Caderno de Anestesiologia

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Apostila de Anestesiologia Veterinária
Aluno: Thiago Ravache Sobreira Leite
Orientadores: Prof. Paulo Roberto Loureiro do Nascimento 
Prof.a Juliana de Oliveira
Niterói - RJ
2017
Sumário
Avaliação do Paciente Cirúrgico ................................................................... 2
Circuitos e Equipamentos Anestésicos ........................................................ 5
Monitorização Anestésica ............................................................................. 8
Medicação pré-anestésica (MPA) .............................................................. 14
Indução Anestésica .................................................................................... 39
Anestesia Inalatória .................................................................................... 50
Bloqueadores Neuromusculares ................................................................ 60
Anestesia Epidural e Raquianestesia ......................................................... 66
Referências Bibliográficas .......................................................................... 77
AVALIAÇÃO DO PACIENTE CIRÚRGICO
Todo fármaco produz efeitos colaterais, por isso devemos conhecer os mecanismos de ação e, também, avaliar o paciente. Portanto, a avaliação pré-anestésica é fundamental. Sempre fazer uso dos métodos de exploração clínica (MECs), que são inspeção, palpação, auscultação e percussão.
Histórico e anamnese são fundamentais para um bom procedimento anestesiológico/cirúrgico. É preciso saber se o animal está recebendo alguma medicação para poder prever as interações farmacológicas. Por exemplo, se o animal está fazendo uso de um antagonista H2 (ex: Cimetidina, Ranitidina), que é usado em caso de úlcera/gastrite, há bloqueio da histidina, da formação de histamina e de ácido clorídrico. A Ranitidina pode retardar o metabolismo dos anestésicos, pois ela inibe o sistema microssomal enzimático hepático (no retículo endoplasmático liso), tornando a biotransformação mais lenta. O Cloranfenicol é um antibacteriano bacteriostático, que pode se tornar potencialmente um bactericida, e também é um exemplo de inibidor enzimático, pois ele inibe o sistema microssomal enzimático hepático, tornando a biotransformação de um barbitúrico, por exemplo, mais morosa. Já os antagonistas H1 e o Fenobarbital são indutores enzimáticos, ou seja, eles aceleram a atividade do sistema microssomal enzimático hepático, acelerando a biotransformação de um agente anestésico.
O Fenobarbital (Gardenal) é usado para o tratamento de epilepsia. Convulsão é o fenômeno que ocorre no cérebro e atividade convulsiva é aquilo que nós observamos, como os abalos musculares. Os brometos de sódio e de potássio também são usados para tratar a epilepsia. Se o paciente estiver fazendo uso de brometo e você ofertar uma grande quantidade de cloreto, a eficácia de ação do brometo diminui. Isso ocorre porque o brometo, para causar hiperpolarização das membranas neuronais e, com isso, controlar o quadro convulsivo, ele compete pelos canais ionóforos de cloreto (antagonismo competitivo). Segundo a Lei de Ação das Massas, a molécula em maior concentração ganha seu sítio de ação e exerce seus efeitos. Então, se for ofertado muito cloreto ao paciente, seja na dieta ou na fluidoterapia, ele estará em maior concentração, ganhando seu ionóforo, deslocando o brometo e impedindo a hiperpolarização da membrana neuronal.
Os aminoglicosídeos (Gentamicina, Estreptomicina, Amicacina, etc.), além de antimicrobianos, podem potencializar a ação dos BNMs competitivos e também induzir um bloqueio neuromuscular, o que é muito mais raro. Lincomicina e Clindamicina também podem potencializar esses BNMs. Quando um aminoglicosídeo leva a um bloqueio neuromuscular (mais raro), ele mimetiza uma baixa de cálcio ou um excesso de magnésio. A paralisia que ocorre é dada em duas fases: a pré-sináptica (inibindo a liberação de Ach) e a pós-sináptica (tornando os receptores colinérgicos nicotínicos de placa motora refratários à Ach). Lembrando que o cálcio é importante para a liberação de Ach.
Outro ponto importante para anestesia é a pesagem do animal. O estresse também tem que ser levado em consideração, pois ele leva a alterações na homeostase. Há liberação de cortisol, catecolaminas, etc. e essas substâncias levam a alterações no organismo, como hiperglicemia, por exemplo. Cortisol e catecolaminas são hormônios contra-regulatórios de insulina, assim como o GH. Então a insulina não vai atuar na periferia como deveria, resultando em aumento da glicemia. Com a retenção de sódio há aumento da natremia (concentração plasmática de sódio) e, segundo a lei da osmose, o líquido desloca-se do meio hipo para o hipertônico. Nesse momento o plasma vai estar hipertônico em relação aos demais compartimentos, levando a uma translocação de líquido para os vasos sanguíneos, aumentando a pressão hidrostática. Se o paciente é hipertenso já há alteração e deve-se tomar cuidado. A liberação das catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) leva a um aumento da contratilidade do miocárdio (inotropismo positivo) e aumento da FC (cronotropismo positivo). Com esse aumento de trabalho do coração, ele vai exigir mais oxigênio. A ação da noradrenalina nos receptores alfa-1 periféricos vasculares leva à vasoconstrição e aumento da resistência vascular periférica. A maior ação contrátil, o aumento da FC e a vasocontrição periférica levam a um aumento da pressão arterial.
No estresse há liberação de catecolaminas, que podem se ligar nos receptores beta-2 dos vasos sanguíneos do músculo estriado esquelético, levando à vasodilatação na musculatura esquelética. Na hora da administração de um agente indutor anestésico, ele vai ser desviado para a musculatura esquelética, levando a um retardo na indução anestésica. Por isso, após a administração, deve-se aguardar a resposta do paciente.
Em cirurgias muito dolorosas pode-se começar uma analgesia 24h antes. O processo inflamatório libera substâncias algogênicas, que vão atuar nas fibras aferentes nociceptivas, causando sensibilização periférica, podendo vir a ser central. Essas substâncias são as prostaglandinas, prostaciclinas, serotonina, eletrólitos, leucotrienos, tromboxano, TNFalfa, etc. Elas baixam o limiar dos nociceptores, que fazem a transdução do estímulo doloroso, ou seja, formam potencial de ação, que é transmitido ao longo das células nervosas. A primeira reação é medular e só depois a informação chega ao córtex cerebral, que faz o processamento da dor.
O sexo do paciente também pode interferir na anestesia. Por exemplo, em uma fêmea gestando o espaço epidural encontra-se reduzido, por um ingurgitamento do plexo venoso vertebral (ou seja, há aumento do diâmetro dos vasos no local). Além disso, a progesterona, que é o hormônio que rege a gestação, torna os receptores dos anestésicos locais muito mais sensíveis a esses fármacos. Ambos os fatores contribuem para uma redução da massa anestésica local para uma anestesia peridural. Durante a gestação há aumento de gastrina pela placenta (gastrina placentária), então a acidez gástrica aumenta. O estômago fica comprimido pelo útero gravídico, sendo possível uma regurgitação durante a anestesia, e se o paciente broncoaspirar vai haver uma grande agressão às vias aéreas. Para que isso não ocorra, deve-se intubar o paciente o mais rápido possível. A progesterona também estimula o centro respiratório, então pode haver um aumento da captação de anestésicos voláteis durante a anestesia inalatória se o paciente estiver em respiração espontânea. Durante a gestação há diminuição da CAM (coeficiente alveolar mínimo), pela estimulação do centro respiratório promovida pela progesterona, o que implica em maior captação de voláteis.
Outro fator a ser levado em consideração é o temperamento, que está diretamente ligado ao metabolismo. Por exemplo, um paciente hipotreoideo tem dificuldade em regular a temperatura corporal (pela redução dos níveis de T3), porisso durante a cirurgia ele deve ser mantido em aquecimento. Além disso, o seu ECG evidencia baixa contratilidade miocárdica. Baixo metabolismo também é uma característica de hipotireoidismo. Por isso deve-se aplicar doses inferiores de fármacos.
Espécies e raças também têm suas particularidades e devem ser levadas em conta antes da administração dos fármacos. Por exemplo, cães e gatos braquicefálicos tendem a ser mais vagotônicos, mas não significa que eles sempre apresentam cardiopatia. Eles normalmente apresentam hipoplasia traqueal, estenose de narina, palato mole alongado, etc., formando a "síndrome do braquicefálico". Com esses animais deve-se ter muito cuidado no momento da extubação. Deve-se extubá-lo apenas em última análise para que ele já esteja com todos os seus reflexos a postos e não tenha obstrução mecânica das vias aéreas no momento da retirada do tubo.
Raças grandes tendem a ser sensíveis aos Fenotiazínicos, então com doses baixas é possível sedar esses animais. Geralmente raças maiores têm menor metabolismo basal, necessitando de menores doses. O contrário, para raças pequenas, também é verdade.
OBS: A raça Doberman pode ter uma deficiência no fator de Von Willebrand, então esses animais podem apresentar dificuldade de coagulação.
Na indução anestésica não há diferença entre um animal magro e um obeso. Isso porque o tecido gorduroso é pobremente vascularizado (5 a 10 min. para a chegada do fármaco), diferentemente do SNC, que é extremamente vascularizado, e da musculatura esquelética, que é menos vascularizada que o SNC, porém mais vascularizada que o tecido adiposo. Em outras palavras, antes do fármaco chegar ao tecido adiposo, ele já chegou ao tecido nervoso. A preocupação maior com o paciente obeso é com o seu metabolismo mais lento e a questão ventilatória. Nunca se deve deixar um paciente obeso em ventilação espontânea e sempre deve intubá-lo, pois qualquer paciente (até os magros e hígidos) submetido à ventilação puramente espontânea, no decorrer da anestesia, começa a ter aumento do volume residual expiratório, o que não é desejado. Em um paciente obeso, esse volume aumenta devido ao peso do gradil torácico, então eles devem, no mínimo, ser submetidos à ventilação assistida.
Em um paciente com menos de 90 dias de idade é bom evitar o uso de fármacos com biotransformação muito lenta, por exemplo, os barbitúricos, por causa da imaturidade do sistema microssomal enzimático hepático. Nesses casos é preferível o uso de anestésicos inalatórios, pois a biotransformação é muito mais rápida e a excreção também. Em neonatos, se não for uma cirurgia emergencial, deve-se proterá-la ao máximo, justamente pela imaturidade do sistema microssomal enzimático hepático. O idoso é o oposto, pois ele já tem todo um desgaste metabólico e celular. Ele tem por volta de 30% a menos na capacidade hepática, tem diminuição na produção de neurotransmissores, retração da massa encefálica, pode ter alterações cardiológicas de miocárdio e/ou valvar, deficiência renal, etc. 
Potássio e sódio devem sempre ser dosados. O potássio está muito ligado à motilidade gastrintestinal e à condução elétrica cardíaca. Já o sódio tem um envolvimento maior com o SNC. Um paciente hipernatrêmico tende a causar um desvio de líquido do tecido neural para os vasos. Já num paciente hiponatrêmico tende a haver desvio de líquido para o SNC. A hipoglicemia pode ser indicativa de um quadro de sepse, pois o estado de sepse eleva a secreção de insulina, baixando a glicemia. Além disso, as células do sistema fagocítico mononuclear estão em atividade, consumindo muita glicose, contribuindo também para a hipoglicemia. A glicose, junto com o sódio e compostos proteicos, é responsável pela tonicidade plasmática. Não se deve diminuir nem elevar a glicemia muito rapidamente, pois pode culminar em um encharque ou desidratação, respectivamente, do tecido cerebral.
É bom associar o ECG à radiografia de tórax em duas exposições e ao ecocardiograma. Deve-se pedir testes de coagulação, proteínas totais e frações (EX: albumina). A albumina transporta líquidos e, então, numa hipoalbuminemia há acúmulo de líquido no organismo. Uma queda de albumina pode estar ligada à disfunção hepática, pois ela é sintetizada exclusivamente pelo fígado, disfunção renal ou doenças entéricas. A meia-vida da albumina é muito longa. Deve-se pedir também bioquímica, bilirrubina direta ou indireta junto à fosfatase alcalina e transaminases. Eletrólitos também são importantes. Gasometria para pacientes críticos, cirurgias cardíacas e cólica em equinos.
Hoje se usa muito inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), como Enalapril e Benazepril, que são substâncias vasodilatadoras e anti-hipertensivas. Quase todos os agentes anestésicos levam à vasodilatação sistêmica e diminuição da PA. Bloqueadores de canais de cálcio são arteriodilatadores.
OBS: Se há anaerobiose a perfusão tecidual está comprometida e, então, há aumento de lactato. O ácido lático é oriundo da glicólise anaeróbica, mas pode ser também da aeróbica promovida por catecolaminas e cortisol.
OBS: Pode haver taquicardia por dor, estresse, ansiedade, hipovolemia/hipotensão e também por plano anestésico superficial. Pode também ocorrer taquicardia por plano profundo de anestesia quando se usa Isoflurano, que é um agente inalatório que não deprime a resposta barorreflexa, então pode haver aumento da FC em resposta a uma queda da PA.
OBS: Cálculo para transfusão de sangue: Ht desejado – Ht paciente / Ht doador x Peso x 90
EQUIPAMENTOS E CIRCUITOS ANESTÉSICOS
Equipamentos
Máscara facial/ anestésica: Pode ser usada na pré-oxigenação do paciente (3 a 5 min.), para aumentar o oxigênio disponível alveolar e, consequentemente, a PaO2. É muito importante para pacientes com alteração ventilatória e/ou cardiológica. Em pacientes hígidos não se observa diferença de se pré-oxigenar ou não. 
Também pode ser utilizada para indução anestésica e manutenção, mas esses empregos na rotina são raros, hoje em dia. A máscara tem diversos tamanhos e formatos e deve ser adequada ao tamanho/ conformação do animal para não haver perda de O2 e de voláteis, poluindo o ambiente e diminuindo a qualidade da anestesia.
Hoje em dia há também a máscara laríngea (principalmente na medicina humana), que tem a vantagem de se fazer a intubação sem o uso de laringoscópio e ela se acopla na entrada da traquéia, não adentrando-a.
OBS: A fração inspirada de O2 na máscara é de 40%. Já no tubo endotraqueal, a fração inspirada é de 100%.
Laringoscópio: As lâminas podem ser de vários tamanhos e são escolhidas de acordo com o paciente. Elas podem ser curvas (de Macintosh) ou retas (de Miller). O cabo pode ser adulto (mais robusto) ou pediátrico. Existem laringoscópios descartáveis. Sempre antes dos procedimentos deve-se testar os laringoscópios. Eles servem para iluminar toda a cavidade bucal para facilitar a visualização da epiglote, das aritenóides e da entrada da traquéia.
Existe também um dispositivo chamado de "endolight", que é um cabo de fibra óptica que se passa por dentro do traqueotubo, descartando a utilização do laringoscópio.
Na medicina humana se usa muito o teste de Mallampati, que serve para prever se o paciente é de fácil ou difícil intubação.
OBS: Para intubação de equinos não se usa laringoscópio.
Traqueotubo: Na extremidade há o CUFF, que quando inflado obstrui o lúmen da traquéia e assim o ar e os anestésicos voláteis só passam através do traqueotubo. Há o manguito e acoplado a ele, na porção inicial, há o balão piloto, que é onde se introduz a seringa com ar para inflar o CUFF. 
Sempre deve-se testar os traqueotubos, pois o balonete (CUFF) pode estar furado. Sempre ter um traqueotubo de reserva. Há também traqueotubos sem balonete e, assim, sem manguito e sem balão piloto. Eles têm a vantagem de permitir que o excesso de ar extravase entre sua parede externa e a parede da traquéia, protegendo mais os alvéolos. Na porção inicial há o conectivo, ou intermediário, que é ligadoao aparelho (módulo) de anestesia.
O traqueotubo aramado é maleável, pois tem uma trama de arame no seu interior. Esse traqueotubo deve ser adentrado por um estilete para dar resistência para que se consiga intubar. É indicado para procedimentos que seja necessária uma hiperflexão da coluna vertebral. Pode ser usada na mielografia. Nesta, é utilizado um contraste de iodo e serve para indicar alterações na coluna vertebral. Introduz-se uma agulha através de punção lombar, injetando o contraste no espaço subaracnóideo, ou a punção pode ser feita na cisterna magna, também no espaço subaracnóideo.
Há traqueotubos descartáveis e reutilizáveis. Há também o traqueotubo seletivo, ou traqueotubo de duplo lúmen, que tem sua importância para cirurgias torácicas. Ele tem 2 CUFFs e, assim, 2 balões piloto (um traqueal e um bronquial). Numa cirurgia de lobo de pulmão, por exemplo, esvazia-se o CUFF traqueal, adianta-se o traqueotubo até bater na carina e rotaciona-o seletivamente para um dos lados (se a cirurgia for de pulmão esquerdo, rotaciona para o direito) e depois infla o CUFF bronquial.
OBS: Intubação seletiva é muito difícil em animais e mais fácil em humanos. 
A intubação deve ser feita de maneira delicada, pois uma intubação traumática pode produzir edema de glote, laringoespasmo, hemorragia e estimulação vagal que induz bradicardia e outras arritmias. Pode-se aspergir anestésico local na laringe para prevenir o laringoespasmo em alguns animais (muito usado em gatos). A extubação deve ser feita quando os reflexos laringotraqueais estiverem presentes.
Câmara anestésica ou Câmara de Heinz: É utilizada para animais de difícil contenção, na qual é fornecido anestésico inalatório. Tem que ter uma válvula de alívio, que desarma quando chega a uma determinada pressão dentro da câmara, expulsando os gases, evitando que a câmara exploda. A câmara pode ser de vidro ou de plástico, mas sempre transparente.
Vaporizadores: São recipientes onde são postos os anestésicos inalatórios. Somente o óxido nitroso (N2O) é um gás e, então, não precisa de vaporizador. Os outros anestésicos (halogenados) são líquidos e, quando são colocados no vaporizador, sob pressão, volatilizam-se, formando gases. Há vaporizadores universais (pode-se colocar qualquer anestésico neles) e calibrados (específicos para cada agente anestésico). Os universais são mais baratos, porém são menos precisos. Hoje em dia há também os vaporizadores eletrônicos.
A fração vaporizada não é a mesma coisa que a fração inspirada (que vai para o paciente e geralmente é menor que a vaporizada). Para plano anestésico, a fração expirada que é importante. A inspirada é importante para saber se o vaporizador está calibrado ou não.
Ventiladores: Existem os ventiladores ciclados a volume, ciclados à pressão e os microprocessados. O sistema ciclado à pressão protege mais as vias aéreas, pois se você calcular 20 cmH2O ele ai enviar essa quantidade e depois vai desarmar.
OBS: No tórax fechado a pressão máxima é de 20 cmH2O e no tórax aberto pode ir até 30 cmH2O.
OBS: PEEP (Pressão Positiva ao Final da Expiração) tem por função não deixar que a expiração expulse todo o ar, então sobra sempre um resíduo de ar nos alvéolos. Assim, mantém-se os alvéolos sempre recrutados (abertos). Se não souber mexer na PEEP pode reduzir o retorno venoso, por isso diminui débito cardíaco. Geralmente usa-se PEEP entre 4 e 5 cmH2O.
OBS: A relação inspiração/expiração é de 1:2. O tempo de expiração é maior, pois existe uma pausa na expiração. A inspiração é ativa e a expiração passiva.
Circuitos Anestesiológicos
Sistema Aberto: É o caso da Câmara de Heinz e da indução com máscara facial. É vantajoso por ser rápido, fácil e barato. Porém, contamina o ar, não se sabe a concentração de volátil inalada, não há uma anestesia linear, maior gasto de O2 e volátil e os planos anestésicos são irregulares.
Sistema Semi-aberto: Ainda há alguns conflitos sobre a classificação dos sistemas, como no caso do semi-aberto e semi-fechado. Por isso hoje é utilizada também a classificação em circuitos com absorção de CO2 pela cal sodada e sem absorção de CO2 pela cal sodada. A cal sodada fica dentro do canister e conforme o tempo, pela absorção de CO2, as bolinhas vão ficando roxas (indica quando está na hora de trocar). Além de reter CO2, a cal sodada libera calor e umidade (reação exotérmica).
Os circuitos semi-abertos são pequenos, baratos e tem-se mínimo espaço morto mecânico. Porém, contaminam o ambiente, há maior gasto de O2 e volátil, há perda de temperatura, etc. São exemplos o Baraka, T de Ayres, Magill e Bain. Todos esses sistemas são derivados do Sistema de Mapleson. Eles são muito bons para pacientes pequenos.
OBS: Vm = Vc x FR
- Vm: volume minuto - Vc: volume corrente - FR: frequência respiratória
Volume corrente é a quantidade/volume de ar inspirada em uma respiração. Volume minuto é a quantidade total de ar novo que entra nas vias respiratórias em 1 minuto. Normalmente o Vc é de 10 a 20 ml/kg. Um animal de 3kg vai precisar de no máximo 60ml. Quando se comprime o balão reservatório, imprime-se um Vc e o menor tamanho desse balão comporta 500ml. Por isso, deve-se ter cuidado na hora de comprimi-lo, para que não haja barotrauma (lesão dos alvéolos). Aí entra a questão do uso de traqueotubo com ou sem CUFF, sendo que o sem CUFF protege mais as vias aéreas do animal, pois não obstrui o lúmen traqueal.
OBS: Geralmente usa-se Vc de 10 a 20 ml/kg. Em obesos, pode-se diminuir para 8 ml/kg. O fisiológico é de 6 a 8 ml/kg.
Todos esses sistemas semi-abertos se prestam para pacientes com baixo Vc, ou seja, pacientes pequenos. Isso porque eles não oferecem resistência para o paciente respirar. Por exemplo, um paciente de 700g não vai ter Vc suficiente para abrir as válvulas do sistema fechado. Hoje em dia sabe-se que quem oferece resistência à respiração, no sistema fechado, são as válvulas inspiratória e expiratória, a válvula de alívio (pop-off ou APL) e a quantidade de cal sodada no canister.
Nesse sistema gasta-se muito O2 para que não haja reabsorção de CO2 (não tem canister). Para isso, deve-se trabalhar com, no mínimo, 2,5 a 3 vezes o Vm do paciente, havendo então um fluxo alto de O2 ofertado ao paciente. O O2 entra com tanta velocidade no paciente que, quando ele expira, sai por um orifício do sistema e então não vai haver reinalação de CO2. É uma forma de substituir a cal sodada do canister, mas vai haver mais gasto de O2 e volátil e vai resfriar mais o paciente. O resfriamento ocorre porque a válvula fica tão gelada que chega a condensar, pois o O2 passa com muita pressão na válvula, causando essa reação. Assim, vai haver resfriamento do animal e, como ele tem uma superfície corpórea pequena, juntamente à vasodilatação causada pelos fármacos e abertura de cavidade para cirurgia, vai haver maior perda de calor. Nesses casos deve-se sempre ter controle da temperatura do paciente e usar colchão térmico.
Deve-se ter muito cuidado ao ventilar o paciente (fazer com a ponta dos dedos), para não causar barotrauma, pneumotórax, etc. A válvula pop-off ajuda a jogar os gases para o ambiente caso seja necessário e ela está presente nos sistemas fechado e semi-fechado.
Os sistemas semi-abertos são extremamente leves e delicados, pois são indicados para pacientes pequenos (com volume corrente mínimo) e não oferecem resistência à respiração do animal.
O sistema de Bain é muito utilizado para cirurgias de cabeça e pescoço, pois permite que o anestesista fique ventilando o paciente de longe. Esse sistema é valvular, mas não faz diferença nenhuma. Já o Baraka não tem válvula. Nos sistemas valvulares, se o balão reservatório encher demais, abre-se a pop-off e assim há extravasamento dos gases para o ambiente, evitando altas pressões no sistema.
