AULA 2 - ÚLCERAS VASCULARES

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ÚLCERAS VASCULARES 
Dra. Giovana Bergheme Franciscon de Lemos 
Objetivos do módulo 
 Estudar os tipos, a fisiopatologia e avaliação das úlceras 
vasculares; 
 Fazer o diagnóstico diferencial entre as úlceras arteriais e 
úlceras venosas; 
 Estudar a neuropatia diabética e o pé diabético 
 Conhecer as terapias físicas envolvidas para o tratamento 
dessas afecções; 
 Verificar a importância da prevenção; 
 Identificar a importância da atuação da equipe 
multiprofissional para um melhor resultado do tratamento das 
úlceras 
Úlceras de Membros Inferiores 
Problema Social 
Sofrimento e Incapacidade 
Alto custo  tratar, prevenir 
e desacelerar a doença 
Epidemiologia 
PREVALÊNCIA 
Em torno de 2% 
Çhegando a 5% 
em maiores de 
65 anos 
Brasil 
2.3% Homens e 4% 
Mulheres 
- Após 65 anos 3 
mulheres e 1 
Homem 
 
EUA : 4 a 6 
milhões -
abstinência do 
trabalho; 
1 bilhão- 
custos sociais 
Epidemiologia 
 Estudo observacional de 2 anos promovido pela Associação 
Italiana de Cutânea Úlceras (AIUC) 
 Cinquenta e nove sites em 14 diferentes regiões italianas 
foram envolvidas no estudo, com 1.333 pacientes (1.163 
pacientes totalmente avaliados e acompanhados por 9 
meses). 
 A predominância do sexo feminino (62%) foi observada com 
uma idade média de 70 anos e uma taxa elevada de 
hipertensão (62%), diabetes (38%) e obesidade (29%). 
 Úlcera venosa foi mais frequente (55%), seguido por mista 
(25%) e diabética (3%). 
De acordo com Orosco; Martins, o enfermeiro exerce papel 
importante no tratamento de lesões por ser o profissional que 
tem condições de avaliar o cuidado diariamente, incorporando 
princípios técnico científicos e valores éticos indispensáveis à 
prática profissional. 
 
 
Orosco SS, Martins EAP. Avaliação de feridas: uma descrição para sistematização da 
assistência. Enfermagem Brasil. Janeiro/Fevereiro 2006;5(1). 
 
Conceito 
A úlcera de perna é uma síndrome caracterizada pela perda 
circunscrita ou irregular do tegumento (derme ou epiderme), 
podendo atingir subcutâneo e tecidos subjacentes, que 
acomete as extremidades dos membros inferiores e cuja 
causa está, geralmente, relacionada ao sistema vascular 
arterial ou venoso. 
Classificação 
 Úlceras de membros inferiores resultam, normalmente, de condições 
patológicas e são classificadas como: 
 
 Venosa 
 Arterial 
 Neurotrófica (Pacientes portadores de Hanseníase) 
 Linfática 
 Origem maligna 
 Infecciosa 
 Inflamatória 
 Traumática 
Insuficiência venosa (45-60%) 
Insuficiência arterial (10-20%) 
Diabetes (15-25%) 
Combinação de todos (10-15%) 
Úlceras Venosas 
 Ocorre pela deficiência de drenagem do sangue ou líquidos 
de um segmento do corpo. Geralmente acomete os MMII e 
está associada à Insuficiência Venosa Crônica – “refluxo” 
Uma revisão…. 
 Rede venosa superficial : 
 
 Drenagem de 80% de sangue nos MMSS 
 Drenagem de 20% do sangue dos MMII 
 
 Rede Venosa profunda 
 
 Principal responsável pela drenagem dos MMII 
 Acompanham as artérias em todo seu trajeto, sendo duplas na perna 
e no antebraço 
 
 Veias perfurantes: Localizadas nos MMII - conectam as veias 
profundas com as superficiais 
 
