APÊNDICE AVALIAÇÃO DE LESÕES

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APÊNDICE
INFORMATIVO TÉCNICO DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE PESSOAS COM LESÕES CUTÂNEAS
Este documento tem por objetivo apresentar informações técnicas referentes a avaliação e tratamento da pessoa em risco e/ou com lesões cutâneas.
I – AVALIAÇÃO DA PESSOA COM LESÃO CUTÂNEA
1 Consulta de enfermagem
A Consulta de Enfermagem deve ser realizada por meio do Processo de Enfermagem de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorrem o cuidado profissional de Enfermagem. 
É atividade privativa do Enfermeiro e utiliza componentes do método científico para identificar situações de saúde/doença, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade.
Em se tratando de risco para o desenvolvimento de lesões cutâneas devem ser utilizadas escalas específicas e validadas para a identificação e classificação do risco, fundamentais para a prescrição de enfermagem.
Na existência de lesão cutânea a Consulta de Enfermagem deve abordar a avaliação das condições de saúde do indivíduo e da lesão. 
Durante a Consulta de Enfermagem é imprescindível a determinação da etiologia da lesão para definição da prescrição das intervenções de enfermagem. Podem ser construídos instrumentos para avaliação e acompanhamento do tratamento de lesões cutâneas.
A Consulta de Enfermagem deve ser registrada no prontuário do paciente por meio de um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, os diagnósticos de enfermagem identificados, os resultados esperados como consequência das intervenções de enfermagem realizadas.
II – AVALIAÇÃO DA LESÃO CUTÂNEA
Para a avaliação da lesão devem ser observadas as características do tecido, do exsudato, exposição de estruturas anatômicas, carga bacteriana, extensão e profundidade, comprometimento da perda tecidual, pele periferida e dor. 
Classificação do tempo de existência da lesão (Korting et al. 2011)
Aguda: ≤ 04 semanas
Crônica: > 04 semanas
2 Característica do exsudato 
2.1 Aspecto (WUWHS, 2007)
a) Seroso
b) Sero-sanguinolento 
c) Sanguinolento 
d) Purulento/Fibrinoso
e) Hematopurulento
2.2 Quantidade (Bates-Jansen et al., 2014)
a) Escassa: leito seco ou exsudato não quantificado
b) Pequena: leito da lesão pouco úmida
c) Moderada: leito está impregnado de exsudato
d) Grande: leito banhado por fluido alagado
2.3 Odor - Indicadores TELER (Browne et al., 2003)
a) Nível 5: sem odor
b) Nível 4: o odor é detectado na remoção do curativo
c) Nível 3: o odor é evidente quando se expõe o curativo
d) Nível 2: o odor é evidente a aproximadamente meio metro do paciente
e) Nível 1: o odor é evidente quando se entra na sala em que se encontra o paciente
f) Nível 0: o odor é evidente quando se entra na casa/hospital/clínica em que se encontra o paciente
3 Classificação conforme perda tecidual
Lesão por pressão (NPUAP, 2016)
Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecido mole subjacente geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada a um dispositivo médico ou outro tipo de dispositivo. A lesão pode apresentar-se como uma pele intacta ou como uma úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como um resultado de intensa e/ou prolongada pressão ou de pressão combinada com cisalhamento. A tolerância do tecido mole para a pressão e cisalhamento também podem ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, doenças associadas e condição do tecido mole.
a) Estágio 1 (Eritema não branqueável de pele intacta)
Pele intacta com uma área localizada de eritema não branqueável, que pode parecer diferentemente em pele de pigmentação escura. Presença de eritema branqueável ou alterações na sensação, temperatura ou consistência podem preceder mudanças visuais. As mudanças de cor não incluem a descoloração roxo ou marrom, que podem indicar lesão por pressão em tecidos profundos.
b) Estágio 2 (perda de espessura parcial da pele com derme exposta)
Perda parcial da espessura da pele com derme exposta. O leito da ferida é viável, rosa ou vermelho, úmido, e também pode se apresentar como uma flictena com exsudato seroso intacto ou rompido. Tecido adiposo (gordura) e tecidos mais profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo, e escara não estão presentes.