Sistemas Semi-fechado e Fechado: O sistema semi-fechado é praticamente a mesma coisa que o fechado (mesmo equipamento). A única diferença é que no fechado a pop-off fica fechada, então não há perdapara o ambiente (desde que não haja furo no sistema). Já no semi-fechado a pop-off fica aberta. Nesse sistema, a pop-off fica aberta porque alguns vaporizadores só funcionam com uma alta oferta de O2 (a partir de 1L) e o balão reservatório, com o tempo, vai enchendo demais. Abrindo-se a pop-off e comprimindo o balão, os gases vão para o ambiente. Já os vaporizadores modernos trabalham com baixo fluxo de O2, então o balão não se enche tanto e, assim, não há necessidade de ficar abrindo a válvula.
OBS: Além da pop-off existe também a válvula APL, que permite o controle do fluxo gasoso que vai ser extravasado. Já a pop-off promove um extravasamento aleatório, sem controle.
No início deve-se trabalhar com um alto fluxo de O2 para remover o tampão aéreo na traquéia corrugada (por onde passam os gases, conectada ao aparelho anestésico e ao traqueotubo) rapidamente e começar a vir a mistura do O2 com o anestésico inalatório. 
Esses sistemas são mais caros e não são usados para animais pequenos. Porém, há uma série de vantagens, como promover uma anestesia mais linear, a perda de temperatura do paciente é menor, não há poluição do ambiente (sistema fechado), economia de O2 e volátil, etc.
Quando a válvula inspiratória se abre, a expiratória se fecha, e vice-versa. Assim, há um fluxo sempre contínuo do ar.
Hoje em dia os circuitos mais utilizados são os sistemas de reinalação. Nesse sistema, parte ou a totalidade dos gases expirados, após a extração do CO2, é reconduzida ao paciente. Ou seja, o paciente reinala o que ele exalou, exceto CO2, conservando volátil, oxigênio, calor e umidade.
MONITORIZAÇÃO ANESTÉSICA
Monitorização é uma forma de se vigiar, em tempo real, o paciente (tanto o paciente que esteja submetido à anestesia quanto o paciente na UTI). Os monitores exteriorizam as respostas fisiológicas do paciente.
OBS: Glicosídeos cardiotônicos, ou digitálicos, são usados para insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Eles inibem a ATPase das células miocárdicas, aumentando Na+ intracelular, o que favorece a troca de Na+ por Ca2+. Isso resulta em melhor desempenho contrátil dos cardiomiócitos isoladamente e da função sistólica global do ventrículo esquerdo (VE). Os digitálicos também têm ação antiadrenérgica, inibindo o SNS e aumentando o tônus parassimpático, levando à bradicardia.
OBS: Taquipnéia nem sempre é indicativo de problema ventilatório. Pode indicar dor, estresse, calor, distúrbio metabólico (como uma acidose metabólica, na qual o paciente hiperventila para impor uma alcalose ventilatória compensatória), etc.
A presença do reflexo palpebral é um indicador confiável de plano superficial e sua ausência sugere um plano médio ou profundo. Com a Quetamina, o reflexo palpebral está sempre presente e as pálpebras permanecem abertas. O reflexo pupilar à luz (constrição da pupila em resposta ao estímulo luminoso) é um bom indicador de plano superficial a médio de anestesia. A pupila dilatada e não responsiva à luz pode indicar plano profundo.
Sistema Respiratório
Sempre observar o padrão respiratório do animal, como os movimentos costoabdominais e a frequência respiratória.
Frequência Respiratória: Contar os movimentos respiratórios e observar a qualidade da ventilação.
Oximetria: Utiliza-se o aparelho chamado oxímetro, oxímetro de pulso, ou pulso-oxímetro, Além de monitorar o sistema respiratório, ele ajuda na monitorização do sistema cardiovascular, como no caso de arritmias, que vão levar a alterações no pulso, que podem ser vistas nas ondas pletismográficas.
OBS: A PaO2 normal ao nível do mar (21% de oxigênio) varia entre 80 e 110 mmHg. Hipoxemia é uma PaO2 < 80 mmHg (abaixo de 60 mmHg é fatal) e hiperoxemia é uma PaO2 > 110 mmHg.
Além do traçado eletrocardiográfico, a oximetria e capnografia são fundamentais nas manobras de reanimação cardiopulmonar e encefálica (RCPE).
A oximetria nos dá o percentual de Hb impregnada/saturada pelo oxigênio. Uma saturação (SpO2) abaixo de 90% indica que o paciente está muito suscetível a uma dessaturação e, então, a entrar em hipoxemia, podendo evoluir à hipóxia. 
Os oxímetros podem ser regulados para os limites mínimo e máximo (p. ex. 95% - 100%). Se ultrapassar o máximo ou o mínimo, o aparelho alarma sonora e visualmente (fica piscando).
O sensor emite feixes de luz infravermelha e essa luz é captada pelo sangue arterial, que capta muito mais a luz infravermelha do que a vermelha, diferentemente do sangue venoso. O clipe com o sensor pode ser conectado na língua, lábios, pregas interdigitais, prepúcio, vagina, orelha, etc. O sinal pulsátil é reduzido por hipotensão, hipotermia e alterações da resistência vascular, o que pode limitar a determinação da SpO2.
A cada sístole ventricular o sangue é jogado adiante e ele abre os vasos sanguíneos, inclusive os capilares. No que esses leitos capilares se abrem, a superfície sanguínea fica maior, facilitando a absorção dos raios infravermelhos, enviando ao aparelho o que foi absorvido.
Na oximetria existe o pletismograma, que são ondas (há aparelhos com ondas pletimosgráficas e sem ondas).
Alguns fatores podem interferir na leitura, como por exemplo, luz direta sobre o sensor, frieza, isquemia, pouco fluxo de sangue, má posição do clipe, movimentos sobre o paciente, etc. Se a língua do animal estiver fria, pode-se aplicar uma pequena dose de lidocaína sem vasoconstritor, pois a lidocaína é vasodilatadora, melhorando o fluxo sanguíneo para a língua.
- Causas potenciais de hipoxemia: baixo oxigênio inspirado, hipoventilação, regiões de baixa V/Q, atelectasia, defeitos da difusão, desvios da direita para a esquerda.
Ventilometria: É pouco utilizada no dia-a-dia. Os ventilômetros podem ser analógicos ou digitais. O ventilômetro digital nos dá o volume minuto (Vm), volume corrente (Vc) e a frequência respiratória (FR). Já o analógico fornece apenas o Vm e o Vc.
Capnometria: O capnógrafo nos dá a ETCO2 (tensão final de CO2 no ar exalado) e ele tem uma peça intermediária que deve ser posta entre o traqueotubo e o sistema de anestesia. Quando o paciente expira, o gás exalado passa por esse sensor e ele vai captar a quantidade de CO2 nesse gás. A ETCO2 normal varia entre 35 e 45 mmHg e a partir desses valores dá para saber se o paciente está normo, hiper ou hipocapnéico.
A capnometria é muito importante para neuro e cardiocirurgias. O tônus da vasculatura encefálica sofre autorregulação, que é mediada por 4 fatores: tensões de O2 no sangue arterial, tensões de CO2, viscosidade do plasma e necessidade metabólica do tecido neural. Esses 4 pilares vão determinar se os vasos encefálicos vão contrair ou dilatar. Uma alta tensão de CO2 causa vasodilatação, aumentando a PIC, podendo levar à isquemia cerebral (por compressão de outros vasos). Se você hiperventilar o paciente, vai haver maior eliminação de CO2 e então o paciente entra em hipocapnia (CO2 arterial), tendendo a diminuir o diâmetro dos vasos encefálicos (vasoconstrição), podendo culminar em isquemia cerebral e alcalose respiratória.
- Causas potenciais de hipocapnia: hiperventilação (plano superficial, hipoxemia, hipertermia, hipotensão, doença pulmonar parenquimatosa em estágio inicial, excitação na recuperação anestésica, delírio, distensão da bexiga, dor, sepse).
- Causas potenciais de hipercapnia: hipoventilação (plano profundo, doença neuromuscular, obstrução de vias aéreas, doença pulmonar parenquimatosa em estágio avançado, mau funcionamento das válvulas do sistema de anestesia, esgotamento da cal sodada, fluxo baixo de gás fresco).
Em neurocirugias normalmente se trabalha com o paciente levemente hiperventilado (hipocapneico), para que haja uma vasoconstrição controlada, diminuindo a PIC e o risco de hemorragia cerebral. Trabalha-se entre 25 e 30 mmHg. Além de diminuir CO2 arterial, a hiperventilação aumenta O2 no sangue, ajudando ainda mais na vasoconstrição encefálica.
Resumindo:
- Hiperventilação --> hipocapnia (CO2 arterial) --> vasoconstrição e hipóxia cerebral--> pH (alcalose)
- Hipoventilação --> hipercapnia (CO2 arterial) --> isquemia cerebral --> pH (acidose)
OBS: Em alterações hepáticas trabalhar com o paciente levemente hipoventilado (hipercapneico).
- Capnograma:
Na fase inspiratória o paciente não tem que estar reinalando CO2. A cal sodada retém o CO2 para que não haja reinalação.
A capnografia também ajuda na monitorização do sistema cardiovascular. Por exemplo, se você não estiver hiperventilando o paciente e mesmo assim a ETCO2 estiver diminuindo, provavelmente o problema seja hemodinâmico, pois há problema de retorno venoso (chega menos sangue no coração direito, menos sangue na circulação pulmonar e, assim, há menor troca gasosa, então quando o animal exala, vai exalar menos CO2, pois está chegando menos sangue), provavelmente por vasodilatação, plano profundo de anestesia ou pré-carga baixa.
Gasometria: O hemogasômetro fornece pH, PaO2, PaCO2, eletrólitos (Na+, K+, Ca2+), lactato (grande indicador precoce de hipoperfusão, pois o ácido lático é um produto oriundo de anaerobiose). A gasometria não é utilizada na rotina, mas é mandatória para neuro e cardiocirurgias.
OBS: A reposição de bicarbonato deve ser feita exclusivamente mediante a análise dos gases sanguíneos, a menos que a situação seja emergencial, na qual existem doses empíricas para administração (0,25 ml/kg), devendo-se injetar rapidamente 1/3 da dose e os outros 2/3 leva 8h para injetar por completo. O bicarbonato pode trazer diversas perturbações metabólicas, inclusive o desvio da curva da oxiemoglobina para a esquerda, determinando um aumento da afinidade da Hb pelo oxigênio e, com isso, esse O2 vai ficar menos biodisponível aos tecidos. Cetoacidose diabética não se trata com bicarbonato, mas com insulina e fluidoterapia. Um dos metabólitos dos corpos cetônicos é o bicarbonato, então se administrar bicarbonato na cetoacidose diabética o quadro pode se agravar.
Sistema Cardiovascular
Frequência cardíaca: Usar estetoscópio. Deve-se usar estetoscópio transesofágico no trans-cirúrgico. Auscultar com o paciente em estação e acompanhar o pulso. A cada sístole ventricular há uma onda de pulso, e se isso não estiver ocorrendo há déficit de pulso.
- Causas potenciais de bradicardia: agonistas alfa-2, opioides, sobredose anestésica, estímulo vagal, nocicepção abdominal, tração sobre o olho, PA alta, hipotermina, hipoxemia avançada, hipercalemia, síndrome do seio sinusal, distúrbio na condução A-V.
- Causas potenciais de taquicardia: dor, plano superficial de anestesia, Cetamina, antimuscarínicos, simpatomiméticos, hipovolemia, hipoxemia, hipercapnia, hipertermia, dor pós-operatória, feocromocitoma, hipertireoidismo, taquicardia supraventricular ou ventricular.
Eletrocardiograma (ECG): O ECG nos dá a atividade elétrica do coração.
Qualquer alteração na formação, condução, frequência ou cadência do impulso elétrico cardíaco é chamada de arritmia, ou disritmia cardíaca. O impulso elétrico é gerado pelas células nodais no nodo sinoatrial (SA), que são dotadas de alta automaticidade (geram potencial de ação espontaneamente).
Quando o impulso chega ao nodo atrioventricular (AV), que é muito sensível aos estímulos vagais, há uma freada no ímpeto do impulso elétrico. As células miocárdicas não são dotadas de automaticidade primariamente, mas em casos extremos elas assumem automatismo precário.
OBS: O nervo vago esquerdo inerva o nodo SA predominantemente. Já o vago direito inerva o nodo AV predominantemente. Quando há a estimulação do n. vago, há liberação de Ach, que age nos receptores cardíacos M2.
OBS: A Lidocaína é o antiarrítmico de eleição em arritmias ventriculares, pois ela afeta seletivamente as células anormais sem afetar a automaticidade ou a condução de células normais (dose: 1 – 4 mg/kg). Fármacos bloqueadores de canais de sódio, como a Lido, são estabilizadores de membrana.
Pode-se suspeitar de distúrbios eletrolíticos pelo traçado ECG, dependendo da formação de algumas ondas e complexos, principalmente de K+ e Ca2+. Potássio muito alto leva a aumento da onda T e uma hipercalemia muitíssimo alta pode levar a um achatamento da onda P e alargamento de QRS.
Fármacos parassimpatomiméticos e digitálicos podem levar a um BAV de 1o grau. Os átrios são responsáveis por apenas 30% do débito cardíaco (DC). Xilazina pode causar BAV de 2o grau, pacientes extremamente vagotônicos, alterações na artéria sinusal, fibrosamento do nodo AV, etc. também podem levar ao BAV 2o grau.
OBS: Flutter atrial é uma arritmia em que os átrios ficam em altíssima frequência e não geram DC adequado.
Em taquicardia ventricular sustentada quase não se ouve as bulhas cardíacas e o DC cai muito. Pode-se fazer cardioversão. A cardioversão é utilizada quando se tem onda R, ou seja, a energia vai ser liberada no momento da onda R. Já na desfibrilação, a energia é liberada aleatoriamente. O choque não é para fazer o coração bater, mas para ele parar e dar condições do nodo SA assumir o ritmo. 
OBS: A fibrilação atrial está muito relacionada com o aumento do átrio.
Pressão arterial: Pode-se aferir a pressão arterial de maneira não-invasiva ou invasiva (mais fidedigna). A não-invasiva pode ser feita pelo método oscilométrico ou pelo Doppler. Em pacientes com coagulopatia não é indicado o método invasivo, pois depois que retira o cateter, deve-se pressionar a artéria por muito tempo (± 5 min.).
OBS: Não se deve levar os valores numéricos em consideração, mas sim a tendência!
As braçadeiras para o método não-invasivo devem ter largura entre 20 e 40% do diâmetro do membro. Se a braçadeira estiver muito apertada, subestima as cifras pressóricas (os valores dão abaixo do real). Se estiver muito frouxa, superestima as cifras pressóricas (valores mais altos que o normal).
A pressão arterial média (PAM) é a mais importante, pois ela representa a pressão de perfusão dos grandes santuários (cérebro, coração, fígado e rins). Trabalhar sempre com uma PAM acima de 60 mmHg (idealmente acima de 80 mmHg).
PAM = PAS - PAD/3 + PAD
A hipertensão pode causar edema e hemorragia em qualquer lugar do corpo (especial atenção para cérebro e pulmões), aumentar a pós-carga cardíaca (aumentando o trabalho ventricular), causar retinopatia ocular e deslocamento de retina e até levar à doença renal. O pico hipertensivo é quando a PAM > 140 ou a PAS > 180.
- Causas potenciais de hipotensão: baixo retorno venoso (hipovolemia secundária à desidratação, perda sanguínea, ventilação controlada, síndrome do compartimento abdominal), bradicardia, taquicardia excessiva, CMH, CMD, tamponamento pericárdico, inotropismo negativo, beta-bloqueadores, BCCa, antiarrítmicos, arritmias ventriculares, insuficiência da valva AV, baixa RVS (vasodilatação, persistência do canal arterial, sepse).
- Causas potenciais de hipertensão: geralmente é por vasoconstrição (plano superficial, dor, fármacos simpatomiméticos, insuficiência renal, aumento da PIC, hiperadrenocorticismo, hipertireoidismo, feocromocitoma).
Débito cardíaco (DC): É mandatório para cirurgias cardíacas. Usa-se o cateter de Swans-Ganz, na artéria pulmonar. Hoje esse método vem sendo substituído pelo ecocardiograma transesofágico (ETE), que é muito menos invasivo. O DC é importante, mas é apenas metade dos determinantes da liberação global de O2 (DO2); a outra metade é o conteúdo de O2.
- DO2 = DC x conteúdo de O2
Pressão venosa central (PVC): É a pressão do sangue na parede do AD e ela existe pelo equilíbrio entre o rendimento cardíaco (performance do coração; capacidade de enviar sangue do AD para o VD) e o retorno venoso do sangue ao AD.
A PVC é muito utilizada para monitorização da hidratação (fluidoterapia) do paciente e também nos dá noção do coração enquanto bomba (DC) e do tônus dos vasos. Uma taquicardia leva à diminuição da PVC, geralmente, pois o sangue vai ser enviado do AD para o VD muito rapidamente. Porém, se a taquicardia for extrema, aumenta a PVC, pois não vai dar tempo dos ventrículosfazerem uma diástole ideal, havendo maior acúmulo de sangue no AD. Uma venodilatação diminui a PVC, pois vai haver menor retorno venoso ao AD (estase periférica do sangue). Bradicardia leva ao aumento da PVC.
PVC elevada geralmente indica hipervolemia ou depressão miocárdica (insuficiência cardíaca). PVC reduzida indica hipovolemia.
O valor de PVC até 15 cm d'água não é preocupante. Acima desse valor já há o risco de edema pulmonar. No monitor cardíaco o valor está em mmHg e os valores ideais estão entre 0 e 10 mmHg.
Para aferir a PVC punciona-se a jugular e vai até a veia cava ou átrio direito, dependendo do tamanho do cateter. 
Termometria
Está relacionada ao metabolismo e deve-se sempre deixar o paciente aquecido. Diminuindo a temperatura, diminui o metabolismo, pode haver discrasia sanguínea e, dependendo da temperatura (abaixo de 28ºC), uma bradicardia tão severa que antimuscarínico não reverte. Um paciente com 35oC não precisa de aquecimento externo, ele recupera sua temperatura espontaneamente.
A regulação da temperatura corpórea é um processo integrado que envolve o SNC, sistema cardiovascular, sistema musculoesquelético, sistema respiratório e pele.
OBS: Hoje há novas monitorizações, como o Índice de Perfusão (PI; ideal entre 1 e 1,5), PVI (Índice de Variabilidade Pletismográfica) ou Delta Plets, que dá noção da hidratação do paciente, e Delta PP (variação da pressão de pulso). O PVI é não-invasivo e o Delta PP invasivo. A linha de corte do PVI é 15 – 17, ou seja, abaixo desses valores o paciente não é responsivo a fluido (volume), mas acima desses valores o paciente é responsivo.
OBS: Nem sempre quanto mais alto o índice de perfusão, melhor. O animal pode estar em plano profundo de anestesia, vasodilatado, chegando muito sangue na periferia e então o sensor capta e "diz" que está excelente. Assim como se o PI estiver baixo, pode ser que o animal esteja em plano superficial por vasoconstrição (por conta das catecolaminas atuando nos receptores alfa-1 vasculares).
SNC
Usa-se o índice bispectral (BIS), que nos dá a atividade cerebral do indivíduo. Nada mais é que um eletroencefalograma processado/digitalizado (há uma escala de 0 a 100). Trabalha-se entre 40 e 60 (depressão ideal do SNC).
É importante monitorar o SNC porque nem sempre o status do sistema cardiovascular é acompanhado do status do SNC. Às vezes o status cardiovascular está deprimido e você tem que aliviar um pouco a anestesia e o status do SNC está mais "aceso", havendo o risco de o paciente acordar durante a anestesia ("despertar inadvertido durante a anestesia", ou "DIDA").
Utilizam-se eletrodos na cabeça do paciente. Além de dar a escala de 0 a 100, também dá a SEF (atividade do córtex cerebral). Se aumentar a SEF é sinal que o paciente está responsivo ao estímulo nociceptivo. Assim, o índice bispectral também vai aumentando.
Se o paciente começar a ter atividade muscular esquelética, o potencial miográfico aumenta o BIS. Por isso é recomendável adm. BNM em pequena dose.
MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA (MPA)
No dia-a-dia pode-se não utilizar MPA, vai depender do protocolo do anestesiologista e, principalmente, da necessidade do paciente.
MPA é todo fármaco depressor do SNC ou não, administrado ao paciente cirúrgico, momentos antes do início da anestesia. Também pode ser, por exemplo, um antibiótico ou um AINE, não sendo necessariamente um fármaco tranquilizante.
OBS: MPA ≠ Sedativos ≠ Tranquilizantes
Sedativos provocam maior depressão do SNC, enquanto que tranquilizantes causam depressão mais branda. Na medicina veterinária os dois termos são, muitas vezes, utilizados como sinônimos, devido a diferenças nas respostas das diversas espécies a cada fármaco. No geral, um tranquilizante produz uma sensação de calma (ansiólise), enquanto os sedativos também reduzem a ansiedade e, adicionalmente, diminuem a resposta global aos estímulos externos.
Todo fármaco precisa de indicação, inclusive os empregados em MPA. Por exemplo, a Cimetidina é um anti-histamínico (antagonista H2) e é muito utilizada para o tratamento de irritações gástricas, inibindo a secreção do suco gástrico. Aparentemente ela não tem nada a ver com o procedimento anestesiológico, mas tem, pois ela inibe o sistema microssomal enzimático hepático, alterando a metabolização de um fármaco que tem biotransformação hepática (metabolização mais lenta). Outro exemplo é o Omeprazol (inibidor das bombas de prótons), que tem o mesmo efeito terapêutico, porém interfere menos na biotransformação.
Indicações da MPA:
- Contenção farmacológica: Para pacientes mais agressivos ou medrosos, facilitando o acesso do profissional ao paciente.
- Diminuição do metabolismo basal: Com o uso de sedativos/tranquilizantes já começa a haver uma depressão do SNC, facilitando a indução (indução mais suave).
-Diminuição das doses da droga indutora: Justamente pela depressão do SNC.
- Inibição das secreções: Refere-se à ação dos antimuscarínicos (pelo bloqueio dos receptores M3). Inibe secreções do TGI e do trato respiratório.
- Facilitar a indução anestésica: Por diminuição do metabolismo basal. A grande maioria dos fármacos abole reflexos protetores (EX: ocular, podal, anal, laringo-traqueal, etc.). Deve-se pular a fase 2 dos Planos de Guedel, pois é uma fase de excitabilidade e a MPA facilita essa "fuga". Outro método para pular essa fase, sem usar MPA, consiste em administrar doses maiores do fármaco indutor e a primeira metade ou o primeiro 1/3 da indução deve ser injetado de forma rápida e, por serem muito lipossolúveis, atravessam a barreira hematoencefálica muito rápido, deprimindo rapidamente o SNC.
- Analgesia prévia: A dor é um gatilho para o estresse, que é indesejável.
- Prevenção ou indução da emese: Deve-se esvaziar o estômago do paciente induzindo ou prevenindo vômito. Por isso é importante o jejum.
- Relaxamento muscular esquelético: Sedativos/tranquilizantes (EX: benzodiazepínicos e agonistas alfa-2) causam relaxamento por ação central, mas pouco. Fármacos de eleição para relaxamento são os bloqueadores neuromusculares (BNMs), que causam relaxamento por ação periférica.
- Despertar suave: Há controvérsias. Depende de muitas variáveis, como temperamento do animal (animal muito sanguíneo é menos propenso a despertar suave), raças pequenas, barulho (hiperacusia), luminosidade excessiva no momento da recuperação, analgesia mal conduzida, planos anestésicos inadequados durante todo o procedimento, etc. O despertar anestesiológico se refere ao paciente com seus reflexos protetores já todos a postos, padrão ventilatório competente e estar atento ao ambiente.
Planos de Guedel
Estágio 1: Analgesia e perda da consciência / movimento voluntário. Intervalo entre o início da administração até a perda da consciência na fase profunda desse estágio. Animais excitados e tensos podem resistir violentamente e interromper a respiração por pequenos períodos. A adrenalina liberada torna os batimentos cardíacos fortes e rápidos, ocorre midríase, a salivação é frequente em algumas espécies, bem como a micção e defecação. Com o avanço para o segundo estágio, o animal fica progressivamente atáxico, não consegue ficar de pé e assume decúbito lateral.
