Ficha de Avaliação Fisioterapêutica

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AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Acadêmico: ___________________________________________________________________
Supervisores: _________________________________ Data da Avaliação: _____/_____/_____
Nome: _______________________________________________________________________ 
Sexo: _________________ Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: _______________
Profissão: ___________________________________________ Estado Civil: ______________
Endereço: _______________________________________________________ nº: __________
Bairro:____________________________________ Telefone: ___________________________
Médico: ______________________________________________________________________
Diagnóstico clínico (médico): ____________________________________________________
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Diagnóstico Cinético-funcional: ___________________________________________________
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Queixa principal: ______________________________________________________________
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HMA (História da Moléstia Atual) – Início, Evolução, Causas, Sintomas:
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HMP (História da Moléstia Pregressa) – Outras cirurgias, traumas, internações, doenças:
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Já Fez Fisioterapia ou Hidroterapia? ( )SIM (	 )NÃO
Por Que? _____________________________________________________________________
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Medicamentos – Nomes, indicação, a quanto tempo toma, uso contínuo ou esporádico:
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Hábitos de vida:
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não		 Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não
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Atividade física: ( ) Sim ( ) Não Audição: ( ) Sim ( ) Não
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Visão: ( ) Sim ( ) Não Cognição: ( ) Sim ( ) Não
___________________________ 		 Comunicação: ( ) Sim ( ) Não
Estado mental:
Alo psíquica (relação tempo e espaço): _____________________________________________
Auto psíquica (orientação quanto a noção do “eu”): ___________________________________ 
Estado Emocional: _____________________________________________________________
Obs:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes hereditários (pais, avós)
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Características da dor:
Intensidade:
Localização:
Tipo da dor:
( ) Localizada ( ) Irradiada
( ) Contínua ( ) Transitória	
( ) Queimação ( ) Pontada ( ) Pulsátil ( ) Profunda ( ) Superficial ( ) Parestesia
Fatores desencadeantes ou agravantes: ___________________________________________
Fatores que aliviam a dor: _____________________________________________________
Dados vitais: 	F.C: _____________ F.R: _____________ P.A: ______________ 
Auxílio:
( ) Órtese ( ) Prótese ( ) Cadeira de rodas ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Outro ___________
OBS:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________