Estas lesões comumente resultam de microclima adverso e cisalhamento na pele sobre a pelve e cisalhamento no calcanhar. Este estágio não deve ser usado para descrever dermatite associada a umidade causada na pele, incluindo dermatite associada a incontinência (DAI), dermatite intertriginosa (DI), lesão de pele relacionado a adesivo médico ou lesões traumáticas (lesão por fricção, queimaduras e abrasões).
c) Estágio 3 (perda total da espessura da pele)
Perda total da espessura da pele na qual o tecido adiposo (gordura) é visível na úlcera. O tecido de granulação e a borda despregada da lesão estão frequentemente presentes. Esfacelo e/ou escara podem ser visíveis. A profundidade do prejuízo tecidual varia conforme a localização anatômica; áreas de adiposidade significativa podem desenvolver feridas profundas. Descolamento e tunelização podem ocorrer. Fáscia, músculo, tendões, ligamentos, cartilagem e / ou osso não estão expostos. Se o esfacelo ou escara cobrirem a extensão da perda tecidual esta é uma Lesão por Pressão não Estadiável.
d) Estágio 4 (perda total da espessura da pele e tecido)
Perda total da espessura da pele e exposição ou palpação direta de tecidos como fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso na úlcera Esfacelo e/ou escara podem ser visíveis. Bordas despregadas, descolamentos e/ou tunelização ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Se o esfacelo ou escara cobrirem a extensão da perda tecidual, esta é uma Lesão por Pressão não Estadiável.
e) Lesão por Pressão não Estadiável: cobertura da perda total da espessura da pele e tecido
Perda total da espessura da pele e tecido em que a extensão do dano tecidual no interior da úlcera não pode ser confirmada porque está coberto por esfacelo ou escara. Se o esfacelo ou escara for removido, a Lesão por Pressão poderá ser classicada como estágio 3 ou 4. Escara estável (ou seja seca, aderente, intacta, sem eritema ou flutuante) sobre um membro isquêmico ou do calcanhar não deve ser removido.
f) Lesão por Pressão Tissular Profunda: vermelho escuro persistente não branqueável, descoloração marrom ou roxa. 
Pele intacta ou não-intacta com área localizada de vermelho escuro persistente não branqueável, descoloração marrom ou roxa ou separação da epiderme revelando um leito da ferida escuro ou com flictena de sangue. Dor e mudanças frequentes na temperatura precedem alterações na cor da pele. A descoloração pode parecer diferentemente em peles de pigmentação escura. Esta lesão resulta de forças de pressão intensa e prolongada e cisalhamento sobre a interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente para revelar a real dimensão da lesão tecidual, ou pode resolver sem perda tecidual. Se o tecido necrótico, subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes são visíveis, isso indica uma lesão por pressão de espessura completa (Não Estadiável, Estágio 3 ou 4). Não se deve utilizar a classificação Lesão por Pressão Tissular Profunda para descrever condição vascular, traumática, neuropática ou dermatológica.
Definições adicionais sobre Lesões por Pressão
Lesão por Pressão relacionada a Dispositivos Médicos: 
Esta descreve uma etiologia. Use o sistema de estadiamento para estadiar. 
Esta descreve a etiologia da lesão. Dispositivo Médico relacionado a Lesão por Pressão resulta do uso de dispositivos concebidos e aplicados para fins de diagnóstico ou terapêutico. A lesão por pressão resultante geralmente está em conformidade com o padrão ou formato do dispositivo.A lesão deve ser estadiada usando o sistema de estadiamento.
Lesão por Pressão em Membrana Mucosa: 
Lesão por Pressão em Membrana Mucosa é encontrada nas membranas mucosas com uma história de um dispositivo médico em uso na localização da lesão. Devido à anatomia do tecido estas lesões não podem ser estadiadas.
Lesões de outras etiologias (Cooper, 1992)
Parcial: comprometimento da epiderme e derme.
Total: exposição de tecido subcutâneo e/ou músculo, tendão e osso.
Ressalva: havendo tecido necrótico utilizar-se-ão essas classificações após o desbridamento. 
Outros sistemas de classificação de perda tecidual validados podem ser utilizados conforme a etiologia da lesão (por exemplo: Classificação de Texas para lesões de Pé Diabético).