 Presença de válvulas 
 
Uma revisão… 
O funcionamento adequado do sistema venoso 
periférico depende da permeabilidade dos vasos 
contendo uma série de válvulas de sentido único 
e bombas musculares. 
Em posição ereta, o sangue que entra na 
extremidade inferior no sistema venoso deve 
viajar contra a gravidade e outras pressões para 
voltar à circulação central. 
Em posição supina, a pressão 
nas veias profundas chega a 
quase 0mmHg, quando em 
pé, aumenta drasticamente, 
geralmente cerca de 80mmHg 
a 90mmHg e ao deambular 
essa pressão cai para 
30mmHg. 
Em suma, a função fisiológica, é dependente 
da integridade anatômica das veias, da 
competência do sistema valvular e do bom 
funcionamento da bomba periférica 
É a falha nesse mecanismo que desencadeia 
a hipertensão venosa em deambulação, 
levando a um acúmulo excessivo de líquido e 
de fibrinogênio no tecido subcutâneo, 
resultando em edema, lipodermatosclerose e, 
finalmente ulceração. 
Teste de Trendelenburg 
 Objetivo: Avaliar Insuficiência Venosa 
 
 Método: Paciente em decúbito dorsal e membro inferior afetado 
elevado a 45° 
 Aplicar um torniquete ao redor da região proximal da 
coxa; 
 Paciente de pé por 1 minuto; 
 Registrar o tempo em que ocorre a distensão venosa 
 Libera o torniquete e repete o procedimento; 
 
 Interpretação: Distensão venosa após 20 segundos na posição 
 de pé = Incompetência de veias profundas ou 
 perfurantes 
Distensão venosa que ocorre 10 segundos após a 
retirada do torniquete= Incompetência das veias 
superficiais 
 Pedioso - presente 
 
 Tibial posterior - presente 
Avaliação dos Pulsos 
An Bras Dermatol. 2006;81(6):509-22. 
Índice de Pressão Tornozelo/ Braço 
(ITB) 
 
Objetivo: Diagnóstico diferencial para Insuficiência Arterial 
 Medida Indireta da perfusão tecidual periférica 
 
Cálculo: ITB= pressão sistólica de MI/ pressão sistólica de MS 
 
Método: Aplicar manguito para avaliação da pressão sanguínea ao 
redor do MI imediatamente acima dos maléolos 
 Aplicar gel para ultra-som na região da artéria tibial posterior 
 Cabeçote do Doppler em ângulo de 45° com a superfície da 
pele, mover o cabeçote até ouvir o som característico do pulso; 
 Inflar o manguito a pelo menos 20mmHg acima do ponto em 
que o som do pulso não seja mais audível 
 Desinflar o manguito e registrar a pressão na qual o som 
característico do pulso é novamente escutado ( pressão sistólica do 
tibial posterior) 
 
 
 
 Interpretação: 
 
Índice de Pressão Tornozelo/ Braço 
(ITB) 
A terapia de compressão não deve ser usada se o ITB estiver abaixo de 0.8. 
> 1,1 Calcificação vascular 
0,9 a 1,1 Normal 
0,7 a 0,9 Insuficiência arterial leve 
0,5 a 0,7 Insuficiência arterial 
moderada 
<0,5 Insuficiência arterial grave 
O ITB pode estar artificialmente elevado em pacientes com diabetes ou 
calcificação arterial 
 
 
Teorias 
Grahan e cols, citado por Maffei, sugerem que a hipertensão venosa de 
longa duração eventualmente seria a causa dessa alterações vasculares. 
Dodd e Cockett, também citado por Maffei, opinam que o fator fundamental 
para a hipertensão venosa é a insuficiência das veias perfurantes da região 
do tornozelo. 
Browse e Burnand, citado por Yamada e Santos acreditam que ao longo 
do tempo, aspressões elevadas no interior dos vasos provocam alterações 
na microcirculação. As paredes dos vasos são danificadas, acarretando 
um aumento da permeabilidade capilar com liberação de macromoléculas 
do seu interior para a pele, o que provoca as alterações cutâneas 
observadas sob a forma de edema, eczema, hiperpigmentação, 
lipodermatoesclerose e culminando na ulceração do tecido. 
Teorias 
“White cell trapping” ou teoria dos leucócitos foi descrita por 
Coleridge Smith e colaboradores em 1988: 
 
