artigo incontinencia urina

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Incontinência Urinária: Estudo de Caso
Caroline Matos de Medeiros1, 
Juliana Martins Souza2, 
Maria Camila Rech Pichetti3,
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RESUMO
Incontinência urinária é a perda involuntária de urina, devido à fraqueza dos músculos do assoalho pélvico, em certos casos este sintoma pode ser agravado pela ocorrência de prolapsos, sendo as mulheres a população mais acometida, podendo ser considerada uma conseqüência natural da idade, apesar da mesma atingir diferentes faixas etárias. Porem existem fatores de risco que devem ser levados em consideração como os partos normais, a cirurgia pélvica e outros traumas na região da pelve. As perdas involuntárias de urina interferem na qualidade de vida das mulheres acometidas, implicando desconforto social e perda da auto confiança. Apesar da incidência ser alta, a população muitas vezes não reconhece a doença e a julga como uma conseqüência natural do seu organismo, isso mostra a baixa difusão do conhecimento sobre a incontinência urinaria, bem como seu tratamento conservador realizado através da Fisioterapia Uroginecologica. Atualmente o tratamento de fortalecimento muscular do assoalho pélvico vem ganhando maior prestigio em função de seus satisfatórios resultados. O presente estudo tem como objetivo o relato de caso da paciente M.G. que foi acompanhada pelas acadêmicas deste presente estudo na disciplina de Fisioterapia Aplicada a Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade Estácio de Sá de SC.
Palavras chaves: incontinência urinaria. 
 fisioterapia. tratamento. 
 assoalho pélvico.
ABSTRACT
 Urinary incontinence is the involuntary loss of urine due to the weakness of the muscles of the pelvic floor, in some cases this symptom may be aggravated by the occurrence of prolapse, and women are the people most affected and may be considered a natural consequence of age, despite the same reach different age groups. However there are risk factors that must be taken into account as normal childbirth, pelvic surgery and other traumas in the region of the pelvis. The involuntary loss of urine interfere with the quality of life of women affected, involving social discomfort and loss of self confidence. Although the incidence is high, people often do not recognize the disease and feels like a natural consequence of his body, it shows the low diffusion of knowledge about urinary incontinence and its conservative treatment through the Physiotherapy Uroginecologica. Currently the treatment of muscular strengthening the pelvic floor has gained greater prestige according to its satisfactory results. This study aimed at reporting of cases of patient MG which was accompanied by this study in this academic discipline of Physiotherapy Applied to Gynecology and Obstetrics, Faculty Estácio de Sa, SC.
RESUMEN
 La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina debido a la debilidad de los músculos del piso pélvico, en algunos casos, este síntoma puede ser agravada por la aparición del prolapso, y las mujeres son las personas más afectadas y puede considerarse una consecuencia natural de su edad, a pesar de la mismo llegar a diferentes grupos de edad. Sin embargo, hay factores de riesgo que deben tenerse en cuenta como normal el parto, cirugía pélvica y otros traumas en la región de la pelvis. La pérdida involuntaria de orina interferir con la calidad de vida de las mujeres afectadas, con la participación de malestar social y la pérdida de confianza en sí mismos. Aunque la incidencia es alta, la gente a menudo no reconocen la enfermedad y se siente como una consecuencia natural de su cuerpo, muestra la escasa difusión de conocimientos acerca de la incontinencia urinaria y su tratamiento conservador a través de la Fisioterapia Uroginecologica. En la actualidad, el tratamiento de fortalecimiento muscular del piso pélvico ha adquirido mayor prestigio en función de sus resultados satisfactorios. Este estudio tiene como objetivo la presentación de informes de casos de pacientes de MG que estuvo acompañado por este estudio en esta disciplina académica de Fisioterapia Aplicada a la Ginecología y Obstetricia de la Facultad Estácio de Sa, SC.
INTRODUÇÃO
O intuito deste trabalho é explicar como essa técnica aplicada a pacientes com disfunção neuromuscular pode ser efetiva na reabilitação destes pacientes. É uma prática baseada no conhecimento do controle motor, aprendizado motor, plasticidade neural e muscular e biomecânica. Baseia-se também na experiência clínica, nas necessidades que o paciente apresenta e nas expectativas no paciente.
