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Apostila de Clínica Cirúrgica

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de bolo fecal; * Caso de pacientes com fezes endurecidas e com dificuldade de evacuação. 
 Laxantes 
 Banho de assento; * Pois relaxa a musculatura esficteriana. 
 Anestésico tópico. 
 Lidocaina gel 
 Proctil 
2- HEMORRÓIDA EXTERNA 
Geralmente assintomáticos ou têm uma irritação local. Não tem dor, dor forte não é hemorróida externa, pode incomodar. A principal 
complicação é a trombose, e nesse caso dói muito. A inspeção, a hemorróida externa é brilhante, porque é pele. 
 Qual o tratamento de hemorróida externa não complicada? 
Expectante. Não deixar o paciente fazer força para evacuar, orientá-lo a não ficar muito tempo no vaso quando for evacuar e não 
usar papel higiênico. Muitos querem operar por estética, só que não é aconselhável porque o pós-operatório é muito ruim. 
-Fezes amolecidas, sem esforço evacuatório; 
-Não usar papel higiênico. 
Principal complicação da hemorroida externa:TROMBOSE HEMORROIDÁRIA. 
-Dor intensa em região anal, contínua, que piora durante a evacuação. O paciente sente que tem algo inchado. Não sangra, só 
sangra se tiver necrosado e ulcerado. Geralmente, o paciente fala que apareceu depois que ele fez força para evacuar. 
 Nodulação perianal constante; 
 Sangramento: necrose e ulceração; 
 Causas: esforço evacuatório ou físico intenso. 
 Tratamento: 
 Cirúrgico: hemorroidectomia; 
DRª VIVIANE TIEMI KENMOTI Clínica Cirúrgica 
 
Autora: Mayra Parente 
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48-72hs do início dos sintomas; Se passar disso, o melhor é o tratamento clínico. 
 Tratamento clínico: 
 Banho de assento; 
 Amaciador de bolo fecal; 
 Analgesia. 
Com o tempo, 10 a 14 dias, vai voltando ao normal. Dificilmente, você terá que operar um paciente porque não melhorou de um 
quadro de trombose hemorroidária. 
 Trombectomia: alta taxa de recorrência. 
3- PLICOMA ANAL: 
 Tecido redundante na margem anal (região perianal) 
 Vem de uma reabsorção de hemorróidas externas trombosadas; 
 Qual o medo do paciente? De ser tumor. 
 Quadro clínico: 
 Dificuldade de higiene (pois às vezes o paciente tem Plicoma em toda a região perianal, ficando as fezes ficam 
grudadas após evacuar). E, nesses casso é o que indicamos cirurgia. 
 Às vezes, o paciente tem quadros de “trombosezinha”, que aumenta → trombosa → dói, que a cada mês pode se 
repetir. 
 Edema e dor local durante o esforço evacuatório. 
 Tratamento 
1) Expectante 
 Indicação de cirurgia: 
1) Dificuldade de higiene; 
2) Quadros repetitivo de edema e dor local; 
3) Estético. 
4- FISSURA ANAL: 
 Úlcera longitudinal distal a linha pectínea, então, não vai para o reto. Ela é do canal anal. Se for do reto será uma úlcera 
retal. 
 Fisiopatologia: a região mais posterior do ânus (local onde mais acontece fissura), já é uma região menos irrigada, 
naturalmente. Ai, passa uma fezes mais endurecida que rasga. Quando rasga o paciente sente dor e começa a contrair o 
esfíncter. A região já não é bem irrigada, com a contração, os vasos não conseguem mandar sangue para aquela região 
para cicatrizar. Tornando-se um processo crônico e o paciente tem medo de evacuar e fica prendendo, quando vai evacuar 
depois, as fezes estão duras e rasga de novo. Fazendo muita hipertonia esfincteriana. 
 Quadro clínico: paciente relata dor ao evacuar (dor intensa, “rasgante”), medo para evacuar e que ele fica segurando as 
fezes. 
 Locais mais comuns: Anterior (10%; + comum em mulheres) e posterior (90%). 
 Principal fator desencadeante: Fezes endurecidas. Obs.: Mas as vezes, o paciente tem fezes normais e começa com um 
quadro de fissura anal. 
 
