roteiros de exame físico

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ANAMNESE (SEGUNDO PORTO)
IDENTIFICAÇÃO:
-Nome
- Idade
-Sexo
-Cor (branco, pardo, preto)
- Estado civil
-Profissão / Ocupação
-Naturalidade / Procedência
- Residência
- Mãe
- Responsável
-Cartão do SUS
QUEIXA PRINCIPAL: 
(em poucas palavras, repetindo as expressões do paciente)
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Determinar sintoma guia
Marcar época de seu início
Use o sintoma guia como fio condutor da história, estabelecendo as relações das outras queixas com ele.
Verifique se a história tem começo meio e fim
 5.	Características semiológicas da dor:	
	- Localização 
	- Irradiação (localizada, irradiada, referida)
	- Qualidade ou caráter (descrição/ sensação do paciente)
		- evocada (alodínea/ hiperpatia/ hiperalgesia)
		- espontânea (constante/ intermitente)
	- Intensidade (pode utilizar escalas ou palavras do pct)
	- Duração (inicio da dor até a anamnese, duração dos episódios) 
	- Evolução (a trajetória da dor; inicio; insidioso ou súbito; modificaçõe)				- Relação com funções orgânicas 
	- Fatores desencadeantes ou agravantes
	- Fatores atenuantes
	- Manifestações concomitantes
DOENÇAS PREEXISTENTES E MEDICAÇÕES EM USO:
INTERROGATÓRIOS SINTOMATOLÓGICOS: (revisão de sistemas)
SINTOMAS GERAIS: febre, astenia, alteração do peso, calafrios, sudorese, prurido, alteração no revestimento cutâneo, alteração no desenvolvimento físico.
CABEÇA E PESCOÇO: 
Crânio, face e pescoço
Olhos
Ouvidos
Nariz
Cavidade bucal (cialose, halitose)
Faringe (disfagia)
Laringe
Tireóide e paratireóide 
Vasos e linfonodos (adenomegalias)
TÓRAX:
Mamas
Traquéia, brônquios, pulmões e pleuras (dor, tosse, expectoração, hemoptise, chieira, dispnéia, cornagem (ruído grave pela passagem de ar em vias aéreas altas de reduzido calibre))
Diafragma e mediastino (soluço)
Coração e grandes vasos (cianose, palpitação, desmaio)
Esôfago (disfagia, odinofagia (dor na deglutição), pirose, regurgitação, hematemese)
ABDOME:
Parede abdominal 
Estômago (dispepsia (desconforto epigástrico, azia))
Intestino delgado (enteatorréia (gordura nas fezes), melena (sangue nas fezes com aspecto borra de café), enterorragia (sangue vivo nas fezes ) 
Cólon, reto e ânus
Fígado e vesículas (icterícia)
Pâncreas (icterícia)
SISTEMA GENITURINÁRIO:
Rins e vias urinárias (incontinência, oliguria, anúria, poliúria, disúria, noctúria, polaciúria)
Órgãos genitais 
SISTEMA HEMATOLINFOPOIÉTICO: (astenias, hemorragias, adenomegalias, febre, dor, icterícia, manifestações cutâneas)
SISTEMA ENDÓCRINO:
Hipotálamo e hipófise (nanismo, desenvolvimento sexual, galactorréia)
Tireóide (bócio, rouquidão, exoftalmia)
Paratireóide (emagrecimento, câimbras, dor nos ossos, tetania, unhas frágeis)
Suprarrenais (face de lua cheia)
Gônadas 
METABOLISMO:
COLUNA VERTEBRAL E EXTREMIDADES:
Coluna
Ossos
Articulações
Bursas e tendões
Músculos
Artérias 
Veias
Linfáticos 
Microcirculação 
Sistema nervoso:
Distúrbios de consciência (coma)
Dor de cabeça e na face
Tontura e vertigem
Convulsão 
Ausências 
Automatismos
Amnésia 
Distúrbios visuais
Alterações auditivas
Distúrbios de marcha 
Distúrbio esfincteriano
Distúrbio de sono
Exame psíquico e emocional:
Consciência 
Atenção
Orientação
Pensamento
Memória
Inteligência
Vontade
Psicomotricidade
Afetividade
ANTECEDENTES PESSOAIS
FISIOLÓGICOS
 (gestação e nascimento, dentição, engatinhar, andar, fala, desenvolvimento físico, puberdade, menarca, ciclo menstrual)
 PATOLÓGICOS
 (doenças sofridas, alergias, operações e traumatismos)
ANTECEDENTES FAMILIARES 
(estado de saúde de pais e irmãos, morte: motivo e data, doenças)
HÁBITOS DE VIDA, CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
(alimentação, habitação, ocupação atual e anterior, atividades físicas, hábitos: tabagismo e etilismo, condições socioeconômicas, condições culturais, vida conjugal e familiar)