Estágio 2: Fase de excitação e delírio / movimento involuntário. Como o paciente está com o SNC deprimido, ele perde todo o controle voluntário. Inicia-se com a perda da consciência até o início da respiração de padrão regular. Como resultado da depressão parcial do SNC, os reflexos ficam mais violentos e exagerados (reação aos estímulos externos), então o animal segura a respiração, ocorre taquipnéia e hiperventilação. A liberação continuada de catecolaminas leva ao aumento da contratilidade do miocárdio e da FC, podendo ocorrer arritmias, ocorre midríase, os reflexos palpebrais encontram-se proeminentes. Pode ocorrer salivação excessiva e espasmos laríngeos em gatos, vômito em cães e gatos, a intubação endotraqueal encontra-se dificultada, etc.
Estágio 3: Anestesia cirúrgica. É caracterizado pela perda da consciênciae depressão progressiva dos reflexos. O relaxamento muscular se instala e a respiração se torna lenta e regular. Os reflexos de vômito e deglutição são perdidos. Se a depressão do SNC continua aumentando, os pacientes progredirão para o quarto estágio. Dividido em, basicamente, 3 planos: plano superficial (globo ocular centralizado, pupilas normais e reflexo palpebral presente), plano médio (globo ocular rotacionado e reflexo palpebral presente, mas fraco) e plano profundo (globo ocular centralizado e pupilas muito dilatadas, sem reflexo palpebral; tomar cuidado pois pode evoluir para o estágio 4).
Estágio 4: Choque tubular e morte. O SNC está extremamente deprimido e há parada respiratória. O coração continua batendo apenas por curto espaço de tempo. A pressão arterial está em nível de choque, o preenchimento capilar de membranas mucosas visíveis está, acentuadamente, retardado e as pupilas estão totalmente dilatadas (midríase). O esfíncter anal e o vesical relaxam e a morte advém com rapidez, se não houver intervenção imediata com procedimentos de ressuscitação. Se a anestesia for interrompida e a respiração artificial iniciada antes do colapso miocárdico, esse quadro poderá ser revertido e o paciente passará por vários estágios anteriores até a reversão completa. 
OBS:
	Receptores muscarínicos
	Localização
	M1 (Gq)
	estômago e SNC
	M2 (Gi)
	coração (nó SA, AV e miocárdio atrial) e pulmões
	M3 (Gq)
	m. liso e glândulas
	M4 (Gi)
	SNC
	Receptores adrenérgicos
	Localização
	α1 (Gq pós)
	m. liso, vasos (m. liso), brônquios e olhos
	α2 (Gq pós e Gi pré)
	SNC, vasos (m. liso e endotélio), fígado e pâncreas
	β1 (Gs pós)
	Coração
	β2 (Gs pós)
	m. liso, vasos, brônquios, olhos e m. esquelético
	β3 (Gs pós)
	tecido adiposo
GRUPOS FARMACOLÓGICOS
1) Antimuscarínicos (= Anticolinérgicos e Parassimpatolíticos)
Sulfato de Atropina, Glicopirrolato e Escopolamina (Hioscina).
São fármacos que bloqueiam os receptores colinérgicos muscarínicos, por meio de antagonismo competitivo com a Ach. A Escopolamina não é utilizada na rotina, a não ser em colonoscopia, por exemplo, pois a distensão do cólon pode causar um estímulo vagal muito intenso e o paciente bradicardizar com muita intensidade, podendo fazer assistolia. A Escopolamina reverte a ação vagal mais rapidamente e também relaxa o cólon. A Atropina é mais usada em situações emergenciais (ex: bradicardia e BAV).
Efeitos e Indicações:
- Aumenta a FC
- Inibe secreções: Pelo bloqueio de receptores M3 das glândulas exócrinas.
- Prevenção de laringoespasmos: Mais comum em felinos; justamente por diminuir secreções na cavidade oral. Laringoespasmos levam à oclusão da glote, pelas contrações dos músculos laríngeos.
- Pode causar taquicardia sinusal: Cuidado com o uso de Atropina + Quetamina (elevam muito a FC). Quando se adm. Atropina, ela se liga aos receptores M2 cardíacos e então há aumento de AMPc (já a Ach diminui o AMPc), que realça os efeitos das catecolaminas no coração, aumentando a FC. Deve-se ter cuidado com pacientes com alterações cardiológicas, que não têm reserva cardíaca para bancar o aumento de trabalho do coração. Sempre diluir o fármaco e administrar de acordo com a resposta do paciente.
- Reversão e prevenção de BAV 2o grau: Não precisa se preocupar com o de 1o grau, mas ele deve ser corrigido, pois pode evoluir para o de 2o grau.
- Aumenta espaço morto anatômico: Espaço morto anatômico é a região em que não ocorre troca gasosa (ex: vias aéreas - fossas nasais, traquéia, brônquios, bronquíolos). A interação da Atropina com os receptores M3 da musculatura lisa leva ao relaxamento do m. liso dos brônquios, aumentando o seu diâmetro. Não são broncodilatadores! Broncodilatadores são agonistas β2 (ex: Salbutamol, Salmeterol, Terbutalina) e metilxantinas (ex: Aminofilina, Teofilina).
- Alteração mucociliar do trato respiratório: Torna o muco mais espesso.
- Diminuição da peristalse: Ação espasmolítica, diminui a propulsão. Por interação com receptores M3, há relaxamento da musculatura. Pode-se utilizar em equinos, mas deve-se ter cuidado com as doses.
- Midríase: Pelo bloqueio de receptores M3 da musculatura ciliar. Cuidado com pacientes com glaucoma de ângulo fechado, pois essas substâncias relaxam a musculatura e vão diminuir cada vez mais a drenagem do humor vítreo. Cuidado com felinos. É indicado para exame de fundo de olho, uveíte e úlcera de córnea, pois os espasmos da musculatura são dolorosos, então o relaxamento é indicado. Os efeitos oculares ocorrem mais frequentemente com a adm. tópica do que a sistêmica.
- Difusão placentária: Atropina atravessa a barreira placentária. Cuidado com pacientes em que há padecimento fetal, pois essa substância vai ao sangue fetal, chega aos receptores M2, cardioacelera e pode haver morte fetal, pois o coração já está privado de O2 e nutrientes pela hipoperfusão placentária.
- Aumento do tônus pilórico: Atropina aumenta o tônus pilórico, mas relaxa o esfíncter inferior do esôfago (esfíncter gastro-esofágico) e a câmara gástrica, então eleva a incidência de refluxo gastroesofágico e de esofagite em cães anestesiados. Tem muito a ver com endoscopia. Não tem problema atropinizar para endoscopia de esôfago e de estômago, porém para endoscopia de duodeno não tem indicação.
- Efeito antiemético da Atropina: Ocorre por bloqueio de receptores muscarínicos centrais e também por bloqueio das vias aferentes viscerais. A Atropina não é antiemético de predileção. Para prevenir emese usa-se Ondansetrona, Maropitant (Cerenia) ou Metoclopramida (Plasil).
- Efeito parassimpatomimético central da Atropina: Subdoses de Atropina podem agravar o quadro de bradicardia intensa, pois essas doses subfarmacológicas estimulam gânglios vagais da medula espinhal, exacerbando a ação do parassimpático, podendo até evoluir para BAV de 2o grau. Relacionado ao bloqueio mais rápido de receptores M1 pré-sinápticos centrais, o que inibe o mecanismo de feedback negativo, resultando em um aumento transitório da liberação de Ach. 
- Retenção urinária: Antimuscarínicos diminuem a contração da bexiga e dos ureteres.
OBS: Não confundir vômito com regurgitação gastroesofágica! O vômito é um fenômeno extremamente ativo, que pode ter origem central ou visceral. Regurgitação é um fenômeno passivo, na qual deve ter uma alta compressão mecânica da câmara gástrica (ex: gestação, tumorações intra-abdominais, etc.). A Atropina tem ação anti-emética, mas se houver uma compressão e ela relaxar o esfíncter inferior do esôfago, pode haver regurgitação. Então sempre que o paciente apresentar compressão intragástrica, deve-se usar indutores de ação ultra-rápida (ex: Propofol) e intubá-lo rapidamente.
- Vias de administração: SC, IM (dói) e iV
- Doses: 0,02 - 0,05 mg/kg diluído e lento (dose-resposta)
- Latência e duração de ação: Início em 1 min (IV) e 5 min (IM), com aumento da FC por 30 min, enquanto os efeitos nos outros sistemas podem persistir por uma a várias horas.
- Biotransformação: hepática e plasmática (pela enzima atropinase, em gatos, coelhos e ratos; logo, essas espécies. têm biotransformação mais rápida).
- Excreção: renal
O Glicopirrolato tem algumas vantagens sobre a Atropina. Tem maior duração de ação (pode chegar a 5h), o aumento da FC é menos agressivo, não atravessa a barreira placentária (bom para cesarianas) nem a hematoencefálica (é mais polar, ou seja, menos lipossolúvel), reduz a acidez gástrica com muito mais intensidade do que a Atropina (aumentam o pH gástrico). Pode ser utilizado nas doses de 0,01 a 0,02 mg/kg IV ou IM.
* LUMB & JONES:
- Os anticolinérgicos podem produzir efeitos simpato e parassimpatomiméticos indiretos. Os receptores muscarínicos pré-sinápticos (heterorreceptores) localizados nos terminais nervosos simpáticos inibem a liberação de NE, então o bloqueio desses receptores por anticolinérgicos leva à maior liberação de NE (efeito simpatomimético). Os receptores muscarínicos pré-sinápticos (autorreceptores) localizados nos terminaisnervosos parassimpáticos inibem a liberação de Ach, então seu bloqueio por antimuscarínicos leva à maior liberação de Ach (efeito parassimpatomimético).
- Os receptores muscarínicos estão localizados tanto pré quanto pós-sinapticamente nos nodos SA e AV. A resposta típica à administração de Atropina, em doses farmacológicas, é o bloqueio dos receptores pós-sinápticos, acelerando a taxa sinusal, a condução nodal AV e aumentando a contratilidade atrial. Porém, em subdoses, a Atropina pode se ligar a receptores pré-sinápticos (autorreceptores), que inibem a liberação de Ach, e então haverá respostas colinérgicas, como diminuição do ritmo sinusal e atraso na condução nodal AV. Esse efeito desaparece posteriormente, conforme a Atropina vai bloqueando os receptores muscarínicos pós-sinápticos.
- Atropina e Glicopirrolato são pouco seletivos. Sensibilidade ao bloqueio muscarínico: gls. salivares e brônquios > coração e m. liso > céls. gástricas parietais.
- Não são indicados em animais que têm cardiomiopatia hipertrófica, pois causam taquicardia. Nessa doença o miocárdio encontra-se mais espesso, então ocorre maior dificuldade em bombear o sangue.
- Os receptores M2 estão localizados nos nodos SA e AV, pré e pós-sinapticamente, e no miocárdio atrial. Quando a Ach se liga a eles, eleva a condutância ao K+, inibe adenilatociclase (pois se acopla à Gi), reduz AMPc e a condutância ao Ca+. Assim, ocorre diminuição do ritmo sinusal, da velocidade de condução e da força de contração.
- A Atropina, em doses terapêuticas, tem efeito mínimo sobre o SNC, podendo haver leve sedação e redução da incidência de vômitos mediada pelo sistema vestibular. Ela também leva à redução das secreções lacrimais (usar colírio).
- O Glicopirrolato é 4x mais potente que a Atropina e ele não causa sedação, pois não passa a barreira hematoencefálica.
2) Fenotiazínicos (tranquilizantes) – neurolépticos em Medicina Veterinária
Acepromazina (uso exclusivo na medicina veterinária), Clorpromazina (mais usado na medicina), Prometazina (Fenergan - anti-histamínico; tem algum poder sedativo), Levomepromazina e Propionilpromazina (não tem mais no Brasil).
Todos eles têm certa ação anti-histamínica, sendo que o anti-histamínico clássico é a Prometazina, pois nos demais o que se sobressai é a atividade neuroléptica (depressão neural).
OBS: Clorpromazina (Amplictil) é usada no tratamento de esquizofrenia. Nos humanos, as fenotiazinas são usadas pelos seus efeitos antipsicóticos e antieméticos.
Mecanismo de Ação:
- Depressão do sistema ativador reticular (no tronco encefálico): Deprimem a rede neuronal que mantém o córtex cerebral atento aos estímulos externos, promovendo tranquilização/ataraxia. O tronco cerebral tem por função principal ativar o córtex cerebral, controlando o ciclo sono-vigília.
- Bloqueio de receptores adrenérgicos α1 vasculares (principal ação): Ocorre vasodilatação, levando a uma queda da PA por diminuição da resistência vascular periférica (RVP).
- Bloqueio dopaminérgico (principalmente D2): Responsável pela maior parte dos efeitos sedativos. Inibem a dopamina na ZQD do vômito, no bulbo, o que explica a atividade anti-emética dessas substâncias. Além disso, quem regula a secreção da prolactina é a dopamina (através dos receptores dopaminérgicos situados no hipotálamo), e se a dopamina estiver bloqueada a prolactina estará sendo secretada livremente e vai atuar nos ácinos das glândulas mamárias, promovendo secreção de leite. O bloqueio dos receptores dopaminérgicos (pré e pós-sinápticos) é o maior responsável por causar tranquilização, pois leva à diminuição do AMPc e da condutância pós-sináptica ao cálcio.
Ocorre bloqueio pós-sináptico, tornando o receptor incapaz de responder à dopamina, presente principalmente nos sistemas nigroestriatal e mesocortical (ou mesolímbico). Também ocorre bloqueio de receptores pré-sinápticos, responsáveis pela regulação da síntese e liberação do neurotransmissor (SPINOSA, 2011).
O bloqueio dos receptores dopaminérgicos do sistema nigroestriatal é responsável pela catalepsia e tremores musculares. O bloqueio dos receptores do sistema mesolímbico é responsável pela atividade antipsicótica e sedativa. O bloqueio dos receptores do sistema tuberoinfundibular é responsável pela hipersecreção de prolactina e algumas alterações endócrinas, como diminuição dos neuro-hormônios hipotalâmicos (TSH, ACTH, LH, FSH e ADH), e também hipotermia (SPINOSA, 2011).
OBS: A dopamina é um NT inibitório e responsável, em grande parte, por regulação do comportamento, controle motor fino e secreção de prolactina.
- Bloqueio colinérgico: Bloqueia receptores M3, diminuindo a motilidade gastrintestinal (são espasmolíticos) e secreções glandulares.
- Bloqueio dos receptores serotoninérgicos 5-HT2 e histamínicos H1
- Atua em 3 vias nervosas: Mesolímbica (é a maior e é responsável pela sedação), Nigroestriatal (fazendo com que possa haver catalepsia) e Tuberoinfundibular (relacionada à liberação de hormônios, como aumento de prolactina e diminuição de TSH, ACTH, ADH, LH e FSH). 
Os fenotiazínicos atuam seletivamente em algumas regiões do SNC, como núcleos talâmicos, hipotálamo, vias aferentes sensoriais, estruturas límbicas e sistema motor; também são capazes de atuar na periferia, afetando o SNA (SPINOSA, 2011).
Efeitos no SNC:
- Ataxia: Alteração nos movimentos voluntários, com redução da atividade motora espontânea.
- Diminuição da agressividade: A Clorpromazina pode ter efeito paradoxal em alguns cães, aumentando a agressividade.
- Hiperacusia: Exacerbação da audição, por isso deve-se manter silêncio no momento da sedação.
- Efeitos extrapiramidais (em altas doses): Tremores, rigidez e catalepsia. A Clorpromazina pode causar, em alguns cães e equinos, excitação do SNC (opistótono, pedalar, granir, etc.).
- Ação anti-emética: Pelo bloqueio dos receptores dopaminérgicos na ZQD.
- Poiquilotermia: Desregula o centro termorregulador (no hipotálamo) e, então, o animal assume a temperatura ambiente. Como a sala de cirurgia geralmente está em torno de 21oC, além da vasodilatação (perda de calor), o animal tende a baixar a temperatura.
Efeitos no sistema Cardiovascular:
Os fenotiazínicos deprimem os centros bulbares cardiovascular e respiratório, mas poucos efeitos são observados sobre a respiração. Os reflexos vasomotores mediados pelo hipotálamo ou pelo tronco cerebral são deprimidos, resultando em queda da PA mediada centralmente (SPINOSA, 2011).
Essas substâncias agem diretamente sobre o coração e vasos sanguíneos e também têm efeitos indiretos por meio de ações no SNC e reflexos autônomos. Assim, causam hipotensão principalmente por bloqueio alfa-adrenérgico periférico e parte por ação central, levando à taquicardia reflexa. Promovem queda da temperatura corpórea, em parte pela vasodilatação cutânea e em parte pela depressão hipotalâmica (centro termorregulador) (SPINOSA, 2011).
Pelo bloqueio α1 adrenérgico vascular há vasodilatação, diminuição da resistência vascular sistêmica (RVS) e hipotensão. Em resposta à queda da PA, os barorreceptores, no arco aórtico, detectam-na e transmitem uma mensagem vagolítica para que o coração entre em cronotropismo positivo, ou seja, há taquicardia reflexa compensatória para manter o DC. Porém, há uma limitação e então a FC diminui.
Diminuem a sensibilidade do miocárdio às catecolaminas (estas podem irritar a musculatura ventricular e levar a quadros de arritmias, como extrassístoles). O músculo ventricular se torna mais refratário à ação das catecolaminas, diminuindo a possibilidade de arritmias. Esse efeito antiarrítmico ventricular se deve a 3 fatores: bloqueio α1 (também há α1 no coração, além de β1), efeito tipo anestésico local / estabilização de membranas (bloqueio de canais de Na+; Lidocaína sem vasoconstritor EV é a droga de primeira escolha para arritmias como extrassístole ventricular) e vasodilatação (faz com que o músculo cardíaco não fique tão estirado; quanto mais estirado, menos perfundido ele estará e, assim, menos nutrido/oxigenado,podendo surgir arritmias). Resumindo, protegem contra arritmias ventriculares, mas podem causar arritmias supraventriculares, que são cálcio-dependentes (ex: BAV 2o grau), por aumentarem o tônus parassimpático e poderem causar bradiarritmia.
Há também diminuição do DC e do índice cardíaco (IC), que é DC / superfície corpórea.
Para corrigir a hipotensão causada, pode-se aumentar a oferta de fluido via IV, com a finalidade de aumentar a pré-carga e o coração ejetar mais volume para os vasos.
Cuidado com pacientes hipovolêmicos/ hipotensos, pois nestes o próprio organismo está lançando mão de mecanismos intrínsecos como liberação de cortisol, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, liberação de ADH e de catecolaminas. Com isso, eleva os níveis de epinefrina no sangue. Usando fenotiazínico há bloqueio de receptores α1, o que acarretará em vasodilatação. A epinefrina, em grande concentração no sangue, chega aos receptores α1 e encontra-os bloqueados pelo fenotiazínico, então ela vai se ligar aos receptores β2, levando à vasodilatação, agravando o quadro hipotensivo do paciente. Por isso, em quadro hipotensivo causado por fenotiazínico não se deve utilizar adrenalina.
OBS: Arritmias supraventriculares: Ca2+ dependentes.
 Arritmias ventriculares: Na+ dependentes.
OBS: Acepromazina pode causar efeitos inotrópicos negativos significativos, pela depressão direta do miocárdio (LUMB&JONES cap. anestesia no cardiopata).
Efeitos no sistema Respiratório:
- Poucos efeitos no sist. respiratório. Diminuem a FR, mas aumentam o Vc (ninguém consegue respirar rapidamente e amplamente, por isso FR e Vc são inversamente proporcionais). Vm, oximetria, pH, PaO2 e PaCO2 são mantidos.
- Potencializam os efeitos depressores cardiovasculares e ventilatórios de agonistas α2, opióides e anestésicos gerais.
Outros efeitos:
- Diminui o número de eritrócitos circulantes e ptns. plasmáticas: O hematócrito baixa por sequestro de hemácias no baço (o baço tem circulação aberta), pois os fenotiazínicos causam relaxamento da vasculatura esplênica (pelo bloqueio alfa-1 adrenérgico). Cães apresentam diminuição do Ht de 20 a 30% aos 30 minutos da administração de Acepromazina e ele permanece bem abaixo dos valores basais por pelo menos 2 horas.
- Acepromazina inibe agregação plaquetária, mas sem alterar a hemostasia de cães normais
- Hiperglicemia: Se os receptores α1 estão bloqueados, as catecolaminas quando são liberadas podem se ligar aos receptores α2 pancreáticos, o que vai inibir a liberação de insulina. Assim, a glicemia aumenta.
- Diminui motilidade gastrointestinal: Por bloqueio colinérgico muscarínico.
- Causam dessensibilização da placa motora: Podem potencializar um BNM competitivo.
- Fotossensibilização: É de caráter genético e é muito raro. Ocorrem lesões cutâneas extensas quando há exposição à luz solar.
- Não produzem analgesia, mas potencializam o efeito analgésico de fármacos analgésicos.
OBS: Em situações de hipotensão extrema, as catecolaminas podem atuar de forma maciça nos vasos esplênicos, promovendo a contração desses vasos, ejetando sangue para a circulação geral. Tanto isso é verdade que na ultrassonografia de um animal anêmico ou hipovolêmico, o baço tende a estar reduzido, pois ele já foi estimulado a ejetar sangue para a circulação geral e manter a oxigenação tissular.
Cuidados:
- Raça Boxer: Alguns indivíduos dessa raça podem apresentar síncope vasovagal (desmaio por ativação inadequada do nervo vago). Ao adm. fenotiazínico, eles podem desmaiar, pois ocorre hipotensão e bradicardia severas. Pode-se adm. 0,02 a 0,03 mg/kg para Boxer, braquicefálicos e raças gigantes.
- Animais hipovolêmicos: Não se deve adm. nada em animais hipovolêmicos. Deve-se estabilizá-los antes.
- Fêmeas gestantes: Atravessam a placenta, mas em normovolêmicas pode-se utilizar sim.
- Priapismo em equinos: Exteriorização do pênis (ereção sem ejaculação) dose-dependente, devido ao relaxamento dos músculos retratores do pênis, que são inervados por fibras nervosas adrenérgicas, as quais são bloqueadas pela Acepromazina.
- Bloqueios espinhais e epidurais: Tanto a epidural quanto a raquianestesia baixam a pressão arterial, por bloqueio do SNS. Evitar usar!
- Excitação em alguns cães, gatos e equinos (Clorpromazina)
- Cães de raças gigantes: São muito sensíveis aos Fenotiazínicos.
- Diminuição do limiar convulsivo em animais suscetíveis: Estudos anteriores relataram que as fenotiazinas poderiam levar a convulsões em epilépticos, porém os estudos mais recentes indicam que a administração de Acepromazina em animais com distúrbios convulsivos não leva à maior incidência de problemas.
*Controle ou reversão dos efeitos deletérios:
A vasodilatação causada simula uma desidratação subjetiva, então deve-se fazer hidratação, para aumentar a pré-carga. Se a hidratação não for suficiente pode-se adm. agonista α1 (Norepinefrina, Fenilefrina, Efedrina, Metil-anfetamina), que são vasoconstritores. Não usar adrenalina, pois ela pode se ligar aos receptores β2 da musculatura esquelética, causando vasodilatação.
OBS: Afinidade pelos receptores: α: Noradrenalina > Adrenalina
 β: Adrenalina > Noradrenalina
- Biotransformação: hepática
- Excreção: renal (principal) e láctea (ovinos)
- Vias de adm: Oral, SC, IM, IV. Clorpromazina IM pode causar lesão muscular.
* LUMB & JONES:
- Levam a inúmeros efeitos comportamentais, autonômicos e endócrinos. Os efeitos comportamentais são mediados pelo bloqueio de receptores dopaminérgicos nos gânglios basais e no sistema límbico. Diminuem a atividade motora espontânea. Em altas doses podem ocorrer efeitos extrapiramidais (tremores, rigidez, catalepsia).