Os princípios desta técnica visam uma minimização do grau de espasticidade muscular, introduzindo movimentos automáticos e voluntários, a fim de preparar o paciente para movimentos funcionais inibindo assim os quadros de reflexos anormais e facilitar os movimentos normais. 
	Este método permite desenvolver uma capacidade maior sensorial e motora dos movimentos, um aumento de controle da postura, simetria do corpo, além de aumentar ou diminuir o tônus muscular, trabalhando a dissociação da cintura pélvica e escapular, facilitando a marcha. 
METODOLOGIA: BOBATH
 O Conceito Bobath é um tipo especializado de Fisioterapia, constituído principalmente pelo trabalho do Neuropediatra Dr Karel Bobath e de Sua Esposa a Fisioterapeuta Berta Bobath, através de 25 anos de pesquisa. Na atualidade o tratamento por eles desenvolvido é bem conhecido e aceito em vários países (Bobath, 1990). O princípio do Conceito Bobath é a inibição dos padrões reflexos anormais e a facilitação dos movimentos normais.
 No Método Bobath, o paciente aprende a sensação do movimento, e não o movimento em si. O objetivo é facilitar o movimento motor e inibir movimentos e posturas anormais. A senhora Bobath descobriu a técnica há 30 anos. Como só obteve resultados por breves períodos, ela continuou suas pesquisas e observou que podia conseguir um aumento do tônus muscular combinando a técnica de inibição com a técnica de facilitação. Assim, o trabalho muscular passou a permitir ao paciente, uma melhor sustentação da cabeça, da rotação da cabeça e do tronco e conseqüentemente, uma melhor reação de equilíbrio. A partir daí, o paciente conseguiria então, desenvolver uma maior capacidade sensorial e motora dos seus movimentos. O tratamento deve ser o mais precoce possível. Se a criança ainda for muito pequena, tendo movimentos mais primários que anormais, podemos auxiliá-la a estabelecer os esquemas mais fundamentais de um modo quase normal seguido tão de perto quanto possível às etapas do desenvolvimento motor da criança normal.A Bola de Bobath é um dos equipamentos mais utilizados neste conceito. Outros equipamentos são: o rolo, o andador, o espelho, etc... A indicação do(s) equipamento(s) depende(m) do comprometimento neuro-motor e da inabilidade dos movimentos de cada paciente. O tratamento realizado pela fisioterapia inclui movimentos ativos e passivos, mas só os ativos podem dar as sensações essenciais para a aprendizagem dos movimentos voluntários. É indicado para adultos e crianças com disfunções neuro-motoras. O método demonstra que muitas posturas desordenadas e movimentos típicos, por exemplo, da paralisia cerebral, são o resultado de reações posturais não controladas e que persistem até idades em que elas já são consideradas anormais.
PRICÍPIOS DO BOBATH
O método objetiva o padrão muscular mais próximo do normal; Abordagem de posturas de inibição reflexa; Suprimir os padrões anormais antes que os padrões alterados possam ser introduzidos; Paciente recebe o máximo de informações proprioceptivas e esteroceptivas, seja no nível automático, seja em um nível voluntário; Tratamento individualizado; Paciente deve ser visto sob um aspecto global. 
CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH
Tônus postural anormal causa a coordenação anormal de postura e de movimento- o problema não é de músculos ou articulações isoladas.
Padrões anormais de uso ou desuso,de músculos e articulações, podem causar o desenvolvimento de contraturas e deformidades. Esses são os sintomas secundários.
Padrões e tônus postural anormais não permitem os padrões variados de movimentos importantes para performance eficiente e bem sucedida de habilidades funcionais.
TECNICAS DE MANUSEIO
Tapping: meio de aumentar o tônus postural através de estimulação tátil e proprioceptiva: objetivando capacitar a criança para manter automaticamente uma posição desejada ou movimento contra a gravidade.
Placing: descreve o que acontece quando um membro é elevado ou posicionado em uma certa posição pelo terapeuta, que retira o seu apoio. Incentivar para que a criança mantenha a posição do mesmo por um momento.