Propõem que a hipertensão venosa reduz o fluxo sangüíneo no 
capilar, permitindo que as células brancas agrupem-se na 
parede do endotélio e ocluam os capilares causando isquemia 
local e bloqueando a passagem do oxigênio pelas hemáceas. 
Os neutrófilos aderidos ativam-se e liberam radicais livres, 
citoquinas e substâncias quimiotáxicas que causam danos à 
vasculatura da derme e a resposta inflamatória resultante leva 
à morte tecidual e à formação da úlcera. 
Teorias 
Hipótese alternativa proposta por Falanga e Eaglstein, e 
publicada em 1993: 
 
“Trap growth factor hypothesis” 
 
O fibrinogênio e outras macromoléculas como a albumina 
e alpha 2–macroglobulina, liberadas na derme em 
decorrência da hipertensão venosa, agrupam-se a fatores 
de crescimento e outras substâncias estimuladoras ou 
homeostáticastornando-os indisponíveis para a 
manutenção da integridade do tecido e para o processo 
de reparação.¹ 
 
Avaliação da Úlcera Venosa 
A avaliação física da úlcera venosa 
deve estar focada no estado 
vascular, com atenção para sinais 
clínicos específicos da IVC tais 
como edema, eczema, 
hiperpigmentação, espessamento do 
tornozelo, veia varicosas, 
lipodermatosclerose, dor e outros. 
DOR de origem venosa 
Distensão das paredes venosas 
Aumento da tensão nos tecidos  aumento da 
pressão venosa 
• Ortostase 
• Sedestação 
• Membros Pendentes 
• Aumento de temperatura 
(período menstrual)  
Dilatação Vascular 
O que piora: 
EDEMA 
3a. Queixa mais comum dos doentes com 
doenças venosas 
Abrupto e unilateral : TVP 
Edema Venoso: região perimaleolar  terço 
médio da perna 
 
Geralmente a região metatársica não é atingida ( o que 
ocorre nos linfedemas) 
Avaliação 
 Posicionamento do paciente: Ortostase ( Porque as veias se 
enchem) 
 
 Inspeção: 
 Veias varicosas 
 Alterações de cor  vermelhidão devido à flebite 
 
 Pigmentação do membro 
 Hiperpigmentação ou Dermite Ocre 
 Observada em casos de Insuficiência venosa de duração 
mais longa 
 Hemossiderina ( produto de degradação das hemáceas 
extravasadas através dos poros interendoteliais ou rupturas de 
vênulas e capilares) 
 A coloração da pigmentação não desaparece à compressão 
Dermatite Ocre 
AVALIAÇÃO 
 Cianose 
 Membros pendentes ou posição ortostética 
 Desaparece à compressão 
 
 Edema 
 Edemas iniciais: sinal de Cacifo ou Godet 
 Perimetria do membro 
 
 
AVALIAÇÃO 
 Alterações troficas 
 
 Hipertensão venosa de longa duração 
 pele do terço distal da perna: descamativa, com 
vesículas ou rachaduras e sinais de escarificações 
pelo prurido. 
 
 Fibrose da pele e subcutâneo: lipodermatoesclerose 
 Aguda: região bem delimitada, acastanhada e 
discretamente saliente  endurecida, dolorosa e quente 
 
 Crônica: pele brilhante e lisa, hiperpigmentada  pele 
esticada, endurecida, presa num subcutâneo duro 
 
 
Caractereísticas da Úlcera venosa 
(Úlcera de estase) 
Superficial 
Localizada no centro da placa endurecida 
Tendem a se localizar pouco acima dos maléolos 
tamanhos variados 
Fundo liso ou pouco irregular 
Coberto com exsudato seroemático ( Se infectada, seropurulento) 
Borda Irregular 
Evolução lenta 
 
 
 Quando em cicatrização: borda arroxeada com declive suave 
 
 * Úlceras com fundo granuloso, avermelhado , que sangram 
facilmente ao toque  bem irrigadas e com bom potencial de 
cicatrização. 
 
 * Úlceras com fundo pálido, fibrosos, com pouco ou nenhum 
tecido de granulação  fibrose intensa com pouca irrigação 
 
Caractereísticas da Úlcera venosa 
(Úlcera de estase) 
 
 
 
 
Caractereísticas da Úlcera venosa 
(Úlcera de estase) 
 
An Bras Dermatol. 2006;81(6):509-22. 
 
