INTERLANDI 10.1 ANÁLISE CEFALOMÉTRICA

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I - TRANSCRIÇÃO DE "ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS" (DA 1ª E 2ª EDIÇÕES)
11 - CEFALOGRAMA "PADRÃO C.E.E.O."
111 - DIAGRAMAS "INDIVIDUAL" E GEOMÉTRICO", PARA O CONTORNEAMENTO DE ARCOS ORTODÔNTICOS
IV - GRÁFICO VETORIAL ORTODÔNTICO
I ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS
(Transcrição da 1ª e 2ª edições)
s. Interlandi
INTRODUÇÃO
As duas primeiras edições deste livro pude-
ram caracterizar, num enfoque principalmente
didático, algumas das tendências da cefalome-
tria, em vigência ainda na época de suas publi-
cações. Embora já houvesse nítidas alterações
na medição dos padrões faciais e do planeja-
mento das correções ortodônticas em vigor,
provenientes de autores como Begg, Ricketts,
Holdaway e Andrews, os nomes que pontifica-
ram nestes setores eram Tweed e Steiner.O pri-
meiro, por ter estabelecido as bases mecânicas
de uma ortodontia que, em sua evolução, afas-
tava-se aos poucos de alguns dos princípios
básicos da Escola de Angle. O segundo, pela
contribuição de uma análise cefalométrica,
cujo principal legado foi ter contribuído eficaz-
mente para melhor lucidez do raciocínio orto-
dôntico. Em conseqüência, o ortodontista vol-
tou-se para áreas mais distanciadas de dentes e
alvéolos, descobrindo horizontes mais exten-
sos no universo do maciço crânio-facial. Ainda
hoje, aqueles dois primeiros nomes são para-
digmas de uma prática ortodôntica sadia e res-
peitada, e não podem ser omitidos em quais-
quer dos patamares em que se encontram as-
sentadas as bases de uma ortodontia científica.
As considerações acima autorizam-me a
transcrever toda a parte inicial do presente ca-
pítulo, como' foi publicada originalmente, nas
duas primeiras edições, em obediência à in-
tensão de levá-Ia, uma vez mais, à considera-
ção de ortodontistas, estudantes pós-gradua-
dos e colegas de outras especialidades.
- A evolução da Ortodontia, desde o empiris-
mo que vigorava em seus primórdios, até as mais
recentes conquistas técnicas e científicas, tem sido
caracterizada através de ocorrências de grande ni-
tidez histórica, demarcando-se assim, no tempo,
.etapas importantes no desenvolvimento daquela
especialidade. A luta desenvolvida na fase ariesa-
na I, em que os engenhos mecânicos se multiplica-
vam a cada tentativa de movimentar dentes, aos
poucos, foi expondo ao profissional o mundo mara-
vilhoso do terreno biológico que, até então, parecia
divorciado da atividade clínica.
Quando Fauchard'" (1728) descreveu a "lame
d' argent" e os primeiros movimentos ortodônticos
conseguidos, iniciava-se o esboço de documentação
científica que exigiria quase dois séculos para desen-
volver e consolidar-se, de forma a caracterizar uma
atividade de importância na área odontológica.
Mais de um século após a publicação do livro de
Fauchard, uma série de outras expressivas contri-
buições, citadas por Angli! (1907), se juntaram ao
118 ORTODONTIA - BASES PARA A INICIAÇÃO
acervo clínico ortodôntico, como a de Schangé
(184n o primeiro a empregar as bandas ortodônti-
cas, então, providas de rosca de retenção e parafuso.
Inicialmente, destinadas aos dentes em má posição,
aos poucos as bandas foram também adaptadas nos
dentes de ancoragem, principalmente após a contri-
buição de Magill (1871-72) que idealizou a cimen-
tação das'bandas, portanto, há mais de cem anos
atrás. Outra contribuição de valor inestimável ori-
ginou-se de Kingsley (1866), quando buscou apoio
occipital através de um casquete, originando, então,
a ancoragem extrabucal em ortodontia.
O que é conhecido hoje como mecânica orto-
dôntica é, sem dúvida, um complexo de contribui-
ções e de experiências de impossível identificação,
quanto a todos os autores envolvidos. No entanto,
o nome que incontestavelmente deve ser gravado
com destaque especial na história da Ortodontia,
é o de Edward H. Angle. Para não relatar o acer-
vo de trabalho oriundo de sua mente e de suas
mãos, gostaria de remeter o leitor ao texto das
páginas 190 a 194 da sétima edição de "Maloc-
clusion of the teeih" (1907)", uma descrição da
aparelhagem empregada já em 1888, e que resume
toda a capacidade de Angle em idealizar e modifi-
car mecanismos que se destinariam, quase um sé-
culo depois, a ser ainda as bases da moderna apa-
relhagem ortodôntica. '
A personalidade singular de Angle, suas con-
vicções defendidas quase ditatorialmente, a capaci-
dade, como professor, de escolher homens que viri-
am a ser no futuro, de importância vital na clínica,
no ensino e na pesquisa, as polêmicas que acalen-
'tou, e demais ocorrências que se incorporam hoje
na biografia de um dos homens mais interessantes
que figuram na história de uma ciência, podem ser
conhecidos através da leitura de "A memorial
meeting to the late Edward Hartley Angle"98
(1931), de Strant04 (1974) e, mais recentemente,
de Moore234 (1976) e Craber'" (1976).
Na seqüência de eventos que possam esboçar as
etapas evolutivas da' cefalometria em ortodontia,
uma outra circunstância deve ser mencionada, isto
é, a preocupação surgida, no início do século, em
relacionar a posição dos dentes ao restante do ma-
ciço crânio-facial. Case'" (1908) foi um dos que
obtinham máscaras faciais de gesso, como docu-
mentação ortodôntica ao lado de modelos e fotogra-
fias. Van Loon327 (1916) idealizou uma técnica de
obtenção de modelos articulados às respectivas
máscaras faciais, facilitando, assim, o estudo e o
diagnóstico das maloclusões. Simon/" (1922), sim-
plificando a técnica de se articularem os modelos
às máscaras, desenvolveu o método gnatostático
para diagnóstico. Ampliou, dimensionalmente, as
bases dos modelos dentários, de forma a serem
identificados três planos faciais aos quais relacio-
nava as arcadas dentárias.
As primeiras tentativas de se empregarem radi-
ografias faciais com fins ortodônticos, segundo
Monti231 (1953), devem ser atribuídas a Carrea
(1924) que empregava também arame de chumbo
para o delineamento do perfil tegumentar.
Broadbeni" (193n nos Estados Unidos da
América, e Hofrath162 (193n na Alemanha, aper-
feiçoaram o método de se obterem as telerradiogra-
fias, principalmente quanto ao aparelho de orienta-
ção da cabeça, o cefalostato, conseguindo radiogra-
fias mais precisas para fins de cefalometria. O sur-
gimento do cefalostato e, conseqüentemente, do
aprimoramento da técnica telerradiográfica, cons-
tituíram-se na mola mestra das pesquisas de cres-
cimento [acial, tendo os priricipais trabalhos neste
campo, sido elaborados por ortodontistas. No en-
tanto, o caminho da pesquisa e da clínica em orto-
dontia não foi sempre retilíneo. Suas etapas evolu-
tivas, aos olhos do espectador, às vezes se desen-
contram no tempo. As análises cefalométricas, hoje
adotadas comodamente pelo ortodontista, têm rai-
zes longínquas, que se abrem num leque historica-
mente emaranhado. Broâie" (1963) conseguiu ali-
nhavar a respeito, uma seqüência interessante de
eventos que tiveram início com as chamadas "leis
das transiormações", de Wolff4o (1892), e que in-
fluenciaram, curiosamente, o pensamento ortodôn-
tico. Segundo este autor, as modificações de forma,
experimentada pelos ossos, sempre implicam em
correspondentes modificações de estrutura. Nas
primeiras décadas do presente século, as correções
ortodônticas possivelmente se basearam em Wolft,
pois, para as Classes Il, se pretendia conseguir um
"deslocamento" ósseo (forma) através de planos
inclinados a fim de, em virtude da função regulari-
zada, obter-se estabilidade morfológica (estrutura)
ou, em outras palavras, correção ortodôntica. Pra-
ticamente, ficou logo demonstrado que era impos-
sível almejarem-se resultados ortodônticos estáveis
ante tal estratégia. Após o malogro dos planos in-
clinados, surgiram, então, os empregos indiscrimi-
nados dos elásticos de Baker, hoje denominados in-
termaxílares. Dos planos inclinados chegou-se,
portanto, à custa dos elásticos de Classe Il, à expe-
riência de se movimentaremos arcos superiores
para trás, ainda em obediência à mesma interpreta-
ção de Wolft. Até então, como se vê, a problemática
ortodôntica era constituída de função X forma. Na
década de 1920, surgiu um pesquisador brilhante
no campo da ortodontia: Milo Hellman. Estudou'"
(1927), examinando um certo número de alunos
da Universidade de Colúmbia, a oclusão normal
em suas implicações antropométricas, ou, mais
especificamente, cefalométricas. Fez uma série de.
medições "in vivo" e estabeleceu variações (um
desvio padrão) em torno das médias, que foram
ocupando determinado espaço lado a lado duma
vertical. Com isto, Hellman obteve uma figura que
denominou "unggle" e que expressava, geometri-
camente, a área de normalidade do que se entendia
por oclusão normal, numa visão cefalométrica. Ao
localizar no "wiggle" outros casos que se desenvol-
viam morfologicamente como oclusão normal,
Hellman verificou que muitos deles não caíam
dentro da área tida até então, como de normalida-
de. Concluiu o pesquisador que função não poderia
ser a única determinante de forma, trazendo à tona
do emaranhado, ainda hesitante da pesquisa, um
terceiro fator importantíssimo: o crescimento. No-
vas perspectivas surgiram no sentido de serem
agora estabelecidos períodos favoráveis e períodos
desfavoráveis para o tratamento ortodôntico.
Brodie" (1938) e colaboradores, na Universida-
de de Illinois, fizeram a primeira análise cefalomé-
trica, à custa de telerradiografias de casos ortodônti-
cos terminados, é chegaram às seguintes conclusões:
a. As modificações ósseas, durante o tratamen-
to ortodôntico, parecem estar restritas aos al-
véolos.
b. Há uma correlação positiva entre sucesso de
tratamento ortodôntico e o fator crescimento.