Se não está anterior e nem posterior, tem-se que suspeitar de outras patologias, principalmente doença de Crohn. Outro: Sifilis, 
tuberculose, câncer, leucemia e HIV. 
 Características das fissuras que necessitam de investigação: (PROVA) 
1) Várias fissuras; 
2) Fissuras indolores; * Pensar em doença de Crohn 
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3) Fora da linha média; *Ex: fissura as 3hs ou a 6hs. 
4) Não cicatriza com tratamento adequado. 
 Diagnóstico de fissura anal: 
a) Inspeção; (90%) * Então, tem que afastar a nádega, o ânus, pois estão escondidas; procurar posterior e anteriormente. 
b) Toque; 
c) Anuscopia. 
 Classificação: 
Aguda ou Crônica. 
 Fissura anal aguda: 
1) Tem menos de 6 semanas do início dos sintomas; 
2) Base rasa; 
3) Bordas finas; 
4) Não visualiza o esfíncter anal interno (EAI). 
 Fissura anal crônica: 
1) Mais de 8-12 semanas; 
2) Tríade; 
3) Visualização do EAI; 
4) Bordas elevadas e duras; 
5) Base funda. 
Tríade da fissura anal crônica: 
 Plicoma sentinela;“Atrás de todo plicoma, procura para ver se não tem uma fissura”, principalmente se o 
paciente tem um quadro clínico característico (Ex.: dor anal a evacuar a + de 3 meses, sangramento que libera em 
papel higiênico, tem medo de evacuar). “O Plicoma olha para a fissura” 
 Fissura anal; 
 Papila hipertrófica. 
 Tratamento de fissura anal aguda 
o Orientações dietéticas; 
o Banho de assento; 
o AINES; 
o Anestésico tópico; 
o Tratamento clínico – taxa de cura de até 87%. * Quando não cura, cronifica. 
 Tratamento da fissura anal crônica 
o Base do tratamento: 
- Deixar as fezes amolecidas; 
- Diminuir a hipertonia esfincteriana. * Principalmente! 
 Exames complementares: 
 Retosigmoidoscopia; * Prudente fazer, mas não obrigatório. 
 Colonoscopia; * se houver fatores de risco. 
 Manometria anorretal. 
- Manometria Anorretal: Analisar as pressões do canal anal; * Como há uma hipertonia esfincteriana, quando se avalia as pressões 
elas estarão aumentadas. Pois, se o paciente tem fissura anal e manometria anorretal normal, e se for feito o tratamento cirúrgico o 
paciente poderá ficar incontinente. Então, a grande maioria dos pacientes tem hipertonia esfincteriana, mas uma minoria tem 
hipotonia esfincteriana. 
 Modalidades de tratamento: 
 Dilatação anal; 
 Esfincterotomia lateral interna (ELI); 
 Avanço de retalho; 
 Esfincterotomia química: isossorbida, nifedipina, diltiazen; 
 Toxina botulínica. 
Esfincterotomia lateral interna 
 Padrão ouro; 
 Corta-se o esfíncter interno na porção lateral do ânus; 
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 Menores taxas de recorrência e Maior taxa de cura/cicatrização; 
 Principal complicação: incontinência. * Por isso, que não se faz em todo mundo. Porque temos que cortar o esfíncter 
interno. Então, para o paciente é melhor ele ficar com a fissura do que ficar incontinente. Postergamos ao máximo o 
tratamento cirúrgico. 
Bloqueador dos canais de cálcio 
 Permite a cicatrização de 67% das fissuras em 8 semanas; 
 Fazem uma esfincterotomia química; refazem o relaxamento do esfíncter anal interno; 
 Melhor com terapia tópica do que oral; 
 É o primeiro tratamento que fazemos; 
 Nifedipina, diltiazem; * isossorbida tem muito efeito colateral, por isso não muito utilizada. DEVE SER TÓPICO! ( pomada 
manipulada). 
 Recorrência em 6m: 42%; 
Toxina botulínica 
 Bloqueia o esfíncter anal e faz o relaxamento dele. 
 Mas, tem altas taxas de recorrência. 
5- ABSCESSO ANORRETAL 
 As glândulas anais ficam no espaço interesfincteriano. E os ductos dessas glândulas anais se esvaziam nas criptas que 
estão situadas na linha denteada; 
 Causa mais comum: infecção criptoglandular inespecífica; * as fezes passam, traumatiza e começa um processo 
infeccioso. Qual a principal teoria do abscesso anorretal? Criptoglandular. Qual a principal teoria da fistula perianal? 
Criptoglandular. * PROVA