4 Características do tecido
a) Tecido de epitelização
b) Tecido de granulação
c) Tecido necrótico (esfacelo ou escara)
5 Classificação da área (comprimento x largura)
a) Pequena: < ou = 50 cm2
b) Média: > 50 cm2 e < ou = 100 cm2 
c) Grande: > 100 cm2 e < ou = 250 cm2 
e) Extensa: > 250 cm2
Observações:
- Mensuração preconizada: utilizar-se-á a medida de comprimento e largura da lesão a ser classificada. Ressalta-se que os dois traçados devem ser perpendiculares, constituindo-se num ângulo de 90º.
- Existindo mais de uma lesão no mesmo membro ou na mesma área corporal, com uma distância mínima entre elas de 2 cm, far-se-á a somatória de suas maiores extensões (comprimento e largura).
6 Carga bacteriana (WUWHS, 2008) 
a) Colonização: Processo onde os microrganismos vivem e se reproduzem no hospedeiro sem causar danos ao mesmo. Destaca-se que todas as lesões apresentam microrganismos em sua superfície.
b) Colonização crítica: denominada também de “severamente colonizada” ou “criticamente colonizada”. É uma condição em que a lesão não apresenta sinais de infecção clínica e a carga biológica atinge ou se aproxima do nível máximo controlável pelo organismo do paciente, atingindo 104UFC (unidade formadora de colônias) por grama de tecido (g) ou cm2. Precede a condição de infecção. Clinicamente apresenta aumento da drenagem de exsudato e estagnação da área lesada.
c) Infecção: ocorre na presença e replicação dos microrganismos nos tecidos profundos da lesão, atingindo carga superior a 105 UFC/g ou cm2. É influenciada pelos fatores relacionados ao hospedeiro e a resistência dos microrganismos colonizadores. Os sinais clássicos de infecção são calor, exsudação purulenta, hiperemia, dor, edema. Outros sinais também precisam ser avaliados: dor ou aumento da dor; mau cheiro /mudança no odor; aumento do exsudato/mudança no aspecto (purulento); tecido de granulação friável; mudança na cor do leito da lesão; sinus; aumento da área /retardo na cicatrização (área estagnada); induração da pele periferida. 
7 Aspecto da borda (Bryant, Nix, 2012)
a) Intacta
b) Epitelizada 
c) Ceratosa
d) Eritematosa
e) Macerada
f) Pálida
g) Indurada
h) Edemaciada
i) Despregada
j) Epíbole
Observação: borda de úlcera ou cicatriz com tecido vegetativo exuberante e consistência aumentada: achados clínicos sugestivos de transformação maligna.
8 Área periferida (Bryant, Nix, 2012)
a) Intacta
b) Macerada
c) Eritematosa
d) Descamada 
e) Pruriginosa
f) Dermatite
g) Infecciosa
h) Indurada
9 Edema (Porto, 2013)
a) 0/4+ - Sem formação de cacifo
b) 1/4+ - Cacifo de 2 mm de profundidade
c) 2/4+ - Cacifo de 4 mm de profundidade
d) 3/4+ - Cacifo de 6 mm de profundidade 
e) 4/4+ - Cacifo > 8 mm de profundidade
10 Dor – Escala Visual Analógica (SBED, 2016)
A intensidade da dor pode ser avaliada por meio de uma escala visual analógica (EVA). Uma das versões dessas escalas compreende uma linha horizontal de 10 cm com as extremidades numeradas de 0-10. Em uma extremidade é indicado “ausência de dor” e em outra “a pior dor possível”. Pede-se, então, para que o paciente avalie e marque na linha a dor presente, sendo o dado registrado em número.
a) 0	b) 1	c) 2	d) 3	e) 4	f) 5	g) 6	h) 7	i) 8	j) 9	l) 10
Ressalva: Para avaliação de dor em criança a partir de 3 anos, sugere-se a utilização da Escala de Faces.
III – AVALIAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES COM ÚLCERA 
Características relevantes do membro inferior com comprometimento arterial (Norgren et al, 2007; Borges, 2012; WOCN, 2014; Presti et al, 2015; SBD, 2015, )
1 Turgor: diminuído, exceto quando há edema postural.
2 Temperatura: diminuída.
3 Cor
a) Palidez: diminuição de hemoglobina nos capilares.
b) Eritrocianose: mistura da cor vermelha normal com a cianose. Diferencia-se do processo inflamatório local, pois a região encontra-se fria. Melhor observada com o membro pendente (eritrocianose de declive).
c) Cianose: aumento da hemoglobina reduzida (aquela que perde o oxigênio) passando a refletir a cor azul.
d) Palidez cérea ou cadavérica: o sangue fica localizado nas veias, não existindo nos capilares, exceto nas áreas de declive (livores cadavéricos).
e) Preta: ocorre na necrose isquêmica, quando o ferro da hemoglobina do sangue dos poucos capilares da região em isquemia reage com os radicais sulfatados do tecido conjuntivo.
4 Distúrbios tróficos
a) Atrofia muscular: ocorre pela diminuição da atividade física devido a claudicação intermitente arterial, aliada ao volume menor de sangue para o músculo e a sua desidratação, causando a diminuição do volume muscular.
b) Pele seca, atrófica (delgada, brilhante e lisa) ou descamativa.
c) Pelos rarefeitos ou ausentes nos dedos, dorso do pé e terço distal da perna.
d) Unhas espessadas, acastanhadas, secas e quebradiças (onichogryphosis – deformidades grosseiras das unhas; onychauxis – hipertrofia da unha com ceratose ungueal).
5 Edema postural
Ocorre quando há dor isquêmica de repouso e o paciente mantém a perna pendente por tempo prolongado. Esta posição proporciona alívio, pois a gravidade aumenta a pressão no capilar e oxigena melhor o tecido, porém dificulta o retorno venoso.
6 Distúrbios neurais
a) Claudicação intermitente arterial: ocorre devido a redução do aporte sanguíneo para os membros inferiores durante o exercício. É caracterizada por dor ou desconforto de intensidade progressiva durante certo tempo (ou distância) de caminhada e que desaparece rapidamente ao interrompê-la.
b) Dor de repouso: ocorre durante o sono ou quando o paciente repousa. É causada pela queda fisiológica da pressão arterial relacionada à postura. O metabolismo anaeróbico é que determina a dor.
c) Disestesias: sensação de dormência e/ou formigamento.
7 Pulso
É verificado pela palpação das artérias pediosas e tibiais posteriores.
a) Pulso palpável com amplitude normal: Presente (2/2)
b) Pulso com diminuição da amplitude: Diminuído (1/2)
c) Pulso não palpável: Ausente (0/2)
8 Índice de pressão tornozelo/braço (ITB)
Método não invasivo para detectar comprometimento arterial. Baseia-se na medida das pressões arteriais dos tornozelos (pediosa e tibial posterior) e dos braços direito e esquerdo (artéria braquial), utilizando-se um esfigmomanômetro (com manguito adequado a circunferência dos membros do paciente), aparelho doppler de ondas contínuas e gel transdutor.
O índice de pressão tornozelo/braço é determinado para cada perna por meio da divisão entre a maior pressão sistólica mensurada no tornozelo e a maior pressão sistólica dos braços aferida com a pessoa em decúbito dorsal.
Valores de ITB entre 1,0 a 1,4 são considerados normais, entre 0,9 a 0,99 como limítrofes, menores que 0,9 indicam presença de doença obstrutiva, enquanto um índice maior que 1,4 é indicativo de incompressibilidade arterial devido à provável calcificação e inconclusivo para doença arterial periférica. 
Características relevantes do membro inferior com alterações decorrentes da insuficiência venosa crônica (WOCN, 2011; Borges, 2012; Agale, 2013; Harding et al, 2015)
1 Edema
Ocorre predominantementeno terço inferior da perna, não acometendo o dorso do pé, nesse caso trata-se de edema linfático.
Pode apresentar consistência mole que cede à pressão dos dedos (cacifo) ou duro, que não cede à pressão dos dedos.
A mensuração do edema pode ser feita pela formação do cacifo (a cada 2mm = +) e circunferência do membro (realizada em três medidas):
a) Primeira: sobre o maléolo
b) Segunda: 10 cm acima do tornozelo (referência maléolo medial)
c) Serceira: na região de maior diâmetro da panturrilha
2 Cor 
a) Hiperpigmentação ou dermatite ocre: cor castanho-azulada ou marrom-acinzentada.
b) Esbranquiçada (atrofia branca): área localizada de pele atrófica, frequentemente circular, de cor branca, circundada por caplilares dilatados e, às vezes, hiperpigmentação.
