Aula SAE Queimaduras

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Processo de enfermagem na assistência 
à vítima de queimadura 
 
 
 
Profª Drª Patrícia Peres de Oliveira 
Profª Drª Selma Maria da Fonseca Viegas 
 Universidade Federal de São João del-Rei 
 Curso de Enfermagem 
 Teoria e Prática em Urgência e Emergência III 
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM QUEIMADURAS 
Fonte: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/busca 
O que é o processo de enfermagem? 
 
 RESOLUÇÃO COFEN-272/2002 – Revogada pela 
Resolução COFEN 358/2009 
 
• Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem 
(SAE) nas Instituições de Saúde Brasileiras. 
 
• Método 
• Planejamento e gerenciamento 
• SAE 
 
 
• A SAE é uma atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e 
estratégia de trabalho científico para a identificação das 
situações de saúde/doença, subsidiando ações de assistência 
de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, 
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, 
família e comunidade. 
Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
 
• A SAE organiza o trabalho profissional quanto ao método, 
pessoal e instrumentos, tornando possível a operacionalização 
do Processo de Enfermagem (PE). 
 
• O PE é um instrumento metodológico que orienta o cuidado 
profissional de Enfermagem e a documentação da prática 
profissional. 
 
• A operacionalização e documentação do PE evidencia a 
contribuição da Enfermagem na atenção à saúde da 
população, aumentando a visibilidade e o reconhecimento 
profissional. 
Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
Para o enfermeiro: 
 
• Propicia condições para coordenar a assistência: 
• Permite avaliação objetiva dos cuidados; 
• Promove o contínuo desenvolvimento da profissão; 
• Amplia as áreas de pesquisa na enfermagem; 
• Instrumentaliza o ensino; 
• Explicita o espaço operacional do enfermeiro na 
equipe multidisciplinar; 
• Auxilia na determinação das prioridades na 
 assistência de enfermagem. 
• Determina a estruturação de um serviço 
 informatizado. 
Processo de Enfermagem 
(importância) 
Para o paciente e família 
 
• Individualiza o cuidado de enfermagem; 
• Propicia a continuidade dos cuidados; 
• Contribui para melhorar a qualidade da assistência. 
A importância da utilização de um método 
para a assistência de enfermagem 
Sem um método de trabalho na prática, o 
enfermeiro limita-se : 
 
• Ao cumprimento de cuidados rotineiros; 
• A execução de ordens médicas; 
• As exigências e determinações da 
administração hospitalar em priorizar as 
atividades administrativas; 
• Não prioriza as atividades assistenciais e não 
alcança os objetivos da assistência de 
enfermagem. 
A importância da utilização de um método para a 
assistência de enfermagem 
Sem um método de trabalho a Assistência 
de Enfermagem, torna-se: 
 
Atividade mecânica; “Fazer esvaziado de 
sentido” 
Fragmentada;Massificada; Descontínua; 
Desatualizada frente ao atual conhecimento 
técnico-científico. 
 
• Permite refletir sobre as necessidades do cliente 
 
• Facilita a elaboração de diagnósticos precisos 
 
• Priorizar a organização e desenvolvimento da 
assistência 
 
• Uso de termos que todos conheçam 
 
• Facilidade no acesso: INFORMATIZAÇÃO 
 
• Art. 1º - O PE deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, 
em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o 
cuidado profissional de Enfermagem. 
 
• § 1º – Os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a 
instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, 
instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, 
domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros. 
 
• § 2º – Quando realizado em instituições prestadoras de serviços 
ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações 
comunitárias, entre outros, o PE corresponde ao usualmente 
denominado nesses ambientes como Consulta de Enfermagem. 
Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
 
• O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-
relacionadas, interdependentes e recorrentes: 
 
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de 
Enfermagem) 
II – Diagnóstico de Enfermagem 
III – Planejamento de Enfermagem 
IV – Implementação 
V – Avaliação de Enfermagem 
Processo de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
Processo de Enfermagem 
 
• Informações = Investigação 
 
 - chave principal do processo 
 
•Modelo de processamento de informações: 
 
 - quais informações são relevantes? 
 - quais informações se relacionam? 
 - identificação das necessidades 
 
•Guia de informações que deve estar devidamente 
registrado em prontuário 
 
 COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM 
OU HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
 
• Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o 
auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade 
a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou 
coletividade humana e sobre suas respostas em um dado 
momento do processo saúde e doença. 
 
• Conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando a 
adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a 
identificação de problemas. 
 
Processo de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
Terminologia 
 
Processo de enfermagem Vocabulário 
 
levantamento de dados direcionamento 
 
diagnóstico NANDA*, HHCC, 
 CIPE, OMAHA 
 
intervenções NIC, HHCC, OMAHA
 
 
resultados NOC, CIPE, HHCC, 
 OMAHA 
 
 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 
• Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados 
na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre 
os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, 
com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou 
coletividade humana em um dado momento do processo saúde 
e doença; e que constituem a base para a seleção das ações 
ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os 
resultados esperados. 
 
Processo de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
 
 III – PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM 
 
• Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das 
ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas 
face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana 
em um dado momento do processo saúde e doença, 
identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem. 
Processo de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
 Planejamento - Intervenção de 
Enfermagem: 
 
 Prescrição de enfermagem ou Plano de cuidados 
de enfermagem (Horta, 1979; Maria, 1989; Maria,1997; 
Brasil, 1986; Campedelli, 1989) 
 
 Condutas de enfermagem (Benko; Castilho, 1989; 
Almeida e col., 1990) 
 
 Intervenção de enfermagem (Iyer; Taptich; 
Bernocchi-Losey, 1993; ICN, 1996; ICN, 1998; McCloskey; 
Bulechek, 1996) 
 
Intervenção de Enfermagem: 
 
 
“Qualquer tratamento, baseado no julgamento clínico e 
conhecimento, que a enfermeira realiza para melhorar os 
resultados do paciente/cliente.” 
 Intervenções constituem-se em tratamentos para os 
diagnósticos de enfermagem. 
(McCloskey; Bulechek,1996; 2000) 
 
 IV – IMPLEMENTAÇÃO 
 
• Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa 
de Planejamento de Enfermagem. 
Processo de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
 
 V – AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
 Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de 
mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade 
humana em um dado momento do processosaúde doença, 
para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem 
alcançaram o resultado esperado; e de verificação da 
necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do 
Processo de Enfermagem. 
Processo de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
DEFINIÇÃO 
 A NOC é uma classificação padronizada dos 
resultados dos pacientes/clientes, usada para avaliar 
o estado, comportamento ou a percepção de um 
paciente ou da família que cuida dele, permitindo a 
quantificação do seu estado. 
(Johnson; Maas, 2000) 
 A NOC vem sendo desenvolvido desde 1991, por um 
grupo da Universidade de Iowa. 
Os resultados não são prescritivos. 
Para determinados diagnósticos de enfermagem 
existem resultados que são sugeridos – dependente do 
julgamento clínico da enfermeira. 
Um mesmo resultados pode ser alcançado para 
diferentes diagnósticos de enfermagem. 
 Pode ser usada para medir a extensão do progresso 
ou a falta do progresso em qualquer tempo do 
tratamento, em diversos setores. 
Os resultados não são diagnósticos de enfermagem. 
Os diagnósticos identificam uma condição do 
paciente que é alterada, que pode ser alterada ou que 
tem potencial de ser melhorada, enquanto o resultado 
avalia a condição real do paciente em um determinado 
ponto no tempo. 
 
• Art. 3º - O Processo de Enfermagem deve estar baseado num 
suporte teórico que oriente a coleta de dados, o 
estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o 
planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e 
que forneça a base para a avaliação dos resultados de 
enfermagem alcançados. 
Processo de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
 
• Art. 6º - A execução do PE deve ser registrada formalmente: 
 
 a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, família ou 
coletividade humana em um dado momento do processo saúde e 
doença; 
 
b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, 
família ou coletividade humana em um dado momento do processo 
saúde e doença; 
 
c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos 
diagnósticos de enfermagem identificados; 
 
d) os resultados alcançados como consequência das ações ou 
intervenções de enfermagem realizadas. 
Processo de Enfermagem 
Resolução COFEN 358/2009 
Sistematização da Assistência de Enfermagem 
 
• Favorece a comunicação do enfermeiro com a equipe 
multidisciplinar envolvida na assistência. 
 