- Principal ação é o bloqueio de receptores α1 adrenérgicos vasculares, levando à hipotensão. O bloqueio desses receptores parece também ser responsável pela proteção contra hipertermia maligna em animais suscetíveis anestesiados com Halotano.
- Acepromazina não tem efeito analgésico. Ela reduz a CAM do Isoflurano e do Halotano. Quando é adm no pré-operatório aos animais anestesiados com Halotano a redução na PA é discreta. Já com Isoflurano, a hipotensão é acentuada. Acepromazina isoladamente ou em associação com opióides diminui o tônus do esfíncter inferior do esôfago, retarda o esvaziamento gástrico e pode aumentar a incidência de refluxo gastroesofágico.
- Os Fenotiazínicos não levam ao aumento do grau da tranquilização com o aumento da dose (aumentando a dose, há apenas aumento dos efeitos adversos). Portanto, quando se almeja tranquilização mais intensa, devem-se associar as fenotiazinas a outras classes de agentes, como os opióides, agonistas α2, etc.
- Promovem tranquilização sem efeito hipnótico e sem perda da consciência.
3) Butirofenonas
Droperidol, Haloperidol e Azaperona (para suínos).
Mecanismo de ação semelhante ao das Fenotiazinas. Ação anti-emética mais potente, diminui limiar de sensibilidadedo centro respiratório ao CO2 (isso é bom, pois o centro respiratório fica mais sensível ao CO2 e à hipóxia), pode causar taquipnéia (aumenta FR e diminui Vc).
- Biotransformação: hepática
- Excreção: renal
- Vias de adm: Oral, IM, EV
4) Benzodiazepínicos
Diazepam, Midazolam, Zolazepam, Flunitrazepam.
OBS: Rotas de biotransformação: fase 1: oxidação, redução e hidrólise / fase 2: conjugação ao ácido glicurônico
A biotransformação do Midazolam é mais rápida, pois ele já cai direto na fase 2 (glicuronidação), diferentemente do Diazepam, que passa por todas as fases.
Mecanismo de Ação:
- Hiperpolarização de membranas neuronais: Os benzodiazepínicos promovem estimulação gabaérgica e, então, vai aumentar a afinidade do GABA aos seus receptores gabaérgicos (GABAa), abrindo os canais de cloreto. O Cl- entra na célula neuronal, tornando-a mais negativa na sua face interna e mais positiva na face externa (hiperpolarização), dificultando a progressão dos impulsos elétricos. Os benzodiazepínicos são considerados agonistas dos receptoresionotrópicos GABAa, assim como os barbitúricos.
- Estimulação da glicina: A glicina é um aminoácido com propriedade neurotransmissora inibitória, assim como o GABA. A glicina é secretada pela célula de Renshaw (um interneurônio), na substância cinzenta medular, que é quem modula a velocidade da chegada dos estímulos (a velocidade de chegada é alta, e, a de saída, baixa).
- Depressão do sistema límbico (hipocampo, amígdala, formação reticular), córtex, tálamo e hipotálamo, reduzindo o tônus simpático.
Efeitos no SNC:
- Ansiolíticos: Ocorre em consequência da atuação sobre o sistema ativador reticular, que mantém o estado de alerta, sobre o sistema límbico, responsável pelo mecanismo de ansiedade, e sobre o hipotálamo, que organiza as respostas fisiológicas à ansiedade. Para acabar com a ansiedade, 30% dos receptores devem estar bloqueados. Para causar relaxamento muscular, 100% dos receptores devem estar ocupados pelas benzodiazepinas.
- Anticonvulsivantes: Não é para se manter (tratar), mas para interromper a convulsão, pois tem ação de 20 a 30 minutos. Para tratar deve-se adm. uma substância com lipossolubilidade menor, como o Fenobarbital.
- Relaxamento muscular esquelético: É consequência da atuação depressora sobre os reflexos supraespinhais, responsáveis pelo tônus muscular e por bloqueio da transmissão ao nível de neurônios intercalares.
- Hiperacusia em cães
- Hipnótico no homem
- Efeito paradoxal (excitação): Enquanto que no homem a maior parte seda/ tranquiliza e uma pequena parte excita, no cão a maior parte pode excitar e uma menor parte tranquilizar. Animais jovens ou pequenos tendem mais ao efeito paradoxal. Já animais idosos, debilitados, grandes ou tranquilos tendem a sedar.
OBS: Em doses farmacológicas produzem efeito sedativo mínimo ou nulo em animais hígidos. Porém, em animais debilitados, idosos ou deprimidos, pode haver sedação.
Os benzodiazepínicos são amplamente distribuídos por todo o organismo. Eles atravessam a BHE e a placenta, alcançando concentrações fetais semelhantes às maternas. Ligam-se intensamente às ptns plasmáticas.
Efeitos no sistema Cardiovascular:
Em doses terapêuticas as alterações são mínimas, porém todos os Benzodiazepínicos podem diminuir a PA, por ação central (centros vasomotores).
- Diminui PA: O Midazolam diminui mais.
- FC aumenta ou diminui: Com a queda da PA há aumento da FC (reflexa), mas depois diminui, o que predomina. Bradicardia e hipotensão ocorrem se for administrado de forma rápida via IV.
- Arritmias: A molécula não é arritmogênica, mas o propilenoglicol, que é o veículo do Diazepam (no frasco-ampola), pode causar arritmias. Midazolam não tem propilenoglicol.
Efeitos no sistema Respiratório:
Efeitos mínimos em doses terapêuticas. Cuidado com a velocidade de administração. A adm. rápida pode levar ao surgimento de apnéia (isso para todos os fármacos). Quanto mais rápido, mais risco você corre.
Indicações:
- Traumas crânio-encefálicos (TCE): Por diminuirem a PIC, pela diminuição do metabolismo neural.
- Mielografias: As complicações mais frequentes após a mielografia são as convulsões. Como as benzodiazepinas previnem convulsões, são indicadas para esses procedimentos. Além disso, diminuem a PIC.
- Idosos
- Cardiopatas
- Neurocirurgias: Por diminuir a PIC.
- Intoxicação por anestésicos locais: Os ALs podem intoxicar o SNC e levar a convulsões.
OBS: Diazepam estimula o apetite em gatos e ruminantes, ou seja, ele é orexígeno, em doses baixas.
Cuidados:
- Precipitação do Diazepam: Não é miscível em água e só deve ser diluído na hora de usar, diferentemente do Midazolam. O Diazepam deve ser administrado via IV, pois IM causa muita dor e irritabilidade. Diazepam via IV irrita muito o endotélio vascular, podendo causar flebite, devendo ser diluído no próprio sangue antes da administração.
- Uso em conjunto com opióides e barbitúricos: Aumenta o risco de depressão respiratória e cardiovascular por somação de efeitos depressores.
- Tanto o Midazolam quanto o Diazepam são fotossensíveis, podendo sofrer fotodegradação se expostos à luz.
Diazepam x Midazolam
- O Diazepam é pouco hidrossolúvel, diferentemente do Midazolam.
- O Diazepam é muito viscoso, o que pode levar à flebite na injeção IV e lesão muscular na IM. O Midazolam pode ser adm pela via IM, enquanto que para o Diazepam se dá preferência pela via IV.
- Não são sedativos confiáveis em medicina veterinária de forma isolada, porém são úteis para produzir relaxamento muscular central e como anticonvulsivantes.
- Ambos são muito utilizados em associação à Cetamina, a fim de aliviar os efeitos excitatórios centrais da mesma.
- A absorção pelo TGI é rápida para ambos, com biodisponibilidade muito alta por essa via.
- O Diazepam possui metabólitos ativos (nordiazepam e oxazepam), prolongando seu efeito. Por isso é preciso ter cuidado com doses repetidas, devido à depuração lenta dos metabólitos.
- Biotransformação: hepática (muito mais lenta em gatos do que em cães)
- Vias de adm: Oral (não usado em animais), IM (Midazolam), EV (Midazolam e Diazepam).
OBS: A injeção IM provoca absorção irregular e o risco de formação de precipitados (SPINOSA).
Antagonistas:
- Flumazenil (antagonista puro): Bloqueia o efeito dos agonistas e dos agonistas inversos. Desloca o benzodiazepínico do sítio de ligação (antagonismo competitivo). Reverte rapidamente (± 5 min.) os efeitos sedativos e relaxantes musculares dos agonistas. Não tem atividade intrínseca e é, relativamente, livre de efeitos colaterais.
Dose: 0,08* - 0,1 mg/kg EV.
* LUMB & JONES:
- GABAa: ionotrópico GABAb: metabotrópico
- A ativação dos receptores GABAa aumenta rapidamente a condutância ao Cl-, gerando um potencial inibitório pós-sináptico rápido (PIPS rápido). A ativação dos receptores GABAb aumenta lentamente a condutância ao K+, gerando um potencial inibitório pós-sináptico lento (PIPS lento).
- Benzodiazepínicos não alteram a condutância ao Cl- na ausência do GABA, assegurando então uma boa margem de segurança.
- Os efeitos comportamentais causados por benzodiazepinas são causados por ativação dos receptores dopaminérgicos D2.
- A ativação de receptores GABAa supraespinhais inibe as vias descendentes antinociceptivas e aumenta a sensibilidade aos estímulos nocivos. A adm. sistêmica de benzodiazepinas e barbitúrico antagoniza o efeito analgésico dos opióides. No entanto, na medula espinhal, a ativação de GABAa e GABAb produz efeito antinociceptivo e o antagonismo dos receptores GABAa medulares pode levar ao aparecimento de alodinia (sensação nociceptiva causada por estímulos que normalmente não causam dor).
- Diazepam é muito lipossolúvel e se distribui com muita rapidez. Não seda cães e cavalos de forma confiável e pode causar agitação, disforia e ataxia. Em gatos pode ocorrer disforia e agressividade.
- Midazolam é mais lipossolúvel que o Diazepam, tem o dobro da afinidade pelos receptores e tem maior efeito sedativo. Em gatos (0,05 - 5 mg/kg EV ou IM) causa relaxamento muscular, mas às vezes pode induzir excitação e disforia. Muitos podem apresentar excitação e vocalização durante a recuperação, quando se adm. junto à Quetamina.
- O efeito miorrelaxante das benzodiazepinas é consequência da atuação depressora sobre os reflexos supraespinhais, responsáveis pelo tônus muscular e por bloqueio da transmissão nos neurônios intercalares.
- O Midazolam possui efeito hipnótico cerca de 20 vezes maior que o Tiopental no homem.
5) Agonistas α2 adrenérgicos (sedativos)
Xilazina, Detomidina, Medetomidina, Dexmedetomidina, Romifidina, Clonidina (para humanos).
Mecanismo de Ação:
Atuam nos receptores α2 pré-sinápticos (acoplados à ptn Gi) e pós-sinápticos (acoplados à ptn Gq). Os pré-sinápticos regulam a liberação de noradrenalina e ATP, apresentando um mecanismo de retroalimentação negativo, inibindo a liberação de noradrenalina quando ativados.Já os pós-sinápticos estão situados na musculatura lisa vascular, promovendo vasoconstrição quando ativados. Os α2 agonistas agem principalmente nos pré-sinápticos, no SNC (medular e supra-medular) e SNP, promovendo a diminuição da liberação de noradrenalina central e perifericamente, bem como redução do tônus simpático. Têm efeito parassimpatomimético.
Os receptores α2-adrenérgicos estão distribuídos por todo o corpo: no tecido neural, na maioria dos órgãos e em locais extrassinápticos no tecido vascular e nas plaquetas.
Atualmente o locus coeruleus foi caracterizado como a região responsável pelo efeito sedativo. As principais vias noradrenérgicas ascendentes e descendentes originam-se dessa área importante. Pela ativação dos receptores alfa 2-adrenérgicos dessa área ocorre a supressão de sua atividade, o que resulta em importante aumento da atividade de interneurônios inibitórios, como os que fazem parte da via do GABA, o que determina depressão do SNC.
Os agonistas α2-adrenérgicos de uso clínico também têm algum efeito sobre os receptores α1. Tipicamente, a ação agonista nos receptores α1-adrenérgicos resulta em excitação e aumento da atividade motora. Quanto menos seletivo for um fármaco para os receptores α2, maior a probabilidade teórica de observação de rigidez e/ou excitação paradoxal.
OBS: Seletividade dos fármacos agonistas para receptores adrenérgicos α2:α1 (LUMB & JONES, 2017):
Xilazina = 160:1
Detomidina = 260:1
Romifidina = 340:1
Medetomidina = 1.620:1
Dexmedetomidina = 1.620:1
Efeitos no SNC:
- Depressão (dose dependente): No cérebro há receptores adrenérgicos. Quando estimula o α1 e o β1 tem-se excitabilidade do SNC e quando estimula α2 e β2 há depressão. Quanto menos seletivo for um fármaco para os receptores α2, como a Xilazina, maior a probabilidade teórica de observação de rigidez e/ou excitação paradoxal.
- Analgesia: No corno dorsal da medula há receptores α2 (em neurônios não noradrenérgicos). A analgesia está envolvida com a inibição de um polipeptídeo, a substância P, que "facilita" a instalação do estado doloroso. Os agonistas α2 diminuem a substância P. A analgesia visceral é potente, porém é de curta duração.
O impulso aferente no corno dorsal da medula a partir de nociceptores na periferia continua, porém é modulado e atenuado pela diminuição da liberação de norepinefrina (inibição pré-sináptica) e ocupação desses receptores (inibição pós-sináptica). (LUMB & JONES)
- Relaxamento muscular esquelético: Mesmo relaxando não é tão potente quanto um BNM. O relaxamento pode ser central, como no caso dos agonistas α2 e benzodiazepinas, ou periférico, como é o caso dos BNMs.
- Ansiolíticos: Porém, em altas doses podem ser ansiogênicos, devido à ativação não seletiva de receptores α1.
- Emese: Podem causar vômito em cães e, principalmente, em gatos.
- Ptialismo: Produção excessiva de saliva. Não confundir com sialorréia, que é o extravasamento de saliva. Por isso podem ser associados aos antimuscarínicos.
Efeitos no sistema Cardiovascular:
- Bradicardia: Por exacerbação do tônus vagal (efeito parassimpatomimético) e diminuição do tônus simpático. O nervo vago é seletivo (vago esquerdo - nodo SA; vago direito - nodo AV). A liberação de Ach vai ser maior e, uma vez que a Ach se liga aos receptores M2 cardíacos, vai haver redução de AMPc (2o mensageiro) e com isso a atividade das catecolaminas no coração vai ser menor.
- BAV 1o e 2o grau: Pode gerar. Mais uma indicação para o uso com antimuscarínicos.
- Pressão bifásica: Tem-se um pico fugaz da PA inicialmente (5 a 10 min.) e em seguida há queda da PA, que vai predominar. Quando se adm. essas substâncias, por estímulo da vasculatura esplâncnica e da pele, há um aumento brutal da RVP, levando ao pico hipertensivo fugaz. Outra explicação para o aumento da PA, é que o agonista α2 se liga aos receptores α2 pós-sinápticos (acoplados à Gq), o que leva a uma vasoconstrição periférica, levando à hipertensão, mas conforme ele vai ganhando seus receptores, também vai se ligando aos α2 pré-sinápticos, levando à vasodilatação e, então, à hipotensão.
Com esse aumento brutal da PA, os barorreceptores (no arco aórtico) se ressentem desse estiramento das paredes dos vasos e enviam uma mensagem ao nervo vago, levando ao aumento do tônus vagal e, assim, ocorre bradicardia para controlar essa hemodinâmica. A bradicardia ocorre para diminuir o quadro hipertensivo e, assim começa uma queda da PA. À medida que a RVP se normaliza, a bradicardia persistente frequentemente resulta do efluxo simpático central diminuído.
Além disso, pela repressão da noradrenalina (mecanismo de ação), ou seja, as concentrações de noradrenalina declinam no organismo, os receptores α1 que estariam impregnados com a noradrenalina começam a perder essa impregnação e a vasoconstrição começa a dar lugar ao relaxamento vascular.
*Fantoni diz que o aumento da pressão arterial ocorre pela ação em receptores α1.
Afinidade da Xilazina α2/α1 = 160/1.
OBS: Evitar o uso de agonistas α2 em pacientes hipertensos ou com alta pressão intraocular (PIO), justamente pelo pico hipertensivo.
- Diminui o DC: Normalmente é secundário à redução da FC, na tentativa de manter a PA fisiológica na presença da RVS aumentada. Em consequência, o fluxo sanguíneo tecidual encontra-se diminuído (o músculo esquelético, o tecido adiposo e outros tecidos não vitais habitualmente exibem o maior grau de redução).
Efeitos no sistema Respiratório:
- Diminui FR, Vc e Vm: Diminui pouco, mas deve-se ter cuidado com pacientes com alterações ventilatórias. Deprimem o centro respiratório, principalmente se associados a outros sedativos, opióides ou anestésicos.
Outros efeitos:
- Diminuição da motilidade intestinal e do tempo de esvaziamento gástrico.
- Xilazina diminui o hematócrito por sequestro de hemácias no baço, assim como as fenotiazinas.
- Podem estimular salivação, vômito e refluxo em cães e gatos.
Cuidados:
- Fêmeas gestantes (principalmente no início da gestação): Os agonistas α2 têm efeito tipo ocitocina, aumentando a pressão intraluminal uterina e então pode ocorrer abortamento.
- Animais desidratados: Animais desidratados fazem vasoconstrição para manter a PA e o DC. Essas substâncias levam a um pico fugaz da PA e depois levam à hipotensão.
- Animais hipotensos: Os agonistas α2 já são potencialmente hipotensivos, podendo agravar o caso.
- Animais bradicárdicos: As substâncias já são bradicardizantes.
- Obstrução urinária: Cuidado com animais obstruídos, pois essas substâncias inibem o ADH, então há aumento da produção de urina.
- Pacientes diabéticos: As substâncias causam hiperglicemia por estímulo dos receptores α2 pré-sinápticos no pâncreas e então vai haver repressão da insulina. Logo, não vai haver insulina nos receptores periféricos para translocar a glicose para o interior das células, elevando a glicemia. Evitar usar em diabéticos.
- Decúbito prolongado: É mais para ruminantes. Essas substâncias diminuem movimentos ruminais, então se o animal ficar muito tempo sobre o rúmen pode se instalar um quadro de timpanismo.
- Biotransformação: hepática
- Excreção: renal
- Vias de adm: IM, IV, Oral. A via SC não é utilizada, pois a absorção é ruim, devido à vasoconstrição periférica.
OBS: O fígado é responsável pela síntese de todas as ptns. do organismo, exceto a gama-globulina e o fator VIII de coagulação. A albumina é responsável por cerca de 80% da pressão oncótica, ou seja, de retenção de líquido nos vasos sanguíneos. Isso diminui em um paciente com insuficiência hepática. 
Os fatores de coagulação II, VII, IX e X são vitamina K dependentes. Um paciente com insuficiência hepática tem deficiência na síntese de vitamina K, então esse animal tem dificuldade de coagulação.
OBS: Não se deve induzir uma alcalose respiratória (hiperventilação -> hipocapnia -> vasoconstrição -> alcalose) em pacientes com insuficiência hepática, pois a alcalose favorece a conversão de amônio (NH4) em amônia(NH3), que é lipossolúvel e então adentra o SNC, agravando o quadro de encefalopatia hepática. Além disso, a alcalose facilita a excreção de K+ pela urina, facilita a entrada de amônia nas células, intoxicando-as, desvia a curva da oxiemoglobina para a esquerda (dificulta a liberação de O2 para os tecidos), etc.
Antagonistas:
Ioimbina, Tolazolinae Atipamezol.
A Ioimbina pode causar excitabilidade em felinos e seu efeito é mais rápido que o da Tolazolina. A Tolazolina pode causar depressão cardiovacular em cães. Hoje em dia sabe-se que o Atipamezol tem efeito antagonista não só para a Medetomidina. 
OBS: O Amitraz (carrapaticida/sarnicida) é um agonista α2 adrenérgico. Quando se usa Amitraz o animal não deve ficar exposto ao sol, pois vai haver vasodilatação e maior absorção dessa substância, podendo haver uma intoxicação sistêmica.
* LUMB & JONES / Fantoni:
- Sedação, analgesia e relaxamento muscular consistentes dependentes da dose.
- Os efeitos sedativos e ansiolíticos são mediados pela ativação de autorreceptores supraespinhais ou de receptores pós-sinápticos localizados na ponte (locus coeruleus). Os efeitos analgésicos são mediados pela ativação de heterorreceptores no corno dorsal da medula (inibição da substância P).
- Doses altas de Xilazina causam excitação e rigidez muscular em cães. Isso ocorre porque a Xilazina também tem alguma afinidade com receptores α1. A ativação central de receptores α1 pode também antagonizar os efeitos sedativos dos agonistas α2 seletivos.
- Xilazina + Quetamina: procedimentos cirúrgicos curtos.
- Agonistas α2 podem potencializar os efeitos de outros analgésicos (opióides e AL).
- Um paciente estressado, com dor, medo e/ou excitação pode ser refratário à ação dos agonistas α2. Isso ocorre porque nessas situações vai haver maior liberação de catecolaminas, que se contrapõem ao mecanismo de ação dos agonistas α2, que é a redução da liberação de noradrenalina.
- Receptores α2A (Gi): Localizados no córtex cerebral, locus coeruleus e plaquetas. Sedação e analgesia supraespinhal, bradicardia e hipotensão mediadas centralmente.
- Receptores α2B (Gi): Localizados na medula espinhal (gânglio da raiz dorsal) e endotélio vascular. Analgesia espinhal, vasoconstrição e bradicardia reflexa mediada perifericamente.
- Receptores α2C (Gi): Localizados na medula espinhal (gânglio da raiz dorsal). Analgesia espinhal, hipotermia e modulação da atividade dopaminérgica.
Xilazina
- Efeito sedativo potente em animais e anti-hipertensivo em humanos. O efeito sedativo e analgésico se deve à ativação dos receptores α2 centrais.
- Xilazina + Quetamina: a redução da FC e do DC é parcialmente compensada, pois a Quetamina os eleva e também aumenta a PA, a RVS e o consumo de O2 pelo miocárdio.
- Em cães e na maioria dos gatos, há diminuição do tônus do esfíncter gastroesofágico, o que pode ocasionar refluxo gastroesofágico e o paciente vomitar. A emese pode estar associada à ativação de receptores α2 centrais, pois quando se adm. Ioimbina (antagonista), ela impede a emese.
- Reduz a secreção de gastrina e a motilidade gastrintestinal.
- Em gatos, aumenta a produção de urina, pois inibe o ADH.
- Meia-vida (T½) de eliminação de cerca de 30 min. Pico plasmático por volta de 15 min após aplicação IM.
Medetomidina
- Mais potente e mais seletivo para α2 que a Xilazina, e a dose é calculada em µ/kg.
- Efeitos cardiovasculares e respiratórios semelhantes aos da Xilazina.
- Reduz substancialmente a quantidade de anestésico injetável e inlatório.
- A Medetomidina produz mudanças menos intensas nas concentrações de glicose plasmática. Essa diferença pode ser decorrente da maior seletividade para receptor α2 do que para α1. A Xilazina é menos seletiva e parece aumentar as concentrações de glicose plasmática por ativação direta de receptores α1, estimulando a produção de glicose hepática.
- Injeção IV em cães causa miose e não altera a PIO.
- Leva à redução da temperatura corporal, pois deprime o centro termorregulador, relaxa a musculatura e diminui calafrios.
- Não deve ser dada a pacientes pediátricos ou geriátricos ou com doenças neurológicas, cardiovasculares, respiratórias, hepáticas ou renais importantes.
- Dose: 20 – 40 µg/kg IM ou IV
Detomidina
- Amplamente utilizado em eqüinos, não sendo aprovado para uso em cães e gatos.
- Mais potente que a Morfina
Dexmedetomidina
- Isômero farmacologicamente ativo da Medetomidina com alta especificidade para α2.
- Apresenta efeitos mais brandos sobre a condução elétrica cardíaca, depressão cardiorrespiratória discreta e melhor sedação que a Xilazina.
Antagonistas
- Tolazolina não é muito seletiva e ocasiona efeitos histaminérgicos e colinérgicos. Superdoses de antagonistas podem levar à excitação, tremores musculares, hipotensão, taquicardia, diarréia e salivação.