TÉCNICAS DE MANUSEIO DIRECIONADAS A:
Facilitação: técnica de manuseio que faz os movimentos ativos ficarem mais fáceis e os torna possível de ocorrerem.
Inibição: refrear uma ação em favor da outra, modificando a reação/ resposta fornecida pela criança.
Estimulação: vem através de muitas fontes do ambiente, uma delas o manuseio. Pensamentos, emoções, visão, audição, tato, propriocepção, dor e temperatura.
PONTOS CHAVES DE CONTROLE DO MOVIMENTO
Os conceitos e técnicas apresentados a seguir fazem parte dos conteúdos empregados ao Conceito Neuroevolutivo Bobath.
Pontos corporais através dos quais pode-se conduzir ou facilitar o movimento da criança.
PROXIMAIS
DISTAIS
Mais Proximais = quando a criança precisa de mais suporte / auxílio
Mais Distais = quando precisa de menos suporte / auxílio
PASSAGENS DE POSTURAS 1
PASSAGEM DE SUPINO PARA PRONO
Utilizando pontos-chaves alternados, em geral cintura escapular e/ou quadril, quando a criança precisa de mais suporte ou apenas cotovelo e joelhos, quando se trata de uma criança com melhor padrão de movimento.
Iniciar a dissociação / movimento pela cintura (escapular ou pélvica) que a criança tem mais dificuldade = menor variedade de movimento
Incentivar o rolar pela esquerda e pela direita usando os pontos-chaves de forma alternada ( de supino para prono
Incentivar dissociação de cintura escapular sobre a pélvica e pélvica sobre a escapular
PASSAGEM DE PRONO PARA SUPINO
Usando diferentes pontos-chaves, em especial: cintura escapular e cintura pélvica, ombros e joelhos
Iniciar a dissociação / movimento pela cintura (escapular ou pélvica) que a criança tem mais dificuldade = menor variedade de movimento
Incentivar, também, o rolar pela esquerda e pela direita ( de prono para supino
Incentivar dissociação de cintura escapular sobre a pélvica e pélvica sobre a escapular
PASSAGEM DE SUPINO PARA SENTADO
Realizar dissociação de cintura escapular sobre pélvica, utilizando o ponto-chave mais apropriado para a criança (em geral ombros/cintura escapular e quadril ou quadril e cotovelo)
Incentivar o apoio de um MS (cotovelo ( antebraço ( mão), com ponto-chave no outro cotovelo (ou em alguns casos, ombro/cintura escapular), auxiliando o movimento de dissociação do tronco.
Pode-se estimular o long-sitting (sentar com os MMII estendidos) ou o side-sitting (sentar de lado, com os MMII flexionados)
PASSAGEM DE PRONO PARA SENTADO DE LADO
Utilizar pontos-chaves alternados: geralmente esterno, cintura escapular/ombros e, se necessário, quadris (podendo utilizar apoio do antebraço do terapeuta).
Direcionar o movimento da criança, realizando dissociação da cintura escapular sobre a pélvica e incentivando o apoio gradativo cotovelo ( antebraço ( mão
PASSAGEM SENTADO DE LADO PARA SENTADO SOBRE OUTRO LADO, NO ROLO OU APOIO NO BANQUINHO/CADEIRA
A criança parte da posição sentada de lado e o terapeuta auxilia com ponto-chave em cintura pélvica, direcionando a criança para cima e realizando, simultaneamente, dissociação desta cintura (pélvica) sobre a escapular, direcionando o movimento da criança para sentar sobre o outro lado
O treino pode ser realizado com o tronco da criança apoiado sobre o rolo (neste caso, a criança estaria numa posição de gatas – conforme explicitado em “passagens de posturas2”)
Ou a criança apóia seus MMSS no rolo à frente ou no banquinho, enquanto o terapeuta realiza a dissociação da cintura pélvica.