Como é fácil de se compreender, a influência
daquelas afirmações se fizeram logo sentir, e a con-
duta básica do ortodontista, a partir de então, foi a
de se alinharem os dentes nos arcos e aguardar o
crescimento, que completaria a correção. No dizer
jocoso de Brodie, "o ar se encheu de premolares"
que eram extraídos unicamente, com a finalidade
de alinhamento.
Logo se acreditou que as mecânicas deveriam
experimentar grande evolução no sentido de serem
os dentes movimentados com maior controle. A
noção de ancoragem atingiu novas conceituações e,
daí, um nome surgiu para aprimorar a última me-
cânica de Angle, o "arco de canto", e dar um novo
sentido às extrações em ortodontia. Este homem,
que se chamou Charles Tweed, notabilizou-se como
grande clínico e exibiu qualidades inigualáveis de
perspicácia na interpretação de resultados, signifi-
cando um novo marco histórico. Seja dito, no en-
tanto, que Tweed não foi quem iniciou a fase das
extrações ortodônticas como meio de normalização
da oclusão dentária. Muitos autores como Case",
(1908) no início do século, e Grieve (1924), citado
por Strang3°4 (1974), já preconizavam as extra-
ções, conscientes dos malefícios ocasionados pelas
expansões das arcadas, recurso de que lançavam
mão, principalmente os seguidores da escola de
Angle. Pierre Fauchard, no começo do século
XVIII, já recorria à extração para a corrêçãa.iie;
posição dos dentes "mal arrangées", embora, evi-
dentemente, sem a consciência cefalométrica dos
autores acima mencionados.
Sem descuidar dos problemas de crescimento,
Tweed aprimorou a mecânica ortodôntica de tal
forma, que propiciou ao clínico um máximo de
controle na movimentação ortodôntica. À custa de
longa experiência, exposta mais adiante neste mes-
mo capítulo, brindou-nos, com sua análise para
planificação de tratamento, a oportunidade de ela-
borar plano de tratamento numa sistematização
que acaba por constituir-se em fascínio, principla-
mente para os que se iniciam em ortodontia.
Em virtude das pesquisas relacionadas com
crescimento facial, nas primeiras décadas deste sé-
culo, e também da evolução técnica dos processos
empregados no diagnóstico ortodôntico, a cefalo-
metria se tornou, ao lado dos modelos de gesso, um
meio importante para se chegar à correta planifica-
ção de tratamento. Após um tempo prolongado de
experiência clínica, o ortodontista terá, necessaria-
mente, de captar e desenvolver a "consciência do
normal", tantas vezes mencionada por Tweed. Cla-
ro que está aqui implicado um inevitável "desvio
padrão clínico" a estabelecer uma área de aceitação
maior ou menor em torno da mencionada "norma-
lidade". Isso para admitir' que a telerradiografia,
excepcionalmente, possa ser prescindível, depen-
dendo, portanto, da experiência e da capacidade de
visualização do clínico.
Qualquer trabalho que trate de conhecimentos
básicos, em ortodontia, tem, necessariamente, de
citar Ernest H. Hixon, um ilustre homem de ciên-
cia que insistia em ver a telerradiografia como uma
simples fotografia que apenas pudesse dizer-nos
"onde estivemos". Para seus alunos no Departa-
mento de ortodontia da Universidade de Oregon
(E.U.A.), as telerradiografias mostravam as incli-
nações impostas aos incisivos inferiores, sem re-
vestir-se de maior importância clínica.
Sem visar a diminuir o valor das telerradiogra-
fias como meio de diagnóstico e planificação de tra-
tamento, mas não querendo omitir a opinião de um
dos grandes nomes da oriodoniia, é que enviamos
o leitor a dois dos inúmeros trabalhos de Hixon160-161
(1966-1972), em que poderão ser conhecidos diver-
sos aspectos relacionados com a cefalometria, den-
tro da visão crítica daquele ilustre pesquisador.
As análises cefalométricas de interesse para
as correções oriodõniicae se iniciaram com
Doums" (1948) que examinou 20 indivíduos de
12 a 17 anos, com oclusões julgadas excelentes,
e estabeleceu um padrão para o esqueleto facial.
Em seguida, estudou as relações da dentadura
com o padrão esquelético. O próprio autor co-
menta sobre o emprego desta análise: "Os dez
valores numéricos empregados descrevem rela-
ções entre a dentadura e o esqueleto facial, po-
rém as leituras isoladas não são de grande im-
portância; o que realmente se considera é o con-
junto de todos os valores e suas correlações com
o tipo, a função e a estética".
CEFALOGRAMAS
A fim de que a telerradiografia permita medi-
ções e comparações, deve ser desenhado sobre ela, o
cefalograma. Este pode ser simples ou enr-iquecido
de tantas informações cefalométricas quanto o exa-
minador desejar. Os cefalogramas simples são os
que informam o mínimo necessário para se com-
pletar um exame cefalométrico, e podem ser empre-
gados em clínicas particulares ou instituições que
não visem a um acervo de medições para ampla
documentação.
Para esclarecimento do que foi exposto, será
apresentado o cefalograma padrão do Curso de
Pós-Graduação de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo.
A telerradiografia é vista sempre com o perfil
voltado para a direita do observador. A orientação
básica no desenho do cefalograma a ser descrito é,
primeiramente, o estabelecimento de uma área
útil mínima da telerradiografia, para o traçado.
Esta área está compreendida entre a linha sela-
uí io e o plano mandibular. Toda a análise se de-
sencoluerâ à custa de medições naquele espaço.
O cefalograma é dividido em duas partes prin-
cipais: o desenho anatõmico e os traçados de orien-
tação. A primeira é constituída pelo desenho ao
negatoscópio e dos detalhes anatômicos, enquanto
a segunda, pelos traçados das linhas e planos que
permitirão ao operador efetuar as medições lineares
e angulares de interesse.
Uma disposição desordenada destas duas par-
tes dificulta sobremaneira o trabalho de interpreta-
ção, daí a intenção do autor de sistematizar e sim-
plificar os traçados.
Uma Técnica para a Tomada de
Telerradiografias
O tamanho do filme adotado para as telerradio-
grafias é de 17,5 em por 23,5 em, a fim de que
possam ser guardadas com as documentações do
paciente, em mesma pasta.
Uma boa localização da imagem radiográfica é
a queexibe a área entre sela túrcica e o ponto na-
sio, situados a igual distância das margens laterais
do filme. O limite inferior do mento (ósseo) deve
guardar uma distância de, mais ou menos, 'três
centímetros da margem inferior.
O perfil tegumentar deve ser evidenciado, de
sorte que o paciente o exiba em posição de repou-
so, sem forçar o contato labial, mantendo, no en-
tanto, os dentes posteriores em contato oclusal
(oclusão cêntrica). A acentuação do perfil pode
ser conseguida através de dois diferentes métodos:
cio pincelar uma película fina de um sal de bário
sobre as partes moles, no plano sagital medi-
ano;
b. manter a margem da radiografia, que contém
o perfil, mergulhada no revelador, um minu-
to a menos do tempo total de revelação;
c. empregar um filtro de aluminio'", devida-
mente localizado no chassis.
Ao localizar o paciente ao cefalostato, a cabeça
deve ser verticalizada de tal forma que o perfil este-
ja "paralelizado" à margem direita do filme, e a
ponta do nariz guarde uma distância de, pelo me-
nos, dois centímetros daquela margem.
O paciente deve sentar-se como tórax e a ca-
beça numa posição verticalizada, de forma que o
meato acústico externo alcance, com alguma difi-
culdade, o nível das olivas auriculares do ceialos-
tato. Esta providência permitirá que o paciente,
ao relaxar a postura, force as olivas para baixo,
elevando-se as imagens dos pórios metálicos em
direção aos pôrios anatõmicos, diminuindo, con-
seqüentemente,um possível erro operacional.
Sobre papel de acetato que deverá exibir uma
face brilhante (de encontro ao filme) e outra opaca,
será desenhado o cefalograma. A folha poderá ser
'de 17,5 X 17,5 em, e será adaptada ao filme, com
fita adesiva, uma no canto superior direito, duas
na margem esquerda, aproximadas dos limites su-
perior e inferior. O lápis (preto, número três) deve
ter aponta lixada com freqüência.
o Desenho Anatômico
Esta parte não visa à reprodução total dos as-
pectos anatõmicos da radiografia. Deve consti-
tuir-se de um mínimo de detalhes que permitam o
traçado dos planos de orientação e uma tnsualiza-
ção clara do padrão cefalométrico a ser estudado
(Fig. 10.I.1). Segue a descrição morfolágica dos
desenhos.
------"-
Fig. 10.1.1 - Cefalograma em que se traçou somente o desenho anatômico.
ela túrcica
Uma única linha exibe o contorno anterior,
inferior e posterior da sela, e continua para a
.'rente e para trás, mostrando o início dos de-
graus anterior e médio da base crãnica. Quando
os processosclinóides estiverem evidentes, o de-
senho deve abrangê-Ias, incluindo os tecidos
moles, de forma a caracterizar melhor a curvatu-
ra da sela .
Ul OIUOlJON liA - tlAStS I-'AKAA INIUA(,.AlJ
Perfil da glabela e ossos nasais
o desenho desta linha mostra a metade inferior
do perfil da glabela e o limite anterior dos ossos
nasais. Estas linhas se encontram no ponto násio.
Fissura ptérigo-maxilar
Traça-se o limite anterior da apófise pterigóide
do osso esfenóide, e o limite posterior do túber ma-
xilar. Quase sempre, quando aquelas linhas se to-
cam nos extremos, esboça-se o desenho de uma
gota dâgua invertida.
Bordas inferiores das órbitas
Contorna-se a linha inferior das duas órbitas,
prolongando-se o desenho em sentido anterior e
posterior, enquanto forem observados os limites
orbitários. Estas linhas podem ser distintas, o que
acontece com freqüência ou, mais raramente, so-
brepostas numa só.
Meato acústico externo
A imagem do meato acústico é de difícil visuali-
zação, pois é mascarada pela porção petrosa do tem-
poral. Em virtude desta circunstância, as olivas au-
riculares dos cefalostatos são de base metálica, o que
torna evidente, em todas as telerradiografias, uma
imagem circular radiopaca cujo, raio deve ser de 4,5
mm. Isso permite, com restrições, a escolha do pório
na borda superior daquela imagem.
Maxila
Para o desenho das linhas básicas da maxila,
devem-se observar:
1º) a faixa radiopaca horizontalizada que vai da
espinha nasal posterior à espinha nasal anterior.
