AULA 13 DISPLASIA DO QUADRIL

Prévia do material em texto

AULA 13 - DISPLASIA NO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL
Este é um termo novo, pois antigamente só se falava em luxação congênita de quadril. mas hoje se sabe que a luxação congênita de quadril (pela associação americana de ortopedia) está relacionada ao processo de má formação das estruturas que compõe o quadril do feto (cabeça do fêmur, fossa acetabular ou capsula ligamentar). 
As patologias do quadril que acontecem no desenvolvimento do feto, no nascimento ou nos primeiros meses de vida são chamados de displasia do desenvolvimento do quadril (termo mais adequado).
*Artigo de atualização de 2010 - Revista brasileira de ortopedia sobre a displasia de desenvolvimento do quadril
*Livro Roberta Schepperd
Definição: é anormalidade anatômica ou posicional das estruturas do quadril que acomete a criança durante o período embrionário, período fetal ou durante os primeiros meses de vida e o seu crescimento. 
A displasia do desenvolvimento do quadril inclui: luxações congênitas e luxações adquiridas.
Luxações adquiridas: geralmente nos PCs. 
CLASSIFICAÇÃO: 
Congênita
Teratológica ou teratogênica (má formação do acetábulo, da fossa acetabular ou da capsula ligamentar e/ou proveniente de patologias genéticas como a Síndrome de Down, síndrome de Lesser ou a artrogripose)
Luxação adquirida
- Luxado: quando o fêmur está totalmente fora da cavidade acetabular
- Sub luxado: quando uma parte do fêmur ainda toca a cavidade acetabular
- Luxável ou instável: quando o fêmur esta dentro da cavidade acetabular mas ele perde o contado com a cavidade com facilidade (sai mais facilmente e se desloca dentro da cavidade acetabular). 
CAUSAS: Geralmente as causas de displasia do quadril é a não formação da cavidade acetabular ou o não aprofundamento da cavidade acetabular, ou seja, ter a cavidade acetabular rasa.
PRINCIPAIS FATORES DE ETIOLOGIAS: 
Fatores hormonais: principalmente os hormônios da gravidez, chamado de relaxina, o qual, promove o afrouxamento das estruturas ligamentares da gestante para acomodar o feto em crescimento durante toda a gestação. Porem, a produção em excesso desse hormônio, causa também um relaxamento das estruturas articulares do feto. (principal causa d e displasia do desenvolvimento do quadril, ou seja, principal causa de frouxidão ligamentar é causada por fatores hormonais).
Fatores genéticos: são mais acometidos: raça branca e sexo feminino
Fatores mecânicos: relacionados ao posicionamento do bebê: apresentação pélvica; oligoidramnio (pouco espaço pro bebe se desenvolver); posicionamento do feto em flexão exagerada de quadril com extensão total de joelho, o qual facilita a luxação de quadril, pois a flexão de joelho com abdução de quadril (ideal) é que vai formando a cavidade acetabular, e por esse motivo é que se o bebe fica com flexo de quadril e extensão de joelho vai facilitar a luxação (a luxação da cabeça do fêmur geralmente acontece superior e lateral ou anterior e lateral); 
Outros fatores: primiparidade, pois a primigesta é o espaço é menor para o desenvolvimento do bebê, assim como o tônus da musculatura vaginal e uterina que é mais elevado quando comparado à secundigesta; apresentação pélvica ao nascimento; histórico familiar (genéticos); RN com maiores pesos e altura (bebes GIG tem maior probabilidade de luxação do quadril); deformidades nos pés e na coluna vertebral (artrogripose  e mielomeningocele).
Incidência: varia muito. em países em desenvolvimento como o Brasil não tem dados de incidencia muito específicos, mas, se fala em: 1:1000 ou 1,5:1000 RN vivos. 
Predominância é sempre do quadril esquerdo e sempre no sexo feminino. Geralmente a luxação de quadril é unilateral, mas pode haver de forma bilateral.
IMPORTANTE: 5 para cada 1000 RN vão mostrar o teste de Ortolani positivo no exame do RN. (Ver no artigo de atualização, o qual afirma que: toda criança até 1 ano de idade deve ser avaliada por qualquer profissional de saúde em relação a displasia de quadril, ou seja, deve-se fazer o Ortolani.
