Clinica Cirurgia Torax Parte II

Prévia do material em texto

DOENÇAS PLEURAIS 
 
O espaço pleural sob circunstâncias normais, o espaço pleural contem apenas uma fina 
camada de liquido pleural, produzido e absorvido constantemente, que funcionam como 
lubrificante e transmite forças respiratórias entre o pulmão e a parede torácica. 
 Esse espaço pleural é muito acometido por diversos problemas. 
Vamos dividir em causas traumáticas, causas infecciosas, e neoplasias de modo geral. 
 
TRAUMÁTICAS 
Nos casos de trauma abertos, geralmente por arma branca. E os traumas fechados, são 
traumas contusos, de moto, de carro, por queda de altura. 
 
 Contusão Pulmonar 
Os traumas contusos estão associados com fraturas de arcos costais (abaixo de cada 
costelas existe um feixe de vasos). Na contusão pulmonar, o liquido e o sangue do interior dos 
vasos rotos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, produzindo hipoxemia e um 
quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do parênquima. 
Os achados radiológicos: podem se tornar evidentes somente após 24 a 48 horas do 
trauma. A contusão pulmonar eventualmente é confundida com a síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA) e, em alguns casos, pode ser causa desta condição. 
 
 Pneumotórax 
o Simples 
Pode ser decorrente tanto do trauma penetrante ou fechado. É aquele em que a perda de 
parênquima é inferior a 1/3 do volume do pulmão, sem a presença de desvio do mediastino ou 
hipotensão. É observado clinicamente durante as primeiras 24 horas. Se progredir, a drenagem 
torácica se encontra indicada. 
o Hipertensivo 
Decorrente tanto de trauma torácico fechado 
quanto aberto. 
É caracterizado pela instabilidade hemodinâmica 
e o desvio acentuado do mediastino e leva ao choque. A 
entrada maciça de ar no espaço pleural leva ao colapso do 
pulmão, ao aumento da pressão intratorácica e desvio do 
mediastino com compressão do pulmão contralateral. 
O diagnostico é CLINICO (presença de dispneia 
acompanhada de redução da expansibilidade do 
hemitórax envolvido, associada a um dos seguintes 
achados: desvio contralateral da traqueia, ausência ou 
diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax 
acometido, turgência jugular, hipotensão ou enfisema subcutâneo). 
E o tratamento deve ser imediato, com a introdução de agulha no 2º espaço 
intercostal na linha hemiclavicular (toracocentese). O tratamento definitivo é a drenagem 
torácica intercostal em selo d’agua, com a introdução de um dreno tubular no 5º espaço 
intercostal entre a linha axilar anterior e media, no mesmo nível do mamilo. (acha muito alto, 
ele prefere no nível do apêndice xifoide). 
 
 Hemotórax 
O sangramento no hemotórax geralmente é autolimitado e a fonte principal provém 
das artérias intercostais. No Rx simples em incidência frontal já revela o derrame. O 
tratamento de escolha é toracotomia com drenagem torácica em selo d’agua. 
Hemotórax maciço é toda vez que encontramos um acumulo rápido de mais de 1500 
ml ou um terço ou mais do volume sanguíneo do paciente na cavidade torácica; geralmente 
tem como causa traumatismo penetrantes que dilaceram vasos sistêmicos ou hilares. O 
diagnostico do hemitórax maciço é feito pela associação de choque, murmúrio vesicular 
ausente e macicez à percussão do hemitórax envolvido. 
Outra causa de sangramento é câncer. Os canceres de pulmão, de parede, de pleura, os 
mesoteliomas podem sangrar, mas ai já é um câncer muito avançado e a sobrevida é baixa. 
 
DERRAMES PELURAIS 
Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção 
do líquido contido no espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, 
aumento da permeabilidade vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do 
espaço pleural ou da drenagem linfática, ou por passagem de liquido livre do abdome para a 
pleura. 
A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na 
avaliação inicial do paciente com suspeita clinica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz 
de diferenciar entre o tipo de derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de 
derrame. 
Derrames por causa infecciosas no Brasil são por duas basicamente: 
 Tuberculose - derrame pleural por tuberculose tem demais, e chama de tuberculose 
pleuropulmonar. 
 Empiema (pus dentro da pleura) - resultado de um processo infeccioso no pulmão, 
como pneumonia e evolui para infecção da pleura. É grave. Tem que ser tratado. 
O quilotórax é o acumulo de linfa dentro do tórax, é um liquido branco leitoso que contem 
elevada concentração de gorduras emulsificadas e apresenta contagem linfocítica na 
contagem celular. Ocorre quando os conteúdos do ducto torácico se esvaziam dentro do 
espaço pleural. 
 