• A SAE é fundamental para o cuidado de forma holística e de 
qualidade e garante ao profissional a manutenção da 
autonomia no cuidar. 
 
• A SAE é o início do caminho a ser percorrido para alcançar um 
resultado. 
INTERVENÇÃO 
Plano de Cuidados - SAE 
 
Para desenvolver o plano de cuidados: 
 - requer observação 
 - coleta de dados 
 - planejamento 
 - prescrição 
 - avaliação dos resultados prestados ao paciente. 
 
 
• Importância da atuação da Equipe de Enfermagem. 
 
• Aplicação do Processo de Enfermagem (PE) que é uma 
abordagem de resolução de problemas deliberada para 
atender às necessidades de cuidado de saúde e de 
enfermagem de uma pessoa. 
Sistematização da Assistência de Enfermagem no 
atendimento ao paciente vítima de queimadura 
• O atendimento ao paciente queimado exige o trabalho de uma 
equipe multidisciplinar. 
 
 Objetivos: 
• reduzir as lesões e sequelas físicas, orgânicas e psicológicas; 
• diminuir o tempo de hospitalização e a taxa de mortalidade; 
• Reinserir os pacientes 
 no contexto social. 
Sistematização da Assistência de Enfermagem no 
atendimento à vítima de queimadura 
Fonte: https://www.google.com.br/search?q=queimaduras&hl=pt-BR&client=firefox-
a&hs=WU8&rls=org.mozilla:pt-BR:official&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=G-
4rUdL5CpCe8gSd_4H4BQ&ved=0CAoQ_AUoAQ&biw=1600&bih=803 
 
• Queimadura é toda lesão provocada pelo contato direto com 
alguma fonte de calor ou frio, produtos químicos, corrente 
elétrica, radiação, ou mesmo alguns animais e plantas (como 
larvas, água-viva, urtiga), entre outros. 
 
• Se a queimadura atingir 10% do corpo de uma criança ela 
corre sério risco. 
 
• Em adultos, o risco existe se a área atingida for superior a 
15%. 
QUEIMADURA 
 
• Classificação das queimaduras quanto à profundidade 
 
 
 
 
 
Fonte: https://www.google.com.br/search?q=queimaduras&hl=pt-BR&client=firefox-
a&hs=WU8&rls=org.mozilla:pt-BR:official&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=G-
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COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM OU HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
Processo de Enfermagem 
Classificação da queimadura quanto à extensão 
da superfície corporal queimada (SCQ). 
 
REGRA LUND-BROWDER 
 
 
• A localização das lesões 
 
- As queimaduras de vias aéreas, face, pescoço, mãos e pés 
devem receber maior atenção para reduzir mortalidade (vias 
aéreas), o prejuízo estético e funcional. 
 
COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM OU HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
Processo de Enfermagem 
 
Queimaduras levam a: 
 
• estressores físicos tais como acidose, perda de fluidos, 
alterações no equilíbrio endócrino, potencial para infecção, dor; 
 
• estressores psicológicos decorrentes de situações como 
separação da família, afastamento do trabalho, mudanças 
corporais, despersonalização, dependência de cuidados, perda 
da autonomia e tensão constante. 
COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM OU HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
Processo de Enfermagem 
 
Evidências: 
 
• Rompimento da integridade – a resposta local é o surgimento de necrose de 
coagulação decorrente da trombose dos vasos – acarreta repercussão sistêmica de 
intensidade variada. 
• Dor. 
• Edema. 
• Hipovolemia. 
• Infecção nas lesões (bactérias e fungos). 
• Complicações cardiovasculares: hipotensão, aumento da frequência cardíaca e o 
choque. 
• Comprometimento da função renal. 
• Infecções respiratórias e pneumonia. 
• Sepse (favorecida pela sondagem vesical de demora, a intubação orotraqueal, o 
cateterismo venoso central e a sondagem nasogástrica ou nasoenteral. 
MONTES; BARBOSA; SOUSA NETO, 2011 
COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM OU HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
Processo de Enfermagem 
• Interpretar os dados coletados e identificar as evidências que 
envolvam o paciente, a família e outros indivíduos de relevância. 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 Processo de Enfermagem 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS 
FATORES RELACIONADOS 
OU 
FATORES DE RISCOS 
NANDA 2012-2014 
 
• Ação a ser realizada – verbo no infinitivo. 
 