Esta faixa, geralmente sofre solução de continuida-
de na altura do forame incisivo. Daí até a espinha
nasal anterior, ela se adelgaça e comumente se
mostra mais nítida pela melhor sobreposição, na-
quela área, das imagens dos assoalhos das fossas
nasais. Do forame incisivo até a espinha nasal an-
terior, ela foi denominada por lnterlandr? (1963),
"linha pu. Traça-se, pois, uma linha que se estende
por toda a faixa radiopaca já mencionada, dividin-
do-a em duas metades, superior e inferior. A linha
"pu também é traçada desta forma, podendo conti-
nuar-se posteriormente, numa única linha, segun-
do a presença ou não, da imagem radiográfica do
forame incisivo.
2 º) o limite inferior do palato duro que se mos-
tra como uma linha radiopaca, quase sempre nítida
e de pequena espessura, principalmente na maior
profundidade da curva palatal. Esta linha é traça-
da no seu limite inferior.
3º) o perfil alveolar que, normalmente se inicia
no ponto espinhal e desce numa concavidade ante-
rior, até as proximidades do limite amelo-dentiná-
rio da imagem do incisivo central. A metade supe-
rior desta linha, quase sempre não é evidente na
radiografia. No entanto, é possível traçá-Ia com
um mtnimo de erro operacional, se forem tomadas,
como referência, a curvatura inferior daquela mes-
ma linha e seu limite superior que, necessariamen-
te, coincide com a espinha nasal anterior.
Mandíbula
As imagens das corticais labial e lingual, na altura
da sínfise mental, são traçadas nos seus limites
anterior e posterior, respectivamente, encontrando-
se aquelas linhas no limite inferior da borda do
mento.
As bordas inferiores do corpo da mandíbula são
traçadas em uma ou duas linhas, segundo os dois
lados estejam sobrepostos ou não. Aquela ou aque-
las linhas continuam-se para cima e para trás, sen-
do traçadas da mesma forma, coincidentes com as
bordas posteriores dos ramos.
A cabeça e o pescoço da mandíbula devem,
igualmente, ser traçados nos seus limites externos,
tanto quanto permita a visualização radiogrâfica.
Dentes
As imagens mais anteriores dos incisivos superior e
inferior são desenhadas, obedecendo-se à seguinte
técnica: traçam-se os limites das coroas que, sempre
bem evidentes, permitem o desenho sem dificuldade.
As raizes, quando visíveis, são também desenhadas.
Com freqüência, as raizes dos incisivos superiores e
inferiores não são caracterizadas nas telerradiografi-
as, a não ser nas proximidades da coroa. Nestes ca-
sos, traçam-se as linhas radiculares linguais e vesti-
bulares tão longas quanto possível. Orientando-se,
em seguida, pelos desenhos já feitos, e também com
o auxilio de radiografias periapicais, marca-se no
ponto onde seria o centro do ápice um traço de dois
a três milímetros que será, tanto quanto permita a
percepção do operador, coincidente com o longo eixo
do incisivo considerado. As partes não evidentes das
raízes não deverão ser traçadas.
A seguir, são desenhados todos os contornos
dos primeiros molares permanentes, bem como os
dos segundos, se estes já estiverem em oclusão. As
linhas das coroas são visíveis com alguma facilida-
de e, quando as imagens esquerda e direita não
coincidirem, são feitos os traçados médios de am-
bas. Se forem visíveis as raízes, elas serão traçadas;
do contrário, segue-se a mesma técnica empregada
para os incisivos, e traçam-se apenas as imagens
das raízes mésio-vestibulares dos primeiro» mola-
res superiores e mesiais dos primeiros molares infe-
riores. Na hipótese de duplicidade de imagens, é
sempre feito um traçado intermediário.
Perfil tegumentar
Ele inicia-se ao nível superior da glabela, acima
da linha sela-násio e se prolonga inferiormente, até
completar o contorno do mento. Quando os lábios,
na posição de repouso, permanecerem entreabertos,
a linha do perfil se quebra ao nível das coroasdos
incisivos.
Os Traçados de Orientação
o termo "plano" será empregado toda vez em
que são implicados três pontos cefalométricos, para
traçá-los. Assim, haverá três planos no cefalogra-
ma: o de Francfurt, o oclusal e o mandibular. "Li-
nha" designará toda reta traçada a partir de dois
pontos cefalométricos (Fig. 10-1.2).
Fig. 10.!.2 - Cefalograma padrão do Curso de Pós-Graduação de Ortodontia da FOUSP.Mostra o
desenho anatômico e os traçados de orientação.
A técnica para o traçado a régua, das linhas e
planos cefalométricos, é a seguinte:
a) estabelecem-se os dois pontos básicos para o
traçado (no caso de planos, haverá sempre
um ponto intermediário entre dois previa-
mente escolhidos);
b) coloca-se a ponta do lápis nº 3 (lixada) num
dos pontos;
c) encosta-se a régua lateralmente, no grafite,
de forma que ela tangencie o segundo ponto
a fim de que o traçado passe exatamente so-
bre o mesmo;
d) fixa-se a régua em posição e testa-se a ponta
do lápis sobre o segundo ponto. No caso de
não haver coincidência do traçado, coloca-se
novamente o lápis sobre o primeiro ponto e
corrige-se a posição da régua, até que se pos-
sa traçar a linha ou plano, exatamente sobre
os dois pontos escolhidos.
Plano de Francfurt
É o plano anatomicammente conhecido por ór-
biio-meâiico", e foi estabelecido em 1884 num con-
gresso de Antropologia, em Francfurt, Alemanha.
Estando o paciente defronte a um espelho vertical
no qual ele fixa suas pupilas, o plano em questão é
o horizontal natural da cabeça.
Pontos de referência: o pório, situado na mar-
gem superior do meato acústico externo (Po) e o
ponto orbitário, intermediário entre os limites infe-
riores das órbitas (Or). .
Limites do traçado: da margem esquerda à di-
reita da folha.
Plano oclusal
Pontos de referência: borda incisal do incisivo
inferior e o ponto médio, tangente à face oclusal,
na direção ântero-posterior do último molar inferi-
or em oclusão.
Limites do traçado: o traçado do plano oclusal
não é contínuo, pois divide-se em dois segmentos:
um posterior, do dente molar à margem esquerda do
papel, outro anterior, entre as imagens do incisivo e
molar inferior sem, contudo, tocar em ambas.
Plano mandibular
Pontos de referência: gônio (Go) e mental (M).
Gônio é o ponto mais posterior e inferior da curva
entre o corpo e o ramo da mandíbula.
Técnica de localização: coloca-se a régua tan-
gente e coincidente com o plano da borda posterior
do ramo. lviurca-se o ponto em que o traçado se
afasta da régua, para a direita. A seguir, coloca-se
a régua tangente às saliências inferiores do plano
mandibular. Marca-se, igualmente, o ponto poste-
rior em que o traçado se afasta da régua, para
cima. A distância medida no ângulo entre os dois
pontos 'demarcados é o gõnio. Quando há duas li-
nhas definidas no traçado, repete-se a localização
do gõnio em ambas, e escolhe-se o ponto interme-
diário entre os dois gõnioe obtidos.
O mental localiza-se no limite mais inferior da
curva da siniiee, no ponto em que as linhas exter-
nas das imagens das corticais vestibular e lingual
se encontram. Geralmente, a linha inferior do cor-
po da mandíbula toca naquele limite.
Limites do traçado: duma margem à outra do
papel.
Linha NP ("plano" facial)
Pontos de referência: násio e pogônio. O pogô-
nio (P) localiza-se no ponto mais anterior da emi-
nência mental. Para sua escolha, coloca-se uma ré-
gua coincidente como o násio e que tangencie a
curvatura óssea do mento (ponto P). Esta técnica
de localização quase sempre identifica P em um
ponto diferente de E (eminência), cuja localização
será descrita no final deste capítulo.
Limites do traçado: após colocar a régua em
posição, a linha NP é traçada a partir de um ponto
5 mm acima do plano de Francfurt até, passando
por P, tocar o plano mandibular. ~
Linha sela-násio
Pontos de referência: ponto central da sela túr-
cica e násio, ponto na sutura frontonasal. Quando
esta não estiver radiograficamente aparente, esco-
lhe-se o ponto mais profundo da curvatura fronto-
nasal.
Limites do traçado: duma margem à outra do
papel.
Linha násio-ponto A
Pontos de referência: ponto násio (N), e ponto
A. O ponto A está localizado na maior profundida-
de da curva formada pelo perfil alveolar, no ponto
em que ela se une ao perfil da espinha nasal anteri-
or. A própria colocação da régua ao tangenciar esta
linha determina a localização do ponto A.
Limites do traçado: inicia-se no ponto násio (a
ponta do grafite começa o traçado 5 mm abaixo do
ponto násio a fim de não mascará-lo pelas sucessi-
vas linhas que passarão por ele), passa pelo ponto
A e termina 5 mm abaixo do nível da borda incisal
superior.
a ponto em que NA cruza a linha "p" é deno-
minado pelo auior'", de ponto P'.
Linha I
Pontos de referência: ponto P' e eminência (E).
Limites do traçado: após colocar a régua em
posição, a linha I é traçada numa extensão de ape-
nas 1 em, de forma a cruzar o plano oclusaí.
Linha násio-ponto B
Pontos de referência: ponto násio e ponto B. a
ponto B é demarcado da seguinte forma:
a) determina-se o ponto cervical mais anterior
na imagem do incisivo central inferior (o limite da
imagem do esmalte, no colo cervical, é de fácil vi-
sualização);
b) coloque a régua tangente aos pontos P (po-
gônio) e cervical (referido no item "a");
c) afasta-se a régua para a esquerda man-
tendo igual distância daqueles dois pontos, até
que fique evidenciado o ponto mais profundo do
perfil alvéolo mental, na sínfise. Este será o
ponto B.
Limites do traçado: inicia-se no ponto násio
(sem iocd-lo), passando por B, até tocar o plano
mandibular.
Linha AP
Pontos de referência: ponto A e ponto P, já des-
critos.
Limites do traçado: com a régua tangencidndo
o pontos A e P, traçar uma linha que se inicia 5
mm acima da linha sela-nâsio, e chegando até o
txmio A, sem iocâ-lo.
Eixo Y de crescimento
Pontos de referência: centro da sela (5), e gna-
-;1 Gn). a ponto 5 já foi mencionado. Gnatio é o
ponto virtual de interseção entre a linha NP e o
plano mandibular (GoGn).
Limites do traçado: com a régua tangenciando
os dois pontos, traçar uma linha que se inicia 5
mm abaixo de 5, chegando somente até o desenho
do molar superior sem tocá-lo.
Longo eixo do incisivo central superior .
Pontos de referência: ponto médio da borda in-
cisal e o ponto médio do ápice.