CEAP : Clínica, Etiologia, Anatomia , Patologia 
Pontuação Clínica das Doenças 
Venosas 
Sintoma ou 
sinal 
Dor 0= não 1= moderada 2= intensa 
Edema 0= não 1= moderado 3= intenso 
Claudicação 
Venosa 
0= não 
 
1=moderada 3= intensa 
 
Veias varicosas 0=não 1= moderadas 3= intensas 
Pigmentação 0= não 1= localizada 3= extensa 
Dermatofibrose 0= não 1= localizada 3= extensa 
Úlcera 
- Tamanho 0= não 1= <2 cm 3= > 2cm 
-Duração 0= não 1= <3 meses 3= > 3 meses 
-Recorrência 0= não 1= 1 vez 3= > 1 vez 
- Número 0= não 1= única 3= múltiplas 
Pontuação de Incapacidade 
 0 – Assintomático 
 1 – Sintomático 
 2 – Pode trabalhar 8 horas/ dia somente com suporte 
elástico 
 3 – Incapacitado para o trabalho, mesmo com suporte 
elástico 
 
Tratamento 
 No caso da úlcera venosa, o tratamento deve estar amparado em 
quatro condutas: 
 Tratamento da estase venosa, utilizando o repouso e a terapia 
compressiva; 
 Terapia tópica, com escolha de coberturas locais que 
mantenham úmido e limpo o leito da ferida e sejam capazes de 
absorver o exsudato; 
 Controle da infecção com antibioticoterapia sistêmica, conforme 
resultados do gram, cultura e antibiograma 
 Prevenção de recidivas. 
 
 Limpeza da Ferida 
 Desbridamento 
 Terapias Físicas (Laser, Leds, Microcorrentes, Alta Frequência) 
LASER 
Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation 
 
LUZ AMPLIFICADA POR EMISSÃO ESTIMULADA DE 
RADIAÇÃO 
 
 
LASER 
Monocromaticidade 
Coerência 
Unidirecionalidade 
CARACTERIZAÇÃO DOS TIPOS 
DE LASER DE BAIXA 
POTÊNCIA 
Tipo de laser 
 
 
 
 
Forma de emissão 
 
Percepção do feixe 
 
HeNe 632,8 nm 
 
Contínua 
 
Visível 
 
AlGaInP 670 nm (630-685) 
 
Contínua 
 
Visível 
 
AsGa 904 nm 
 
Pulsada 
 
Não visível 
 
AsGaAl 830 nm 
(780-870) 
 
Contínua 
 
Não visível 
 
 
Mecanismo de Ação 
Luz Laser Epiderme cromóforos 
Efeito 
Luminoso 
Cascata de 
Fotobioestimulaç
ão 
- ATIVAÇÃO DO 
METABOLISMO 
CELULAR 
- CICATRIZAÇÃO 
Parâmetros 
 Vamos discutir!! 
 laser ASGA, 25 w, cujo comprimento de onda era de 904nm e 
densidade de energia de 0,3 J/cm², pontualmente nas bordas 
da ferida, onde a ponteira da caneta laser era coberta com 
papel filme PVC para que esta pudesse ser tocada no tecido 
sem transmitir contaminação ao mesmo. Esse protocolo foi 
realizado três vezes por semana no decorrer de um mês. 
 A partir do segundo mês de tratamento foi modificada a 
densidade de energia para 0,5 J/cm², com o intuito de acelerar 
ainda mais o processo de cicatrização. Tal protocolo teve 
duração de dois meses, sendo mantido até o final do 
tratamento. 
 
 
 
Doses compreendidas entre 3-6 J/cm2 parecem ser mais eficazes 
e que doses acima de 10 J/cm2 estão associadas a efeitos 
deletérios. Os comprimentos de onda compreendidos entre 632,8-
1000nm seguem como aqueles que apresentam resultados mais 
satisfatórios no processo de cicatrização tecidual. 
ULTRASSOM 
3 MHz – Superficial : 
 atinge até tecido subcutâneo 
 
5MHz – Mais superficial 
 Epiderme e derme 
ALTA FREQUÊNCIA 
Ação 
Alta 
Frequência 
Ozônio 
(O3) 
O2 + O 
PELE 
OXIGENANTE DESINFETANTE 
EFEITOS FISIOLÓGICOS 
 Efeito Térmico 
 Vasodilatação 
 Melhora do Fluxo Sanguíneo 
 