No 1o mês de vida é comum que dê o Ortolani positivo (5:1000) e essa instabilidade relativa do quadril no primeiro mês de vida é pela não formação/não aprofundamento da fossa acetabular, a qual, costuma se ajustar no 2o e 3o mês. essa instabilidade tem que ser corrigida no 1o mês de vida, se não acontecer, deve ser feito encaminhamento, porque a correção até os 3 meses dá mais resultado, até 6 meses já dá menos resultado e depois disso só com opção cirúrgica.
QUADRO CLINICO: 
Posição antálgica de bonnet (um dos MMII em tríplice flexão, peculiaridade do RN, e o outro MI está com quadril em extensão ou com limitação da abdução) essa posição é vista em quadril bem luxado.
Abdução normal de um RN ou lactente sem luxação é de aproximadamente 60o, e quando se tem uma luxação de quadril ou sub luxação tem se uma importante limitação da abdução.
Assimetria nas pregas das coxas e na prega glútea, sendo que a assimetria será no lado luxado.
Assimetria dos trocanteres femorais quando há luxação de quadril.
DIAGNÓSTICO/TESTES A SE FAZER: 
Raio X :só é importante a partir do 4o mês de vida, porque a cabeça do fêmur, durante os primeiros 4 meses de vida, é totalmente cartilaginosa e por isso não é possível visualizar claramente no raio-x, portanto é sugerido ultrassom
Ultrassom: util até 4 meses de vida do bebe, depois desta idade se faz raio-x.
Obs: se nao tiver ultrassom, deve-se identificar pelos sinais/quadros clínicos vistos anteriormente, sendo que os principais são os testes de ortolani e o Barlou.
Barlou: adução com rotação interna com flexao de quadril.
Ortolani: faz-se a abdução do quadril com rotação externa, esse movimento é de correção/redução da luxação.
Obs.: em crianças até 2 meses, se faz o Barlou e depois o Ortolani para corrigir qualquer alteração.
Obs.: quando a criança, de até 2 meses, tem luxação de quadril realmente, e não somente um quadril instável, ou seja, quando o quadril está luxado, ha literaturas que afirmam não alcançar sinal positivo para Ortolani, pois já houve fibrose da cabeça do fêmur fora da cavidade acetabular e por esse motivo a redução (Ortolani) não é mais possível de alcançar. Porem isso não é regra, ou seja, há crianças que apresentam sinal positivo de Ortolani independentemente da idade. Entretanto, quando há luxação muito importante, não adianta mais fazer Ortolani, apenas com trações e exames de imagem para alem do quadro clinico que é bem característico desses pacientes.
Sinal de Galease: assimetria dos joelhos quando estão em flexão no paciente em DD com flexão de quadril e pés apoiados. É um sinal positivo para luxação de quadril.
Teste de Allens: teste de gaveta que permite identificar um maior deslocamento a através do deslocamento do trocanter, no movimento de tração da articulação coxofemural. Quando há luxação, se percebe uma maior movimentação do fêmur no quadril.
Obs: a dor é relativa durante os testes, depende da etiologia e da causa da luxação, na PC sempre tem dor pq é adquirida.
FORMAS DE CORREÇÃO: (no artigo e na Roberta Schepperd, traz diversas formas, uma delas é o Pavilliki)
Paviliki: maneira de fazer a redução da luxação até os 3 meses de idade. É um suspensório que se ancora no tronco do RN e prende o bebe em flexão, abdução e rotação externa, e com essa posição, força-se o aprofundamento da fossa acetabular. a criança usa isso durante alguns meses e dá excelentes resultados. A fisioterapia não pode ser negligenciada nesta fase, ou seja, deve-se realizar fisioterapia durante a utilizaçao do paviliki. Pois a fraqueza de mmii, no uso do paviliki, se instala com certa facilidade, tanto que, de acordo com estudos, há relação com o atraso na marcha devido ao enfraquecimento de mmii.
Fisio com paviliki (até 3 meses): estimulação da movimentação espontânea (estimular tônus, força muscular) e estimular o DNPM no que se refere ao controle do tronco e cervical, preensão manual..