Limites do traçado: da linha sela-nâsio até 5
mm abaixo da borda incisal.
Longo eixo do incisivo central inferior
Pontos de referência: ponto médio da borda in-
cisal e ponto médio do ápice.
Limites do traçado: do plano de Francfurt ao
plano mandibular.
Linha H (proposta por Holdaway para análise do
perfil tegumentar)
Pontos de referência: ponto mais saliente do
perfil do lábio superior e pogônio (ponto mais sali-
ente do mento iegumeniar).
Limites do traçado: da linha seta-nâsio ao plano
mandibular.
Linha m
Pontos de referência: ponto B, já demarcado, e
plano mandibular.
Limites do traçado: com a régua tangente ao
ponto B, epeipendicular ao plano mandibular, tra-
çar uma linha de B àquele plano, sem tocar nos
limites superior e inferior.
Grandezas Cefalométricas
Denominaremos grandezas cefalométricas, to-
dos os valores lineares ou angulares medidos sobre
cefalograma.
Desde as primeiras telerradiograjias": 162
(1931) ,. tem surgido um número crescente de gran-
dezas cefalométricas, tornando por vezes, complexa
a leitura do cefalograma. Doums" (1948) foi quem
primeiro apresentou um conjunto de medições que
obedeceram a determinada seqüência, com vistas à
análise final. A seguir, outras análises342, 214, 321, 260
126 ORTODONTIA - BASES PARA A INICIAÇÃO
surgiram, ampliando consideravelmente o número
de grandezas cefalométricas a serem estudadas e
correlacionadas.
Será apresentado, em seguida, o conjunto de
medições que serão efetuadasno cefalograma acima
descrito. Ele será constituído, na maior parte, de
grandezas cefalométricas escolhidas de várias aná-
lises, e algumas introduzidas pela primeira vez. A
apresentação das mesmas obedecerá à tabela da fo-
lha F da pasta de documentação do Curso. Todo
ponto nas notações significa ângulo, e todo traço
(hífen), distância linear.
Os valores numéricos apresentados são os das
análises de que se originaram.
F. NP (88°) Ângulo facial. É o ângulo
póstero-inferior entre o
plano de Francfurt e a li-
nha NP (plano facial).
NAP (00) Ângulo de convexidade. É
formado pelo cruzamento
das linhas NA e AP. Na
realidade, o valor apresen-
tado é o do suplemento
deste ângulo, medido à
custa do prolongamento
superior da linha AP. De-
fine o grau de convexidade
da face.
Ângulo formado 'pelas li-
nhas sela-nâsio e nâsio-
ponto A.
Define o grau de protrusão
da maxila.
SNA (82°)
SNB (80°) Ângulo formado pelas li-
nhas sela-násio e nâsio-
ponto B. Define o grau de
protrusão da mandíbula.
ANB (2°) Diferença entre os ângu-
los SNA e SNB. Define a
relação ântero-posterior
entre os limites anierio-
res da maxila e da mandí-
bula.
SND (76°) Ângulo formado pelas li-
nhas seia-nâsio e nâsio-
NS. Gn (67°)
NS. PiO (14°)
NS. GoGn (32°)
GoGn. PiO
1.1 (131°)
1. NS (103°)
1. NA (22°)
ponto D. Tem a mesma fi-
nalidade do ângulo SNB,
sem a possível influênçia
de aposição óssea em vir-
tude da localização do
ponto D, entre as corticais
vestibular e lingual, no
mento.
Ângulo ípsilon de cresci-
mento. É formado entre as
linhas násio-sela e sela-
gnatio. Foi apresentado,
originalmente, como o ân-
gulo entre o plano de
Francfurt e o eixo ípsilon.
Define a resultante veto ri-
al de crescimento da man-
âtbula, relacionada à linha
sela-násio.
Ângulo entre o plano
oclusal e a linha sela-nâ-
sio. Define a inclinação do
plano oclusal relacionada à
base crânica.
Ângulo entre o plano
mandibular e a linha sela-
násio. Define a inclinação
da borda inferior do corpo
da mandíbula, com a linha
sela-násio.
. Ângulo entre o plano
oclusal e o plano mandi-
bular. Um valor de 18°
parece estar nas proximi-
dades de um padrão nor-
mal.
Ângulo entre os longbs ei-
xos .dos incisivos S&htrais
superior e inferior.
Inclinação do incisivo su-
perior com seta-nãsio.
Inclinação do incisivo su-
perior com a linha nâsio-
ponto A.
1 - A (4 mm) Distância do ponto mais
saliente da coroa do incisi-
vo central superior, à linha
NA.
1. NB (25°) Inclinação do incisivo in-
ferior com a linha násio-
ponto B.
1 - NB (4 mm) Distância do ponto mais
saliente da coroa do incisi-
vo central inferior, à linha
NB.
1 - NP (O mm) Distância do extremo da
borda incisal do incisivo
central inferior, à linha
NP. (Incisivo localizado
distalmente tem valor ne-
gativo).
1 - linha I (O mm) Distância do ângulo inciso
lingual do incisivo central
inferior, à linha I.
H. NB (9-12°) Ângulo entre a linha H
com NB (Calcula-se pela
diferença entre os ângulos
H.SN e SNB). O valor en-
tre 9 e 12 graus é estimati-
vo, sem comprovação esta-
tística. Define esteticamen-
te a relação entre o perfil
labial e o nariz. Um perfil
de proporção e localização
harmônicas tem a linha H
cruzando a parte média do
5 formado pela base do na-
riz e o lábio superior. O li-
mite mais anterior do lábio
inferior não deve chegar na
linha H.
H - nariz (9-11mm) Distância linear entre a
ponta do nariz e a linha H.
Toda vez que a linha H se
encontre na frente do nariz,
reserva-se valor negativo.
P - NB Distância entre a linha
NB e a curva do mento ós-
seo (ponto mais anterior).
Emin. Ment. Maior distância entre a li-
nha "m" e a curva do
mento ósseo (ponto E).
Um valor de 8 mm parece
estar nas proximidades
dum mento normalmente
desenvolvido.
FMA (25°) Ângulos entre os planos de
Francfurt e mandibular.
FMIA (68°) Ângulo ínfero-posterior
entre o plano de Frankfurt
e o longo eixo do incisivo
central inferior.
IMPA (87°) Ângulo súpero-posterior
entre o plano mandibular e
o longo eixo do incisivo
central inferior.
§. - NA Menor distância entre a
face mesial do primeiro mo-
lar superior e a linha NA.
6-NB Menor distância entre a
face mesial do primeiro mo-
lar inferior e a linha NB.
As grandezas acima serão medidas durante
toda a seqüência cejalométrica dos casos em corre-
ção. A cada fase de tratamento, corresponderá uma
cor para o traçado, o que facilitará sobremaneira a
identificação dos desenhos no tempo e a leitura nas
sobreposições. Assim, as cores preconizadas são:
início, preto; nivelamento, laranja; preparação de
ancoragem, vermelho; retração dos caninos, azul;
retração dos incisivos ou anterior, verde; relação de
Classe I, marrom; roxo, para a seqüência de traça-
dos posteriores ao término do tratamento.
Uma orientação básica endereça da ao clínico
que se inicia na análise dos cefalogramas é a ado-
ção do estudo sistematizado dos valores numéricos
e o desenvolvimento da capacidade de identificar os
diversos desvios presentes, libertando-se, aos pou-
cos, de números e fórmulas à medida que se sentir
apto para a sintetização dos diversos componentes
cefalométricos.
'-""''-' '-''1'1.''\ - Ur\JLJ I"""" IJ'iJ\.....I/"\\ ../''''\V
o FATOR "CRESCIMENTO" NA INTER-
PRETAÇÃO DOS CEFALOGRAMAS
De posse dos dados fornecidos pelo cefalogra-
ma, o ortodontista será solicitado a empregá-los
com finalidades diversas. Usualmente, são três as
etapas de utilização daqueles dados:
a. diagnóstico
b. planificação de tratamento
c. comparações
Os dois primeiros itens têm sentidos opostos,
isto é, enquanto o diagnóstico procura evidenciar o
afastamento da face, dum padrão de normalidade,
a planificação de tratamento visa coordenar as ati-
tudes clínicas a serem assumidas para obter-se a
normalização possível em obediência àquele mesmo
padrão.
As comparações são efetuadas à custa, princi-
palmente, das leituras dos valores das diferentes
grandezas cefalométricas, e também das sobreposi-
ções dos próprios cefalogramas, quando se podem
examinar modificações ocorridas entre as referidas
grandezas. Estas modificações podem ser através
da ação mecânica dos aparelhos, da atividade mus-
cular do paciente, ou do crescimento.
A fim de que este último fator, o crescimento,
possa merecer a consideração devida sob o ponto de
vista clínico, é essencial que o ortodontista tenha
em mente alguns aspectos que caracterizem as
transformações a que se submeterão as diversas
estruturas faciais. Sem ultrapassar os {imites in-
trodutórios do problema, algumas considerações
serão formuladas com a transcrição parcial de tra-
balho já publicado pelo auior'" (1971) a respeito
da mandibula, o osso ortodonticamente mais im-
portante do crescimento facial.
Quando se pretendem estudar as zonas de cres-
cimento da mandibula ou de qualquer complexo
ósseo, e compreender como se atinge a maturidade
morfológica, há que se enfrentar a pergunta inicial:
Por que um osso cresce?
Após revisão de trabalhos de pesquisas sobre o
assunto, parece-nos viável admitir que as razões
fundamentais do crescimento não estão elucidados
de forma a se elaborar uma resposta concreta. No
dizer de Falkner'" (1966) a biometria, isto é, a
estaiisiica aplicada às medições dos processos bio-
lógicos, deve ser uma constante sempre que se vise
a estudar crescimento. Daí serem as conclusões
dos trabalhos de crescimento, na maioria, de ordem
morfológica e dimensional.
Estas considerações iniciais lembram Higley154
(1958) que admitiu a existência de uma "força ine-
rente de crescimento", que é definida como "a ten-
dência de cada unidade estrutural embrionária, de
reproduzir uma estrutura caracteríetica da espécie
e do indivíduo". Um grupo embrionário de células
mandibulares tornar-se-á uma mandibula no hos-
pedeiro original ou em outro animal, previstos téc-
nicae tempo correto de transplante. Devem ser
lembrados ainda mais dois aspectos na introdução
ao estudo das zonas de crescimento da mandibula:
os genéticos e os ambientais.