 
 
Melhora do Trofismo 
 Melhora da Oxigenação 
 Aumento do Metabolismo 
Hiperemia 
 
MICROCORRENTES 
 Após antissepsia, úlceras foram tratadas com sondas a 
3J/cm2, 30seg, 2x/semana seguido pelo curativo diário com 
sulfadiazina de prata a 1% por 12 semanas. 
 A fototerapia acelerou a cicatrização das úlceras de perna 
em pacientes diabéticos. 
LEDS INDICAÇÕES 
 Azul 470 nm acne e hipercromias 
 Verde 530 nm micoses e FEG 
 Âmbar 590 nm rejuvenescimento e antiglicante 
 Vermelho 660 nm rejuvenescimento, FEG e GL 
 Infravermelho 810 nm olheiras, FEG e GL 
 A luz semicondutora desses recursos, ao entrar em contato 
com as células, estimula a síntese de colágeno, elastina, a 
formação de novos vasos, além de promover efeito 
analgésico (MEYER et al., 2010). 
 
 Além disso, é considerado seguro, atérmico, atóxico, não-
invasivo, e com um mínimo de efeitos colaterais (DOURADO 
et al., 2011). 
Laser e Led 
 O Laser e o LED são tipos de fototerapia, que atuam na 
cicatrização de feridas, devido a sua ação anti-inflamatória, 
estímulo a produção de colágeno e neovascularização. 
 A fototerapia com uso do LED e Laser de baixa potência 
associado a outros recursos nos estudos apresentados 
nesta revisão demonstraram resultados positivos na 
cicatrização, redução da dor e do edema em pacientes 
portadores de úlcera venosa. 
LED 
 O LED é um diodo semicondutor que emite luz em 
comprimentos de onda que variam de 405 nm (azul) a 940 nm 
(infravermelho) e possui ação antimicrobiana e anti-inflamatória 
(PORTO et al., 2015). 
 
 Os diodos de luz mais utilizados são: azul (400-470nm), verde 
(470-550nm), vermelho (630-700nm) e Infravermelho(700-
1200nm). Seus efeitos biológicos irão depender dos parâmetros 
utilizados: comprimento de onda, dose (fluência), intensidade 
(densidade de potência), tempo de irradiação e modo contínuo 
ou pulsado da onda. 
 
 Pode ser utilizado para terapia isolada ou em conjunto com 
outros recursos, acelerando consideravelmente o processo de 
cicatrização de feridas, através da diminuição do risco de 
infecção, estímulo à síntese de colágeno e a angiogênese, 
dentre outras vantagens (DOURADO et al., 2011). 
LASER 
 O Laser de baixa potência, cuja luz se apresenta sob a 
forma de luz visível (vermelha) e invisível (infravermelha) 
também possui efeitos anti-inflamatórios e antimicrobianos e 
quando aplicado em um tecido lesionado, especificamente 
sob a forma de luz visível, gera efeitos bioestimulantes, 
através da proliferação de tecidos epiteliais, endoteliais e de 
vasos sanguíneos. Além disso, estimula a síntese de 
colágeno e aumenta a fagocitose exercida pelas células de 
defesa, acelerando o processo cicatricial (LINS et al., 2010). 
 