ETIOLOGIA DOS DERRAMES TRANSUDATIVOS 
 Condições hipoalbuminêmicas com 
anasarca 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 Embolia pulmonar 
 Obstrução da veia cava superior 
 Cirrose hepática com ascite 
 Síndrome nefrótica 
 Glomerulonefrite 
 Dialise peritoneal 
 Mixedema 
 Sarcoidose 
 
ETIOLOGIA DOS DERRAMES EXSUDATIVOS 
 Doenças infeciosas 
 Doenças neoplásicas 
o Carcinoma broncogênico 
o Metástase ou 
carcinomatose 
o Síndrome de Meigs 
o Mesotelioma 
o Linfangioleiomiomatose 
 Doenças colágeno-vasculares 
o Pleurite reumatoide 
o Lúpus eritematoso 
sistêmico 
o Síndrome de Sjõgren 
o Granulomatose de Wegner 
o Síndrome da unha amarela 
 Patologia abdominal 
o Peritonite 
o Pancreatite 
o Abscesso subfrênico 
o Abscesso intra-hepático 
o Perfuração do esôfago 
o Obstrução da veia cava 
inferior 
o Obstrução do trato 
urinário 
o Dialise peritoneal 
 Doenças inflamatórias 
o Embolia pulmonar 
o Síndrome do desconforto 
respiratório agudo (SDRA) 
o Insuficiência renal crônica 
em hemodiálise 
o Uremia 
o Síndrome de Dressler 
 Miscelânea 
o Sarcoidose 
o Induzido por drogas 
o Exposição ao asbestos 
 
DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATO E EXSUDATO 
Através dos Critérios de Light 
 
TRANSUDATOS 
 Proteína pleural/ Proteína sérica < 0,5 
 DHL pleural/ DHL sérica < 0,6 
 Teor de DHL < que 2/3 do valor limite superior da concentração sérica normal 
 
EXSUDATOS 
 Proteína pleural/ Proteína sérica > 0,5; 
 DHL pleural/ DHL sérica > 0,6 e 
 Teor de DHL > que 2/3 do valor limite superior da concentração sérica normal 
 Gradiente de albumina sérica - albumina do derrame é < que 1,2g/dL 
-Para diagnostico de exsudato, necessita-se de apenas 1 dos critérios. 
 
Transudado é sistêmica, geralmente por um déficit de proteínas, o liquido dos vasos vai 
extravasar e cair na cavidade pleural. Tratar doença de base. 
O exsudato é de origem localizada. Tem que fazer uma biopsia de pleura. 
O Diagnostico é punção. Para ver o aspecto do liquido e o laboratório dizer, se contem 
proteínas, DHL, componentes inflamatórios, glicose, células presentes (leucócitos, hemácias, 
linfócitos). 
Empiemas e infecções tem baixa glicose porque as bactérias acabam consumindo. 
Os exsudatos não infecciosos a glicose é alta. Na tuberculose os leucócitos estão muito altos. 
 
SINAIS RADIOLÓGICOS DE DERRAME PLEURAL 
 O mais comum é o “sinal do menisco”, opacidade 
homogênea com borda superior côncava. 
Derrames volumosos: deslocamento 
contralateral da das estruturas mediastinais 
e/ou inversão da cúpula diafragmática. 
Na diferenciação entre derrame e 
espessamento pleural, a radiografia em 
decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-
Laurell), pode auxiliar, pois, forma nível. 
 
 
Aqui há um derrame pleural 
livre. E outro não livre, é um 
empiema, o liquido está septado, e 
há o encarceramento do pulmão. O 
tratamento é cirúrgico. 
 
 
 
PUNÇÃO E DRENAGEM DO DERRAME 
Com o paciente acordado, e apenas anestesia local, faz a punção geralmente de 
localização posterior,com um jelco de 14 e uma seringa de 20. A punção pleural pode ser 
diagnóstica e esvaziadora. Punciona para obtenção de líquido e esclarecimento diagnóstico 
através visibilização das características do líquido pleural ou pela análise laboratorial. Faz 
esvaziamento por punção, nos casos de líquido límpido, reacional. Nos casos de coleções 
purulentas, sangue, quilotórax, derrames neoplásicos a indicação de drenagem é obrigatória, 
em selo d’agua. Para fazer biopsia pleural, em casos de derrames suspeitos, tem uma agulha 
própria, chamada de cope. 
 