PASSAGENS DE POSTURAS 2
TREINO DA PASSAGEM SENTADO ( DE PÉ
Criança sentada no banquinho / rolo / bola pequena
Terapeuta à frente (preferencialmente) ou atrás
Ponto-chave em quadril e joelho ou em esterno e joelho (quando terapeuta está atrás)
Criança pode apoiar seus MMSS nos ombros do terapeuta
Transferir o peso sobre os MMII para frente e para cima – ou mais sobre um MI (no caso de crianças hemiplégicas)
TREINO DA PASSAGEM SENTADO DE LADO (ROLO OU BOLA)
Criança colocada de gatas sobre o rolo
Terapeuta atrás da criança
Utilizar preferencialmente pontos-chaves em quadris e cintura escapular (ou cotovelos) contralaterais.
Rolo deve ser proporcional ao tamanho do tronco da criança e posicionado próximo ao quadril
Observar alinhamento e postura corretos do tronco e cabeça
TREINO DE PASSAGEM DE GATAS ( AJOELHADO
Criança de gatas sobre o rolo ou bola
Terapeuta atrás da criança
Pontos-chaves variáveis: pode-se usar quadris e esterno ou cintura escapular/ombros
Facilitar a extensão do tronco e dos quadris (possibilitando rolamento da bola ou rolo)
PREPARO DO APOIO DE MI PARA A PASSAGEM DE GATAS ( SEMI-AJOELHADO
Criança de gatas sobre o rolo
Rolo proporcional ao tronco da criança e posicionado na altura dos quadris
Realizar dissociação ( pontos-chave em cintura pélvica e ombro / cintura escapular
Transferir o peso para um quadril e facilitar o movimento do MI contralateral à frente, realizando apoio do pé à frente.
Pode-se utilizar ponto-chave = joelho ( facilitar o apoio e transferência de peso (alternar entre retropé e antepé)
Pode ser realizado com a criança apoiada na ponta do rolo (facilitar o apoio do MI com rotação externa)
Para o uso da bola, a criança deve possuir melhores ajustes posturais
PREPARO DO APOIO E TRANSFERÊNCIA DE MI E CONTROLE DE TRONCO PARA A PASSAGEM DE GATAS ( SEMI-AJOELHADO
No rolo, banquinho (apropriado) ou bola
A criança realiza o treino do apoio de MI de gatas e segue-se à extensão do tronco (facilitada através de ponto-chave mais apropriado à criança)
Utilizar ponto-chave no quadril e/ou esterno e no joelho ( facilitar a transferência de peso sobre todo o pé (alternar entre retropé e antepé)
A criança apóia os MMSS no rolo / bola / banco
Treinar a co-contração dos músculos
TREINO DA PASSAGEM DE SEMI-AJOELHADO ( DE PÉ
A criança partiu da postura de gatas e pelos treinos anteriormente descritos
Pode-se utilizar o banco ou rolo à frente para a criança realizar apoio de MMSS
Ponto-chave em quadril e joelho (terapeuta à frente) ou quadril e esterno (criança menor e terapeuta atrás ou ainda, quando a criança apresentar tônus flutuante ou hipotônico de tronco)
Facilitar a transferência de peso para o MI do apoio, usando o ponto-chave em joelho
Deslocar o peso para frente e para cima, auxiliando na passagem para de pé.
Sugestões de técnicas e equipamentos adaptativos para o treino
Pode ser feita com o uso do rolo e/ou com algo que sirva de apoio à frente (como o espaldar ou encosto de uma cadeira firme e ainda, os ombros do terapeuta) ( apoio para os MMSS da criança
SE FOREM USADOS ESPALDAR / CADEIRA ( criança apóia seus MMSS, segurando-se.
O terapeuta fica posicionado atrás da criança, com ponto-chave em quadril e joelho (mão do terapeuta sobre o joelho do MI à frente)
O rolo pode estar posicionado entre os MMII da criança ou não (dependendo do grau de espasticidade em adução e rotação interna de MMII) e do alongamento que se pretende fornecer
A direção dada ao movimento é para frente (utilizando apoio no joelho) e diagonalmente para cima, conduzindo a criança pelo quadril.