Uma série de estudos experimentais demons-
tra, no dizer de Melvin L. MOSS240(1962) que fato-
res intrínsecos (genéticos) são indubitavelmente
responsáveis primários pela "iniciação" da forma
óssea.
Num determinado estágio do desenvolvimento,
a diferenciação morfológica, bem como a manuten-
ção do osso já formado, ocorre sob a influência do
tecido mole ambiental. Uma vez aceito este último
fator, o ambiental, como decisivo no estudo do
crescimento ósseo, devemos forçosamente voltar a
atenção para o que foi denominado "matriz funcio-
nal", e que está intimamente relacionado com as
zonas de crescimento mandibulares. Operacional-
mente, crânio e face lembram um número de fun-
ções inter-relacionadas, como digestão, respiração,
visão, olfação, audição, equilibrio, fala etc. A ma-
triz funcional pretende identificar todos os tecidos
moles (incluidas as cavidades pneumáticas) funci-
onalmente relacionados a determinada entidade es-
quelética, no caso, a mandibula.
Faz sentido, portanto, definir este osso como
"um maciço anatômico de diversos componentes
funcionais". Consiste de uma porção alveolar re-
lacionada aos dentes; a porção coronóide, ao mús-
culo temporal; porção angular, ao masseter e pte-
rigôideo media I; porção condiliana a um envoltó-
rio cartilaginoso e ao músculo pterigâideo lateral;
porção basal relacionada a inserções diversas que
lhe emprestaram o caráter de armazenadora de for-
ça. Ao serem mencionadas, portanto, as diversas
zonas de crescimento da mandibula, deve ser lem-
brado que a força primária de crescimento reside
na matriz funcional, e as aposições e reabsorções,
nas diversas áreas mandibulares, constituem res-
posta secundária no processo de desenvolvimento
morfológico.
Koski'" (1968) conclui que muitas das áreas
admitidas até então como centros de crescimento
I - AI'IALI:,t:, Lth"\[OMETR
.•.- devem ser entendidas como tais, pois não há
ezidência de caráter funcional que as identifique.
_'vfétodos de identificação de áreas de deposição
-~sea têm sido desenvolvidos através de adminis-
_ ação de tetraciclina, o que produz uma visão flu-
orescente sob luz ultravioleta.
Turpin'" (1968) estudou a aposição óssea no
processo de remodelamento mandibular e empre-
gou a combinação dos principais métodos de pes-
quisa: radiografias cefalométricas, implantes metá-
licos, identificadores tetraciclínicos e exames histo-
lógicos. Verificou que a aposição óssea na "Macaca
Mulatta" durante o período estudado (animais de
18 a 24 meses) variou de zero, na superfície lateral
da mandíbula (região dos premo lares), a 15,2 mi-
era por dia, na borda posterior do ramo.
Com as noções básicas já mencionadas, é possí-
vel agora estudar as zonas de crescimento da man-
díbula sem correr o risco de, ao mencioná-Ias sim-
plesmente, ficar a impressão falsa de que elas cons-
tituam "per se" a base funcional dos incrementos
ósseos. Em outras palavras, ao ser apresentada tal
ou qual área mandibular como local de aposição ou
reabsorção óssea, faz-se mister entender-se que este
processo é uma resposta circunstancial integrada
no fenômeno crescimento.
A mandibula, sendo parte integrante da face, par-
ticipa direcionalmente do crescimento daquele com-
plexo, o que vale dizer que as zonas de crescimento
mandibulares contribuem para o aumento em largu-
ra, altura e profundidade do esqueleto facial.
O crescimento mandibular, como afirmam
Weinmann e Sicher'" (1955), pode ser considera-
do como o principal fator no estudo do crescimento
facial.
Um aspecto interessante a ser lembrado é que
maxila e mandioula, sendo o componente ----
unitário do aparelho mastigador, tenham -:e-
rieticas fundamentalmente diferentes qu:u:: --
mecanismo de crescimento. Enquanto a
exibe um crescimento decorrente da proliferaçüJ ir:
tecido conjuntivo das suturas, a manâioula tem
como principal centro de crescimento a cartilagem
hialina que recobre a cabeça ou côndilo mandibu-
lar. Este crescimento aposicional cartilaginoso, tí-
pico da face inferior, explica as caracterísicas de
independência da mandibula no processo de matu-
ração morfodimensional. Portanto, a primeira e
mais importante zona de crescimento mandibular
a ser lembrada é a dos côndilos. Ela participa tanto
no aumento de altura dos ramos como nas dimen-
sões gerais da mandíbula. Assim, a distância côn-
dilo-mento é alterada profundamente à medida que
à proliferação da cartilagem hialina segue-se a
transformação gradual em tecido ósseo por cresci-
mento aposicional (Fig. lO,J.3). Embora o compri-
mento total seja aumentado da forma exposta, é de
se notar que o comprimento do corpo mandibular e
a dimensão ântero-posterior do ramo não depen-
dem das alterações na altura do côndilo. Essas di-
mensões aumentam à custa do que será denomina-
do de segunda" zona de crescimento mandibular,
isto é, a borda posterior do ramo. A aposição óssea
nesta área constitui um fator importante no meca-
nismo de ajuste entre, de um lado, a altura do
ramo e, de outro, o comprimento do corpo com a
largura do ramo mandibular. Sendo os planos em
que os dois ramos estão contidos divergentes, a
aposição óssea nas bordas posteriores contribui
para o aumento tanto em profundidade como em
largura da mandioula. O ângulo goníaco, no en-
tanto, mantém-se constante (Fig. lOJ.4).
Fig. 10.1.3- Comparações entre mandibulogramas de recém-nascido,
criança de dois anos e meio, e adulto.
130 ORTODONTIA - BASES PARA A INICIAÇÃO
A terceira zona de crescimento está localizada
no processo coronóide, ponta e borda superior.
Aqui, a aposição óssea contribui para o aumento
em altura do ramo.
Aposição ôeeea nas bordas livres dos processos
alveolares evidencia a quarta zona de crescimento.
A altura do corpo mandibular, isto é, a distân-
cia vertical entre borda inferior e borda alveolar,
cresce à custa quase que tão-somente dos processos
alveolares, uma vez que a aposição na borda inferi-
or do corpo mandibular é insignificante. O mento
poderia ser mencionado como a quinta zona de
crescimento, uma vez que as alterações decorrentes
de aposição óssea nessa área são responsáveis pelo
modelo da sínfise, cujas características estéticas
têm um forte caráter individual.
Os processos de aposição óssea não teriam ra-
zão de ser, caso um mecanismo colateral não ocor-
resse de forma a modelar a mandibula para atingir
suas proporções morfológicas finais. Este mecanis-
mo é representado pela capacidade que toda a su-
perfície óssea tem de se reabsorver. O fenômeno da
reabsorção pode ocorrer em quaisquer das superfí-
cies ósseas da mandioula. No entanto, a borda an-
terior do ramo é a zona que melhor caracteriza
aquele processo, uma vez que a constatação do
mesmo é de fácil evidência.
É óbvio que a largura do ramo mandibular se-
ria inadequada anatomicamente e dimensional-
mente se, ao processo de aposição da borda posteri-
or, não se opusesse o de reabsorção na borda anteri-
or.
É evidente que a observação direta das telerra-
diografias permite uma série de informações úteis
ao clínico e ao pesquisador.
Dessas informações, algumas são intrínsecas e
dizem respeito à forma e às proporções das diversas
"partes" mandibulares. Outras sãoextrínsecas e
tentam relacionar a mandibula ao restante da face.
As primeiras informações são valiosas para a
formulação de planos de tratamento e nas tentati-
vas que o clínico deverá fazer em termos de "previ-
são" de crescimento. A análise do colo e do cõndilo,
as proporções entre corpo e ramo, e estudo da sin-
fise e do ângulo goníaco, são assuntos que têm
merecido a atenção dos autores (Fig. 10.1.4).
Fig. 10.1.4 - Sobreposições de mandibulogramas das idades de 10, 14 e 17 anos. Nota-se um ângulo
goníaco constante. (Caso deoclusão excelente; coleção do autor.)
As medidas extrínsecas sempre relacionam a
mandíbula a planos de referência, de sorte que,
através de mensurações lineares e angulares, o or-
todontista pode dimensionar a mandibula em seu
desempenho no complexo facial.
Rickets262 (1960) tem estudado a influência do
tratamento ortodôntico sobre o crescimento facial e
. ' considerações importantes sobre o comporta-
mento mandibular.
WylieJ42 (1947) aborda o problema da análise
facial em termos de proporções ântero-posteriores.
Margolis215 (1947), através de três planos de re-
ferência, estuda o que é denominado padrão facial
básico, onde a mandibula é estudada em sua inie-
gração cefalométrica a outras estruturas da face.
BjorJ<38(1963) adota método de pesquisa que
permite estudo mais acurado do comportamento
mandibular, e o faz através dos implantes de pinos
de iãntalo, o que lhe permite melhor "oisualiza-
ção" do crescimento (Fig. 1O.I.5).
í,,
I
I
I,
I
I
I,
."Fig. 10.1.5- Exemplos de padrões diferentes de crescimento mandibular. (Adaptado de Bjork.)
Batres bãendêz" (1975), em trabalho de disser-
tação sobre o crescimento mandibular, diz: "É evi-
dente que o crescimento facial e, portanto, o man-
dibular, não se constitui em objeto de pesquisa de
forma a caracterizar o campo em que se situa o
pesquisador". Em outras palavras, a resultante fi-
1lJ11 de crescimexto ao nível dos côndilos mandibu-
lares será sempre a mesma, seja ela estudada pelo
antropologista ou pelo ortodontista. No entanto, os
métodos empregados no estudo do crescimento se
diferenciam substancialmente, segundo a intenção
do pesquisador. A simples constatação duma taxa
de crescimento facial entre determinadas idades
numa certa população, e que poderá contribuir
com importantes informações para a medicina le-
gal, deverá necessariamente ser corrigida ou espe-
cificada em detalhes que melhor possam satisfazer
os problemas relacionados com clínica ortodôntica.
Dai a diversificação dos métodos de pesquisa pre-
conizados no estudo do crescimento.
Pelo exposto, o autor pretende frisar a impor-
tância de se empregarem os dados colhidos através
do cefalograma, dentro da dinâmica do processo de
crescimento. A telerradiografia significa sempre
um momento no roteiro individual de um determi-
nado paciente, na progressão à maturidade. Sem-
pre que o instantâneo se desvincula da realidade
passada ou do potencial que se irá configurar no
futuro, a informação do presente se dilui num so-
matório de dados flutuantes e desordenados, de
parcos significados para o clínico.