NEOPLASIAS PLEURAIS 
Não é comum um tumor pleural. 
NEOPLASIAS BENIGNAS DA PLEURA 
 Lipomas 
 Tumor fibroso benigno da pleura 
NEOPLASIAS MALIGNAS DA PLEURA 
 Mesotelioma: é uma neoplasia infrequente e agressivo, com prognóstico ruim. Cerca de 
80% dos casos estão associados à exposição ao asbesto. Os sintomas são tardios e incluem 
dor torácica e dispneia. A manifestação radiológica mais comum é a de opacidade pleural 
nodular e irregular, geralmente associada a derrame pleural, em alguns casos só há 
derrame pleural, sem caracterização de lesões solidas na radiografia. Com a progressão do 
tumor há sinais de pleura maligna na radiografia, caracterizados por espessamento pleural 
nodular e irregular geralmente envolvendo a pleura mediastinal e encarcerando o pulmão. 
A cirurgia para retirar é a pleuropneumectomia total, tira toda a pleura e o pulmão junto, 
se tiver invadido o diafragma e o pericárdio, tira também. A sobrevida é muito baixa. 
 Lipossarcomas 
 Linfoma pleural 
 Metástases pleurais: as metástases constituem a principal causa de envolvimento 
neoplásico da pleura, correspondendo a 95% dos casos. Geralmente decorrem de 
adenocarcinomas, principalmente de pulmão (36%), mama (25%) e ovário (5%). O aspecto 
radiográfico mais comum é o derrame pleural. Podem também ser encontrados 
espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna, idênticos ao do mesotelioma, 
tornando a distinção muito difícil. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NEOPLASIA DE PULMÃO 
 
Câncer de pulmão é o câncer que mais mata no mundo. Mas é o mais evitável, porque 
mais de 90% que tem CA de pulmão fumam. Os outros 10% deve-se a fatores genético, 
ambiental. O problema é que esses 10% são os mais graves geralmente. Dos casos que não 
estão relacionados com o cigarro os adenocarcinomas são os mais frequentes. Dos pacientes 
que fumam, tem 4 grandes tipos, o adenocarcinoma, o carcinoma espinocelular, o carcinoma 
de grandes células e o carcinomas de pequenas células. O mais agressivo destes é o de 
pequenas células, que mais causa metástase a distancia. 
 
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO 
O nódulo pulmonar solitário (NPS) constitui uma opacidade focal com morfologia 
arredondada ou ovalada, envolta por parênquima pulmonar e medindo ate 3 cm. Na maior 
parte das vezes é um achado radiológico incidental em pacientes assintomático. A função da 
radiografia simples é detectar a lesão e em alguns casos, tentar caracteriza-la. 
Muitas são as causas de NPS: 
 Infecções 
 Granulomas (a causa 
mais comum de NPS 
no nosso meio) 
 Sarcoidose 
 Alterações congênitas 
 Processos vasculares 
 Neoplasias 
 Pseudo-lesões 
 
Nódulo pulmonar redondo, com contornos regulares, calcificado, 
geralmente é benigno. 
Conduta repete TC depois de 4 meses. 
 
 
Todo espiculado, pouco calcificado, geralmente é maligno. Indicação 
cirúrgica e retira o nódulo. No intraoperatório o patologista faz exame de 
congelação, se confirmar malignidade, CA, faz a lobectomia (retirada de 
todo o lobo pulmonar). 
 
O nódulo lobulado é indeterminado. Se for menor que 2 cm existe uma 
tendência a esperar, se maior que 2 cm a tendência é operar. Não tem 
como fazer biopsia. Se não suspeita vai fazer um acompanhamento, faz 
TC a cada 4 meses e compara. Se estiver crescendo, cirurgia. Se durante 
2 anos, não alterou, então não CA. 
 
Apenas os nódulos únicos são curáveis pela cirurgia, quando há mais nódulos, não 
adianta cirurgia e o tratamento se torna apenas quimioterapia. 
Não se faz ressonância de tórax, nem USG. Faz TC, e melhor que a TC é o PET, porem é caro. 
 
FATORES DE RISCO 
 Cigarro 
 Exposição ocupacional 
o asbestos, arsenico, cromo, niquel, radonio, clometiléter, hidrocarbonetos 
policíclicos aromáticos. 
Há uma incidência maior de CA de pulmão, em lugares frios, porque se fuma mais. 
 