SE FOREM USADOS ROLO E APOIO DOS MMSS NO TERAPEUTA:Geralmente mais usado para criança com hemiplegia leve a moderada ou ataxia ou atetose, pois estas não precisam de tanto apoio/controle em quadris e MMII
Criança com o rolo entre as pernas
Terapeuta se posiciona à frente da criança
A criança apóia os MMSS nos ombros do terapeuta ( mãos do terapeuta próximo aos ombros da criança (região tricipital) e braços da criança sobre os braços do terapeuta (quando possível uma maior extensão do MS)
As mãos e os braços do terapeuta direcionam o movimento da criança para cima e em diagonal, para frente, deslocando o peso para o MI que está à frente. O terapeuta deve continuar a guiar os MMSS em diagonal para frente até que todo o peso esteja sobre o MI da frente
TREINO DA TRANSFERÊNCIA DE PESO PARA O MI DA FRENTE ( BÍPEDE
Pode ser feito ainda com o rolo ou “feijão” entre os MMII ou sem eles (mais interessantes usa-los, promovendo o alongamento ativo do MI que está atrás)
SE A CRIANÇA ESTIVER APOIADA NO ESPALDAR OU CADEIRA
Terapeuta se posiciona à frente ou ao lado da criança
Terapeuta utiliza ponto-chave em quadril e talvez em joelho, incentivando a transferência e descarga do peso sobre o MI da frente
SE A CRIANÇA ESTIVER COM OS MMSS EM ELEVAÇÃO, APOIADOS PELO TERAPEUTA (continuação do posicionamento “2”)
Geralmente usado com crianças que apresentam um quadro mais leve / mais independentes
Terapeuta se posiciona à frente
Terapeuta conduz o movimento pelos MMSS da criança em elevação e apóia seu MI no MI da criança que está à frente para que o MI da criança não entre em flexão (procurar “encostar” tíbia e tíbia, joelho e joelho)
OBS: em ambos os casos, se a criança for mais independente, talvez não seja necessário o apoio dos MMSS
DISCUSSÃO
O Conceito Bobath é uma abordagem de resolução de problemas para a avaliação e tratamento de indivíduos com distúrbios da função, movimento e controle postural, devido a lesão no sistema nervoso central. Assim, pode-se definir o Bobath como uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal.
CONCLUSÃO
 Através do presente estudo foi possível concluir que o método Bobath é um recurso fisioterapico que utiliza técnicas com movimentos de postura desordenados para resolver os problemas com disfunções neuronais. É uma técnica de reabilitação neuromuscular que se utiliza reflexos e os estímulos sensitivos para inibir e provocar uma resposta motora. O tratamento que pode ser aplicado em adultos e crianças com patologias do sistema nervoso central, com disfunções motoras.   
Usa-se para a facilitação de movimentos e posturas seletiva para promover uma melhor qualidade de vida, através dos ajustamentos automáticos na postura, com o intuito de produzir reações automáticas de proteção e o equilíbrio. 
AGRADECIMENTOS
- A Profª. Janaina Medeiros de Souza da Faculdade Estácio de Sá de SC.
REFERÊNCIAS
Referencial Bibliográfico Eletrônico
http://www.kinesisfisioterapia.com.br/bobath.asp
http://www.geocities.com/nak46br/reed3.htm
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http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/f�� HYPERLINK "http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/bobath.htm" \t "_blank" isioterapia/bobath.htm
http://www.cerpofisioterapia.com.br/artigo/coorde.ht�� HYPERLINK "http://www.cerpofisioterapia.com.br/artigo/coorde.htm" \t "_blank" m 
Referencial Bibliográfico Literário
1. LIANZA, Sergio. Medicina de reabilitacão. 3.ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.286p.
2. YOUNG, B.O.; YOUNG, M.A.; STIENS, S.A. Segredos em medicina física e de reabilitacão. Porto Alegre: Artmed, 2000. 492p.
3. SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia avaliacão e tratamento. 2. Ed. São Paulo: Manole, 1993. 760p.
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CABEÇA
ESTERNO
OMBRO / CINTURA ESCAPULAR
QUADRIL / CINTURA PÉLVICA
COTOVELO
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BASE DO POLEGAR
JOELHO
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