Análise de Tweed
Esta análise, à primeira vista, de fácil entendi-
mento, exige que o leitor seja informado de alguns
aspectos históricos relacionados à experiência clí-
nica do homem que a elaborou.
Tweed inicia um de seus ariigos'" (1962)
transcrevendo o que ele considera um dos parâgra-
1j:,! ORTODONTIA - BASES PARA A INICIAÇÃO
fos mais expressivos da sétima edição do livro
"maloclusian of the Teeih" de Angle:
"O estudo da ortodontia está ligado indissolu-
velmente com o da arte no que diz respeito à face
humana. A boca é um importante fator na análise
de beleza e do caráter faciais, e sua aparência de-
pende grandemente das relações oclusais dos den-
tes. Nosso trabalho de ortodontistas traz-nos gran-
des responsabilidades e nada deve interessar mais o
estudante do que a arte em geral, especialmente
quando se considera a face humana, pois todos os
seus esforços são despendidos, quer saiba ou não,
em favor da beleza ou da feiúra, da harmonia eu
desarmonia, para a perfeição ou deformidade da
face. Daí constituir-se isto em motivo de estudo
por toda a vida."
Diz ainda Tweed que todos os esforços despen-
didos durante um quarto de século para a elabora-
ção de sua análise, foram simplesmente em obedi-
ência ao conteúdo do parágrafo acima citado.
Três períodos distintos podem ser estabelecidos
quando se lêem os trabalhos de Tweed. Um primei-
r0326 (1952), que se estendeu por seis anos de ativi-
dade clínica, sempre em obediência ao principal
postulado obedecido pelos seguidores da Escola 'de
Angle, os quais exigiam a presença total dos den-
tes para a normalização da oclusão. No fim desse
período (1934), Tweed descobriu que os resultados
obtidos na maioria dos pacientes deixavam muito a
desejar quanto aos quatro objetivos ortodõnticos
que o autor pretendia obedecer:
a. O melhor em balanceio e harmonia faciais.
b. Estabilidade dos resultados após o trata-
mento.
c. Tecidos bucais sadios.
d. Um mecanismo de mastigação eficiente.
A seguir, e em virtude da necessidade de serem
esclarecidos os fatores que explicassem aqueles re-
sultados negativos, o pesquisador nato que foi
Tweed iniciou um segundo período em suas pes-
quisas e durante quatro anos dedicou a metade do
tempo disponível, analisando e interpretando os
resultados práticos nos pacientes por ele atendidos.
Para isso, foram obtidos modelos articulados, foto-
grafias e radiografias que abrangeram 80 por cento
de todos os casos tratados. A documentação obtida
permitiu que fossem divididos os pacientes em dois
grupos:
1. Os que apresentavam balanceio e harmonia
nas proporções faciais.
2. Os que não exibiam estas qualidades.
Uma característica dos pacientes do primeiro
grupo, e que faltava no segundo, era a uerticaliza-
ção dos incisivos mandibulares sobre o osso basa/.
Foi observado ainda que, à medida que os arcos
dentários se deslocavam para a frente, aumentando
assim a protrusão, tornava-se mais pobre a harmo-
nia facial.
Deve aqui ser mencionado que todas as obser-
vações eram feitas visualmente, sem auxilio do ce-
falômetro que, na época, era apenas um instru-
mento de pesquisa laboratorial (Fig. 10.1.6).
Fig. 10.1.6 - Observação visual,
como fazia Tweed, antes das
telerradiografias serem emprega-
das em ortodontia.
A seguir, e em decorrência destes resultados, o
trabalho se prolongou na obtenção de modelos e foto-
grafias de pessoas que nunca se submeteram a trata-
mento ortodônticoi" (1962) e que exibiam harmonia
de linhas faciais. Nestas pessoas, a inclinação dos in-
cisiooe sobre a borda inferior do corpo da mandioula
cariaoa de 85 a 95 graus. O paciente "médio" exibiu
90 graus nesta medição (Fig. 10.I.7).
Fig. 10.1.7 - Pacientes "não ortodõniicoe", com
harmonia de linhas faciais. A inclinação dos incisi-
vos sobre a borda inferior do corpo da mandibula
era, segundo Tweed, de 85 a 95 graus.
O segundo périodo das pesquisas de Tweed ter-
mina com uma das constatações mais importantes
de todas as suas experiências, que é transcrita de
"The Alpha Omegan"325 (1952): "A variação de
inclinação dos incisivos mandibulares no grupo de
tacientes normais não ortodônticos é de, aproxi-
madamenie, 10 graus e é praticamente a mesma
riação encontrada nos casos tratados, onde atin-
o' os quatro objetivos ortodônticos estabelecidos, os
lesejados balanceio e harmonia das proporções fa-
ziais, poseioeie somente quando se consegue uma
srunde aproximação dos padrões de normalidade."
O terceiro periodo se inicia com a preocupação
de Tweed323(1945) voltada para os diferentes tipos
de padrão facia[32o(1963). Não fora essa circuns-
tância, a análise do autor para planificação de tra-
tamento ortodôntico se resumiria em terminar os
casos com o longo eixo dos incisivos centrais infe-
riores, incidindo em 90 graus com o plano mandi-
bular, com uma variação de mais ou menos 5
graus.
Nesta fase, Tweed havia conseguido o que de-
nominara "consciência do normal". Fiel ainda aos
principios não extracionistas, tentava verticalizar
incisivos à custa de expansões exageradas dos ar-
cos deniârios, com conseqüentes impacções de se-
gundos e terceiros molares e recidivas a finalizar o
quadro de suas frustrações.
Tendo, no entanto, um objetivo definido a ser
alcançado, as atividades subseqüentes de Tweed
devem ter sidogratificantes, embora não menos
trabalhosas.
Inicialmente, selecionou dois pacientes de mes-
mo sexo, idade e de maloclusões, exibindo idênticas
discrepâncias. Em um, manteve todos os dentes e,
noutro, extraiu quatro premolares. Os resultados,
apesar de serem à custa de aparelhos de exiguos
recursos mecânicos, foram suficientemente expres-
sivos para a justificativa de extrações ortodônticas.
As experiências seguintes, em que foram tratados
casos similares com e sem extração, consolidaram
os esplêndidos resultados obtidos inicialmente. Isso
levou a autor a escolher 26 casos, todos com discre-
pância entre tamanho de dentes e de ossos basais,
submetendo-os a tratamento sem extração, docu-
mentando os resultados e, em seguida, repetindo o
tratamento após extrair os primeiros premolares.
Essa experiência, uma das mais importantes pes-
quisas cltnicas já desenvolvidas no campo da orto-
dontia, consolidou toda a linha de trabalho que
Tweed seguia, constituindo-se num sólido alicerce
para uma análise cefalométrica que abriria hori-
zontes limpidoe na caótica atmosfera em que eram
feitas as planificações de tratamento.
Apesar do entusiasmo despertado ante esta
nova "filosofia" de tratamento, Tweed constatou
que nem todos os pacientes exibiam resultados sa-
tisfatórios, tendo verificado 10 por cento de insu-
cessos no total dos casos tratados. Analisando as
pesquisas de crescimento facial, principalmente de
Brodie e Broadbent, pôde constatar que uma nova
"variável" devia merecer a atenção do pesquisador:
o padrão facial. Em termos numéricos, a grandeza
que mereceu maior destaque foi a inclinação da
borda mandibular.
134 ORTODONTIA - BASES PARA A INICIAÇÃO
Em 1951, após freqüentar um curso de cefalo-
metria, pôde, então, empregar a telerradiografia
como um precioso instrumento não só de pesquisa
como também para o diagnóstico ortodôntico.
O primeiro trabalho cefalométrico elaborado foi
a análise de quatro casos já tratados e considerados
de excelente finalização. Traçaram-se, então, sobre
as telerradiografias, três linhas que permitiram re-
lacionar a inclinação do incisivo inferior, não só à
base óssea onde estava colocado, como à parte mé-
dia da face, representada pelo plano horizontal de
Francfurt. Dessa forma, um triângulo foi traçado à
custa de:
a. longo eixo da imagem de incisivo central
inferior
b. plano horizontal de Francfurt
c. plano mandibular.
Os três ângulos assim formados' se tornaram
conhecidos por:
FMA (ângulo súpero-posterior)
FMIA (âgulo súpero-anterior)
IMPA (ângulo inferior)
Os quatro casos estudados apresentaram consi-
derável diferença entre os ângulos FMA e IMPA.
Todavia, os ângulos FMIA estavam bem próximos,
com os seguintes valores 64, 5Q, 65Q, 65Q e 66Q, Seria
essa similaridade simples coincidência? Para escla-
recer essa circunstância, foram colhidas amostras de
100 casos com uma estética facial satisfatória, inde-
pendente da existência ou não de maloclusão.
As médias dos ângulos foram:
FMA 24, 5r com um limite de variação
entre 15Q e 36Q
IMPA 86, 93Q com limite de variação entre
76Q e 99Q
FMIA 68, 20º com um limite de variação
entre 56º e SOº
Em conseqüência desses achados, Tweed desta-
cou três observações:
la. As amostras de FMA com valor de 25º ±
4º tiveram um FMIA de 6Sº a 70º, com
média de 6SQ
2a. Os casos de FMA com valores iguais ou
maiores que 30º exibiram uma" compensa-
ção" na inclinação dos incisivos mandibu-
lares, cujos valores para IMPA estavam em
77º, com um FMIA em torno de 65º.
3a. Os valores de FMA de 20º para menos ra-
ramente mostraram inclinações dos incisi-
vos (IMPA) maiores que 94Q•
As verificações acima vieram modificar a coloca-
ção estática das propostas anteriores de Tweed, em
que a "verticalização sobre o osso basal" significava
apenas uma posição de incisivos com uma oariação
de ± Sº em torno de 90º sobre o plano mandibular,
independente do tipo facial considerado.
O terceiro período das atividades de Tweed se
iniciou com a aplicação rotineira, em pacientes, de
planos de tratamento que obedecessem às disposi-
ções angulares verificadas nas amostras dos 100
casos mencionados. Isso significa a inauguração de
um roteiro em clínica ortodôntica, com pontos de
partida e de chegada caracterizados através do de-
senvolvimento da "conscência do normal", e que
Tweed conseguiu expressar numericamente.
A experiência naturalmente permitiu que os
valores implicados na análise sofressem aproxima-
ções sem interferirem com os resultados clínicos
almejados.