- Ioimbina é seletiva para α2 e em doses altas pode interagir com receptores dopaminérgicos e serotoninérgicos e, em concentrações muito elevadas, pode ter efeito anestésico local inespecífico.
- Atipamezol é altamente seletivo para α2 e não tem efeito em outros receptores. Pode ocorrer taquicardia e excitação logo após a administração. Nunca usar Atipamezol + anticolinérgicos, pois aumenta muito a FC. Uso via IM (nunca IV).
6) Analgésicos Opiáceos e Opióides 
(Opiáceos derivam do ópio; Opióides são substâncias sintéticas)
Morfina, Fentanil, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil, Meperidina, Tramadol, Metadona, Codeína, Butorfanol, Buprenorfina, Nalbufina.
- Morfina é um agonista completo (principalmente µ, mas em doses maiores também age em κ). Apresenta baixa solubilidade em lipídeos, então atravessa a barreira hematoencefálica mais lentamente do que o Fentanil, por exemplo, atrasando o seu efeito de pico (mesmo em adm via IV). Apresenta período de latência razoável (5 a 15 min) e seu efeito dura entre 3 a 4 horas (IV, IM, SC) e entre 12 a 24 horas (epidural). Sua biotransformação por glicuronidação gera a morfina-3-glicuronídeo (75 a 85%) e morfina-6-glicuronídeo (5 a 10%), sendo que este último metabólito é considerado ativo, porém precisa ser adm por injeção intracerebroventricular para produzir efeito, pois não é lipofílica o suficiente para penetrar efetivamente no SNC e produzir um efeito central. Muito pouco da Morfina é excretada pela urina (é pp. por filtração glomerular).
- Oximorfona é um agonista µ puro com eficácia analgésica e duração de ação comparável à da Morfina, porém mais potente que a mesma. É mais lipossolúvel que a Morfina, promove sedação mais intensa em cães e gatos, a incidência de vômito é menor, não libera histamina (mesmo adm via IV) e os efeitos respiratórios são os mesmos da Morfina. Pode ser adm via IM, IV e SC e não tem formulação para via oral.
- Hidromorfona é um agonistaµ puro muito similar à Oximorfona, mas é muito mais barata. Pode ser usada em IVC e também não libera histamina.
- Meperidina (Petidina) é um agonista µ e tem menor ação analgésica e mais curta que a Morfina (entre 0,5 a 3h). A Meperidina pode bloquear canais de sódio e inibir a atividade nos neurônios no corno dorsal da medula de forma análoga aos ALs. Também exerce atividade agonista em receptores alfa-2. A desmetilação no fígado gera a normeperidina, que possui cerca da metade da ação analgésica da Meperidina. A Meperidina e a normeperidina (em humanos) podem produzir efeitos serotoninérgicos, então não se recomenda administrá-la junto a outras drogas serotoninérgicas ou inibidores da MAO (muito usados em cães com hiperadrenocorticismo hipófise-dependente), pois pode ocorrer a síndrome serotoninérgica (confusão mental, febre, ataxia...). Pode causar discreta taquicardia (fórmula estrutural semelhante à da Atropina) e efeito inotrópico negativo, além de liberar mais histamina que a Morfina via IV em doses equipotentes. É usada somente na MPA geralmente associada a sedativos.
- Metadona é agonista µ, com efeitos e potência semelhantes aos da Morfinae bloqueia receptores NMDA, promovendo boa analgesia (principalmente para dor crônica). Não estimula tanto o vômito e não libera histamina (indicada para pacientes alérgicos ou com mastocitoma), mas tem menor ação sedativa. Possui efeito sinérgico quando administrada com outro agonista µ, como a Morfina.
- Fentanil é agonista µ puro, cerca de 100 vezes mais potente que a Morfina e reduz a CAM em até 50%.É muito lipossolúvel, então tem curta duração de ação (o efeito analgésico máximo se dá ao redor de 5min e dura cerca de 30min). Causa bradicardia (efeito significativo se aplicado em bolus).
- Sufentanil e Remifentanil possuem início de ação mais rápido e têm meias-vidas mais curtas que o Fentanil. São utilizados geralmente em IVC. O Remifentanil é o único opióide biotransformado e inativado por esterases plasmáticas inespecíficas.
- Tramadol é um opióide atípico, pois tem baixa afinidade por receptores µ e seu mecanismo de ação também advém de ações catecolaminérgicas, levando à inibição da recaptação de noradrenalina e promovendo liberação de serotonina, além da ligação aos receptores opióides. Seu metabólito, O-desmetiltramadol, age como um agonista µ completo e é o principal responsável pelo efeito analgésico. Em cães, não há a produção substancial desse metabólito e, por isso, os efeitos analgésicos são fracos. Já em gatos, há maior produção do metabólito, promovendo efetiva analgesia. Promove menos efeitos adversos, como pouca depressão respiratória. Não é recomendada a sua administração junto à Meperidina, antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina, pois há o risco da síndrome serotoninérgica (febre, convulsões, tremores, hipertermia, salivação, etc.).
- Butorfanol é um agonista-antagonista (agonista de receptores κ e antagonista e agonista parcial de receptores µ). Promove menor depressão respiratória, leve sedação e leve analgesia (dor leve à moderada), com ação curta (2h de analgesia e 4 a 6h de sedação). Pode ser usado via IV, IM, SC e oral. É melhor antitussígeno que a Codeína e possui certa ação antiemética ao contrário da Morfina.
- Nalbufina é agonista κ e antagonista µ. Promove apenas leve analgesia, mas é muito eficiente para antagonizar a depressão respiratória do Fentanil e a sedação residual. Tem potência, farmacocinética e duração do efeito similar à Morfina, mas a analgesia é menor e deve ser usada apenas para dor leve. A ação sedativa é menor que a do Butorfanol.
- Buprenorfina é agonista parcial µ, aproximadamente 25 vezes mais potente que a Morfina, podendo ser mais efetiva que esta em dores crônicas. Liga-se fortemente aos receptores µ e se dissocia lentamente, mas não induz resposta clínica máxima. Seu período de latência é aproximadamente 1h para alcançar o pico de efeito após adm IM (por isso é preferível a via IV; + 20 min). Possui longa duração de ação (6 a 12h). Doses baixas têm ação analgésica, enquanto que doses maiores são menos efetivas. É mais potente que a Morfina e pode promover depressão respiratória de difícil reversão. Em cães e gatos, é usada no pós-operatório para controlar a dor leve à moderada.
- Opióides potentes: Morfina, Fentanil, Metadona.
- Opióides fracos: Tramadol, Butorfanol, Meperidina, Codeína.
Mecanismo de Ação:
Atuam nos receptores opióides pré e pós-sinápticos distribuídos por várias áreas do SNC e do organismo (SNA, coração, rins, pâncreas, plexo mioentérico no TGI, adrenais, canal deferente, células adiposas e linfócitos). Os opióides atuam na maioria das células nervosas, promovendo hiperpolarização pós-sináptica, inibição do potencial de ação e inibição pré-sináptica da liberação de neurotransmissores excitatórios, como a substância P. 
A área supraespinhal que confere analgesia é a substância cinzenta periaquedutal (PAG). A ligação de agonistas opióides aos receptores dentro da PAG resulta na inibição de interneurônios gabaérgicos, levando à ativação de vias medulares que inibem seletivamente neurônios nociceptivos no corno dorsal da medula espinhal. Nas vias bulboespinais, isso resulta em liberação de norepinefrina e serotonina no corno dorsal da medula.
Portanto, está bem estabelecido que os efeitos analgésicos dos opióides são decorrentes da inibição direta da transmissão ascendente da informação nociceptiva (no corno dorsal da medula) e da ativação dos circuitos mesencefálicos descendentes de controle da dor para a medula espinhal (LUMB&JONES).
As doses analgésicas sistêmicas de opióides são mais efetivas para diminuir a dor transmitida por nociceptores das fibras C (amielinizadas, de condução lenta, associados à dor contínua) do que pelas fibras Aδ (mielinizados, de condução rápida, associados à dor aguda distinta). Esta é a razão pela qual doses analgésicas de opióides administrados isoladamente podem não produzir analgesia efetiva (anestesia) para estimulação cirúrgica. Em humanos, altas doses de opióides, como Fentanil, são capazes de produzir anestesia (inconsciência), porém acompanham efeitos adversos pronunciados, como depressão respiratória profunda (LUMB&JONES).
- Receptores opióides:
*µ - analgesia espinhal e supraespinhal, sedação, euforia, bradicardia, antidiurese, diminuição do trânsito gastrointestinal, diminuição de contrações uterinas, emese/antiemese (droga específica), imunomodulação, miose em cães e midríase em gatos e depressão respiratória.
*κ - analgesia espinhal e supraespinhal, sedação, aumento da diurese (inibe ADH), miose em cães e midríase em gatos e diminuição do trânsito gastrointestinal.
*δ- analgesia medular, imunomodulação e redução da motilidade gástrica.
* Sigma (σ)- analgesia somática, disforia, excitação e efeitos alucinógenos.
* NOP (nociceptina) – efeitos “anti-opióides”.
O corno dorsal da medula é extremamente povoado por esses receptores. Conferem analgesia espinhal e supraespinhal.
Os receptores opióides são acoplados às proteínas Gi. A ligação nesses receptores inibe a atividade da adenilatociclase, diminui AMPc e inibe canais de Ca2+ nos neurônios pré-sinápticos, resultando em diminuição da liberação de neurotransmissores excitatórios (ex: glutamato e substância P). Além disso, há maior efluxo de K+ nos neurônios pós-sinápticos, resultando em hiperpolarização dos neurônios nociceptivos e nociceptores, com consequente aumento do limiar de ativação (LUMB&JONES).
O receptor µ tem dois subtipos: µ1 e µ2. O primeiro predomina no SNC e é responsável pela analgesia, enquanto que o segundo é encontrado na medula espinhal e tubo digestivo e é responsável pela depressão ventilatória e disfunção intestinal (inibição da propulsão, da atividade secretora e alteração da função imune das células).
Alguns opióides atuam com grande eficácia e potência em um determinado tipo de receptor, enquanto em outros receptores com eficácia e potência muito menores.
Efeitos no SNC:
- Depressão: Eventos que causam inibição neuronal, diminuindo o influxo de cálcio na membrana pré-sináptica (diminui a liberação de NT) e aumentando o efluxo de potássio na membrana pós-sináptica (hiperpolarização). Ocorre diminuição da transmissão nociceptiva ascendente.
- Estimulação: Pode ocorrer estimulação em felinos, em doses muitíssimo altas, que é chamada de ”atitude maníaca da Morfina”. Caracteriza-se por excitabilidade, salivação, piloereção, agressividade e midríase. Felinos apresentam mais receptores µ no seu organismo e esse fenômeno também pode ocorrer por estimulação exagerada de receptores dopaminérgicos centrais (logo, pode-se utilizar uma droga antidopaminérgica, como fenotiazinas e butirofenonas). Isso não veta o uso de Morfina em felinos, basta usar doses farmacológicas. Esse efeito também pode ser observado em eqüinos, suínos, ovinos e caprinos. A Meperidina também pode levar a esse quadro pelo seu metabólito intermediário, a normeperidina, que pode ser excitatória no SNC, inclusive em humanos.
Tipicamente, os opióides produzem sedação dependente da dose quando administrados isoladamente; entretanto, podemproduzir sedação mais intensa quando associados a outros sedativos. Doses mais altas ou sua administração rápida por via IV (mesmo em doses clínicas, produzindo rapidamente altas concentrações plasmáticas) podem provocar excitação transitória em qualquer espécie (gatos e cavalos tendem mais a efeitos excitatórios e disfóricos).
- Aumento da pressão liquórica: É um efeito secundário e isso tem muito a ver com um paciente que já tem uma alteração ventilatória prévia e se administra um opióide. Vai haver retenção de CO2 no organismo e esse aumento da PaCO2 vai determinar uma vasodilatação encefálica, com aumento da PIC e, por vizinhança/contiguidade, vai determinar um aumento na pressão liquórica.
Efeitos no sistema Cardiovascular:
- Bradicardia: Por estímulo vagal (núcleo vagal bulbar).
- Diminuição da PA: Ocorre por estímulo vagal, mas principalmente por relaxamento da parede das veias e, assim, diminuição da RVS (venodilatação), causando uma estase sanguínea periférica e diminuição do retorno venoso, diminuindo a pré-carga. Morfina e Meperidina por via IV podem levar à degranulação de mastócitos e, assim, liberar histamina, que leva à vasodilatação. A vasodilatação, junto à diminuição da RVP, leva à hipotensão. Porém, hoje se sabe que usando dosagens preconizadas de Morfina diluída e lenta, por via IV, isso não ocorre. Além disso, essas substâncias causam uma vasodilatação da vasculatura esplâncnica, levando a um sequestro de sangue nas vísceras e, com isso, o retorno venoso ao coração vai ser menor, diminuindo também o DC.
- Diminuição do DC
Efeitos no sistema Respiratório:
- Depressão ventilatória: Essas substâncias diminuem a sensibilidade do centro respiratório ao CO2 e à hipóxia, pois tornam os neurônios responsáveis pela ativação desse centro menos sensíveis ao CO2 e à hipóxia. Não fazer esse tipo de medicação sem equipamento de suporte ventilatório.
A depressão é dose-dependente e é mediada principalmente por ativação de receptores µ2 supraespinhais, que provoca efeito depressor direto sobre o centro respiratório, no tronco cerebral. Caracteriza-se por aumento da PaCO2.
Outros Efeitos:
- Vômito: Por estimulação da ZQD através da liberação de dopamina (é de origem central). Cães são muito mais suscetíveis que gatos (estes necessitam de doses muito altas para vomitar). O vômito ocorre comumente quando a Morfina é adm na MPA e, menos frequentemente, quando adm ao paciente para o tratamento da dor. A administração de Acepromazina 15 minutos antes da administração de Morfina reduz bastante a chance de ocorrer vômito.
- Inibição da tosse: Ação direta no centro da tosse, no bulbo (tanto agonistas µ quanto agonistas κ). Xaropes de codeína, comprimidos de Butorfanol e a Hidrocodona são alguns exemplos. 
- Aumento do tônus das vias biliares e do antro pilórico e duodeno
- Alteração da motilidade gastrintestinal: A peristalse tem duas partes: o movimento de segmentação (mistura) e o de propulsão. A Morfina aumenta o movimento segmentar, pelo espasmo que ela causa na musculatura lisa do TGI, e diminui o de propulsão. Assim, o conteúdo intestinal fica mais tempo em contato com a mucosa do TGI, principalmente a nível de intestino grosso, retirando água, diminuindo a diarréia. Há predisposição à constipação e ao íleo paralítico. A Morfina, por ser espasmogênica, é contra-indicada para cirurgias de obstrução intestinal e de corpo estranho perfurocortante, pois ela pode induzir uma intussuscepção. Já a Meperidina é espasmolítica e pode ser usada em cólicas intestinais.
- Miose em cães e midríase em gatos, equinos e ruminantes
- Tórax de madeira: Enrijecimento do tórax e pode ser resolvido com uso de BNM e ventilação. Relacionado a altas doses de Fentanil e velocidade rápida de injeção via IV.
- Aumenta liberação de ADH: No cão e no homem a adm de Morfina leva à retenção de água pelos rins.
- Trato urinário: Os opióides, particularmente quando administrados por via espinhal (epidural e raqui), podem causar retenção urinária por diminuição, dependente da dose, da contratilidade do músculo detrusor (na bexiga), redução da vontade de urinar e aumento do tônus dos esfíncteres urinários. Agonistas µ tendem a produzir oligúria, pelo aumento da liberação de ADH. Já agonistas κ tendem a provocar diurese, possivelmente pela inibição da secreção de ADH. Pode ocorrer também pela adm sistêmica, mas em menor escala.
- Efeitos no sistema imune: Receptores opióides estão presentes em leucócitos. A Morfina suprime a atividade das células natural killer, de citocinas inflamatórias e a proliferação de linfócitos induzidos por mitógenos. A dor e lesão tecidual provenientes de estímulo cirúrgico também promovem esse efeito. Fentanil, Remifentanil e Tramadol têm efeito protetor nas células natural killer. Os opióides têm sido relacionados tanto a efeitos imunodepressores quanto imunoestimuladores. Em pacientes humanos, que fazem uso abusivo de opióides, são relatados muitos efeitos imunodepressores.
Cuidados:
- Se for adm. via IV, injetar lentamente e diluído, observando a resposta do paciente.
- Pacientes com obstrução intestinal (exceto Meperidina).
- Pacientes com depressão ventilatória (ter recursos para intubar e ventilar).
- Associação com substâncias depressoras, como Propofol, barbitúricos, benzodiazepínicos, Etomidato, etc.
- Vias de adm: IV, IM, SC, Oral. A adm por VO resulta em metabolismo de primeira passagem e, portanto, há menor biodisponibilidade do fármaco, podendo não ser efetivo nas doses padrões (uma exceção é a Codeína em humanos, que produz metabólitos ativos).
- Biotransformação: Hepática. A Morfina tem biotransformação com conjugação ao ácido glicurônico e por hidrólise. O Remifentanil é hidrolisado no plasma pelas pseudocolinesterases plasmáticas, que são sintetizadas no fígado.
- Excreção: Renal (90% - Morfina) e biliar (7 a 10% - Morfina). Os opióides são tipicamente metabolizados antes da sua eliminação, embora possa ocorrer alguma excreção do fármaco original na urina ou nas fezes.
Antagonistas:
Parciais: Nalorfina e Levalorfan.
Totais: Naloxona (mais usado) e Naltrexona.
Os antagonistas devem ser usados apenas no final do procedimento, nunca no intraoperatório. Eles revertem com rapidez todos os efeitos clínicos induzidos pelos opióides, incluindo a analgesia. Portanto, antagonistas puros devem ser reservados para situações emergenciais, por superdose ou depressão respiratória profunda induzida por opióides.
Doses altas de Naloxona podem levar à hiperalgesia (exacerbação da dor), pois ela remove todo o opióide dos receptores µ. Além disso, ela tende a aumentar a PA, pois inibe o óxido nítrico (NO), que é secretado no endotélio vascular, e realça o efeito das catecolaminas, aumentando a FC. Evitar o uso de Naloxona em pacientes propensos a edema de pulmão. Pela sua duração de ação relativamente curta (30 a 60min), deve-se ficar atento ao risco de “renarcotização”. Pode-se utilizar subdose, sempre diluído.
A Naltrexona também pode ser utilizada por via oral e ela é usada no tratamento de viciados em drogas.
OBS: Não é interessante administrar Fentanil ou Morfina, que são agonistas µ puros, com Butorfanol, pois este é um antagonista µ (e agonista κ).
* LUMB & JONES:
- Além dos receptores µ, κ e δ, há também o receptor nociceptina, que produz efeitos antiopióides (pronociceptivos). Os receptores estão distribuídos no cérebro, na medula e na periferia.
- Os receptores µ medeiam a maioria dos efeitos analgésicos, assim como a maioria dos efeitos adversos. Receptores κ também medeiam efeitos analgésicos no SNC e na periferia.
- A ligação do opióide ao seu receptor leva à inibição da ativição dos neurônios. Os receptores opióides são acoplados à ptn. G que, dependendo do tipo, pode inibir a atividade da adenilatociclase, elevar a condutância ao K+ ou suprimir as correntes em canais dependentes da voltagem de íons Ca++.
Na porção pré-sináptica, a diminuição do influxo de Ca++ reduzirá a liberaçãode NT, como a substância P, nas fibras aferentes primárias no corno dorsal da medula, inibindo então a transmissão sináptica e o influxo nociceptivo.
Na membrana pós-sináptica, o maior efluxo de K+ induz hiperpolarização das projeções de neurônios espinhais, inibindo a transmissão nociceptiva ascendente.
- Pode ser observada hipotermia quando se adm. opióides no perioperatório associados a outras substâncias depressoras do SNC. Porém, em gatos, equinos, suínos e ruminantes, pode haver hipertermia devido à maior atividade muscular (excitação).
Neuroleptoanalgésicos
São analgésicos depressores neurais, ou seja, sedam e causam analgesia.
- Tipo 1: analgesia > tranquilização
- Tipo 2: tranquilização > analgesia
Inoval (Fentanil 0,05 mg/ml + Droperidol 2,5 mg/ml), Inovar-vet (Fentanil 0,4 mg/ml + Droperidol 20 mg/ml), Droperidol 2,5 mg/ml e Droperidol 20 mg/ml.
Acepromazina + Morfina, Midazolam + Fentanil, etc. também são neuroleptoanalgésicos.
INDUÇÃO ANESTÉSICA
Fármacos indutores anestésicos induzem os pacientes ao sono artificial por depressão, dose-dependente, do SNC. Podem provocar graus progressivos de depressão do SNC, desde sonolência e sedação moderada até anestesia e coma. A hipnose não significa, necessariamente, que o animal está anestesiado, assim como o paciente estar anestesiado não significa que ele está em hipnose. Na raquianestesia e na peridural, por exemplo, em humanos, o paciente fica anestesiado, porém acordado.
As modalidades para induzir a hipnose são a venosa, inalatória, muscular e subcutânea. A via de predileção para indução é a venosa. Pode-se induzir anestesia por via inalatória, mas é pouco usada e é uma via de predileção para manutenção anestésica.
São 5 propriedades que desejamos em uma anestesia: inconsciência, analgesia, relaxamento muscular, imobilidade e controle das respostas autônomas.
GRUPOS FARMACOLÓGICOS
1) Barbitúricos
O ácido barbitúrico (ácido malônico + uréia) é desprovido de ação hipnótica, analgésica e de depressão do SNC. Porém, se for adicionado um átomo de enxofre (S) ou de oxigênio (O) ao carbono 2 do ácido barbitúrico, confere-se lipossolubilidade à molécula. Se for adicionado enxofre, cria-se a classe dos Tiobarbitúricos. Se for adicionado oxigênio, tem-se os Oxibarbitúricos. No carbono 5 do ácido barbitúrico pode-se adicionar alguns radicais, que vão conferir potência à molécula.
OBS: O enxofre confere maior lipossolubilidade que o oxigênio.
Os agentes anestésicos são sempre dotados de baixo peso molecular, baixa ionização, alta lipossolubilidade e graus variados de ligação às ptns. plasmáticas. Quanto menos se ligarem às ptns. plasmáticas, mais farmacologicamente ativos eles serão. Quanto menos ionizados ( lipossolubilidade), mais ativos serão.
Os Tiobarbitúricos são mais lipossolúveis que os Oxibarbitúricos. Com o aumento da lipossolubilidade, essas moléculas conseguem atravessar as barreiras hematoencefálica e placentária. Os Oxibarbitúricos, por não serem tão lipossolúveis, não são usados na rotina anestésica, e sim no tratamento de epilepsia (ex: Fenobarbital).
Teorias do Mecanismo de Ação:
- Teoria de expansão de membrana ou Teoria de Fick: A membrana plasmática neuronal é rica em lipídios (principalmente colesterol e fosfolipídios) e então os barbitúricos, devido a sua alta lipossolubilidade, têm facilidade em penetrar nessa membrana. A interação dos barbitúricos com a membrana leva à expansão da mesma, comprimindo os canais ionóforos, dificultando a entrada de Na+ na célula neuronal. Sem a entrada de Na+ não ocorre despolarização e, assim, a membrana fica extremamente positiva na face externa e negativa na interna (membrana hiperpolarizada), ficando refratária à condução de impulsos. Isso explicaria a depressão do SNC.
- Inibição dos canais de Na+ e potencialização dos de K+: Como o K+ é um íon intracelular, pelo gradiente de concentração, ele vai sair da célula, que vai ficar com excesso de carga positiva na face externa e carga negativa no interior (hiperpolarização).
- Inibição do glutamato: O glutamato é um NT excitatório e ele estimula os receptores NMDA.
