A IMPORTANCIA DO DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO NO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ORTODONTICO E AS DIFERENÇAS ENTRE AS MÁS OCLUSÕES DENTARIAS E ESQUELÉTICAS

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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE MANAUS 
FOM
A IMPORTANCIA DO DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO NO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ORTODONTICO E AS DIFERENÇAS ENTRE AS MÁS OCLUSÕES DENTARIAS E ESQUELÉTICAS
DISCENTES: 
 PATRÍCIA REGINA OLIVEIRA DOS SANTOS
 GIESY DOS SANTOS CUSTÓDIO SILVA
 FRANCISCA THAIS DE ARAÚJO OLIVEIRA
MANAUS- AM
A IMPORTANCIA DO DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO NO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ORTODONTICO E AS DIFERENÇAS ENTRE AS MÁS OCLUSÕES DENTARIAS E ESQUELÉTICAS
 Trabalho solicitado pelo Professor Jefferson Corrêa da disciplina de OPS IX e X, assunto para obtenção de nota do curso de Odontologia.
 
 
	MANAUS-AM	
INTRODUÇÃO
Percebendo que a maioria dos ortodontistas não recorriam à cefalometria como recurso clínico, na elaboração do diagnóstico e na planificação do tratamento, por julgarem que era um instrumento puramente científico e de utilidade somente para trabalhos de pesquisa, Steiner15, em 1953, desenvolveu uma análise de utilização eminentemente prática. Para isso, selecionou linhas e planos de fácil localização, desenvolvendo uma técnica tão simples para o clínico que, indiscutivelmente, até os dias atuais, continua sendo uma das análises mais utilizadas por ortodontistas de todos os continentes.
A análise de Steiner15 constitui como um sistema cefalométrico orientado especialmente para o clínico. Steiner15 pretendia que o sistema fosse utilizado para determinar a natureza da má oclusão e atuar como guia ou objetivo para o qual as modalidades do tratamento pudessem ser direcionadas. Sua análise constitui uma composição de vários sistemas em voga na época, pois se baseou principalmente nas análises de Downs, Wylie, Margolis, Riedel e Holdaway. 
Quando se discute o valor da análise de Steiner, deve-se ter em mente os referenciais e as opções da época. A ortopedia funcional dos maxilares era incipiente e pouco difundida entre os ortodontistas americanos, portanto não enfatizavam os problemas ortopédicos, como a altura facial ântero-inferior, o comprimento relativo da maxila e da mandíbula, o grau de convexidade facial ou as mensurações da base craniana posterior. A análise de Steiner constitui um sistema de fácil utilização pelo clínico, orientado e direcionado para o perfil, portanto, representando a vanguarda de sua época e que é mais notável: a análise cefalométrica mais amplamente utilizada pelos ortodontistas do mundo todo até os dias atuais!
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO NO PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO ORTODONTICO
As considerações sobre estética facial têm sido conceito inseparável dos princípios e da prática da ortodontia. Faz-se necessário enfatizar a importância da análise facial como exame complementar indispensável ao diagnóstico e ao planejamento ortodôntico, salientando que a melhoria da morfologia facial deve ser o objetivo do tratamento das maloclusões. A cefalometria do esqueleto tem sido intensamente utilizada pelos ortodontistas. O tecido mole nem sempre acompanhava a morfologia do tecido duro. Para tanto, a análise facial passou a ser utilizada como um exame complementar de diagnóstico, pois se preocupava com o perfil do tecido mole do indivíduo, juntamente com sua análise frontal, acrescentando dados ao diagnóstico que não eram obtidos apenas com a cefalometria esquelética.
A posição mais adequada da cabeça durante a análise facial tem sido bastante considerada e discutida pelos ortodontistas e pesquisadores. A posição natural da cabeça como a posição ideal para a obtenção das linhas de referência durante a análise facial. Não se deve ter mais dúvidas da influência do tecido mole sobre o tratamento ortodôntico e que o crescimento previsível das estruturas faciais também deve figurar como um fator modificador dos resultados do tratamento, envolvendo tanto os tecidos duros quanto os tecidos moles. Na análise facial, é importante se preocupar com a posição dos lábios do indivíduo durante o planejamento ortodôntico, assim como sua posição ao final do tratamento.