Em resumo, a análise de Ttoeedi" (1949) pode
ser descrita como segue:
1. Sempre que, no cefalograma inicial, o valor de
FMA estiver entre 20º e 30º, o ortodontista
deve modificar FMIA através do tratamento,
de forma a atingir 6SQ•
2. Quando FMA for igualou maior que 30º, isto
é, o plano mandibular for grandemente inclina-
do em relação ao de Francfurt, deve-se "com-
pensar" a inclinação dos incisivos, diminuindo
o valor de IMPA até que FMIA atinja 6Sº
3. Nos casos em que FMA for igualou menor que
20Q, o valor de IMPA poderá ser aumentado
sem, contudo, ultrapassar 92Q•
Essas três regras permitem ao ortodontista que
se inicia, portanto sem ainda uma clara visualiza-
ção do "normal" ortodôntico, a identificação de
metas a serem atingidas durante o tratamento.
Os diversos passos para a elaboração da análise
cefalométrica de Tweed podem ser assim dispostos:
a. Obtenção do cefalograma
Será traçado sobre a telerradiografia inicial,
o que permitirá a identificação do padrão fa-
cial do paciente, requisito essencial em qual-
quer análise cefalométrica.
b. Traçado do triângulo de Tweed
Prolongam-se os planos horizontal de Fran-
cfurt, mandibular, e o longo eixo do incisivo
central inferior até se tocarem nos extremos.
c. Identificação de FMA
Segundo o valor desse ângulo, serão obedeci-
das as regras 1, 2 ou 3 acima descritas, e
traça-se então, no mesmo cefalograma, o
novo longo eixo do incisivo inferior, deter-
minando-se dois valores para FMIA e
IMPA. Os dois longos eixos traçados devem
obrigatoriamente cruzar-se no ápice radicu-
lar da imagem do incisivo.
d. Cálculo da discrepância cefalométrica
Identificada no traçado, a diferença entre o
FMIA inicial e o final, obtém-se a discre-
pância cefalométrica do paciente. Essa dis-
crepância é, portanto, a diferença expressa
em graus, entre o FMIA inicial do paciente
e o novo FMIA, proposto pela análise. Se for
medida a distância entre a borda incisal do
incisivo central inferior em maloclusão, e a
borda incisal do mesmo dente em sua nova
posição no segundo longo eixo traçado (os
ápices permanecem coincidentes), obtém-se
a discrepância cefaTométrica expressa linear-
mente, agora medida em milímetros.
Caso nº 44 do Curso de Pós-Graduação de
Ortodontia da FOUSP
Para ilustração será apresentada a análise do
caso acima, cujo cefalograma inicial pode ser visto
na Figura 10.I.8.
Da pasta de documentação foram colhidos os
seguintes dados:
Idade: 13 anos e meio
Sexo: feminino
Maloclusão: Classe Il, div. 1",subdivisão.
O padrão do esqueleto cefálico exibe alguma
divergência entre os planos horizontais (NS.
GoGn = 40,5º), e a tendência para uma face conve-
xa (NAP = 9,25°).
As bases apicais guardam bom relacionamento
(ANB = 3,75°), embora ambas estejam retruídas
(SNA = 77º e SNB = 73,25º).
Os arcos dentários superior e inferior exibem.
algum deslocamento labial com relação às respecti-
vas bases apicais, e a inclinação vestibular dos in-
cisivos inferiores é acentuada (1. NB= 33,5°).
Os modelos têm pequena discrepância (a do in-
ferior, -1 mm)".
Análise para a elaboração do plano de trata-
mento
Os valores do triângulo de Tweed são:
FMA = 28, 5º
FMIA = 51,5º
IMPA = lOOº
Estando o valor de FMA entre 20º e 30º e, de
acordo com o que foi exposto anteriormente, a regra
Fig. 10.1.8- Caso 44 (Curso de Pós-Graduaçãode Ortodontia da FOUSP).Cefalograma irúcial.
,. Para que a análise cefalométrica venha a ser um método de emprego rotineiro na planificação de trata-
mento, é essencial que ela seja elaborada ao lado do estudo dos modelos das arcadas, pois será dessa
136 ORTODONTIA - BASES PARA A INICIAÇÃO
a ser obedecida, dentre as três, é a primeira, que
exige ser o valor de FMIA modificado para 68Q•
O valor inicial de FMIA sendo 51,50Q, deoerâ
ser aumentado de 16,50Q• É claro que os ineisiooe
inferiores deverão ser inclinados linguaimenie, a
fim de que possam atingir um FMIA = 68Q• Por-
tanto, 16,50Q medem a retração que os incisivos
inferiores devem sofrer durante o tratamento, e
essa movimentação poderá ser expressa em milíme-
tros, como já foi explicado. Na Figura 10,1.9, a
distância entre as bordas oclusais dos dois incisi-
vos inferiores desenhados indica ser a discrepância
cefalométrica de 16,50Q correspondente a -6 tnm.
Até agora, os dois valores que serão emprega-
dos para a seqüência dos cálculos são:
discrepância cefalométrica (De) = -6 mm
discrepância de modelo (DM) = -1 mm
FMA
É evidente que a discrepância cefalométrica é
negativa porque a movimentação dos incisivos em
sentido lingual irá diminuir o espaço disponível
sobre o osso basal. No modelo inferior, ao serem os
incisivos movimentados 6 mm lingualmente, é fá-
cil deduzir-se que nos dois lados do arco ou, em
outras palavras, em cada hemiarco haverá a menci-
onada perda de -6 mm, o que trará como resultado
uma perda total de -12 mm. Se já havia no modelo
uma discrepância de -1 (DM), a ela deve ser soma-
da esta nova discrepância que ocorrerá em decor-
rência do tratamento, isto é, -12 mm, o que irá
perfazer uma discrepância total (DT) de -13 mm.
Para efeito de planificação inicial de tratamen-
to, proponha-se a hipótese de que serão feitas extra-
ções de dois primeiros premolares inferiores, de
sorte que será ganho com isso, um espaço de + 14
-16.50°
IMPA
Fig. 10.1.9 - Traçado do Triângulo de Tweed, a fim de se calcular a discrepância cefalométrica.
integração que advirá uma visão global da maloclusão como anomalia que abrange os três planos do
espaço.
A discrepância do modelo (DM) diz respeito à diferença entre a soma dos diâmetros mésio-distais dos
dentes de um mesmo arco e o espaço disponível existente na base óssea correspondente.
O exame de rotina consiste em determinar-se a discrepância do modelo inferior, para o quê pode ser
adotada a seguinte técnica:
a) com um compasso de duas pontas secas, somam-se as distâncias máximas mésio-distais das coroas dos
dentes premolares caninos e incisivos, obtendo-se um valor que será denominado "espaço requerido" (ER).
b) com o mesmo compasso, determina-se ao nível das coroas dentárias e a partir das faces mesiais dos
primeiros molares permanentes, o comprimento do arco existente sobre o osso basal, desprezando-se rotações
e desvios vestibulares ou linguais que os dentes possam exibir. Este valor será o "espaço presente" (EP).
c) a diferença entre ER e EP será a discrepância do modelo inferior (DM).
mm, isto é, a soma do espaço ocupado pelos dois
dentes extraídos.
Se havia até antes das extrações uma falta de
espaço igual a 13 mm (DT = -13 mm), e com as
extrações foram ganhos 14 mm (xp 4 = + 14),
torna-se clara a dedução de que se tem saldo posi-
tivo de + 1mm, aqui denominado espaço final
(EF)*. Isso quer dizer que a hipótese de extração
deve necessariamente ser aceita, pois extraindo-se
dois premo lares e inclinando-se os incisivos até um
FMIA de 68Q, deveremos ter uma sobra teórica de
espaço igual a 1mm.
O seguinte esquema prático pode ser adotado
na elaboração da análise de Tweed:
DC = -6 mm X 2 = -12 mm
DM (EP - ER) = -1mm
DT = ~13mm
xp4 + = 14 mm
EF = + 1 mm
O espaço final (EF) de + 1 mm foi mencionado
acima como "sobra teórica de espaço". A razão
dessa expressão é que, durante o tratamento, há
uma série de circunstâncias que interferem clinica-
mente nos resultados de qualquer análise. Elas são
principalmente de ordem mecânica, isto é, dizem
respeito às limitações da aparelhagem adotada, de
sorte que os resultados almejados são quase sempre
alterados. Assim, por exemplo, o espaço final (EF)
que foi calculado em + 1mm e que significa sobra
de 0,5 mm de cada lado do arco, na realidade será
absorvido pela perda de ancoragem durante a cor-
reção. Em outras palavras, os dentes posteriores
que servirão de apoio para as movimentações orto-
dônticas, poderão mesializar-se uma certa distân-
cia sobre o osso basal, o que modificará substanci-
almente o valor do espaço presente (EP) e, conse-
qüentemente, do espaço final (EF). Uma das con-
tribuições de Ttoeed'" (1945) para a solução desse
problema é a fase do tratamento conhecida como
"preparo de ancoragem" cujos detalhes constituem
uma seqüência de complexidade técnica que deverá
ser dominada pelo clínico, a fim de que o plano de
tratamento possa brindar resultados satisfatórios.
A análise acima apresentada permite a seguinte
planificação de tratamento, segundo a Escola twe-
ediana.
1. Extração dos primeiros premolares
_. Nivelamento superior e inferior
" Espaço final (E F): tradução adotada para
4eeway space".
3. Preparo de ancoragem
4. Retração anterior, superior e inferior
5. Mecânica de Classe II
6. Arcos ideais superior e inferior
7. Intercuspidação
8. Redução de diastemas
9. Contenção.
Foi empregada a ancoragem extrabucal de In-
terlandi (IHG) nos segundos molares superiores.
O preparo de ancoragem comportou três acentua-
ções dos degraus distais** dd3), e as retrações fo-
ram conseguidas concomitantes com o uso de an-
coragem extra-bucal e elástico de Classe IIJ. A co-
laboração do paciente foi considerada ótima.
A análise final dos resultados indica ter o tra-
lamento atingido as metas estabelecidas por Tweed
(FiS' 1O.I.10).
ANÁLISE DE STEINER
As variáveis iniciais empregadas são: 1 - NA,
1. NA, 1 - NB, 1. NB, ANB, P - NB.
Se forem traçadas duas linhas na posição dos
longos eixos das imagens telerradiográficas dos in-
cieioos centrais superiores e inferiores, tem-se um
diagrama de localização dos valores acima, como se
vê na Figura 10.1.11) .
.É claro que para cada valor de ANB deverá
haver uma posição ideal correspondente dos incisi-
vOQcentrais superiores e inferiores, que Sieiner'"
(1962) preconiza nas disposições vistas na figura
10.I.12.