 
TERAPIA COMPRESSIVA 
 
TERAPIA COMPRESSIVA -MEIAS 
20 – 30 mmHg – Utilizada para insuficiência venosa inicial e varizes 
leves. Pode ser adquirida sem receita médica. 
c) 30 – 40 mmHG –. Meia de pressão mais freqüentemente prescrita para a doença 
venosa marcante e pessoas com úlceras venosas cicatrizadas. Para pessoas com 
úlceras venosas pequenas, ela pode ser usada como parte do protocolo de 
tratamento de feridas com um curativo protegendo a úlcera. 
d) 40 – 50 mmHg – Às vezes utilizada por pessoas com problemas de úlcera 
venosa crônica. Essas meias são extremamente apertadas e apresenta dificuldade 
de uso para a maioria das pessoas. 
A pressão da meia é cumulativa. Por exemplo, uma pessoa pode usar 
dois pares de meias de 15 – 20 mmHg para obter 30 – 40 mmHg. 
TERAPIA COMPRESSIVA – BOTA 
DE UNA 
http://www.tvenfermagem.com/tv/index.php?option=com_content&view=article&id=11
34%3Aterapia-compressiva&catid=6%3Areportagens&Itemid=7 
A CURA DA 
ÚLCERA NÃO É A 
CURA DO 
PROBLEMA!!! 
PREVENÇÃO 
É O DIFERENCIAL 
NÓS SOMOS AGENTE DE 
SAÚDE 
Recursos que otimizam o Retorno 
Venoso 
 RA Godoy 
 Massagem de Retorno Venoso 
 Massagem Drenante 
 Drenagem Linfática? 
Recursos que otimizam o Retorno 
Venoso 
Recursos que otimizam o Retorno 
Venoso 
Recursos que otimizam o Retorno 
Venoso 
CUIDADOS COM A PELE 
Apoio Familiar 
 
 Mulher preocupada com a estética; 
 
 Depilação com cera quente? 
 Despigmentantes? 
 Banhos quentes e prolongados? 
 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 
Úlceras Arteriais 
Ocorrem devido à perfusão 
tecidual inadequada para os 
membros inferiores, afetando 
as artérias de grande, médio 
e pequeno calibre. 
Úlceras Arteriais 
 É um processo oclusivo e progressivo; 
 
 Na maioría das vezes permanece latente até que a luz do 
vaso se oclua em 70% 
 
 A etiología mais frequente é a Arterioesclerose e 
Ateromatose. 
 
 O sinal clínico mais relevante é a ausência ou diminuição 
dos pulsos distais e a claudicação intermitente. 
Doença Arterial Obstrutiva 
Periférica 
 É causada pelo depósito de placas de gordura nas artérias 
dos membros inferiores (aterosclerose). Esse estreitamento 
do vaso diminui a irrigação de sangue rico em oxigênio para 
a musculatura das pernas e dos pés. 
 
 O suprimento sanguíneo cutâneo não é adequado para 
atender às necessidades do metabolismo tecidual local e 
resulta em ruptura da pele. 
 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=Ht2IJQ_ImJ4 
 A diminuição do aporte sangüíneo proveniente da isquemia, 
além da redução do fornecimento de oxigênio e nutrientes 
gera um retardo na resposta inflamatória, nas defesas 
imunológicas e nas demais fases do processo de 
cicatrização. 
 
 Presume-se que 16% da população com mais de 55 anos é 
portadora da doença aterosclerótica periférica. 
 
 
Doença Arterial Obstrutiva 
Periférica 
Prevalência da Doença Arterial 
Obstrutiva 
Aumenta com a idade 
Mais comum em homens 
< 2 % para homens com menos de 50 anos 
> 5% para homens com mais de 70 anos 
Fatores de Risco 
Hipertensão 
arterial 
Hipercolesterolemia 
Tabagismo 
Obesidade 
Diabetes 
Melitus 
Hipertrigliceridemia 
Estresse 
Sedentarismo 
Quadro Clínico 
Claudicação intermitente 
Dor tipo cãimbra ou aperto 
Desencadeada pelo exercício 
Melhora com o repouso 
Distância varia com extensão e gravidade da obstrução arterial 
Quadro Clínico 
 Dor isquêmica de repouso 
Repouso com pé pendente 
Estágio mais avançado de isquemia 
 
 Lesões tróficas 
Espontâneas 
Pós-traumáticas 
 
Exame Físico 
 Inspeção estática 
 
Rarefação de pêlos 
Pele brilhante 
Edema de extremidades 
Palidez 
Cianose 
Atrofia muscular 
 Lesões atróficas 
 
Exame Físico 
 Inspeção dinâmica 
 
Palidez de extremidades à elevação 
 Tempo de enchimento venoso prolongado 
Diminuição de pulsos de acordo com território 
Sopros sistólicos nos trajetos vasculares 
 
Avaliação da Úlcera Arterial 
 Localização: 
 
 Região distal retro maleolar, 
 
 Calcâneo; 
 
 Pododáctilos; 
 
