Anemia Hemolitica Auto Imune

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ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE 
 
CONCEITO: As anemias Hemolíticas Auto-Imunes são definidas como patologias nas quais ocorre destruição precoce das 
hemácias mediada por auto-anticorpos fixados a antígenos da membrana eritrocitária. Essa fixação imune desencadeia uma 
série de reações em cascata que termina na lise dessas células (HEMÓLISE INTRAVASCULAR), além de fagocitose pelo 
sistema macrofagocítico (HEMÓLISE EXTRAVASCULAR) 
 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
PRIMÁRIA IDIOPÁTICA 
Doenças linfoproliferativas LLC, DH, LNH, MM 
Doenças auto-imunes 
 
 
LES, hepatite auto-imune, artrite 
reumatóide, tireoidite auto-imune, anemia 
de Biermer 
Tumor Cisto de ovário, neoplasias malignas 
Infecções Pneumonias e rinofaringites 
Imunossupressão Gravidez e transplantes 
 
AHAI POR ANTICORPO 
QUENTE 
IgG, C3b 
 
 
 
 
SECUNDÁRIA 
Drogas Alfa-metildopa, cimetidina, Procainamida 
PRIMÁRIA / IDIOPÁTICA 
Doenças linfoproliferativas 
AHAI POR ANTICORPO 
FRIO (AGLUTININAS 
FRIAS) SECUNDÁRIA Infecções 
Formação da cascata de complemento Hemólise intravascular 
Adsorção da droga na membrana celular Hemólise extra-vascular 
Modificações na membrana celular Adsorção não imunológica 
AHAI INDUZIDA POR 
DROGAS 
Formação de auto-anticorpos Alfa-metildopa 
IDIOPÁTICA 
HEMOGLOBINÚRIA 
PAROXÍSTICA A FRIO 
(hemolisinas bifásicas) 
Fixa complemento em baixas temperaturas 
e promove hemólise intravascular > 37o C 
Diagnóstico pelo teste de Donath-
Landsteiner 
SECUN 
DÁRIA 
Mais freqüentes em crianças 
associadas a viroses 
(sarampo, catapora, rubéola, 
mononucleose) 
Forma mais rara de AHAI. 
 
DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico Clínico: sinais clínicos de anemia, icterícia. Nos casos de hemólise extravascular pode haver 
esplenomegalia e nos casos de anticorpos frios pode ser visto fenômenos de Raynaud e sinais de intolerância 
ao frio devido a vaso espasmo 
Diagnóstico Laboratorial: 
Estudo Imunohematológico 
Teste de Coombs direto Positivo (Negativo em 4% dos casos) 
Teste de Coombs indireto Positivo 
Eluição e fixação de anticorpos [para os casos TCD (-) e para identificação de alo-
anticorpos (aglutininas irregulares)] 
Painel de Identificação de Anticorpos 
Fenotipagem Eritrocitária 
Estudo do Sangue Periférico 
Anemia macrocítica 
Reticulocitose 
Esferocitose 
Policromasia 
RDW elevado 
Hemólise extravascular 
Bilirrubinemia indireta 
LDH elevada 
Haptoglobina diminuída Estudo Bioquímico 
Hemólise intravascular 
Hemoglobinúria 
Bilirrubinemia indireta 
TRATAMENTO: 
Parecer a Hemoterapia para acompanhamento conjunto - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS 
Reserva de hemácias para possível transfusão nos casos mais graves 
Investigação para doença de base pré-existente. 
Mielograma para afastar a presença de doenças linfoproliferativas. 
Objetivos: Reduzir a produção de anticorpos, diminuir a quantidade de anticorpos viáveis, diminuir ou cessar a hemólise 
mediada por auto-anticorpo. 
 
AHAI INDUZIDA POR DROGAS: 
Interromper as possíveis drogas causadoras do evento. 
 
AHAI - anticorpo frio: 
Manter o paciente aquecido e nos casos de hemólise grave, mesmo com respostas pobres ao corticóide devemos manter o 
esquema de imunossupressão visando uma possível hemotransfusão de urgência. 
 
AHAI - anticorpo quente: 
Hemólise mínima: 
Ácido fólico e observação 
Hemólise moderada a intensa: 
Corticosteróides (prednisona 1-2 mg/kg/dia) durante 2 a 4 semanas. 
Se houver resposta reduzir gradualmente em 30-90 dias até que não haja evidência clínica de hemólise. 
 
FALHA DE RESPOSTA AO CORTICOSTERÓIDE OU EM CASO DE RECAÍDAS 
1. Agentes citotóxicos: ciclofosfamida: 60mg/m2/dia VO ou Azatioprina: 80mg/m2/dia (ou 1.5mg/kg/dia) VO durante 3-6 
meses. 
2. Esplenectomia Realizar vacinação 14 dias antes da cirurgia (pneumococo, meningococo e H.influenza), aguardar 2-4 
semanas). Não está indicada para casos de diagnóstico de anticorpo frio. Indicada para pacientes dependentes de doses 
altas de corticosteróides por longos períodos (acima de 40mg/dia) 
REFRATARIEDADE AO CORTICÓIDE OU EFEITOS COLATERAIS INTRATÁVEIS (CUSHING IATROGÊNICO, HAS DE 
DIFÍCIL CONTROLE, DM E GLAUCOMA) 
1. Danazol (400/600/800 mg/dia) 
2. Ciclofosfamida em doses altas – ciclofosfamida 500mg-700mg EV a cada 3-4 semanas 
3. Ciclosporina A - 5-10mg/kg/dia, em duas tomadas (monitorar função renal, PA e eletrólitos) 
4. Rituximabe - 375mg/m 2/dose avaliar resposta. Também para os casos de anticorpo frio. 
CASOS DE HEMÓLISE GRAVE SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO INICIAL 
1. Pulsoterapia com corticóide 
2. Imunoglobulina humana doses de 1mg/kg/dia máximo 2 dias ou 400 mg/dia por 5 dias 
3. Agentes Imunossupressores 
4. Rituximabe 
5. Aférese: eficácia limitada - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS 
6. Transfusões de sangue - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS 
7. Terapia de suporte (ácido fólico, eritropoietina) 
 
ALGORITMO PARA TRATAMENTO DAS AHAI POR ANTICORPO QUENTE 
 
 
 HEMÓLISE 
MÍNIMA 
HEMÓLISE 
MODERADA 
HEMÓLISE 
GRAVE 
OBSERVAÇÃO 
PRD – 1mg/Kg 
por 15 dias 
M-PRD ou 
DEXA + 
TRANSFUSÃO 
SE 
RESPOSTA 
positiva 
RESPOSTA 
negative ou lenta 
REDUÇÃO 
GRADUAL 
PRD – 2 mg/Kg 
por 3 – 4 semanas 
RESPOSTA 
POSITIVA 
REDUÇÃO 
GRADUAL 
RESPOSTA 
NEGATIVA 
ESPLENECTOM
 
CFM + PRD 
5 DIAS 
MANUTENÇÃO 
PRD- 20 mg/dia 
DANAZOL – 
200mg 
RESPOSTA 
NEGATIVA 
RESPOSTA 
POSITIVA