3 Eczema de estase
Ressecamento, descamação, adelgaçamento e prurido da pele, em alguns casos pode apresentar pontos exsudativos.
4 Lipodermatosclerose
Fibrose progressiva da derme e do tecido subcutâneo no terço distal de perna, acarretando mudança do formato de perna (“garrafa de champanhe invertida”).
5 Linfedema
É consequência de agressões às vias linfáticas, geralmente pelos processos infecciosos de repetição que causam compressão (fibrose do tecido intersticial) ou obstrução dos vasos linfáticos (fibrina intracanicular). 
6 Anquilose tibiotársica
Resultado de vários fatores: comprometimento da cápsula sinovial pela estase venosa, distúrbios vasomotores, processos inflamatórios, bloqueio instintivo do paciente (reação antálgica). Esta limitação prejudica o retorno venoso das pernas decorrente da limitação dos movimentos. 
7 Alterações venosas
a) Telangiectasia: confluência de vênulas intradérmicas dilatadas com calibre inferior a 1mm, formando rede ou aranhas vasculares.
b) Coroa flebectásica (ankle flare): distensão de numerosas e minúsculas veias intradérmicas, em forma de leque, na face lateral ou medial da perna e pé;
c) Veias reticulares: veias azuladas, subdérmicas geralmente tortuosa;
d) Veias varicosas: veias do subcutâneo dilatadas, tortuosas, palpáveis.
Observação:
Infecção fúngica (pele e unha): favorece a contaminação bacteriana, resultando em erisipelas e celulites de repetição. 
A Figura 1 apresenta o sistema ABC no manejo da úlcera venosa e a Figura 2 descreve o percurso sistematizado para o tratamento do paciente com úlcera venosa.
Figura 1: Modelo ABC. (Versão de Eline Lima Borges, Camyle de Melo dos Santos e Mariana Raquel Soares)
Fonte: Harding K, Dowsett C, Fias L, Jelnes R, Mosti G, Oien R, Partsch H, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International. 2015. 28p
Figura 2: Percurso sistematizado para o tratamento do paciente com úlcera venosa (Versão de Eline Lima Borges, Camyle de Melo dos Santos e Mariana Raquel Soares)
Fonte: Harding K, Dowsett C, Fias L, Jelnes R, Mosti G, Oien R, Partsch H, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International. 2015. 28p
Características relevantes do membro inferior com alterações decorrentes do Diabetes Mellitus (Boulton et al, 2008; Borges, 2012; Caiafa et al., 2011; SBD, 2015)
1 Polineuropatia diabética
1.1 Alterações neuropáticas sensitivas
Ocorre alterações na sensibilidade quanto a dor, frio, calor, pressão plantar e reflexo motor.
As alterações de sensibilidade podem ser avaliadas pelos testes neurológicos:
a) Teste de sensibilidade tátil/pressão plantar (estesiômetro ou monofilamento de náilon 10g)
b) Teste da sensibilidade vibratória (diapasão de 128 hz)
c) Teste da sensibilidade dolorosa (pino ou palito)
d) Teste de sensibilidade térmica
e) Pesquisa de reflexo tendinoso (reflexo de Aquileu – martelo de Buck)
A perda da sensibilidade protetora é avaliada por meio dos testes de sensibilidade. Dois testes alterados (monofilamento + outro) são indicativos de perda da sensibilidade protetora. 
Alterações neuropáticas motoras
a) hipotrofia dos músculos interósseos dos pés 
b) pé cavo
c) dedos em garra
d) dedos em martelo 
e) proeminência de cabeças de metatarsos
f) calos
g) hálux valgo
Alterações neuropáticas autonômicas
a) anidrose
b) pele seca
c) fissuras
d) rachaduras 
e) vasos dorsais do pé dilatados
Observação:
Neuroartropatia de Charcot: relacionada às alterações neuropáticas sensitivas e motoras caracterizada por: 
a) pé plano 
b) lesões de cartilagens e ossos
c) microfraturas subcondrais 
d) aumento da rigidez óssea subcondral 
e) deformidades e infecções articulares
f) edema 
g) estiramento dos ligamentos e da cápsula, resultando em derrame e instabilidade articular posterior 
h) sub-luxação
i) completa desorganização estrutural do pé 
2 Doença arterial periférica
As pessoas com Diabetes podem apresentar comprometimento arterial que deve ser avaliado conforme descrição arterial. Deve ser avaliado conforme descrito no item “Características relevantes do membro inferior com comprometimento arterial”.