 Dor: 
Muito dolorosa 
Com piora à elevação 
 
Claudicação: 
 intermitente 
 
Exsudato: 
Pouco exsudativa 
 
 
Avaliação da Úlcera Arterial 
 Profundidade: 
 presença de esfacelo ou escara; 
 profunda envolvendo músculo e tendão 
 
 Bordas: regulares e arredondadas 
 
 Tipos de tecido: 
 Desvitalizado, amarelo ou preto, tipo esfacelo ou escara, 
tecido granulado pálido 
 
Avaliação da Úlcera Arterial 
 
 
Avaliação Clínica Geral 
Claudicação intermitente 
Dor em repouso 
Alterações da biomecânica 
Ausência ou diminuição do pulso pedioso tibial posterior e 
poplíteo 
Palidez à elevação das pernas 
Pés frios com presença de cianose 
Ausência de pêlos 
Alteração do crescimento ungueal 
Diagnóstico Diferencial 
 
 Eco-Doppler 
 
 Angiorressonância magnética 
 
 Arteriografia 
 
Tratamento 
Evitar bandagens 
compressivas – restringem 
o fluxo sanguíneo 
Evitar medicamentos 
tópicos sensibilizantes 
Remover pressão – área de 
ruptura de pele 
Exercícios aeróbicos de 
rotina (na ausência de 
lesão) 
Cuidados 
 Após higiene dos pés, secar bem a região interdigital 
Hidratação da pele, menos na região interdigital 
Proteção 
Aquecimento 
Corte de unha na forma reta 
Não cortar as cutículas 
Curativos adequados, de acordo com avaliação da 
ferida 
Em presença de necrose ou gangrena, rever primeiro 
qual será o tratamento empregado: 
 
Tratamento 
Reduzir fatores de risco: 
• abolir o fumo 
• controlar HAS e DM 
• controle rígido da dislipidemia 
• manter IMC = 20 a 25 kg/m2 
• uso de anti-plaquetário 
Úlcera Venosa x Arterial 
 
Úlcera de Pressão Alta/ 
Úlcera Hipertensiva de Martorel 
 
Fisiopatologia 
Diminuição da pressão de perfusão cutânea; 
Aumento localizado da resistência vascular e incapacidade 
de vasodilatação  estreitamento arteriolar causado pela 
hipertensão arterial 
Proliferação da camada íntima com redução da luz do vaso 
 
Úlcera diabética 
Perfazem mais da 
metade das 
amputações de 
membros inferiores 
Alto gasto 
60 a 70% dos 
pacientes diabéticos 
têm neuropatia 
diabética 
Algumas estatísticas… 
 
Metade de todas as amputações é causada pelo diabetes 
O risco aumenta em 40 vezes no diabetes 
70% das pessoas morrem 5 anos após a amputação 
Os problemas nos pés são responsáveis por 40% dos serviços de assistência 
médica em países em desenvolvimento; 15% em países desenvolvidos 
85% de todas as amputações têm início com uma úlcera 
Os problemas nos pés custam USD$ 6 bilhões/ano nos EUA 
49-85% das amputações podem ser evitadas 
"Pé Diabético" é a infecção, ulceração e/ou 
destruição de tecidos profundos associados 
com anormalidades neurológicas e vários 
graus de doença vascularperiférica no 
membro inferior. 
Internacional Consensus on the diabetic foot by the Internacional Working Group on the 
diabetic foot. May, 1999. Amsterdam, Netherlands. 
Uma reflexão… 
 