• Conter uma frase descritiva (o quê , como, quando, onde, com que 
frequência, por quanto tempo ou quando). 
 
• Prescrições incompletas podem colocar em risco a segurança do 
paciente. 
 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
 Processo de Enfermagem 
 
• As prescrições de enfermagem devem ser redigidas em ordem de 
prioridade. 
 
• As prescrições precisam ser discutidas com a equipe. 
 
• Sempre que possível, discutir as prescrições com o paciente, ele 
precisa ser estimulado a participar do processo. 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
 Processo de Enfermagem 
 
• Determinação das respostas do paciente às prescrições de 
enfermagem e a extensão em que os resultados foram alcançados. 
 
• O paciente está respondendo positivamente a assistência prestada? 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 Processo de Enfermagem 
 
• E. S., masculino, 58 anos, peso de 60 kg, Altura 1:62 m; aposentado, natural 
de Divinópolis-MG, atendido no PS às 15h45min, vítima de queimadura por 
fogo,trazido por familiares. Apresenta alteração no nívelde consciência, 
dispneico, fácies e relato verbal de dor intensa. Ao exame inicial 
observa-se lesão extensa em todo o MSD, hemitórax à direita (anterior e 
posterior) e dedos da mão esquerda. Aproximadamente 28% superfície de 
área queimada apresentando diversas flictenas e áreas enegrecidas com 
consistência firme. PA: 90/50mmHg; T: 38,50C; P: 115bpm; FR: 27ipm. 
 
CASO CLÍNICO 
CASO CLÍNICO 
CASO CLÍNICO 
CASO CLÍNICO 
 
QUESTÃO 01 
Elabore um diagnóstico de enfermagem segundo a Taxonomia 
Nanda, com característica definidora e fator relacionado. 
 
QUESTÃO 02 Valor: 04 pontos 
Faça a prescrição de enfermagem, tendo em vista o diagnóstico 
elaborado. 
 
QUESTÃO 03 Valor: 03 pontos 
Apresente os resultados esperados mediante as ações e 
intervenções implementadas. 
 
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Diagnósticos de enfermagem da NANDA do tipo risco, fatores de risco e informações 
identificadas nos registros de enfermagem nos prontuários (Ribeirão Preto, 2002). 
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Diagnósticos de enfermagem da NANDA do tipo risco, fatores de risco e informações 
identificadas nos registros de enfermagem nos prontuários (Ribeirão Preto, 2002) . 
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Prescrições de enfermagem encontradas e propostas pelas autoras do estudo para 
os diagnósticos de enfermagem do tipo real (Ribeirão Preto, 2002). 
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Prescrições de enfermagem encontradas e propostas pelas autoras do estudo para 
os diagnósticos de enfermagem do tipo real (Ribeirão Preto, 2002). 
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Prescrições de enfermagem para os diagnósticos de enfermagem da NANDA 
do tipo risco (Ribeirão Preto, 2002). 
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Prescrições de enfermagem para os diagnósticos de enfermagem da NANDA 
do tipo risco (Ribeirão Preto, 2002). 
 
• COFEN. RESOLUÇÃO COFEN-358/2009. Conselho Federal de Enfermagem. 
Brasília: 2009. 
 
• MENEGHETTI, Roberta Aparecida Silva et al. Planejamento da assistência a 
pacientes vítimas de queimaduras: relação entre os problemas registrados e 
cuidados prescritos. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2005, vol.39, n.3, pp. 268-
279. ISSN 0080-6234. 
 
• MONTES, Samanta Flor; BARBOSA, Maria Helena and SOUSA NETO, Adriana 
Lemos de. Aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes queimados 
internados em um Hospital de Ensino. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2011, 
vol.45, n.2, pp. 369-373. ISSN 0080-6234.. 
 
• NANDA. Diagnóstico de enfermagem: definição e classificação 
 2012-2014, Porto Alegre: Artmed. 2012. 
REFERÊNCIAS 
 
 
Acreditamos que: 
 
“Cuidar da vida é o atributo mais 
valioso que a Enfermagem tem a 
oferecer à humanidade...”