Observação:
Infecção fúngica (pele e unha): favorece a contaminação bacteriana, resultando em infecção de partes moles e ósseas. 
Na tabela 1 são apresentados os resultados das avaliações neurológicas e vasculares que permitem classificar o risco de ulceração da pessoa com diabetes e propõem intervenções e seguimento.
Tabela 1 Classificação de risco baseado no exame global dos pés.
	Risco 
	Definição 
	Recomendação de tratamento 
	Seguimento 
	0 
	Sem PSP
Sem DAP
Sem deformidades 
	Educação
Calçados apropriados 
	Anual 
	1 
	PSP ± deformidades 
	Prescrição de calçados 
Cirurgia profilática 
	A cada 3 a 6 meses
	2 
	 DAP ± PSP 
	Prescrição de calçados
Consulta com vascular 
	A cada 2 a 3 meses 
	3 
	Histórico de úlcera
ou Amputação 
	Prescrição de calçado
Controle com vascular se DAP presente 
	A cada 1 a 2 meses 
 
Legenda: 
PSP : perda da sensibilidade protetora
DAP: doença arterial periférica
FONTE: Boulton AJM, Armstrong DG, Albert ST et al. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: a report of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008; 31: 1679-85
IV – TRATAMENTO
1 Limpeza (Borges, 2012)
Para a limpeza de lesões é indicado a utilização de soluções que possuem similaridade com a água endógena, por exemplo, solução salina a 0,9% e ringer lactato. A solução deve ser aplicada em jato único, com pressão de 4 a 15 pound force per square inch (psi) obtida pela perfuração do frasco com agulha 25x8 mm, por exemplo, capaz de fornecer pressão eficiente para retirada de sujidade, debris, resíduos de agentes tópicos, excesso de exsudato e microrganismos, preservando o tecido de granulação. 
Nos serviços de saúde, não é permitida a utilização de água de torneira em substituição às soluções de limpeza. No ambiente domiciliar, em situações excepcionais, pode-se utilizar a água potável quando o profissional confiar na sua qualidade quanto à isenção de contaminação e quantidade de cloro. 
A solução de limpeza deve ser aquecida sob calor seco para se obter temperatura de 37º C. Na ausência dessa possibilidade, utilizar a solução na temperatura ambiente.
A irrigação do leito da lesão deve ser exaustiva até a retirada de toda a sujidade, sendo que o volume necessário dependerá da extensão, profundidade da lesão e sujidades presentes na lesão. 
Pode ser utilizado antimicrobiano não citotóxico, por exemplo, polihexametileno biguanida (PHMB), na limpeza de lesões com contaminação crítica ou infecção.
Nas lesões agudas é permitido o uso de soluções antissépticas na primeira abordagem. Nas intervenções subsequentes, a limpeza deve ser realizada com soluções que possuem similaridade com a água endógena. 
Em pele íntegra com sujidade pode ser associado o sabonete com pH ácido, semelhanteao pH da epiderme. 
2 Desbridamento (Borges et al, 2008)
O desbridamento é a remoção de qualquer tecido necrótico, também denominado de tecido desvitalizado, presente na lesão. O método empregado para a retirada dependerá das condições clínicas do paciente e das metas estabelecidas para o tratamento.
O enfermeiro poderá optar pelo desbridamento autolítico, enzimático e cirúrgico conservador.
a) Autolítico: é um processo fisiológico no qual o ambiente é mantido úmido, com com temperadura de 37o, utilizando-se coberturas que favoreçam a ação dos macrófagos e enzimas presentes no exsudato, promovendo a liquefação e desprendimento do tecido necrótico. 
Este processo é de fácil realização, indolor e não compromete o tecido viável. 
b) Enzimático: aplicação de agentes enzimáticos que desprenderão tecidos desvitalizados da lesão. Deve-se considerar que o método não promove desbridamento seletivo, pois aumenta a degradação de componentes moleculares e diminui o fator de crescimento, destruindo células viáveis. 
c) Cirúrgico conservador: remoção de tecido necrótico utilizando instrumental cortante estéril, como lâmina de bisturi, tesoura e outros. 