	O estudo da ortodontia estava diretamente relacionado ao estudo da face humana como arte, considerando a boca a área mais importante para a beleza e caracterização da face. Considerou a beleza da face de Apolo de Belvedere um guia perfeito para a face harmônica. O perfil grego representava o resultado de uma raça pura e afirmou que a oclusão normal era determinante do equilíbrio, harmonia e proporcionalidade facial. 
Preocupado com a padronização de suas análises, STEINER usou como linha de referência para a análise facial, a reta que unia os pontos Sela túrcica (S) e Násio (N), pois considerava que esses eram de fácil visualização nas tomadas radiográficas e, por estarem localizados no plano sagital, desviavam-se menos dos pontos situados lateralmente, como o Pório anatômico (P) e o Orbital (Or), utilizados no plano de Frankfurt. 
A melhoria das formas faciais seria o primeiro requisito para uma terapia ortodôntica satisfatória. Em geral, os ortodontistas admitiam que se devia correlacionar o desenho cefalométrico à forma do tecido mole. Sabia-se que os indivíduos não estavam muito interessados nas mudanças dos ângulos do esqueleto e/ou dentes, mostradas nas cefalometrias radiográficas, mas em verificar as melhorias obtidas na protrusão dos lábios ou no crescimento do mento. Não havia mais dúvidas de que o tratamento ortodôntico influenciava o perfil do tecido mole. Porém, todas as mudanças ocorridas na área próxima à boca não decorriam apenas do tratamento ortodôntico; algumas resultavam do crescimento, outras, do ganho em saúde ou da mudança de hábito respiratório.
Um importante fator a ser considerado na harmonia do perfil seria a cobertura de tecido mole da face, pois esta exerceria efeito na estética e na dentição. A musculatura, tanto passiva quanto ativa, produziria forças que afetariam a posição dos dentes. A maloclusão, em geral, apresentava dois problemas: ou o indivíduo tinha um bom perfil e uma musculatura balanceada ou uma situação de desequilíbrio. A maioria das maloclusões eram caracterizadas por comprimento inadequado do arco. O problema estava em se criar uma oclusão funcional e ao mesmo tempo manter um perfil balanceado para o indivíduo. Nos indivíduos em que o perfil não fosse bom, duas tarefas precisariam ser realizadas: criar um perfil melhor e uma boa oclusão. Quando os dois objetivos fossem atingidos durante o tratamento, considerava-se que o indivíduo havia obtido os maiores benefícios.
Os métodos para investigação do tecido mole não eram bem explorados, e as informações sobre ele eram importantes e deveriam ser amplamente utilizadas para obtenção de um correto diagnóstico ortodôntico.
Os componentes do tecido mole refletiam o perfil esquelético, devendo sempre ser lembrado que todos os elementos faziam parte da configuração da face, dentre eles, a cartilagem e os músculos. Em seu estudo longitudinal para melhor definir as características do perfil mole, constituído de 492 telerradiografias, provou que nem todas as partes de tecido mole seguiam o perfil ósseo e que algumas delas chegavam a divergir desse contorno ósseo. 
Era incumbência de quem diagnosticava, a partir de uma condição morfológica no início do tratamento, visualizar um possível comportamento futuro, importante para o correto prognóstico. Considerava como dever do ortodontista determinar as condições específicas que teriam provocado a maloclusão e integrá-las numa análise total, para um melhor entendimento da situação individualizada. Em uma análise do tecido mole bucal, vários fatores deveriam ser considerados, entre eles, a correlação entre forma e função, a interação entre a língua e os lábios em todas as suas funções e a influência labial no posicionamento dentário. 
