transmissão antroponótica de C. hominis ocorrem por exposição a animais infectados ou exposição a água contaminada por fezes de animais infectados. 
Após a ingestão (e possivelmente a inalação) por um hospedeiro adequado, ocorre o desencistamento. Os esporozoítos são libertados e parasitam as células epiteliais do trato gastrointestinal ou outros tecidos, como o trato respiratório. Nestas células, os parasitas sofrem multiplicação assexuada (esquizogonia ou merogonia) e depois multiplicação sexual (gametogonia) produzindo microgamontes (machos) e macrogamontes (fêmeas). Após a fertilização dos macrogamontos pelas microgametas, desenvolvem-se oocistos que esporulam no hospedeiro infectado. Dois tipos diferentes de oocistos são produzidos, o de parede espessa, que é comumente excretado do hospedeiro, e o oocisto de parede fina, que está primariamente envolvido na autoinfecção. Os oocistos são infecciosos após a excreção, permitindo, assim, a transmissão fecal-oral direta e imediata. Observe que oocistos de Cyclospora cayetanensis, outro importante parasita coccidiano, não são esporulados no momento da excreção e não se tornam infecciosos até que a esporulação esteja completa. 
Distribuição geográfica: No mundo todo. Surtos de criptosporidiose foram relatados em vários países, sendo o mais notável um surto de origem hídrica em Milwaukee (Wisconsin) em 1993, que afetou mais de 400.000 pessoas.
Apresentação clínica: Infeção por Cryptosporidium sp. resulta em uma ampla gama de manifestações, desde infeções assintomáticas até doenças graves com risco de vida; período de incubação é uma média de 7 dias (mas pode variar de 2 a 10 dias). A diarreia aquosa é o sintoma mais frequente e pode ser acompanhada de desidratação, perda de peso, dor abdominal, febre, náusea e vômito. Em pessoas imunocompetentes, os sintomas geralmente são de curta duração (1 a 2 semanas); eles podem ser crônicos e mais graves em pacientes imunocomprometidos, especialmente aqueles com CD4 <200 / µl. Embora o intestino delgado seja o local mais comumente afetado, infecções por Cryptosporidium sintomáticas também foram encontradas em outros órgãos, incluindo outros órgãos do trato digestivo, pulmões e, possivelmente, conjuntiva.
Trichomonas vaginalis
Agente causal: O Trichomonas vaginalis, um flagelado, é o protozoário patogênico mais comum dos seres humanos nos países industrializados.
Morfologia: O Trichomonas vaginalis é uma célula polimorfa, tanto no hospedeiro natural como em meios de cultura. Os espécies vivos são elipsóides ou ovais e algumas vezes esféricos. O protozoário é muito plástico, tendo a capacidade de formar pseudópodes, os quais são usados para capturar os alimentos e se fixar em partículas sólidas. Em preparações fixadas e coradas, ele é tipicamente elipsóide, piriforme ou oval, medindo em média 9,7km de comprimento (variando entre 4,5 e 19mm) por 7,Opm de largura (variando entre 2,5 e 12,5pm). Os organismos vivos são um terço maiores. Como todos os iricomonadídeos, não possui a forma cística, somente a trofozoítica. A forma é variável, tanto nas preparações a fresco e como nas coradas. As condições fisico-químicas (por exemplo, pH, temperatura, tensão de oxigênio e força iônica) afetam o aspecto dos tricomonas; entretanto, a forma tende a se tornar uniforme entre os flagelados que crescem nos meios de cultura do que entre aqueles observados na secreção vaginal e na urina.
Esta espécie possui quatro flagelos anteriores livres, desiguais em tamanho e se originam no complexo granular basal anterior, também chamado de complexo citossomal. A membrana ondulante e a costa nascem no complexo granular basal. A margem livre da membrana consiste em um filamento acessório fixado ao flagelo recorrente. A extremidade posterior da costa é usualmente encoberta pelo segmento terminal da membrana ondulante. O axóstilo é uma estrutura rígida e hialina que se projeta através do centro do organismo, prolongando-se até a extremidade posterior e conecta-se anteriormente a uma pequena estrutura em forma de crescente, a pelta. O aparelho parabasal consiste num corpo em forma de "V", as- sociado a dois filamentos parabasais, ao longo dos quais se dispõe o aparelho de Golgi composto por vesículas paralelas achatadas. O blefaroplasto está situado antes do axóstilo, sobre o qual se inserem os flagelos, e coordena os seus movimentos. 
O núcleo é elipsóide próximo a extremidade anterior, com uma dupla membrana nuclear e frequentemente apresenta um pequeno nucléolo. O retículo endoplasmático está presente ao redor da membrana nuclear. Esse protozoário é desprovido de mitocôndrias, mas apresenta grânulos densos paraxostilares ou hidrogenossomos, dispostos em fileiras
Local de infeção:
Trichomonas vaginalis reside no trato genital inferior feminino e na uretra masculina e próstata, onde se replica por fissão binária. O parasita não parece ter forma de cisto e não sobrevive bem no ambiente externo. Trichomonas vaginalis é transmitido entre humanos, seu único hospedeiro conhecido, principalmente por relações sexuais.
Distribuição geográfica: No mundo todo. Maior prevalência entre pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou outras doenças venéreas.
Apresentação clínica: A infecção por Trichomonas vaginalis em mulheres é frequentemente sintomática. A vaginite com secreção purulenta é o sintoma proeminente e pode ser acompanhada por lesões vulvares e cervicais, dor abdominal, disúria e dispareunia. O período de incubação é de 5 a 28 dias. Nos homens, a infeção é frequentemente assintomática; ocasionalmente, uretrite, epididimite e prostatite podem ocorrer.
Diagnóstico laboratorial:
Os trofozoítos de Trichomonas vaginalis são piriformes e têm 7-30 µm de comprimento. Têm cinco flagelos: quatro flagelos dirigidos anteriormente e um posteriormente ao longo da membrana externa da membrana ondulante. O núcleo grande é geralmente localizado na extremidade anterior mais larga e contém muitos grânulos de cromatina e um pequeno cariossomo. O citoplasma também contém muitos grânulos, mas estes não são frequentemente vistos em amostras coradas com Giemsa.