A intervenção deve ser interrompida antes do aparecimento do tecido viável ou em caso de sangramento, queixa de dor, cansaço do paciente ou do profissional decorrente do tempo prolongado do procedimento, e em caso de dúvidas do profissional quanto ao tecido a ser removido.
O procedimento pode ser realizado na sala de curativos, ambulatórios e à beira do leito. O ambiente deve ser privativo, limpo, com luminosidade adequada, tranquilo e confortável, tanto para o paciente quanto para o profissional. O enfermeiro deve utilizar equipamentos de proteção individual (luvas, óculos, capote, gorro e máscara).
Este método é contraindicado nas situações que incluem terapia anticoagulante e risco de hemorragia. Necroses estáveis, duras e secas presentes nos membros isquêmicos não devem ser desbridadas. Lesões por pressão no calcanhar com escaras ou crostas secas não devem ser desbridadas, exceto se apresentarem eritema, flutuação ou drenagem. 
3 Coberturas
Classificação das coberturas interativas (Okan et al., 2007; Sussman, 2012)
a) Absorventes: absorvem o excesso de exsudato e mantem a lesão com umidade fisiológica.
b) Controladoras de dor: fornecem medicamento, por exemplo ibuprofeno, com ação tópica no controle da dor, sem ocorrer absorção sistêmica.
c) Controladoras de odor: adsorvem as moléculas voláteis liberadas pela lesão que são responsáveis pelo odor desagradável.
d) Hidratantes: preservam ou fornecem a umidade no leito da lesão. Têm a principal função de manter a hidratação das células, porque agem na presença do mínimo volume de exsudato.
e) Redutoras de microrganismos: reduzem a carga bacteriana da lesão por meio de ação de antimicrobianos tópicos (prata, polihexametileno-biguanida, cadexómero iodo) ou ação física.
f) Miscelânea: com ações que não se encaixam nas categorias anteriores, por exemplo, coberturas a base de colágeno bovino, membranas de celulose, rayon com ácidos graxos essenciais ou petrolato. 
3.2 Adjuvantes
Substâncias que utilizadas em conjunto com as coberturas interativas auxiliam a cicatrização (exemplo: hidrogel amorfo, ou equipamentos - terapia por pressão negativa).
3.3 Coberturas bioativas (Sussman, 2012)
Coberturas que fornecem elementos para o processo de cicatrização, por exemplo, fatores de crescimento ou fibroblastos, aumentando extraordinariamente a taxa de cicatrização. São indicadas para aquelas feridas que não respondem às coberturas interativas.
4. Terapias de Compressão (Borges, 2012; Nelson, Bell-Syer, 2014)
4.1 Elástica
a) Bandagens de multicomponentes (multicamadas – de 2, 3 ou 4 camadas): fornecem pressão de repouso de 20, 30 ou 40 mmHg na região do tornozelo. Algumas podem fornecer pressão de trabalho de 80 a 100 mmHg.
b) Bandagem de longo estiramento: fornece pressão de repouso de 30 a 40 mmHg na região do tornozelo.
c) Meias de compressão: fornecem pressão de repouso de 20-30 mmHg (suave compressão); 30-40 mmHg (média compressão); 40-50 mmHg (alta compressão).
Inelástica (contensão)
a) Bota de Unna (bandagem): fornece exclusivamente pressão de trabalho em torno de 70 mmHg.
b) Bandagem de curto estiramento: fornece exclusivamente pressão de trabalho em torno de 70 mmHg.
Intermitente
Terapia de compressão pneumática intermitente
Referências
Agale SV. Chronic leg ulcers: epidemiology, aetiopathogenesis, and management. Ulcers. 2013. [Citado em 2015 abr. 20]. Disponível em: http://www.hindawi.com/journals/ulcers/2013/413604/
Bates-Jensen BM., Schultz G, Ovington LG. Management of exudate, biofilms and infection. In: Sussman C, Bates-Jensen BM. Wound care: a collaborative practice manual for health professionals. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2012. 457-475p.