- Estimulação gabaérgica (principal teoria): O GABA é um NT inibitório e existem 2 subtipos de receptor GABA: GABAa (ionotrópico) e GABAb (metabotrópico). O principal é o GABAa. A ativação dos receptores GABAa aumenta rapidamente a condutância ao Cl-, gerando um potencial inibitório pós-sináptico rápido, hiperpolarizando a célula neuronal (excesso de carga negativa na face interna e excesso de carga positiva na face externa). Já a ativação dos receptores GABAb aumenta lentamente a condutância ao K+, gerando um potencial inibitório pós-sináptico lento, mas também contribuindo para a hiperpolarização da célula neuronal.
Os barbitúricos reduzem a velocidade de dissociação do GABA de seu receptor, o que aumenta a duração de abertura dos canais de cloreto. Com concentrações crescentes, os barbitúricos podem simular a ação do GABA e ativar diretamente os canais de cloreto (LUMB&JONES).
Alguns autores citam que baixas doses de barbitúricos mantêm o GABA ligado às subunidades α do receptor GABAa, e altas doses facilitam a abertura desses canais de Cl-.
Os barbitúricos não são fármacos para anestesia, mas para se induzir anestesia. Não se deve fazer repiques, pois esses fármacos têm efeito cumulativo, prejudicando o despertar do paciente. Por isso não se usa barbitúrico para manutenção. Além disso, os repiques podem causar hiperalgesia.
Locais de Ação:
- No córtex cerebral, tálamo e áreas motoras, causando depressão do SNC. Deprimem também os centros medulares, isto é, o centro termorregulador, vagal, os centros respiratórios e o centro vasomotor.
- Perifericamente, os barbitúricos diminuem a ligação e seletividade da Ach na membrana pós-sináptica, o que confere um certo nível de relaxamento muscular e potencializa os efeitos dos BNMs.
OBS: Quando se adm. um fármaco via IV ele vai se distribuir rapidamente para os órgãos ricamente vascularizados (cérebro, coração, fígado e rins), depois ele é redistribuído para os mediamente vascularizados (músculos e pele) e, por último, para os pobremente vascularizados (gordura).
Fatores de Interferência:
- pH: Acidose metabólica ou respiratória (pH) potencializa a ação dos barbitúricos. Isso ocorre porque o barbitúrico é um ácido fraco, e se você coloca um ácido num meio igualmente ácido não ocorrerá dissociação, ou seja, aumenta as formas não ionizadas (farmacologicamente ativas e altamente lipossolúveis). Além disso, o estado de acidemia dificulta a ligação às ptns. plamáticas e, assim, o fármaco estará mais biodisponível para alcançar seu sítio de ação e atravessar a barreira sangue-cérebro.
- Proteínas plasmáticas: Quando diminuem, potencializam os barbitúricos.
- Cloranfenicol e antagonistas H2 (ex: Ranitidina): Inibem o sistema microssomal enzimático hepático, diminuindo a biotransformação dos barbitúricos, potencializando sua ação.
- Fenobarbital e antagonistas H1 (ex: Dramin): Aceleram a atividade do sistema microssomal enzimático hepático, logo a biotransformação dos barbitúricos vai ser mais rápida, reduzindo sua ação.
- Efeito glicose (ou “reanestesia”): Um excesso de glicose (hiperglicemia) entra no ciclo de Krebs e gera metabólitos que inibem o sistema microssomal enzimático hepático, levando ao aumento do período de narcose. Não é um efeito muito significativo.
- Idade: Não usar barbitúricos em animais com até 90 dias de idade, pela imaturidade do sistema enzimático. Pode-se usar em idosos com bom funcionamento hepático, renal e cardíaco. Porém, quando há disfunções, não usar. Sempre usar dose x efeito.
- Obesidade: Não há diferença na indução em um magro e em um obeso, pois o fármaco distribui-se primeiramente aos grupos ricamente vascularizados. Porém, em obesos, a droga fica retida na gordura, potencializando o efeito e o animal vai demorar mais para acordar.
- Hipotermia: Na hipotermia, as enzimas não atuam como deveriam,então há diminuição da metabolização dos barbitúricos e de todos os fármacos que vão sofrer biotransformação. Temperaturas baixas culminam em uma recuperação anestésica mais lenta.
- Estresse: Em situações de estresse, por aumento do tônus simpático, os vasos sanguíneos da musculatura esquelética se dilatam, por ligação das catecolaminas aos receptores β2. Com isso, os barbitúricos são desviados para a musculatura esquelética e demoram mais a chegar ao cérebro.
OBS: Fazer dose x resposta sempre! Deve-se aguardar o período de latência do fármaco. Tempo antebraço - cérebro: 30 a 60 segundos.
Efeitos no sistema Cardiovascular:
- Depressão do miocárdio: Dependente da dose. Barbitúricos dificultam a entrada de cálcio nos cardiomiócitos, resultando em menor contratilidade do miocárdio.
- Vasodilatação: A venodilatação pode levar ao sequestro de hemácias no baço, aumento do tamanho do mesmo e diminuição do volume globular.
- Aumento reflexo da FC
- Hipotensão
De início observa-se aumento da FC por ação vagolítica, que é explicada pela queda transitória da PA, por vasodilatação. Os barorreceptores se ressentem disso e quebram a ação do nervo vago, elevando a FC para manter o DC, aumentando também a PA de maneira imediata. Posteriormente a FC diminui.
O Tiopental pode promover arritmias ventriculares (como extrassístoles), pois sensibiliza o miocárdio às catecolaminas, particularmente na presença de Halotano, que também é um agente arritmogênico.
Efeitos no sistema Respiratório:
- Depressão ventilatória: A hiperpolarização dos quimioceptores, que são os neurônios especializados em variação de pH e CO2 (CO2 é um importante estimulante do centro respiratório), faz com que haja uma menor responsividade ao estímulo da hipóxia e do CO2. Por isso o animal tem uma respiração mais lenta ou até mesmo entra em apnéia (apnéia transitória), para que haja uma retenção maior de CO2 para estimular o centro respiratório. A depressão do centro respiratório é dependente da dose e da velocidade de administração. Ocorre diminuição da FR e do Vm.
Precauções e Complicações:
- Pacientes em estado de choque: Choques hipovolêmico, cardiogênico, vasculogênico, neurogênico, etc. Deve-se estabilizar o paciente antes de anestesiar, por exemplo, repondo volume.
- Hemorragia
- Desidratação: Leva à perda de eletrólitos (ex: bicarbonato), podendo ocorrer acidose metabólica, que potencializa a ação dos barbitúricos.
- Patologias pulmonares: Cuidado com pacientes com má ventilação, pois esses fármacos vão deprimir o centro respiratório. Cuidado também com acidose respiratória.
- Doses altas de tranquilizantes: Sedando demais o paciente, vai haver diminuição de PA acentuada. Os indutores anestésicos também vão causar vasodilatação e queda da PA.
- Hepato e nefropatas: Os barbitúricos têm, basicamente, biotransformação hepática, mas também têm extra-hepática (nos rins), mas não é tão significativa.
- Ruptura diafragmática: Manter em plano mais superficial na indução.
- Necrose de pele: Devido à solução alcalina (pH = 10 a 11), que queima. Dependendo da concentração do barbitúrico ele pode causar necrose, se extravasar do leito vascular para o tecido perivascular. Se houver extravasamento vai formar um infiltrado. Então, deve-se injetar, no infiltrado (não na veia), volume de 3 a 4 vezes mais de soro fisiológico e lidocaína sem vasoconstritor. A solução salina estéril é usada para diluir o barbitúrico extravasado e o anestésico local é usado para analgesia e para neutralizar a ação do barbitúrico, pois o barbitúrico é um ácido fraco e o AL é uma base fraca (ácido + base --> sal + água : reação de neutralização). A necrose pode aparecer até 72h após a administração.
- Idosos e neonatos
- Hipotermia
- Acidose
- Proteínas plasmáticas baixas
- Estresse
- Enfermidades cardiovasculares
- Animais hipotensos
OBS; Os Galgos apresentam deficiência relativa das enzimas microssômicas hepáticas que são necessárias para o metabolismo dos tiobarbitúricos, resultando potencialmente em recuperação prolongada da anestesia com Tiopental quando são administradas doses mais altas. O uso de MPA e doses baixas de Tiopental permite uma indução mais segura nesses cães, com mínimo atraso na recuperação.
- Biotransformação: hepática e renal (muito pouco).
- Excreção: renal
- Vias de adm: IV sempre
Tiopental sódico (tio = presença de enxofre)
É o grande representante dos barbitúricos e é muito lipossolúvel, tendo ação ultra-curta.
Vem em um frasco de 1,0g ou 0,5g e é um pó amarelo (pela presença de S). Deve-se fazer a diluição.
- Concentração para pequenos animais: geralmente 2,5%
- Concentração para grandes animais: geralmente 10%
- Fórmula de diluente para Tiopental:
massa (g) x 100 / concentração (%) da solução que se deseja = volume do diluente
EX: 0,5 X 100 / 2,5 = 20 mL de volume do diluente
Os diluentes podem ser água destilada (flocula menos) ou solução salina estéreis. Usar em torno de 30 dias. Manter em armário fechado.
O Tiopental diminui o metabolismo cerebral (diminui o consumo de oxigênio cerebral) e a PIC, então é indicado para pacientes com TCE (traumatismo crânio-encefálico). Ele pode levar ao aumento da glicemia no momento da indução, pois dificulta a entrada de glicose nas células.
OBS: Dose de 8,8 mg/kg de Tiopental para cesárea.
2) Fenólicos
Propofol
É um sal de coloração branca e emulsão lipídica que possui gema de ovo, óleo de soja e glicerol como meios de cultura. Após aberto, usar em 6 a 12 horas, pois pode haver crescimento bacteriano e/ou fúngico. Conservar em geladeira e homogeneizar antes do uso. Vem em ampola de 20ml, frasco-ampola com 20, 50 ou 100ml, ou diprifusor (seringa que encaixa em bomba de infusão contínua).
Vantagens:
- Pouco efeito cumulativo, então pode fazer repiques.
- Não causa necrose se for aplicado no leito extravascular.
- Pode-se fazer infusão contínua: pela sua distribuição e depuração rápidas, sem acúmulo.
- Rápida biotransformação (conjugação com o ácido glicurônico).
- Excreção renal de formas inativas (glicuronídeos).
Desvantagens:
- Conservar em porta de geladeira (0 a 8°C).
- Contaminação (sua composição permite ótimo meio de cultura para microrganismos).
A farmacocinética do Propofol pode ser descrita por um modelo aberto bicompartimental, com uma fase de rápida distribuição, seguida de uma fase de depuração mais lenta. Após injeção IV, o Propofol alcança rapidamente o SNC, resultando em indução da anestesia e, em seguida, sofre rápida redistribuição do cérebro para outros tecidos, com término da sua ação anestésica.
OBS: Se fizer infusões contínuas, em felinos, pode causar Corpúsculos de Heinz (oxidação da hemoglobina). Em gatos, o Propofol tende a se acumular após doses repetidas e/ou infusão prolongada, retardando o despertar anestesiológico.
OBS: Os Galgos parecem ter um volume de distribuição menor, o que sugere que a recuperação da anestesia com Propofol seja mais lenta nessa raça.
Efeitos no SNC:
- Depressão do SNC: Mesmo mecanismo dos barbitúricos (ativação gabaérgica - GABAa). Pode produzir sedação ou indução/manutenção de anestesia, dependendo da dose.
- Pode ocorrer excitação (raro): Principalmente em crianças, mas também em cães e gatos, principalmente em infusão contínua.
- Inibe o receptor NMDA
- Diminui PIC e o consumo de O2 cerebral
- Efeitos anticonvulsivantes: O Propofol pode ser usado no tratamento de crises convulsivas refratárias (LUMB&JONES).
- Tem certa ação anti-emética em humanos
- Pode aumentar a PIO em cães
OBS: Durante a administração do Propofol, a responsividade do cérebro ao CO2 e a autorregulação metabólica cerebral são mantidas, mas essa resposta pode ser modificada pela administração conjunta de outros fármacos, como os opióides (LUMB&JONES).
Efeitos no sistema Cardiovascular:
- Igual aos barbitúricos: hipotensão por vasodilatação (diminuição da RVS mais acentuada do que com barbitúricos), aumentoda FC com posterior diminuição da mesma e efeito inotrópico negativo dose-dependente (diminui a contratilidade do miocárdio). São efeitos dependentes da dose.
- Não parece sensibilizar o miocárdio às catecolaminas, portanto não leva a arritmias induzidas pela epinefrina.
Efeitos no sistema Respiratório:
- Igual aos barbitúricos (depressão dose-dependente dos centros bulbares). A apnéia pode ser mais curta, pois a distribuição e biotransformação do Propofol são muito rápidas. Também ocorre diminuição da FR e do Vm.
OBS: Propofol promove certo relaxamento muscular, mas também pode causar mioclonias em cães. Ele também potencializa BNMs competitivos, pois diminui a ação da Ach na membrana pós-sináptica.
- Biotransformação: hepática (glicuronidação; cuidado com felinos, pois eles não têm a enzima glicuronil transferase; rápida) e pulmonar (pouco). Mais rápida que os barbitúricos.
- Excreção: renal (o metabólito excretado é inativo, então pode ser usado em nefropatas).
- Vias de adm: IV (pode causar dor e desconforto).
- Dose para infusão contínua: 0,1 – 0,8 mg/kg/min.
3) Imidazólicos
Etomidato
É o indutor mais indicado para cardiopatas, pois altera muito pouco a performance cardíaca. Ele necessita de uma pré-medicação com um sedativo (geralmente um benzodiazepínico), pois pode causar mioclonias (abalos musculares). Vem em uma ampola de 10 ml, com 2 mg/ml e não precisa diluir.
O Etomidato penetra rapidamente no cérebro, resultando em indução rápida. A recuperação de uma única injeção IV também é rápida, em virtude da redistribuição do cérebro para locais teciduais inativos. Cerca de 75% do Etomidato se liga à albumina.
Efeitos no SNC:
- Igual aos barbitúricos, ou seja, ativação gabaérgica (depressão, PIC, etc.). Além disso, alguns autores citam que o Etomidato recruta/ativa receptores gabaérgicos adormecidos, aumentando a superfície de contato do GABA com os seus receptores.
- Diminui a PIC, mas não altera o fluxo sanguíneo cerebral (é o melhor para reduzir a PIC), diferentemente do Propofol e do Tiopental, que diminuem o fluxo sanguíneo cerebral, pois diminuem a PAM.
Efeitos no sistema Cardiovascular:
- Alterações mínimas. O Etomidato mantém muito bem a relação entre demanda (consumo de O2 diminuído por parte do miocárdio) e o aumento da oferta de O2 para o miocárdio. Ou seja, o miocárdio consome pouco e recebe muito O2.
- Não altera inotropismo e pode causar bradicardia se injetar muito rápido.
Efeitos no sistema Respiratório:
- Igual aos anteriores, porém em menor intensidade (depressão, podendo levar à apnéia transitória). Pode haver aumento da FR e diminuição do Vm. Sua administração é seguida por um breve período de hiperventilação e posterior depressão respiratória. Se for adm rapidamente, pode haver apnéia transitória.
Outros Efeitos:
- Mioclonias: Usar com MPA (geralmente benzodiazepinas ou alfa 2 agonistas, por terem efeito miorrelaxante).
- Diminui o cortisol endógeno: Isso não é bom e deve-se evitar o uso em infusão contínua. O Etomidato provoca inibição, dose-dependente, da conversão do colesterol em cortisol. Essa supressão adrenocortical, no cão, persiste durante pelo menos 6h e, no gato, 5h. Pode usar na Síndrome de Cushing (hiperadrenocorticismo), mas não na Síndrome de Addison (hipoadrenocorticismo).
- Aumenta K+ sérico (hipercalemia), podendo levar a arritmias cardíacas se o animal já estiver com hipercalemia.
- Desprovido completamente de analgesia, mas é cerca de 12 vezes mais potente em hipnose que o Tiopental.
- Provoca dor à administração, provavelmente causada pelo seu veículo, o propilenoglicol, ou pela sua natureza hiperosmolar.
- Pode causar hemólise intravascular, pois tem altíssima osmolalidade (> 4.000 mOsm/L).
- É muito seguro para cesarianas, pois, apesar de atravessar a placenta, sua depuração é muito rápida.
- Por ter ação extremamente rápida, não permite que se demore a intubar, diferentemente dos barbitúricos e do Propofol.
Precauções:
- Pacientes com choque séptico: O cortisol é necessário para estabilizar membranas em situações de choque. Como o Etomidato diminui cortisol endógeno, ele não é indicado nessas situações. Pode-se fazer glicocorticoterapia.
- Pacientes politraumatizados: Pois aumenta o K+ sérico.
- Biotransformação: hidrólise hepática (rápida) e plasmática (por esterases plasmáticas); muito rápida.
- Excreção: renal (rápida) e biliar; muito rápida.
- Vias de adm: IV (assim como o Propofol, pode causar desconforto).
4) Dissociativos (derivados da fenciclidina)
Quetamina e Tiletamina
Mecanismos de Ação:
- Impedem a recaptação neuronal da noradrenalina, dopamina e serotonina: Ação simpatomimética indireta na presença de noradrenalina.
- Competem com a enzima COMT: A COMT hidrolisa a NE. Com a inibição dessa enzima, potencializa-se a ação simpática.
- Antagonismo não-competitivo em receptores NMDA (principal ação): Inibem sinapses entre neurônios, pois impedem o influxo de Na+ e Ca2+. O efeito analgésico (analgesia somática) é conferido por esse mecanismo de ação. Tem muito receptor NMDA no corno dorsal da medula (pode usar no espaço epidural). Ao se ligarem a esses receptores, impedem a ligação do glutamato, o principal NT excitatório do SNC, resultando em depressão dos sistemas talamocortical, límbico e de ativação reticular.
- Antagonismo colinérgico muscarínico central
- Agonistas opióides µ, κ e δ
- Atuam em canais de cálcio voltagem-dependentes
- Competem com o Ca2+ no interior da fibra cardíaca: Diminuem a contratilidade do miocárdio.
Por terem efeito simpatomimético indireto, há aumento da PA, da FC, da PIC, dilatação brônquica, midríase, etc.
Locais de Ação:
- Neocórtex cerebral, tálamo, hipocampo e sistema límbico (sistema das emoções).
Age principalmente no sistema tálamo-cortical, deprimindo-o, e no sistema límbico (“soro da verdade”), estimulando-o.
*Fantoni: Os agentes dissociativos induzem anestesia por interrupção do fluxo de informações para o córtex sensitivo, deprimindo seletivamente alguns centros cerebrais.
Características:
- Deprimem algumas regiões cerebrais e estimulam outras
- Não seguem os Planos de Guedel
- Movimentos serpentiformes da língua
- Aumento da atividade motora: Devido à sua capacidade de induzir aumento da concentração cerebral de dopamina e serotonina, o mesmo ocorrendo com a hipertonicidade muscular.
- Catalepsia: Paralisia rígida geral de todos os músculos, não responsividade a estímulos externos, mas ainda assim o paciente permanece consciente e com as funções vitais funcionantes.
- Olhos centrados e abertos e rigidez muscular: Por isso também são chamados de cataleptóides.
- Midríase
- Efeito inotrópico negativo: A Quetamina tem ação depressora direta no miocárdio, mas no geral esse efeito é suprimido pelos efeitos simpatomiméticos. Em pacientes críticos, pelo esgotamento das reservas de catecolaminas, pode ocorrer redução da PA e do DC na indução com Quetamina, pois nesses casos o efeito inotrópico negativo vai prevalecer.
- Aumento da FC
- Aumento da PA: Se o paciente estiver sob hipotensão ou hipovolemia por algum tempo, o organismo já buscou a homeostase, liberando catecolaminas para tentar diminuir o diâmetro dos vasos e manter a PA. Então pode haver esgotamento desses NT. A Quetamina precisa da noradrenalina para exercer seu efeito simpatomimético indireto e, como a noradrenalina já está esgotada nesse caso, vai predominar o efeito depressor da Quetamina (inotropismo negativo), agravando o quadro.
OBS: O aumento da FC e diminuição da contratilidade miocárdica podem induzir ao aparecimento de edema pulmonar ou de insuficiência cardíaca aguda em animais com doença cardíaca preexistente (ex: miocardiopatias, hipertensão não controlada ou insuficiência cardíaca).
- Menor depressão respiratória: Raramente ocorre apnéia. Porém, quando for associada outra substância depressora do SNC, pode ocorrer depressãorespiratória significativa. 
- Respiração periódica: Padrão respiratório que foge da normalidade, que no caso da Quetamina, é chamado de apnêustico (inspiração prolongada e com uma pausa, seguida por uma rápida expiração). 
- Confere analgesia somática: Pelo antagonismo em NMDA e ligação aos receptores opióides. O uso de doses subanestésicas produz analgesia intensa, particularmente em dores somáticas. Além disso, acredita-se que o bloqueio dos receptores NMDA possa desempenhar um papel na prevenção ou redução da sensibilização central. Portanto, a administração preventiva de Quetamina antes de estímulos dolorosos pode desempenhar algum papel na atenuação da sensibilização central.
- Aumento da PIC: Não indicada para pacientes com TCE. Aumenta o metabolismo cerebral e o fluxo sanguíneo cerebral (FSC).
- Aumento da PIO: O aumento é transitório, mas deve-se ter cuidado.
- Aumenta o consumo de O2 cerebral
- Não gera perda de reflexos protetores, mas estes podem não ser plenos
- Irritante aos tecidos, mas não causa necrose (tem baixo pH - ácido)
- Alta lipossolubilidade; É rapidamente absorvida após sua adm, conferindo rápido início de ação.
- Sialorréia: Principalmente em felinos e ruminantes.
- Não usar como único agente em cirurgias torácicas, abdominais e ortopédicas
- Uso em animais epilépticos: Hoje já se sabe que a Quetamina não altera o limiar convulsivo em epilépticos. Além disso, há evidências de que a Quetamina desempenha atividade anticonvulsivante, bem como neuroprotetora, pelo antagonismo nos receptores NMDA.
Quetamina é indicada para contenção química, exames laboratoriais, exame de fundo de olho (pela midríase causada), retirada de pino intramedular, etc.
O efeito analgésico da Quetamina, mesmo em doses subanestésicas, é pelo bloqueio dos receptores NMDA, no corno dorsal da medula. A analgesia conferida é para dores somáticas, mas não viscerais. A Quetamina S (isômero positivo) produz analgesia mais intensa, diminui bastante o grau de excitabilidade do SNC e é metabolizada mais rapidamente.
Barbitúricos, Fenólicos e Imidazólicos não têm efeito analgésico, mas pela depressão do SNC que eles causam, não há percepção da dor, embora o estímulo doloroso esteja sendo propagado. A Quetamina, por bloquear os receptores NMDA (Glutamato é um NT excitatório), faz com que haja um aumento significante do limiar do impulso doloroso, reduzindo a transmissão da dor. Alguns autores citam que também age sobre receptores muscarínicos, nicotínicos e opióides.
- Biotransformação: desmetilação por enzimas microssomais hepáticas, gerando um subproduto ativo, a norcetamina, que pode prolongar o efeito anestésico. A norcetamina é hidroxilada e depois conjugada aos glicuronídeos, sendo excretada pelos rins. Em gatos, a norcetamina é excretada sem alterações pelos rins, pois felinos têm deficiência de ácido glicurônico.
- Excreção: renal
- Vias de adm: IV, SC, IM
OBS: A Cetamina também é absorvida pela mucosa oral e pode ser adm na boca, em forma de spray, em gatos irascíveis. Em geral, ocorre salivação copiosa pelo sabor amargo e/ou pH baixo da Quetamina.
O Zoletil, ou Telazol, é um fármaco composto por Tiletamina (dissociativo) e Zolazepam (benzodiazepínico). Em gatos, a duração de ação de ação do Zolazepam é mais longa que a da Tiletamina. Isso significa que os efeitos da benzodiazepina (sedação), no SNC, estão presentes por mais tempo do que os efeitos da Tiletamina. No cão ocorre o inverso, ou seja, a duração de ação da Tiletamina é maior que a do Zolazepam. Logo, são observados os efeitos do anestésico dissociativo, incluindo rigidez muscular, estimulação simpática e delírio.