As análises ortodônticas mais comuns baseavam-se em medidas esqueléticase dentárias, dando pouca ênfase às medidas do tecido mole. Um exame da face seria fundamental para se entender as mudanças na aparência facial resultantes do tratamento ortodôntico, bem como para beneficiar o diagnóstico e o plano de tratamento. O conhecimento dos padrões faciais e das características específicas do tecido mole do indivíduo podem levar à obtenção de normas individualizadas, que ajudariam a melhorar a atratividade facial. O tecido mole que cobre os dentes e ossos poderia variar muito; sendo assim, normas dentárias e esqueléticas seriam guias inadequados para a harmonia facial. Era comum considerar-se que, quando os dentes estivessem em um padrão ideal, o tecido mole automaticamente estaria em uma posição harmônica. A estética facial, porém, não dependia apenas do tecido duro; as dimensões do tecido mole variavam com a espessura, com o comprimento labial e com o tônus muscular, sendo necessário, portanto, um estudo do contorno do tecido mole para se avaliar adequadamente a harmonia facial. Para predizer a resposta do tecido mole em relação às mudanças no tecido duro, o ortodontista deveria entender o comportamento do tecido mole no tratamento ortodôntico e no crescimento e desenvolvimento da face. Muitos fatores influenciavam as características faciais, tais como o padrão esquelético, o padrão dentário, a espessura do tecido mole, a etnia e as diferenças de gênero e de idade, que, para se obter sucesso no tratamento, todos esses fatores deveriam ser considerados. As normas faciais eram usadas para definir o que era aceitável e também para estabelecer valores que deveriam ser usados apenas como guias, sendo que exceções deveriam ser feitas em certos indivíduos, devido às suas características particulares, que poderiam representar traços familiares.
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA DE STEINER
	
Steiner (1953) publicou um artigo no Jornal Americano de Ortodontia, intitulado Cephalometrics For You and Me, no qual apresenta ao público acadêmico e clínico o seu cefalograma. Com sua precisão e simplicidade, foi rapidamente difundido na Ortodontia em geral e ,é até os dias de hoje, empregado universalmente. Inspirado nas análises de Downs (1948), Wylie (1947), Riedel (1952) e Margolis (1943), citou que 
[...] muitos arguiam que as informações obtidas, pelos filmes cefalométricos, não contribuem com dados suficientes para modificar ou influir nos planos de tratamento. O engano provinha da informação errada de alguns que, escrevendo sobre Cefalometria, lhe atribuíam uma precisão que não tem, ou propriedades que diretamente não são fáceis de descobrir. Ninguém deverá esperar obter satisfações ou benefícios do uso da Cefalometria, até fixar em sua mente o fato de que os descobrimentos por intermédio das radiografias cefalométricas são, em sua maior parte, meras evidências circunstanciais, as quais devem ser aceitas como tais e 19 coordenadas com outras, antes de que sejam de utilidade (STEINER,1953, p. 729-730).
Posteriormente publicou Cephalometrics In Clinical Practice (1959), onde evidencia a importância da cefalometria para fins comparativos, cita que "[...] um olhar perspicaz e experiente também pode ver a história de respostas teciduais, alterações ósseas, e às vezes, mudanças de função muscular" (STEINER, 1959, p. 8-10); e diz que um bom resultado só é alcançado quando são realizados traçados em série cuidadosamente sobrepostos e de comparação de medidas importantes em série a partir do traçado inicial, mostrando por fim adições e modificações feitas no seu traçado. Em seu último trabalho The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment: report of a case (1960), relatou um caso tratado pelo Dr. Howard Lang para demonstrar o uso de provas cefalométricas no planejamento e avaliação do tratamento ortodôntico utilizando e explicando métodos que descreveu em seus outros dois artigos. 
O Autor utilizou os ângulos SNA e SNB de Riedel (1952), os ângulos interincisivos e SN-plano oclusal de Downs (1948) e ideias de outros autores, como Wylie (1947) e Margolis (1943) e com isso conseguiu aprimorar princípios básicos da interpretação cefalométrica, tornando análises e medidas subjetivas em grandezas mensuráveis para o clínico. Fundamentou o seu cefalograma em três princípios básicos, os quais facilitam o uso do cefalograma no dia a dia do Ortodontista: 1 – Os pontos S e N estando no plano sagital são mais precisos a facilmente identificáveis, deslocando-se pouco nos movimentos da cabeça por se encontrarem em tecido duro e no centro da cabeça; 2 – as grandezas devem ser medidas próximas às zonas de interesse, decidindo medir o longo eixo do 1 com NA e o longo eixo do 1 com NB; 3 – o plano mandibular, por ser difícil de ser traçado em muitos casos, é substituído por Go-Gn.