 
TRIAGEM - DIAGNÓSTICO PRECOCE 
 Pacientes com alto risco: fumantes de mais de 1 maço/dia acima de 45 anos 
 Radiografia de tórax PA e perfil – semestral 
 Citologia de escarro – assintomáticos x broncoscopia (flúor) 
 Pacientes com alto risco para CA de pulmão: Tomografia de tórax helicoidal sem 
contraste anual. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Assintomáticos – achado radiológico 
 CEC – geralmente localizados centralmente, causando uma compressão brônquica 
(obstrução). Esses tumores tem uma tendência a sofrer necrose central e cavitação. 
Causa hemoptise 
 Peq. Células – a maioria esta localizado centralmente, tem tendência a se metastatizar 
precocemente para linfonodos mediastinais e sítios a distancia, especialmente medula 
óssea e cérebro. 
 AdenoCa – a maioria esta localizado perifericamente, e tende a se metastatizar 
precocemente. 
 Tosse 75% nos tabagistas – mudança de padrão (geralmente a tosse era de manha e 
depois passou a tossir o dia todo, porque tem alguma coisa irritando o tempo todo). 
 Dispneia, dor torácica, hemoptise, dor óssea, rouquidão, disfagia. 
 Invasão Mediastinal 
o Sd. Veia cava superior 
o Paralisia frênica 
o Disfagia 
o Quilotórax 
o Derrame pericárdico/tamponamento 
o Arritmias (taquicardia sinusal sustentada) 
 Invasão pleural 
o Derrame pleural de repetição 
 
 CLASSIFICAÇAO HISTOLOGICA DOS TUMORES MALIGNOS DE PULMÃO 
 Tumores epiteliais malignos 
 Tumores mesenquimais 
 Tumores metastáticos 
 Outros 
 
TUMORES EPITELIAIS MALIGNOS 
 Carcinoma Espino Celular –CEC 
 Adenocarcinoma 
o Acinar, papilifero, solido com formação de muco 
o Carcinoma bronquíolo-alveolar 
 Tumor carcinoide 
 Carcinoma adenoescamoso 
 Carcinoma de glândulas brônquicas 
 Carcinoma mucoepidermoide 
 Carcinoma adenoide cístico 
 Carcinoma indiferenciado de grandes células 
 Carcinoma indiferenciado de pequenas células 
 
 
 
Sobrevida em 5 anos. 
Estagio 1a é o tumor pequeno menor que 3 cm. 80 % de sobrevida em 5 anos 
Estagio 4: com metástase a distancia (cérebro, osso e suprarrenal) 0% de sobrevida em 5 anos, 
no máx. 3 anos e meio. 
 
Exames: 
 Tomografia helicoidal de tórax 
 Cintilografia óssea. Mostra sinais de metástase 
 PET – tomografia por emissão de pósitrons é o melhor exame de imagem. Ver 
metástase em todo o corpo. Só não é bom para ver o local de maior metabolismo que 
é o cérebro. 
 Broncoscopia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEDIASTINO 
 
TUMORES DO MEDIASTINO 
O tumor mais frequente esta localizado no mediastino anterior. 
Regra dos 4T: são os tumores que acometem o mediastino anterior 
 Timoma - cirurgico 
 Teratoma - cirurgico 
 Tireoide - cirurgico 
 Linfoma – não é cirúrgico 
Da para fazer biopsia. A melhor forma de acessar o mediastino anterior é a 
esternotomia, abre o esterno. Dos tumores da tireoide, a maioria é possível tirar por via 
cervical. 
 
 
Pneumomediastino 
O ar pode penetrar o mediastino a partir do esôfago, da taqueia, dos brônquios, dos 
pulmões, do pescoço, ou do abdome. Pode ocorrer por um trauma fechado ou por um trauma 
penetrante, por uma lesão intraluminar. O pneumomediastino espontâneo geralmente é 
observado em pacientes com uma exacerbação da doença broncoespástica. Tosse muito e 
evolui para uma dor torácica subesternal. Tossiu ou espirrou tanto que causa ruptura dos anéiscartilaginosos da traqueia, devido ao aumento da pressão. Tratamento clínico, o ar vai ser 
reabsorvido, não precisa fazer nada. Espera que vai melhorar. 
 
Mediastinite 
É a doença mais grave que do mediastino. É pus dentro do mediastino. Mais de 90% de 
mortalidade, geralmente por uma doença infecciosa que se origina no parênquima pulmonar, 
na pleura, na parede torácica, nas vertebras, nos grandes vasos ou no pescoço. Ocorre mais 
frequentemente após esternotomia madiana para operações cardíacas. Tem que abrir, tirar 
pus e lavar bem.