Fisio depois de 6 meses: pode-se, mesmo com paviliki, forçarcom manuseio, o posicionamento ortostático da criança (ela não se manterá, por isso deve-se ter todo o manuseio do terapeuta) e dessa forma se força o apoio dos pés na superfície (mesmo com paviliki) e consequentemente forçar o desenvolvimento ósseo da região, forçar o tônus musuclar e a força dos MMII. 
O ideal seria se todas as crianças fossem corrigidas até essa idade, mas há crianças que adquire essa luxação após 6 meses de idade ou outras não são corrigidas e essas vão desenvolvendo a marcha com quadril luxado ou sub luxado (sinal de tredenlemburg).
Tredenlemburg positivo: luxacao unilateral, direito luxado se vê assimetria na prega glútea esquerda. quando a luxacao é bilateral é mais difícil de ver o tredenlemburg, mas o paciente tem um alargamento pélvico e apresente hiperlordose lombar e marcha anserina (marcha do glúteo médio).
FISIOTERAPIA:
Principais músculos prejudicados na luxação de quadril: 
Em contratura: glúteo médio e abdutores (trabalham em dobro)
Fraqueza de: adutores; flexores de quadril (adutor longo e psoas); rotadores internos, posteriores de coxa.
Obs: a hidro terapia ou terapia com suporte de peso corporal é bem indicado para luxacao de quadril.
Tratamento é basicamente de fortalecimento do MMII, mas, principalmente dos músculos enfraquecidos citados anteriormente, principalmente apos o uso do paviliki. E deve-se fazer alongamento da musculatura em contratura. Além de descarga de peso assim que possível, trabalhando sempre em conjunto com a equipe que esta cuidando do paviliki.
Cirurgia: Indicado se passar de 6 meses e não for corrigido ou se o paviliki não deu muito resultado (pois a criança pode não ficar quieta na hora da imobilização e assim não haver boa adesão da cabeça do fêmur). Sendo que a cirurgia escolhida é a artrodese de quadril (fixação com placas e parafuso). A cirurgia é indicada dependendo de cada caso, mas a partir dos 6 meses já é indicado. Quando tem-se um quadril sub luxado ou instável, pode-se esperar mais um pouco (melhor).
obs: o processo de fibrose acontece de maneira bem rápida! sendo que se ha quadril luxado, no 2o mês de vida já não se vê sinal positivo de Ortolani. como o crescimento é alto até os 2 anos de idade essa fibrose se instala rapidamente.
Motivos para a criança com Paralisia cerebral ter luxação de quadril, ou ter quadril luxável ou sub luxado:
1. Alteração de tônus para hipotonia: 
- pois a fraqueza muscular levará a instabilidade do quadril, pois não haverá tanta descarga de peso e assim haverá atraso na ossificação do fêmur e assim mais fragilidade para luxação.
2. Alteração de tônus para hipertonia
- pois o padrão de extensor do paciente espástico (RTL - reflexo tônico labiríntico) leva a espasticidade de adutores com flexão e fraqueza de abdutores, o que facilita o processo de luxação, ou seja, o desequilíbrio muscular dos flexores e de adutores em detrimento dos abdutores pode fazer a luxação do quadril. 
- A imobilidade que a criança vai assumir a partir da PC.
- a falta de descarga de peso levará ao atraso na ossificação do fêmur e assim mais fragilidade para luxação.
Importante: o processo de desenvolvimento da articulação do quadril depende tanto da ossificação (do osso cartilaginoso para osso rígido) das estruturas femurais quanto do aprofundamento, da formação da fossa acetabular que só acontece com a descarga de peso. Sendo assim a descarga de peso é essencial para fazer o modelamento da cabeça femoral e da cavidade acetabular.
RESUMO DO TRATAMENTO:
Para paciente com Paviliki: estimulação da movimentação espontânea, estimulação do DNPM, descarga de peso através do manuseio do terapeuta para forçar o poio dos pés;
Após a retirada do paviliki é indicado se fazer exercícios na água ou com contenção do peso corporal
Sempre estimular o desenvolvimento de força do mmii;
Sempre estimular fortalecimento das musculaturas: abdutores, rotadores externos, isquiotibiais, extensores de joelho (por causa da imobilização do paviliki);
Sempre alongar as musculaturas de adutores e flexores de quadril.