GRANDEZAS DE STEINER
a) Linha S-N: linha sela túrcica (S) - nasion (N): Steiner (1953) escolheu a linha S-N como referência de sua análise. Considera que os pontos S e N são facilmente identificáveis, no perfil radiográfico, e por estarem localizados no plano 20 sagital médio não apresentam variações em pequenas alterações na posição da cabeça;
b) Ângulo SNA: sela túrcica (S)-nasion (N)-ponto A: o ângulo SNA, preconizado por Riedel (1952) e aproveitado por Steiner (1953), indica a posição da maxila, no sentido póstero-anterior, em relação à base anterior do crânio. O valor aumentado além de 82° sugere que a maxila está para frente. O valor menor que 82° sugere que a maxila está para trás. Porém, mais importante que o valor isolado desta medida é a sua comparação com SNB;
c) Ângulo SNB: indica a posição da mandíbula, no sentido póstero-anterior, em relação à base anterior do crânio. O valor aumentado além de 80° sugere que a 21 mandíbula está para frente. O valor menor que 80° sugere que a mandíbula está para trás;
d) Ângulo ANB: ponto A-nasion (N) ponto B: o ângulo ANB indica a relação maxila-mandíbula no sentido posterior-anterior. O valor ideal de 2º não é uma imposição estética. É uma imposição fisiológica. Os incisivos superiores devem ocluir cobrindo os inferiores. Toda a mecânica fisiológica está dirigida para que os incisivos funcionem desta maneira. Variações, próximas aos 2°, são perfeitamente compensadas por diferentes posições dos incisivos. Porém, variações maiores determinam posições impróprias e não salutares para os incisivos. Segundo Tweed (1953), quando ANB está entre 0° a 4,5°, há um padrão esquelético de Classe I. Quando se situa acima de 4,5°, o padrão esquelético é de classe II. Abaixo de 0° (ANB negativo), o padrão esquelético é de classe III. Quando ANB se mantém ao redor de 2°, as variações de SNA e SNB, em conjunto, um pouco para a frente, ou um pouco para trás, não têm significado fisiológico, apenas significado estético. Este significado estético pode depender do grupo racial ao qual o indivíduo pertence; 
e) Longo eixo do incisivo superior com N-A (1.NA) (ângulo): seguindo um dos seus princípios básicos, Steiner (1953) prefere medir o longo eixo dos incisivos, superior e inferior, próximo à zona de interesse. Mede o longo eixo do incisivo superior com NA. Valor médio 22°;
f) Longo Eixo 1.NB = 25°M: mede-se o ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior com a linha NB. Valor médio 25°;
g) Ângulo interincisivo: ângulo formado pela intercessão dos longos eixos dos incisivos superiores com os inferiores. Em seu trabalho original, Steiner (1953) atribui para este ângulo o valor de 130°, como normal. No entanto, posteriormente, em 1960, dá-lhe o valor de 131°. Este ângulo apresenta variações para os diferentes grupos raciais. O ângulo de 131º é encontrado nos caucasianos. E é menor do que 130º nos grupos raciais negro e amarelo, mostrando biprotrusão dentária. Desvios 23 do valor considerado como normal sugerem discrepâncias que podem estar nos incisivos superiores, nos inferiores ou em ambos. De qualquer maneira as posições individuais devem ser analisadas;
h) Distância 1-NA (mm): distância da parte mais anterior dos incisivos superiores até a linha NA. E é idealmentede 4mm;
i) Distância 1-NB (mm): distância da parte mais anterior dos incisivos inferiores até a linha NB. E é idealmente de 4mm;
j) Longo eixo do 1 com a linha Go-Gn (1.GoGn): Steiner (1953), seguindo outros autores, inicialmente media o longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular. Ao divulgar o seu cefalograma, preconiza também a medida do longo eixo dos incisivos inferiores com a linha NB. Porém, continua recomendando a medição do 1 com o plano Go-Gn, ao qual atribui o valor de 93°, citado pelo autor diversas vezes em suas análises STEINER (1953;1956;1960); 
k) Distância 6-NA: menor distância entre a face mesial do 1° molar superior e a linha NA;
 l) Distância 6-NB: menor distância entre a face mesial do 1° molar inferior e a linha NB; estas grandezas não têm valor como elemento de diagnóstico. São registradas apenas como documentação para avaliações seriadas. Como regra, devem ser tomados os molares esquerdos, porém, em caso de perda destes dentes, toma-se o direito, registrando o fato. Steiner (1953) assume que as estruturas em cima do lado mais próximo do tubo irão ser mostradas no filme mais próximo do ponto onde os raios centrais atingem o filme.