A expressão P - NB indica a saliência óssea na
altura do mento, medida a partir da linha NB no
cefalograma.
Holdaway, citado por Siieiner'" (1962), diz
que a condição ideal para a localização do incisivo
central inferior é que a coroa desse dente esteja à
frente da linha NB, uma distância igual a P - NB.
Stiner adota esse enunciado em sua análise, permi-
tindo que sempre se possa fazer uma- estimativa da
posição do incisivo central inferior segundo a apo-
sição óssea que ocorrerá no mento. Assim, a Figu-
ra 10.1.13mostra a posição de 1, segundo a variá-
vel P - NB. Portanto, é essencial que se conheçam
os valores das duas variáveis já enunciadas (ANB
e P - NB) para que se construa um diagrama com
posições definidas dos dentes incisivos.
** degrau distal: tradução adotada pa~ "tip back",
)
138 ORTODONTIA - BASES PARA A INICIAÇÃO
Fig. 10.1.10 - Caso 44 (Curso de Pós-Graduação de Ortodontia da FOUSP).
Cefalograma após a correção ortodôntica.
ANB
1.NA
Fig. 10.1.11 - Diagrama para
localização das variáveis emprega-
das na análise de Steiner.
l-NA
1. NB
P- NB
Fig. 10.1.12 - Disposições dos valores de 1. NA, 1 - NA, 1. NB, 1 - NB, segundo a variável ANB.
)
N
f
Fig. 10.1.13 - A coroa do incisivo inferior em
oc1usão deve estar à frente de NB numa distância
igual a P - NB (Holdaway).
Se, num cefalograma obtêm-se os seguintes va-
lores:
ANB = 10º 1 . NB = 44º
1 . NA = 27º 1- NB = 13 mm
1 - NA = 6,5 mm P - NB = 1,5 mm
pode-se, então,construir o seguinte diagrama
como problema inicial (Fig. 10.l.14):
Os valores da Figura 10.1.14 podem ser adota-
dos como ponto de partida para exposição do de-
senvolvimento da análise de Steiner'" (1959).
Para a consecução dessa análise, o ortodontista
deve, inicialmente, lançar mão de toda informação
e experiência que possui, na tentativa de elaborar
uma previsão de crescimento em áreas específicas,
isto é, avaliar com a maior aproximação possível,
quais serão os valores de ANB e P - NB do pacien-
te, no final do tratamento.
Para ANB, isto é, a relação no plano sagital
mediano, que maxila e mandibula deverão exibir no
futuro, os conhecimentos básicos sobre o crescimen-
to, os resultados dos trabalhos já publicados na lite-
ratura ortodôntica, a experiência do clinico e, natu-
ralmente, as informações que forem obtidas do exa-
me do paciente constituem as circunstâncias que
permitirão uma estimativa aceitável. O valor de P-
NB, lembra Steiner, estará sensivelmente ligado à
expressão: "aquele que tem, mais terá, e vice-versa"*.
Diante de um potencial de crescimento, é licito
esperar-se que um pogônio saliente sempre se be-
neficie mais expressivamente que um mento pobre
* Em inglês: "them that has gets, and vice-versa"
27
10
44
1,5
Fig. 10.1.14 - Diagrama construído, para exempli-
ficação, a partir de valores iniciais medidos na pri-
meira telerradiografia de um suposto paciente.
ou retruiâo.
Os dados da Figura 10.1.14 constituem, pois, o
problema inicial. Se as duas variáveis ANB e P -
NB são as que determinam os demais valores do
diagrama, é possioel então constituirem-se dois di-
agramas, um com os valores relativos à estimativa
de ANB e outro à de P - NB (Fig. 10.1.15). O
diagrama superior foi simplesmente copiado da Fi-
gura 101.12, com o valor de ANB = 6. Previu-se,
portanto, que o ANB de 1Oº iniciais terá diminui-
do para 6º. As letras B e C do diagrama serão,
portanto, O e 5, respectivamente. O diagrama infe-
rior foi calculado a partir do valor previsto para P
- NB, isto é, 3 mm. Isto quer dizer que o ortodon-
tista previu um aumento de 1,5 mm na saliência
óssea do mento. Para um P - NB = 3, a letra E,
segundo o que já foi explicado (Fig. 10.1.13), será
necessariamente também 3, restando, pois, calcu-
lar-se apenas o valor de F. Steiner, para esse cálcu-
lo, apresenta a seguinte fórmula: F = E " (C - B).
Substituam-se as letras pelos valores correspon-
dentes:
F = 3 - (5 - O)
F =-2
Portanto, o valor -2 será localizado em F, no
diagrama inferior da Figura 10.1.15. Os incisivos
representados nos dois diagramas guardam em
ambos a mesma posição relativa às linhas NA e
NB. F estará à frente de E à mesma distância em
que B estará à frente de C nos respectivos diagra-
mas.
O leitor já verificou haver duas proposições
140 ORTODONTIA - BASES PARA A INICIAÇÃO
A
D
G
3
Fig. 10.1.15 - Diagramas superior e inferior
construidos, respectivamente, segundo as estimati-
vas para ANB e P - NB.
6 (A)
17 (I)
3 (D)
4 (H)
Fig. 10.1.16 - Diagrama "Solução".
para a localização ortodõntica de 1 e 1, segundo se
aceite um ANB = 6 ou 1 - NB = 3. Por considerar
os dois valores de igual importância nessa análise,
é adotada a média aritmética dos valores corres-
pondentes em cada diagrama, e assim se constrói
um único, onde ANB e P - NB continuarão sendo
os mesmos estimados inicialmente; B e F, e C e E
têm como médias -1 e 4, respectivamente. Portan-
to, o novo diagrama que será denominado "Solu-
ção", será o que mostra a Figura 1O.I.16. Vê-se que
os ângulos 1. NA e 1. NB podem facilmente ser
deduzidos da Figura 10.1.12, a partir dos valores
correspondentes. O valor -1 de 1 - NA, correspon-
dente evidentemente a 17º, colocado em I na figu-
ra 10.1.16., na mesma figura, será 25º, lido sim-
plesmente, na Figura 10.1.12. Assim, será fácil a
dedução de que o diagrama da Figura 10.16 será a
sobreposição de duas propostas iniciais, uma a par-
tir de ANB e outras de P-NB.
Em 1962, o autor teve oportunidade de assistir
a um curso ministrado pelo Dr. Sieiner. Um dos
alunos, Dr. [uan Quejada (University of Phillipi-
nes) interessou-se pela possibilidade de simplificar
a construção dos diagramas a partir dos valores
ANB e pogõnio, principalmente quanto ao preen-
chimento da chave "Solução", sem a aplicação da
fórmula sugeriâa por Steiner. Construiu então
uma tabela que, realmente, possibilitou manuseio
mais rápido e prático dos diagramas. Sem interesse
de publicação, o original foi ofertado ao autor, com
mensagem e dedicatória despretensiosas, a compro-
var a jovialidade que nos rodeava a todos, estudan-
tes pos-graudados no Departamento de Ortodontia
da University of Saint Louis (E.U.A.).
A Figura 1O.I.17, cópia do gráfico de Quejada,
é um sistema de coordenadas que contém as diver-
sas variáveis da análise, dispostas de forma a per-
mitirem leitura direta dos valores 1 com NA e 1
com NB, devidamente correlacionados com ANB e
pogõnio.
Ao escolher o valor do pogõnio (algarismo ará-
bico), localizado na diagonal relativa a um deter-
minado valor de ANB (algarismo romano), basta
ler diretamente, com o auxilio de uma régua, os
valores correspondentes de 1 com NA (abscissa), e
de 1 com NB (ordenada), colocando-os no diagra-
ma "Solução". O analista, portanto, não terá de
preencher os diagramas superior e inferior vistos
na Figura 10.1.15.
A simples comparação dos diagramas das Figu-
ras 10.1.14 e 10.1.16 permite deduzir que o incisivo
superior, inicialmente colocado 6,5 mm à frente de
NA, deverá retroceder até -1 mm (portanto, será
movimentado 7,5 mm em sentido lingual). E o in-
cisivo inferior, colocado 13 mm à frente de NB,
será movimentado 9 mm lingualmente.
A Figura 1O.I.18 está na metade inferior da
folha de análise cefalométrica de Sieiner, e nela
pode ser vista uma seqüência de diagramas. Os
denominados "Problema" e "Solução" já foram
expostos e explicados quanto ao preenchimento.
Resta o diagrama "Indioiâualização" em que os
dados contidos em "Solução" sofrerão modificações
ANB (algarismos romanos)
P - NB (algarismos arábicos)
1com NA
28' 8mm
211' 7mm
21° 3mm
20 2mm
19' 1mm
3
10
-2
-2
Omm -2
-1
-2 5 ./o (vI 2 (VI' 4
1m~
(VII'
2mm 3mm 4mm 5mm 8mm 7mm
13' 17' 21' 25' 29' 33' 37'
".
Fig. 10.1.17 - Gráfico de Quejada, em que se podem ler os valores de 1com NA e de 1 com NB,
correlacionados a ANB e pogônio.
_.~ ••.••.••••.•••....• , ~ '" ~ VI \<..1'- ••.•• I I \I.'\./ \ I \ II"I~II \'r-' \\....1
ARCO INFERIOR +
DI.crepíincie 2
Exp.n.âõ
Movimento de r 9
Mov.imento de i
Elá.tico. Inter-m8X. 4
Extraçâõ· 15 5
Problema Solução Individ ualização
segundo a capacidade de previsão do ortodontista.
Com efeito, até agora a análise foi feita atraués de
valores que pretendem expressar, matematicamen-
te, a solução de um problema clínico. Steiner"
(1953) recomenda, então, toda experiência clínica
a fim de que as variáveis ali presentes possam so-
frer modificações segundo os problemas que o orto-
dontista encontrará durante a correção. Essa indi-
uidualização evidentemente obedecerá também a
uma somatória de circunstâncias relacionadas à
raça, sexo, grupo eiârio, potencial de crescimento,
mecânica ortodôntica empregada etc.
Vejamos agora a tabela padronizada, à esquer-
da, na mesma figura. Na parte superior há um
local para o preenchimento de valores destinados à
correção da posição telerradiográfica de 1. Se a
imagem deste dente, traçada na radiografia, não
for representativa da posição média ântero-posteri-
or dos outros incisivos mandibulares, ela deve ser
corrigida de forma a alterar o valor original de 1-
NB. Em outras palavras, a imagem traçada do 1
poderá ser de um único dente incisivo inferior que
se localize fora do alinhamento médio dos outros.
Se ele está, por exemplo, 7 mm à frente de NB, este
valor não