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*
*
Cuidado com lesão
Reconhecer as características dos principais tipos de úlceras de perna
Duração
Posição
Área/profundidade
Utilizar os princípios do TIME (Tecido não viável, Infecção/ Inflamação, Desequilíbrio da umidade, Epiderme )
Quantidade de exsudato
Dor
Atual proposta de curativos
Pele ao redor da lesão
Maceração
Escoriação
Hiperceratose
Sinais de doença venosa (edema, hiperpigmentação, eczema, dermatoesclersose)
Perna e pé
Evidência clínica de IVC (coroa flebectásica no tornozelo, varize)
Edema
Mobilidade do tornozelo
Pulsos nos pés
Doppler para avaliar a circulação arterial (ex: ITB)
Duplex scan para avaliar o sistema venoso (quando disponível)
Formato da perna
Sensação
Paciente
Histórico prévio de úlcera de perna/ doença venosa
Sintomas de IVC
Doenças associadas (diabetes, doença cardíaca ou cerebrovascular, insuficiência arterial periférica)
Alergias
Mobilidade
Destreza
Obesidade (IMC)
Impacto psicossocial da ferida
Entendimento das condições, expectativas e resultados esperados
Ocupação
Autocuidado cuidado e suporte familiar
Experiência prévia e adesão a terapia de compressão
Transporte, capacidade de ser atendido em clínica, vontade e disponibilidade de participar em atendimento pelo telefone.
Família e cuidadores
Entendimento da condição
Vontade e habilidade para oferecer suporte (ex. proximidade com o paciente, meios de transporte)
Vontade e habilidade para realizar a troca de curativos e terapia de compressão
Pacientes com lesão de etiologia venosa, ou, em caso de outros fatores presentes, como diabetes, doença arterial, úlcera de etiologia mista , incluindo sempre a doença venosa.
Sem evidência de que o paciente tenha IVC de forma que a etiologia contribua para a lesão; investigar e manejar de acordo com a etiologia apropriada.
Úlcera Venosa “Simples” 
ITB 0,8-1,3
Área <100cm2 
Tempo de existência inferior a 6 meses
Gerenciamento no cuidado primário/ nível de assistência primária.
Referenciar para o “Serviço Especializado de Gerenciamento de Úlcera Venosa” na ausência de profissionais competentes para utilização de terapia de compressão
Úlcera Venosa “Complexa” 
ITB 0,8 – 1,3
Área ≥ 100cm2 
Tempo de existência superior a 6 meses
Insuficiência cardíaca controlada
Presença de infecção e/ou histórico de infecção recorrente
Falta de adesão
Não redução de 20 a 30% da área lesada em um prazo de 4 a 6 semanas, apesar da utilização de boas práticas
Referenciar para o serviço especializado que gerencia a úlcera venosa dependendo da provisão do serviço local, esse pode ser um serviço (clínica) especializado no gerenciamento de lesão, serviço comunitária com dermatologia, angiologia ou vascular. Investigações adicionais podem incluir duplex scan.
Etiologia mista na úlcera
ITB <0,8 – >1,3*
Sintomas de doença arterial, tais como claudicação intermitentemente, dor ao repouso, mesmo se ITB estiver dentro da normalidade
Diabetes/ neuropatia periférica
Artrite reumatóide (úlcera vasculítica)
Insuficiência cardíaca descompensada
Referenciar ao especialista apropriado para investigação e cuidado adicionais, como especialista vascular, angiologia, endocrinologia, reumatologia e cardiologia. Alguns pacientes podem ser manejados em colaboração de um serviço especializado que gerencie úlceras venosas. Investigações adicionais podem incluir duplex scan. 
*Nota: se ITB <0,5 referenciar com urgência para possível revascularização.
Terapia de compressão padrão ou modificada como apropriada (úlcera venosa simples, úlcera venosa complexa, úlcera mista). 
Obs: pacientes com ITB <0,5 não devem receber terapia de compressão
Metas para úlcera venosa “simples”
100% de cura dentro de 12 semanas
Mínimo ≥ 70% de cura dentro de 18 semanas
Metas para úlcera venosa “complexa”
100% de cura dentro de 18 semanas
Mínimo ≥ 70% de cura dentro de 24 semanas
Tempo para cura depende da etiologia subjacente, doenças associadas e estilo de vida
Legenda: IVC: insuficiência venosa crônica
 ITB: índice de pressão tornozelo/braço
 IMC: índice de massa corporal