OBS: FÓRMULAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
- DC = FC x VS ou DC = FC x contratilidade x pré-carga / pós-carga
-PA = DC x RVS
- PAM = PAS - PAD + PAD
 3
- VS = VDfinal - VSfinal
- Fração de ejeção = VS / VDfinal
* FANTONI:
- Nos Tiobarbitúricos, existe uma característica que, quanto maior a dose inicial, maior a concentração cerebral, fenômeno conhecido como tolerância aguda.
- Todos os barbitúricos deprimem a motilidade intestinal, influindo no tônus e na amplitude por ação sobre a musculatura lisa.
- Quetamina é 10 vezes mais solúvel em gordura que o Tiopental e produz dor e irritação no local de injeção via IM (pH ácido = 3,5).
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS
Isoflurano, Halotano, Sevoflurano, Enflurano, Desflurano, Óxido Nitroso (N2O), Metoxiflurano (não é mais usado) e Éter dietílico (não é mais usado).
Podem ser utilizados para indução, mas são mais comumente usados para manutenção anestésica. Neonatos ainda não têm o sistema microssomal enzimático hepático desenvolvido, então é preferível induzir com anestésicos inalatórios, com o uso da máscara facial.
Causam depressão do SNC por estimulação gabaérgica (receptores GABAa).
Coeficiente de Solubilidade sangue/gás(λ):
É a capacidade que o volátil tem de se dissolver no sangue. Existem diversos coeficientes de solubilidade além do sangue/gás, como gás/borracha e o gás/gordura (óleo), por exemplo. É uma característica do anestésico.
O λ vai interferir na velocidade de depressão do SNC (velocidade de indução) e de recuperação do paciente (despertar).
Por exemplo, se o coeficiente de solubilidade sangue:gás de um determinado agente é 10, isto indica que, no equilíbrio, a concentração deste agente no sangue é 10 vezes maior do que na fase gasosa (alvéolos). Assim, quanto mais alto for esse coeficiente, maior o tempo de indução da anestesia, pois o tempo necessário para ocorrer o equilíbrio do anestésico entre o sangue e o ar alveolar é maior.
* afinidade do agente com o sangue (λ) --> velocidade de indução e recuperação
OBS: gás inalado pulmões alvéolos sangue arterial cérebro/tecidos sangue venoso pulmões gás exalado
Pressão Parcial:
É a pressão responsável pela cinética dos gases nos diversos compartimentos orgânicos. Quem promove o deslocamento das moléculas anestésicas é a pressão parcial.
* pressão parcial --> velocidade de deslocamento das moléculas nos compartimentos orgânicos
Pressão de Vapor:
Pressão capaz de transformar uma molécula do estado líquido para o gasoso. Todos os anestésicos inalatórios, exceto o N2O, são líquidos, portanto são colocados no vaporizador. A pressão de vapor depende de duas variáveis: pressão atmosférica e temperatura ambiente.
* pressão de vapor --> disponibilidade do agente anestésico
Coeficiente Alveolar Mínimo (CAM):
Concentração anestésica alveolar mínima, presente no gás inspirado, capaz de impedir uma resposta a um estímulo doloroso em 50% dos pacientes nas CNTP. Possui valor fixo para cada agente anestésico. Grosseiramente falando, é como se fosse a dose do anestésico inalatório.
Um paciente hipotireoideo tem metabolismo mais lento, redução da contratilidade miocárdica, sente mais frio devido ao baixo metabolismo, etc. Consequentemente a CAM desse indivíduo vai estar reduzida, então deve-se fornecer menos volátil.
O oxigênio, o ar comprimido, ou a mistura dos dois, são o veículo para o anestésico volátil.
Os valores múltiplos de CAM são os clinicamente importantes, pois o que se busca é a anestesia de “todos” os pacientes e não somente 50% deles. Em cães, de maneira geral, 1 CAM produz anestesia leve, 1,5 CAM moderada anestesia cirúrgica e 2 CAM anestesia profunda.
* CAM --> potente é a droga
- CAM bra ou CAM expandida: Dose que bloqueia as respostas autonômicas dos pacientes à intubação ou à incisão cirúrgica. Concentração na qual 95% dos pacientes não reagem à dor.
- CAM do despertar: Valor médio entre a concentração anestésica que evita uma resposta e a que permite esta resposta consciente durante a recuperação anestésica. Normalmente o valor da CAM do despertar é de aproximadamente 50, 40 ou 30% do valor de 1 CAM.
OBS: débito cardíaco mais sangue passa pelos pulmões, arrastando o anestésico do alvéolo anestésico disponível nos alvéolos 
-Fatoresque aumentam a CAM: Hipertermia, hipertensão, hipernatremia.
-Fatores que diminuem a CAM: Gestação, hipotermia, hiponatremia, hipotensão, hipovolemia, sedativos, tranquilizantes, opióides, indutores anestésicos, bloqueadores de canais de cálcio, hipoxemia grave, acidose metabólica, extremos de idade, altitude (pressão atmosférica menor).
OBS: Na gestação há diminuição da CAM porque a progesterona aumenta a ventilação alveolar (se o paciente estiver em ventilação espontânea). A ventilação alveolar, assim como a oferta de moléculas anestésicas, aumenta a pressão parcial alveolar.
OBS: ideal = λ e CAM
Todos os anestésicos inalatórios diminuem o metabolismo cerebral (diminuem o consumo cerebral de O2), aumentam o fluxo sanguíneo cerebral dependendo da dose, levam à vasodilatação (ação direta do anestésico na musculatura lisa vascular) e aumentam a PIC.
* Reação com a cal sodada:
Os anestésicos inalatórios podem ser degradados por álcalis, como a cal sodada. Quanto maior a sua estabilidade molecular, menor a porcentagem de degradação. Sendo assim, sabe-se que o Sevoflurano é muito instável, pois é o que mais reage com a cal sodada.
1) Óxido Nitroso (N2O)
O oxigênio da molécula do N2O não é biodisponível, ele entra e ocupa o lugar do O2 nos alvéolos e, por isso, se o paciente não estiver bem oxigenado pode ir à hipóxia difusional, principalmente no final da anestesia.
É usado com outros anestésicos halogenados (mais o oxigênio), com a finalidade de permitir o uso de concentrações mais baixas destes (diminui a necessidade do Isoflurano em 37% e do Sevoflurano em 21%), diminuindo os efeitos colaterais, além de ter certo efeito analgésico.
Em humanos, apresenta ação analgésica mais pronunciada e é cerca de duas vezes mais potente que em animais.
- Cilindro azul marinho
- Não inflamável e não explosivo
- Bom poder analgésico e fraco poder anestésico: Tem CAM muito alta, não tendo como levar o paciente a planos anestésicos sozinho. Analgesia a nível medular (teorias: liberação de endorfinas, bloqueio de receptores NMDA, atuação em receptores GABAa, etc). É um adjuvante da anestesia.
- Sempre usar com O2: N2O: O2 = 50% : 50%, no máximo 70% : 30%.
Deve-se pré-oxigenar por ± 3 min. e no final oxigenar por ± 15 min.
- Hipóxia difusional: Ocorre no final da anestesia e é observada quando o paciente respira ar ambiente (apenas 21% de O2) imediatamente após a interrupção da administração do N2O em vez de receber O2 por 5 a 10 minutos. Isso pode causar redução da oxigenação arterial e ameaçar a vida. Por isso deve-se oxigenar ao final da anestesia também.
- Efeito de 2o gás (Efeito de Fink): O N2O entra e sai dos alvéolos com muita velocidade, criando no interior do alvéolo uma pressão subatmosférica. Ele facilita a entrada do anestésico inalatório nos alvéolos, aumentando sua captação.
- Expande compartimentos gaseificados: O N2O se difunde com facilidade pelos espaços gasosos fisiológicos (ex: estômago, intestino) e também em coleções gasosas decorrentes de enfermidades, aumentando o volume contido nessas cavidades e podendo gerar complicações. Evitar o uso em torções gástricas, obstruções intestinais, cólicas em equinos, pneumotórax, timpanismo, etc.
- Gás hilariante
- Gás inerte: Não é degradado no organismo.
- λ = 0,47: Muito baixo (pouca afinidade pelo sangue).
- CAM = 188% no cão e 105% no homem
Efeitos no SNC:
- Perda da consciência
- PIC: Aumenta o consumo de oxigênio e o fluxo sanguíneo cerebral (ou seja, aumenta o metabolismo cerebral). Não usar em pacientes com TCE.
- Indução suave: Pois é inodoro e chega ao tecido alvo com muita rapidez, pelo seu λ baixo.
Efeitos no sistema Cardiovascular:
Menores do que os dos outros agentes anestésicos inalatórios. Porém, promove ligeira estimulação do sistema nervoso simpático, não sensibilizando o miocárdio às catecolaminas.
Efeitos no sistema Respiratório:
Depressão ventilatória menor quando comparada aos outros.
Outros Efeitos:
- Neuropatias: Exposições longas e constantes do profissional ao N2O levam à oxidação do cobalto da vitamina B12, causando quadro semelhante ao da hipovitaminose B12. A vitamina B12 é neurotrópica.
- Alterações megaloblásticas: Associadas ao longo tempo de exposição. Diminui leucócitos e eritrócitos.
- Vômitos no pós-operatório: Em humanos apenas (15% dos casos).
Contra-indicações:
- Pneumotórax
- Obstruções e torções gastrointestinais
- Pneumoventrículo (difícil diagnosticar na veterinária)
- Anemias severas (pela hipóxia difusional)
- Biotransformação: gás inerte (não sofre ação enzimática).
- Excreção: gás expirado (na forma original).
2) Halotano
- Cor vermelha
- É um hidrocarboneto halogenado
- Não inflamável e não explosivo
- Fraco poder analgésico: Todos têm fraco poder analgésico (exceto o N2O).
- Reage com a cal sodada
- Solúvel em borracha
- Não irrita as vias aéreas
- Odor adocicado
- Conservante timol: Se o Halotano não for usado no vaporizador específico, ele pode corroer a face interna do vaporizador, pois o timol não vaporiza e fica acumulado nas câmaras de vaporização e nas malhas internas, afetando o fluxo de saída do anestésico.
- λ = 2,4
- CAM = 0,87% (cão), 0,82% (gato) e 0,75 (homem)
Efeitos no SNC:
- Perda da consciência
- PIC: Por vasodilatação encefálica e aumento do FSC. Não indicado para TCE.
- Pode ocorrer excitação na indução
- Vasodilatação cerebral
Efeitos no sistema Cardiovascular:
- Miocardiodepressor: Diminui a contratilidade miocárdica, pois dificulta o deslocamento do Ca2+ para o interior da fibra muscular cardíaca.
- Diminui FC: Pois deprime a atividade simpática.
- Diminui PA (dose dependente): Por depressão do miocárdio (principalmente) e por vasodilatação (deprime diretamente a musculatura vascular lisa, diminuindo a RVP total).
- Diminui DC e IC
- Arritmogênico ventricular: Na presença de catecolaminas exógenas ou endógenas. Sensibiliza o miocárdio às catecolaminas. Evitar usar Adrenalina!!!
Efeitos no sistema Respiratório:
- Depressão (dose dependente): Diminui a sensibilidade do centro respiratório ao CO2 e à hipóxia, podendo ocorrer apnéia.
- Broncodilatação
- Taquipnéia: Em ventilação espontânea.
- Diminui FR, Vm e Vc
Outros Efeitos:
- Hipertermia maligna: Todos os halogenados podem causar, mas o Halotano é o que apresenta maior potencial para o desenvolvimento desta síndrome (mais comum em suínos e no homem). É uma doença hereditária em que o paciente tem dificuldade de reter o Ca2+ no retículo sarcoplasmático das fibras musculares esqueléticas. O Ca2+ fica livre no sarcoplasma, então vai haver contração da musculatura. O tratamento é interromper a cirurgia, trocar todo o equipamento e usar substâncias inocentes, como opióides e o BNM Succinilcolina. A doença caracteriza-se pela rigidez muscular do paciente, aumento de temperatura (nem sempre), taquicardia, hipotensão, cianose, lesão muscular, arritmias e hipercalemia. O diagnóstico é por biópsia muscular. Deve-se usar Dantrolene, que faz com que o Ca2+ volte para o retículo sarcoplasmático, bicarbonato de sódio (para correção da acidose metabólica), antiarrítmicos e resfriamento do paciente. É gravíssimo e leva a óbito.
- Hepatite pós-anestésica: Relacionada a um baixo fluxo sanguíneo hepático e ao fato de seus metabólitos intermediários (ácido trifluoroacético, brometos e cloretos) agredirem os hepatócitos. Também há a teoria que o timol agride o fígado. Não usar Halotano em pacientes com alterações hepáticas.
- Pobre relaxamento muscular: Porém, age em sinergismo com BNMs adespolarizantes (SPINOSA).
- Diminui contratilidade uterina e do TGI: Cuidado em cesarianas (sangramento no pós-parto) e sempre realizar jejum prévio de 12h, mais ou menos.
Contra-indicações:
- Certas cardiopatias (dilatações cardíacas, bloqueio sinusal, etc.): Pois são miocardiodepressores.
- Hepatopatas: Deve-se dosar transaminases.
- Feocromocitoma:É um tumor na medular da adrenal, que vai levar ao aumento da secreção de catecolaminas. Deve-se pré-tratar o paciente com α ou β-bloqueadores.
- Hipertireoidismo: Os hormônios tireoidianos realçam os efeitos das catecolaminas no sistema cardiovascular e no SNC, aumentando as chances de arritmias.
- TCE: Pois aumenta a PIC.
- Biotransformação: hepática (20% no homem, 12% no cão - é baixa).
- Excreção: gás expirado (forma original) e renal (pouca quantidade).
3) Enflurano (Pouco usado hoje em dia)
- Cor laranja
- Éter halogenado
- Não inflamável e não explosivo
- Fraco poder analgésico
- Reage com a cal sodada
- Solúvel em borracha
- Não irrita as vias aéreas
- λ = 1,9
- CAM = 2,2% (cão), 1,2% (gato) e 1,68% (homem)
Efeitos no SNC:
- Perda da consciência
- PIC
- Indução pode causar excitação
- Mioclonias em plano profundo
Efeitos no sistema Cardiovascular:
- Diminui PA (dose dependente): Por depressão direta do miocárdio e vasodilatação periférica.
- Diminui DC e IC: Menos que o Halotano.
- Pouco efeito arritmogênico
Efeitos no sistema Respiratório:
- Diminui FR, Vm e Vc
- Depressão dose dependente
- Diminui resposta do centro respiratório ao CO2 e à hipóxia
- Broncodilatação
- Taquipnéia: Em ventilação espontânea e é menor que a do Halotano.
Outros Efeitos:
- Hipertermia maligna
- Potencializa BNMs competitivos: Causa hiperpolarização de membrana na placa motora.
- Diminui contratilidade uterina e do TGI
- Relaxamento muscular esquelético: Pouco, mas é melhor que o Halotano.
- Biotransformação: hepática (2%)
- Excreção: renal (pouco) e gás expirado
4) Isoflurano
- Cor roxa
- Não inflamável e não explosivo
- Éter halogenado
- Reage com a cal sodada
- Fraco poder analgésico
- Não irrita as vias aéreas
- Solúvel em borracha
- λ = 1,4
- CAM = 1,4 - 1,5% (cão), 1,62 (gato) e 1,15% (homem)
OBS: “Breath holding” é um fenômeno observado em animais submetidos à indução anestésica com Isoflurano por meio da máscara facial. O animal, ainda desperto, segura a respiração para não ser obrigado a inalar o gás, que apresenta odor desagradável.
Efeitos no SNC:
- Perda da consciência
- PIC: É o mais indicado para TCE e neurocirurgias. Na verdade ele aumenta a PIC, por vasodilatação encefálica, mas em neurocirurgias ele é o mais indicado, assim como o Sevoflurano. Por isso são importantes a ventilação e a monitorização (capnografia, gasometria, etc.).
- Indução pode levar à excitação: Principalmente pelo odor acre (desagradável).
Efeitos no sistema Cardiovascular:
- Diminui PA (dose dependente): Principalmente por vasodilatação de pele e musculatura esquelética.
- Aumenta a FC em plano profundo: É a grande vantagem do Isoflurano, pois ele não deprime a resposta barorreflexa, então consegue manter o DC. Apesar da vasodilatação e redução da pós-carga, permite taquicardia reflexa compensatória, para que o débito seja mantido.
- Depressão da contratilidade miocárdica: Todos eles deprimem, em maior ou menor grau. No caso do Iso e do Sevo, a depressão é mínima.
- Não sensibiliza o miocárdio às arritmias induzidas por catecolaminas
Efeitos no sistema Respiratório:
- Depressão do centro respiratório (dose dependente): Maior depressão que o Halotano.
- Diminui FR em ventilação espontânea
- Diminui Vc
- Broncodilatação
- Taquipnéia em plano profundo: Menor que o Halotano.
Outros Efeitos:
- Hipertermia maligna
- Potencializa BNMs competitivos e despolarizantes
- Diminui contratilidade uterina e do TGI
- Relaxamento muscular esquelético: Melhor que o Halotano.
Contra-indicações:
- Pacientes com baixa reserva cardíaca: Pode aumentar a FC.
- Isquemia miocárdica: Isoflurano dilata artérias coronárias.
- Biotransformação: hepática (0,2%)
- Excreção: gás expirado (forma original) e renal (pouca parcela).
5) Metoxiflurano(Não se usa mais)
- Cor verde (hoje em dia o oxigênio é verde)
- Não inflamável e não explosivo
- Bom poder analgésico: Pois tem λ muito alto, então fica circulando no organismo.
- Forte poder anestésico: Pela CAM muito baixa.
- Nefrotóxico em humanos: Pelo ácido trifluoroacético e ácido oxálico. Relacionado a ofertas contínuas.
- Hepatotóxico em humanos
- Bom relaxamento muscular (age na medula espinhal): Bom para cirurgias ortopédicas e cesarianas (não deprime o centro respiratório fetal e involui o útero, evitando sangramentos no pós-parto).
- Não altera mobilidade uterina
- λ = 13: Induz e recupera muito lentamente, precisa de uma pressão parcial enorme.
- CAM = 0,23% (cão) e 0,16% (homem): É o mais potente.
6) Sevoflurano
- Éter halogenado
- Cor amarela
- Sofre indução enzimática imposta pelo Fenobarbital, Isoniazida (antibiótico) e Etanol: Aceleram sua biotransformação.
- Inodoro
- Não irrita as vias aéreas
- É o que mais reage com a cal sodada: Gera os compostos A, B, C, D e E. O mais conhecido e estudado é o composto A (éter vinil), que pode causar lesão renal em ratos. Para minimizar essa possibilidade, evitar trabalhar com baixo fluxo de gases frescos, dar preferência à cal sodada do que à cal baritada (reage mais ainda), umedecer a cal sodada e trabalhar com baixas concentrações de Sevoflurano.
- λ = 0,6: Induz muito rápido.
- CAM = 2,10 - 2,36%: menos potente que o Isoflurano.
OBS: Cães pré-tratados com Fenobarbital (epilepsia) sofrem indução enzimática e aumenta a hepatotoxidez quando se usa Halotano.
Efeitos Cardiovasculares e Respiratórios:
Sevoflurano = Isoflurano = Desflurano
Outros Efeitos:
- Hipertermia maligna (em humanos e suínos)
- Aumenta o fluxo sanguíneo coronariano em cães por aumentar a FC
- Diminui o fluxo sanguíneo coronariano em suínos
- Biotransformação: hepática, pelo sistema citocromo P450 (5%).
- Excreção: gás expirado e renal (pouco).
7) Desflurano
- Éter halogenado
- Cor azul claro
- Pouco acessível
- Necessita de equipamento especial para vaporização
- Alto custo
- Não reage com a cal sodada: É o único!!!
- λ = 0,42: Indução e recuperação rápidas.
- CAM = 6 a 8%: Baixa potência.
Efeitos Cardiovasculares e Respiratórios:
Desflurano = Isoflurano = Sevoflurano
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNMs)
- Sinônimos: Miorrelaxantes de ação periférica (grupo dos curares), curare e antagonistas nicotínicos.
BNMs são fármacos que impedem que o impulso elétrico/nervoso, pela fibra motora, atue sobre uma estrutura efetora, que é a fibra muscular estriada esquelética. Ou seja, a fibra muscular esquelética não vai receber o estímulo para contrair.
Fisiologia da Placa Motora
Na cisterna ocorre a síntese de acetilcolina (Ach), a partir da acetil-coA e colina, por ação da enzima colinacetiltransferase. As vesículas são formadas através da cisterna, por brotamento, e nelas há um quantum (quantidade) de Ach. A chegada de um potencial de ação no terminal pré-sináptico do nervo motor causa despolarização e esta vai ativar adenilato ciclase, que converte ATP em AMPc, levando a um influxo de Ca2+ no terminal motor colinérgico.Com isso, irá alterar as cargas da face externa das vesículas (que contém Ach), promovendo um movimento em direção à membrana pré-sináptica até o momento que a membrana da vesícula e a membrana pré-sináptica se fundem. Nesse momento, a vesícula vai se abrindo (exocitose), liberando Ach na fenda sináptica.
Todo neurotransmissor tem 3 destinos: ou ele é hidrolisado, ou recaptado ou se liga ao seu receptor específico.
Na membrana pós-juncional (sarcolema) há uma população de receptores colinérgicos nicotínicos, que são o sítio de ligação da Ach. Quando a Ach se liga nesses receptores há aumento da permeabilidade da membrana pós-juncional ao Na+, que vai adentrar a fibra muscular, despolarizando-a, traduzindo-se na contração muscular (junto com as ptns. contráteis do músculo, sarcômeros, actina-miosina, Ca2+...). As vesículas vaziasretornam e vão se fundindo, formando outras cisternas. Os BNMs levam a bloqueios pós-sinápticos. Existem substâncias que podem levar ao bloqueio pré-sináptico, como p. ex. a toxina botulínica, Hemicolínio, antibióticos, deficiência eletrolítica e pH. No bloqueio pré-sináptico, a síntese ou liberação de Ach é diminuída ou interrompida. O Hemicolínio impede a recaptação da colina, prejudicando a síntese de Ach, então ele causa um bloqueio pré-sináptico.
As ligações nos receptores nicotínicos, na junção neuromuscular, são competitivas e reversíveis. Uma vez que duas moléculas de Ach devem se acoplar a cada subunidade alfa (são duas subunidades alfa) do receptor nicotínico para exercer a contração, os antagonistas têm uma certa vantagem, pois precisam se ligar apenas a uma subunidade alfa para impedir a transmissão neuromuscular normal. A ligação de duas moléculas de Ach às subunidades alfa abre o canal iônico e possibilita o influxo de Na+ e Ca2+ e o efluxo de K+ (LUMB&JONES).
Existem 3 conformações dos canais iônicos: aberto, fechado/colapsado ou insensível/inativado. No estado insensível, a Ach se liga às subunidades alfa do receptor, mas a mudança conformacional e a abertura do canal não ocorrem. Algumas substâncias são capazes de induzir o estado insensível nos receptores colinérgicos, como alguns voláteis, alguns antibióticos, bloqueadores de canais de cálcio, barbitúricos, fenotiazinas, ALs, Succinilcolina, ciclohexaminas, etc. A hipótese do estado insensível explica a ação sinérgica que os anestésicos inalatórios têm com os BNMs, pois é reconhecido clinicamente que doses muito menores de um BNM produzem grau aceitável de relaxamento quando um paciente é anestesiado com anestésico volátil (LUMB&JONES).
OBS: Botox (toxina botulínica): impede a liberação de Ach (bloqueio pré-sináptico) na fenda sináptica, então não haverá entrada de Na+ na membrana pós-sináptica da fibra muscular esquelética e, assim, não haverá contração, levando à paralisia flácida. Por isso as rugas se desfazem, pelo relaxamento do contingente muscular.