 
Como e quando as pessoas têm os 
pés examinados em seu país? 
Quais situações colocam as 
pessoas em risco elevado de 
ferimento em seu país? 
Neuropatia periférica – sensório-
motora 
A forma mais comum de neuropatia 
Afeta aproximadamente 50% após 15 anos 
Afeta os nervos longos (pés e pernas) primeiro 
Bilateral 
Sintomas iguais em ambos os membros 
Neuropatia periférica diabética – 
fatores de risco 
Controle glicêmico insatisfatório 
Duração prolongada 
Idade 
Altura 
Consumo excessivo de álcool 
QUEIMAÇÃO. 
FORMIGAMENTO – FURADAS. 
PONTADAS – AGULHADAS – CHOQUES. 
LANCINANTE. 
HIPERALGESIA, ESFRIAMENTO/AQUECIMENTO 
ALTERNADOS, CÃIMBRAS E FRAQUEZA MUSCULAR. 
SURGIMENTO EM REPOUSO, EXACERBAÇÃO 
NOTURNA, MELHORA COM OS MOVIMENTOS. 
1. Espessura dos tecidos plantares 
2. Deformidade do pé 
3. Calo 
4. Limitação da mobilidade articular 
5. Peso corporal 
6. Parâmetros da Marcha: velocidade, espaçamento da 
marcha 
7. Alterações tissulares antes da ulceração 
Mal perfurante plantar 
Sumpio B. N Engl J Med 2000;343:787-793 
Biomechanics of Foot Ulcers 
- Monofilamento de Semmes-Weinstein 
- Teste com o diapasão e com o 
Biotesiometro 
- Avaliação de reflexos profundos 
- Raio X: rarefação óssea, falanges em 
taça invertida ou lápis 
Testes – PD neuropático 
 
 
Avaliação 
Insensibilidade em 4 dos 10 pontos 
Filamento de 10g 
A natureza indolor da doença do 
pé do diabético 
 Dano do nervo sensorial 
 
 
Controle do diabetes 
Controle da pressão 
Suspensão do fumo 
Controle do colesterol e 
triglicérides 
Atividade física de rotina 
Inspecionar os pés diariamente 
Cuidado com água quente 
Creme hidrante em pés (evitar entre os dedos) 
Corte as unhas de forma reta 
Não faça “cirurgias” de banheiro 
Use meias secas 
Use meias à noite 
Olhar sapatos antes de calçar 
Use o tipo certo de meia 
Mantenha o pé quente e seco 
Nunca ande descalço 
Orientações de sapatos e Palmilhas 
Infeccioso 
Wagner 
 
Grau 0: pé com alto risco e sem lesões 
Grau 1: úlcera superficial e sem lesões 
Grau 2: úlcera profunda, com celulite e sem 
osteomielite e abscessos 
Grau 3: úlcera profunda com envolvimento 
ósseo ou abscesso plantar 
Grau 4: Gangrena localizada (dedo, antepé, 
calcâneo) 
Grau 5: gangrena de todo o pé 
Staphylococcus aureus 
Staphylococcus coagulase negativo 
streptococcus sp 
Enterococcus (associação gram negativo) 
Clostrídeos e Bacterióides 
Pseudomonas aeruginosa 
- Defeito na ação de leucócitos 
- Infecção polimicrobiana* 
- Coleta de material 
- Raio X do pé 
- Cintilografia 
- Tomografia 
- Ressonância magnética 
 Pé diabético Infeccioso 
 
 
Leve Moderado Grave 
Osteomielite Não Não/Sim Sim 
Tamanho < 2 cm >2cm >2 cm 
Acometimento 
local 
Superficial Extenso Extenso, 
profundo 
Isquemia 
associada 
Não Não sim 
Pé diabético 
vascular 
Macroangiopatia: arteriosclerose obliterante 
– forma degenerativa. 
Associado a outros fatores de risco 
 
Microangiopatia: espessamento da 
membrana basal dos capilares. 
Necrose isquêmica: “artérias em 
candelabro de Spandholt” 
 
 
Lesões mais freqüentes em: 
Artéria poplítea infrapatelar 
Poupa artéria fibular 
 
Exame físico 
Doppler – Índice tornozelo-
Braço 
Duplex scan 
Arteriografia 
FOTOS 
 
 
 
Causa da amputação diabética 
Pecararo 
Trauma 
Úlcera 
Falta de cicatrização 
Infecção 
Amputação 
Neuropatia ou doença vascular 
- Rutherford, 2000 15ºedição, volume1 
- Maffei, 2002 3ª edição, volume 2 
- Brito, 2002 volume 1 
- Haimovici, 1999. 4ª edição, volume 2 
- Projeto Diretrizes. AMB-CFM. 
- Transtornos na Extremidade Inferior do - Paciente Diabético 
- Levin e O’Neil, 2001 
Manual de Cirurgia do Hospital Universitário-USP, 2002 
- Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia 
vascular: guia ilustrado. 2003 
- Campbell. Tratamento do pé diabético. 1996 
Bibliografia 
OBRIGADO 
 gbergheme@hotmail.com