m) Distância pogônio (Pg) – NB: paralelamente ao plano de Frankfurt, mede-se a distância do pogônio a NB (Pg-NB). Não há um valor standard para esta medida que aumenta significativamente com o crescimento até os 15 anos, aproximadamente. Depois dos 11 anos, se espera um aumento, em média, de 2 mm. A existência de Pg com 3 a 5 mm é altamente favorável à estética, segundo os conceitos de beleza dos grupos sociais em que vivemos. Holdaway (1956) recomendou que seria o ideal quando a distância pogônio - NB fosse igual a 1-NB;
n) Ângulo S-N. Plano oclusal: para ser apreciada a posição da linha de oclusão (plano oclusal) como restante da face e do crânio. Steiner (1953), seguindo o princípio de Downs (1952), recomenda a medida do ângulo formado pela linha SN. Plano oclusal, cujo valor médio ele atribui 14,5°;
o) Ângulo S-N. Go-Gn: Steiner (1953) considera que muitas vezes é difícil determinar o plano mandibular, devido a curvaturas da borda inferior da mandíbula. Prefere adotar a linha Go-Gn, que melhor representa a parte inferior do corpo da mandíbula. As variações do valor médio do ângulo SN . GoGn (32°) indicam rotação da mandíbula. As rotações da mandíbula, ou seja, suas displasias esqueléticas verticais, podem ocorrer por diversos fatores: • Variações no ângulo goníaco propriamente dito; • Altura do ramo da mandíbula; • Posição da cavidade glenóide, mais alta ou mais baixa; • Dimensão vertical (DV) do terço ântero-inferior da face. Steiner (1953) reconhece a importância dos estudos de Wylie e Jonhson (1952). Eles oferecem algumas medidas para observar as displasias verticais anteriores, que não se encontram na análise de Steiner (1953). As variações de S-N GoGn evidenciam rotação mandibular sem caracterizar a sua localização. O prognóstico é desfavorável quando há displasia vertical por rotação mandibular, acompanhada de alterações na dimensão vertical, principalmente quando a DV está aumentada.
p) Distância E-S. Distância S-L: Steiner (1953) transporta para a linha S-N, por perpendiculares, a parte mais posterior do côndilo mandibular (ponto E) e a parte mais anterior da mandíbula (ponto L), medindo-os com o ponto S . (E-S = 22mm e SL = 51mm). Ambas as medidas são extremamente variáveis de um paciente para outro, a não têm valor como medidas absolutas. São de valor para estudos comparativos em radiografias seriadas; 
q) Linha "S": Steiner (1960) usou em seu trabalho, para relacionar o perfil tegumentar com a linha NB, a linha “S’’, que vai do Pogônio mole até o ângulo da base do nariz. Quando os lábios estão ligeiramente para trás desta linha o perfil é normal. Quando estão muito para trás o perfil é retrusivo e se os lábios estão para frente desta linha o perfil e biprotrusivo.
Conclusão
A análise de Steiner trouxe, para o diagnóstico ortodôntico, uma nova visão da cefalometria para o clínico da época. Após estudar seus trabalhos conseguimos visualizar uma ótima aplicabilidade clínica do estudo cefalométrico, tanto para auxílio no diagnóstico, quanto para meio de comparação de resultados. 
Após Steiner, tivemos vários avanços no estudo cefalométrico, o qual foi e vem sendo utilizado por diversos anos como um dos principais métodos de diagnóstico ortodôntico. A grande maioria das medidas e grandezas de Steiner continuam a ser utilizadas, no entanto, posteriormente também foram acrescentadas novas medidas e grandezas ao seu cefalograma, como o Eixo Y de crescimento, a Linha H.NB , ângulo H , ângulo J entre outras , as quais não foram abordadas neste trabalho por não estarem tradicionalmente incorporadas em seus estudos publicados.
Referência Bibliográfica
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STEINER, C. C. Cephalometrics for you and me. American Journal of Orthodontical, Beverly Hills, v. 39, ed. 10, p. 729-755, Oct. 1953.
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