OBS: BNMs menos potentes tendem a período de latência menor (mais rápido se instala o bloqueio) do que os mais potentes. Isso ocorre porque o menos potente naturalmente precisa de uma dose maior para se obter o efeito desejado, ou seja, mais moléculas do FBNM são administradas e elas vão competir com a Ach (no caso dos adespolarizantes), estando em quantidade bem maior que esta, ganhando seus receptores e produzindo o bloqueio mais rapidamente.
Classificação
- Despolarizantes (não-competitivos): Succinilcolina (Suxametônio / Quelicin).
- Não-despolarizantes (competitivos): Atracúrio, Cisatracúrio, Mivacúrio, Galamina, Alcurônio, Pancurônio, Vecurônio e Rocurônio.
Farmacocinética:
São fármacos de uso intravenoso, pois a absorção é mínima (ou até mesmo nula), devido ao seu alto grau de ionização (são muito ionizados e, assim, pouco lipossolúveis). A baixa lipossolubilidade deve-se principalmente às cargas positivas presentes na forma do amônio quaternário das moléculas. Não atravessam as barreiras biológicas, pois são carregados positivamente (alta ionização).
OBS: Eutanásia usando BNM isoladamente é desumano e crime!!! A injeção letal nos EUA necessita de 3 fármacos: um hipnótico (Propofol, barbitúrico...), BNM depois da perda da consciência pelo hipnótico, e solução rica em K+ ou Mg2+ (geralmente KCl) para causar assistolia.
A biotransformação depende do fármaco, assim como a excreção. O Atracúrio é indicado para pacientes com alteração renal ou hepática, pois ele é biotransformado no plasma (eliminação de Hofmann).
Condições e fármacos que interferem no bloqueio neuromuscular:
Temperatura corpórea, acidose (↑K+ e ↓Ach), Aminoglicosídeos (Estreptomicina, Gentamicina, Amicacina, Neomicina, Tobramicina), Polimixinas (Polimixina B, Polimixina E), Lincosamidas (Clindamicina, Lincomicina), Tetraciclinas (Tetraciclina, Doxiciclina Oxitetraciclina), alguns anestésicos voláteis, diminuição de pseudocolinesterase (anemia, doença hepática, desnutrição, gestação, Metoclopramida, antineoplásicos, inibidores da colinesterase, queimados), Lidocaína (no homem), insuficiência renal, hipocalcemia (↓Ach), hipercalemia, hipermagnesemia (↓Ach), insuficiência hepática, miastenia gravis.
BNMs Competitivos (adespolarizantes):
Eles seguem um antagonismo farmacológico competitivo com a Ach, ou seja, eles "lutam" com a Ach pelo mesmo receptor. Obedecem a lei de ação das massas (quem estiver em maior concentração na placa motora vai ganhar o receptor e se ligar a ele, exercendo seus efeitos).
BNMs Despolarizantes (não-competitivos):
Agem por mimetização (mimetizam a Ach) e não por competição. Também são chamados de bloqueadores de duplo bloqueio, pois têm duas fases: I e II, sendo que é a fase I que nos interessa. A fase II geralmente é acidental (por doses supra-farmacológicas, infusões contínuas ou por repiques sucessivos) e essa fase não é desejada, pois esse tipo de BNM é de ação curta (na medicina são usados somente para fazer intubações emergenciais), por mais ou menos 3 minutos. Eles são hidrolisados por colinesterases plasmáticas muito mais lentamente que a Ach.
A fase I é a despolarização mantida ou sustentada, porque a Succinilcolina é composta por duas moléculas de Ach, então o organismo interpreta como se fosse uma chegada de Ach (na placa motora), que causa despolarização da membrana pós-juncional.
Quando se aplica essas substâncias é comum observar miofasciculações (por 5 a 15 segundos), justamente pela despolarização que a Succinilcolina está causando. A Ach é hidrolisada pela acetilcolinesterase (Ache) muito mais rapidamente que a Succinilcolina.
A Succinilcolina chega na placa motora e é interpretada como uma Ach, determinando uma despolarização mantida ou sustentada (mais demorada). De início ocorre essa despolarização e no momento seguinte a região da membrana pós-juncional começa a se tornar refratária às despolarizações sucessivas, e é nesse momento que ocorre o relaxamento da fibra muscular esquelética (fase chamada de "acomodação de placa motora"). 
São fármacos pouco usados na medicina veterinária, pois sua ação é de curtíssima duração.
Já a fase II é a fase de dessensibilização (indesejável), na qual ocorre uma alta concentração de Succinilcolina na placa motora. Os receptores nicotínicos de placa, em contato por muito tempo com a Succinilcolina, começam a perder a sensibilidade/afinidade pela Ach, então não vai haver despolarização (pois a Ach não vai sensibilizar esses receptores), logo, o músculo continua relaxado. A diferença básica entre a fase I e a fase II é o tempo de relaxamento (maior na fase II).
Nunca se deve reverter a fase I (pode piorar a situação), pois pode prolongar o efeito do BNM. Na fase II pode-se TENTAR reverter, porque o metabólito intermediário da Succinilcolina é a Succinilmonocolina, que vai se comportar, na placa motora, como um BNM competitivo.
Sequência de Bloqueio:
1o: musculatura facial, musculatura extra-bulbar (do globo ocular) e cauda;
2o: musculatura cervical e de extremidade dos membros;
3o: porção proximal dos membros;
4o: musculatura fonadora;
5o: musculatura da prensa abdominal;
6o: musculatura intercostal;
7o: diafragma.
A reversão do bloqueio segue a ordem contrária (1o diafragma, 2o musculatura intercostal...). O paciente voltar a respirar após o bloqueio não quer dizer necessariamente que ele esteja completamente descurarizado. Isso indica que 20 a 30% dos receptores estão liberados.
Farmacodinâmica:
- Frequência Cardíaca
Alguns BNMs aumentam a FC, como p. ex. Galamina (não se usa mais hoje) e Pancurônio (eleva a FC por um bloqueio vagal, mas principalmente pela liberação de norepinefrina). A Succinilcolina reduz a FC por estímulo vagal. Alcurônio não altera a FC, assim como o Atracúrio (desde que não libere histamina).
- Calemia (níveis de K+ sérico)
A Succinilcolina é a única que aumenta os níveis de K+, pela saída desse íonda membrana pós-juncional para o LEC (cuidado com pacientes hipercalêmicos). Pacientes renais crônicos, com obstrução urinária, politraumatizados ou com hipoadrenocorticismo (Síndrome de Addison) elevam K+ sérico.
- Histamina
O Atracúrio, em altas doses, libera histamina. O Cisatracúrio (enantiômero óptico do Atracúrio) libera menos, mas também pode liberar. No cão, doses acima de 2mg/kg (muito alta) podem liberar histamina.
A liberação de histamina leva à vasodilatação periférica (diminuindo a PA) e broncoconstrição.
Muitos autores dizem que a Succinilcolina também libera histamina.
- SNC
Por serem substâncias extremamente ionizadas, elas têm dificuldade de atravessar as barreiras biológicas.
- PIO, PIC e pressão intragástrica
A Succinilcolina está envolvida em aumento da PIO, pois a musculatura extra-bulbar é rica em placa motora. Pelas miofasciculações causadas por esse fármaco, há aumento da PIO. Além disso, a Succinilcolina também está envolvida em aumento da PIC e da pressão intragástrica (cuidado com animais com estômago cheio, pois pode haver regurgitação).
Empregos em Anestesiologia
- Intubação: Mais para humanos.
OBS: Em TODO indivíduo, para ser submetido a uma ventilação mecânica através do ventilador, tem que ser aplicado um BNM previamente. Se não for aplicado o BNM você não vai ter regência sobre a ventilação do paciente. Dependendo do plano anestesiológico, o paciente pode "brigar" com o ventilador, ou seja, não aceitar o tempo inspiratório.
- Toracotomias: Para se fazer cirurgia torácica o paciente deve estar sob ventilação controlada.
- Cirurgias ortopédicas
- Ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI): Ventilar o paciente, ou manualmente ou mecanicamente, sem que ele "brigue" com você.
- Diminuição do gasto de energia: É bom para pacientes críticos ou em choque, porque eles desviam a energia que seria gasta para respirar para outros sistemas (p. ex. SNC e cardiovascular). Bloqueio da fosforilação oxidativa (gasta ATP).
Fármacos BNMs:
- Pancurônio: Início +- em 5 min e ação longa (40 a 60 min), aumentaleve a moderadamente a FC, PA e DC por bloqueio muscarínico cardíaco, liberação de noradrenalina (principalmente) e ação vagolítica. Tem biotransformação hepática e excreção renal. Tem expressivo percentual de bloqueio neuromuscular residual, o que contribui para hipóxia e complicações pulmonares pós-operatórias, por isso a adm em infusão não é comum.
- Atracúrio: Inínio em +- 5 min e duração de ação intermediária (30 a 45 min), não tende a efeito cumulativo e deve ser mantido sob refrigeração. O seu metabólito intermediário, a Laudanosina, pode causar excitabilidade (em doses muito altas) do SNC e até mesmo distúrbio no cardiovascular. Já no Cisatracúrio, a liberação de Laudanosina é muito baixa, pois ele é 4 vezes mais potente que o Atracúrio. Leva à liberação de histamina em doses altas. O Atracúrio sofre eliminação de Hofmann*.
- Vecurônio: É isômero do Pancurônio e é um excelente BNM. Início em +- 5 min e duração de ação intermediária (20 a 40 min). Apresenta estabilidade cardiovascular (diferente do Pancurônio), sofre biotransformação hepática e excreção biliar e renal.
- Alcurônio: Demora muito a impregnar a placa motora, mas depois tem dificuldade de sair dela (bloqueio muito longo). Não altera a atividade cardiovascular.
- Mivacúrio: Início rápido e duração de ação curta (15 a 20 min). Biotransformação por colinesterases plasmáticas.
- Rocurônio: 8 vezes menos potente que o Vecurônio e, por isso, seu inpicio de ação se dá mais rapidamente. Duração de ação entre 6 e 8 min. Não promove efeitos cardiovasculares.
- Succinilcolina (Suxametônio): É o único despolarizante. Pode causar arritmias em crianças e pode liberar histamina.
* Eliminação de Hofmann: O Atracúrio não precisa de enzima hepática e não precisa de um rim funcionante para sair do organismo, pois ele é degradado no plasma (em pH e temperatura fisiológicos). O Cisatracúrio também sofre eliminação de Hofmann. São indicados para pacientes com alterações hepáticas e/ ou renais. O Propofol também sofre, em pequena parcela, eliminação de Hofmann.
Um paciente hipotérmico pode aumentar o tempo de bloqueio do Atracúrio e Cisatracúrio, pois eles sofrem eliminação de Hofmann, que por sua vez depende de temperatura ótima para atuar, assim como pH ótimo. Na hipotermia, a eliminação de Hofmann fica menos eficaz, então o Atracúrio vai ser biotransformado mais lentamente.
É importante saber, para se usar BNM, se o paciente está fazendo uso de carrapaticida e a que família pertence. Se for um inibidor de colinesterase, o bloqueio por Succinilcolina pode ser mais longo, uma vez que quem hidrolisa a Ach em colina e succinato é a butirilcolinesterase (pseudocolinesterase plasmática). A substância anticolinesterásica (ex: carbamatos e organofosforados) inibe a pseudocolinesterase, então a degradação de Ach vai ser menor, levando a uma maior duração de ação do bloqueio despolarizante. O carrapaticida Malation é um exemplo, pois ele é um organofosforado.
Cuidados:
Os BNMs são adjuvantes do procedimento anestesiológico.
- Pacientes politraumatizados: Succinilcolina e a elevação de K+ (já explicado).
- Hepato e nefropatas: Usar Atracúrio ou Cisatracúrio.
- Desequilíbrio eletrolítico: Deficiência de Ca2+, Na+ ou K+ retarda a despolarização e potencializa os BNMs competitivos.
- Aminoglicosídeos e Tetraciclinas: Potencializam os BNMs competitivos, pois eles determinam um bloqueio pré-sináptico, impedindo que o Ca2+ entre no terminal nervoso e, então, diminui a liberação de Ach. Também determinam um bloqueio pós-sináptico, diminuindo a sensibilidade dos receptores à Ach. Além disso, podem mimetizar uma baixa de Ca2+ ou um excesso de Mg2+. Lincosamídeos também interferem no bloqueio, pois impedem a condução do impulso elétrico do terminal nervoso motor colinérgico até a fibra muscular esquelética.
- Hipertermia maligna: O único BNM envolvido é a Succinilcolina.
- Miastenia gravis: É uma doença auto-imune e de caráter hereditário, que se localiza na placa mioneural. Os receptores da placa motora perdem a sensibilidade pela Ach, por ação dos anticorpos produzidos e há diminuição da população de receptores de Ach na placa motora. O paciente miastênico é muito mais resistente aos BNMs despolarizantes e menos resistente aos competitivos, ou seja, potencializa a ação dos competitivos.
- Acidose respiratória ou metabólica: Potencializa a ação dos BNMs competitivos, pois diminui a liberação de Ach.
Reversão do Bloqueio:
Usa-se para reverter a ação dos BNMs competitivos ou para a TENTATIVA de reversão da fase II dos despolarizantes. Nunca reverter a fase I. Se reverter a fase I ocorre maior liberação de Ach, aumentando a despolarização, perdurando muito o bloqueio.
Para reversão de bloqueio utiliza-se a Neostigmina (anticolinesterásico) associada à Atropina (antimuscarínico). A Neostigmina tem baixa lipossolubilidade, por isso é utilizada em tratamentos periféricos (bloqueio periférico). Já a Fisostigmina tem alta lipossolubilidade, então tem facilidade em atravessar a barreira hematoencefálica.
OBS: São usados anticolinesterásicos de alta lipossolubilidade (ex: Fisostigmina) para o Mal de Alzheimer, para que eles atravessem a barreira hematoencefálica e aumentem a concentração de Ach no cérebro. 
- Reversão do bloqueio: Administrando-se um anticolinesterásico (ex: Neostigmina), esse fármaco inibe a ação da acetilcolinesterase, diminuindo então a degradação de Ach, que vai ter sua concentração plasmática elevada. Logo, a Ach vai deslocar o BNM competitivo do receptor. Deve-se adm. um antimuscarínico (ex: Atropina) associado à Neostigima, pois a Ach vai ter sua concentração plasmática elevada e ela não é muito seletiva, então além de se ligar nos receptores nicotínicos ela também vai se ligar nos muscarínicos, desencadeando os efeitos colaterais já vistos anteriormente (bradicardia, aumento da peristalse, aumento de secreções glandulares,etc.). O antimuscarínico previne esses efeitos colaterais.
Nunca reverter antes de ter passado 20 a 25 min. (de preferência 30 min.) após a aplicação do BNM, senão pode haver recurarização.
 inibe degrada
OBS: Anticolinesterásico -----------> Acetilcolinesterase -------------> Ach	
OBS: Sugamadex é um açúcar usado para reverter bloqueio neuromuscularproporcionado pelos FBNMs esteroides (Rocurônio, Vecurônio, Pancurônio), pois ele envolve a molécula do BNM. É mais usado na medicina para reverter o Rocurônio.
Cuidado com doses elevadas de Neostigmina, pois senão pode haver mimetização de um bloqueio despolarizante. Isso ocorre porque a concentração de Ach na placa motora vai ser muito grande, podendo mimetizar a ação da Succinilcolina.
ANESTESIA EPIDURAL E RAQUIANESTESIA
Espaço epidural / Dura-máter / Espaço subdural / Aracnóide / Espaço subaracnóideo / Pia-máter
A cocaína foi o primeiro alcalóide com propriedades anestésicas locais. A raquianestesia também é chamada de anestesia espinhal ou intratecal. Hoje em dia a raqui é a mais utilizada em humanos, e na veterinária ainda é pouco utilizada (muitas vezes é por erro de técnica).
- Epidural / Peridural: no espaço epidural
- Raquianestesia: no espaço subaracnóideo
OBS: Não há necessidade de se realizar uma anestesia epidural em associação a um BNM. A Bupivacaína e a Ropivacaína não causam um relaxamento muscular de excelência (principalmente se forem diluídas), pois elas são concentração-dependente para se atingir um bom relaxamento muscular esquelético. Porém, nem isso justifica o uso de um BNM.
Fármacos utilizados:
1) Anestésicos Locais (AL)
- Aminoésteres: Procaína e Tetracaína
- Aminoamidas: Lidocaína, Bupivacaína e Ropivacaína. São os utilizados hoje.
Mecanismo de Ação:
- Os ALs bloqueiam os canais de Na+, impedindo a entrada desse íon na célula e então não vai haver despolarização da membrana das fibras nervosas. Os ALs são bases fracas (aminas) e são instáveis e pouco solúveis em água, daí serem apresentados na forma de sais de ácidos fortes (cloridratos), para que tenham maior estabilidade e sejam hidrossolúveis. Assim, em um frasco de AL encontra-se o agente sob a forma de cloridrato, em solução aquosa. Nessa solução, parte do AL estará na forma ionizada e parte na forma não-ionizada (que vai depender do pKa do agente e do pH do meio). Como o pH das soluções de AL é ácido (3,5 a 5,5), principalmente nas soluções contendo epinefrina, a maior parte do AL está na forma ionizada. Ao ser injetado no organismo, é tamponado pelos sistemas tampões teciduais, aumentando as formas não-ionizadas (lipossolúveis) e, assim, o AL pode penetrar nos tecidos. Ao chegar à membrana axônica no lado interno da célula, encontra um meio ácido, então se ioniza novamente e, assim, tem condições de agir, pois é a forma ionizada a responsável pelo efeito anestésico local.
OBS: O pH do meio extracelular é 7,4 e o do citoplasma, aproximadamente, 6,8. Por isso o AL se ioniza no meio intracelular e consegue bloquear os canais de sódio, pois o AL é uma base fraca, que quando encontra um meio ácido vai se ionizar.
- Os ALs passam a membrana na sua forma não-ionizada (lipossolúvel; forma inativa), mas bloqueiam o interior do canal de Na+ na sua forma ionizada (protonada; forma ativa).
- Os ALs sofrem absorção, distribuição, biotransformação e excreção.
- São potencialmente neurotóxicos e cardiotóxicos.
- Atuam nas fibras sensitivas e motoras, bloqueando de forma reversível a geração e a propagação dos impulsos elétricos nos nervos.
- Bloqueio uso-dependente ou bloqueio de fase: O canal de Na+ existe em 3 estados: repouso (fechado), inativado e aberto. A ligação do AL depende da conformação desses canais. A afinidade pela conformação fechada é baixa, mas pela conformação inativada e aberta é alta (mais alta pela inativada). Então, o AL se liga preferencialmente à forma inativada do canal de sódio, não-condutora, o que vai impedir a condução do estímulo nervoso. Logo, quanto mais canais inativados tiverem, maior vai ser a facilidade do bloqueio e, quanto maior a frequência de estímulos em uma fibra, mais canais se abrem, se fecham e se inativam.
Bloqueios de maior grau e duração resultam da injeção de soluções em pequenos volume (alta concentração) versus soluções de grande volume (baixa concentração), apesar da mesma dose total do fármaco (LUMB&JONES).
Quando se administram anestésicos locais no neuroeixo central (epidural ou intratecal) ou por via sistêmica, eles possuem outros mecanismos de ação analgésica na medula espinal, além do bloqueio dos canais de Na+. Os ALs inibem outros canais iônicos, como os canais de K+ e Ca2+ no corno dorsal da medula, afetando o neuroprocessamento central da informação sensorial, contribuindo para os efeitos antinociceptivos. Além disso, os ALs inibem a ligação da substância P no corno dorsal medular, impedindo aumentos evocados do Ca2+ intracelular. Também foi demonstrado que os ALs bloqueiam receptores NMDA nos neurônios do corno dorsal da medula, reduzindo as despolarizações pós-sinápticas e, adicionalmente, contribuindo para a analgesia sistêmica (LUMB&JONES).
OBS: Em taquiarritmias ventriculares a Lidocaína sem vasoconstritor é o fármaco de 1a escolha para se administrar via venosa. Quem rege o potencial de ação nos ventrículos é o Na+ e nos átrios é o Ca2+. A Lidocaína é estabilizadora de membranas.
Propriedades dos AL:
- lipossolubilidade potência
- pKa formas não ionizadas período de latência
- taxa de ligação às ptns. plasmáticas tempo bloqueando os canais de Na+ (duração de ação)
Potência: Lido < Ropi < Bupi
Período de latência: Lido (pKa 7,7) < Ropi (pKa 8,0) < Bupi (pKa 8,1)
Duração de ação: Lido < Ropi < Bupi
OBS: potência toxicidade (SNC é mais sensível que o cardiovascular)
Biotransformação:
Os ALs do tipo éster são rapidamente hidrolisados pelas esterases plasmáticas e praticamente não se acumulam no plasma e nos tecidos. Os ALs são primeiro distribuídos aos órgãos de maior perfusão. A principal via de biotransformação dos AL, tanto amidas quanto ésteres, é a hidrólise enzimática. A biotransformação hepática dos ALs com ligação do tipo amida ocorre muito lentamente (exceção é a Prilocaína). A Bupivacaína não é hidrolisada pelas esterases plasmáticas, mas é conjugada com o ácido glicurônico no fígado. Os metabólitos dos ALs são excretados quase totalmente pelos rins.
2) Opióides
São utilizados para analgesia e não para uma anestesia peridural ou raqui. Tanto a peridural quanto a raqui só podem ser feitas com AL, que vão atuar nas fibras sensitivas e motoras. Os opióides são usados com intuito de perpetuar a analgesia no pós-operatório.
Os opióides não atuam nas fibras motoras, somente nas sensitivas. Existem receptores opióides no corno dorsal da medula (maior ação analgésica é nos receptores µ).
- Morfina, Meperidina e Fentanil neuroaxiais. São desprovidos de conservantes, que podem causar lesões microscópicas na medula.
Mecanismo de Ação:
Ligação aos receptores opióides (μ, κ, δ, Sigma e Epsilon) no corno dorsal da medula espinhal.
A Morfina é menos lipossolúvel que o Fentanil, então ela fica biodisponível por mais tempo ao tecido neural espinhal, pois ela tem menor facilidade em transpor barreiras. Por isso seu tempo de ação é maior, sendo bastante usada para analgesia pós-operatória.
Tipos de Fibras Nervosas:
- Tipo A: São mielinizadas, calibrosas e predominantemente motoras (somáticas).
Aα – motora e propriocepção. Mais calibrosa de todas
Aβ – motora e tato	
Aδ – dor e temperatura
Aγ - união muscular (mantém o tônus muscular)
- Tipo B: Semi-mielinizadas, estão relacionadas ao sistema nervoso simpático (pré-ganglionares autonômicas). Quando essas fibras são bloqueadas a atividade simpática também será bloqueada. Isso explica a hipotensão na raqui e na peridural, e por isso o anestesistadeve sempre aferir a pressão em espaços curtos.
- Tipo C: Amielinizadas, finas, transmissão lenta. Relacionadas à dor (vias de dor lentas) e temperatura. Também são pós-ganglionares do SN simpático.
A condução na fibra A é do tipo saltatória (nódulos de Ranvier). Para se ter um bloqueio é necessário que, no mínimo, 3 nódulos de Ranvier estejam bloqueados, e nessas fibras eles são distantes, por isso demora mais a bloquear as fibras A. As fibras B e C são mais sensíveis aos ALs e são bloqueadas mais rapidamente.
OBS: Fibras sensitivas são aferentes, enquanto que as motoras são eferentes.
- Bloqueio seletivo sensitivo motor: Mais facilmente observado em humanos. O paciente está bloqueado, mas ele consegue mexer um membro, pois para bloquear as fibras A (motoras) é necessária uma massa anestésica maior. Resumindo, as fibras sensitivas estarão bloqueadas, mas as motoras não. A incidência desse bloqueio é muito menos pronunciada na raqui do que na epidural.
- Sequência de bloqueio: B C Aδ Aγ Aβ Aα
dor, frio, calor, tato, sensações articulares, pressão profunda
O desbloqueio segue a ordem inversa.
Técnica para anestesia do neuroeixo:
- Tricotomia ampla e rigorosa
- Antissepsia e assepsia rigorosas
- Antissépticos (Povidine)
- Panos de campo fenestrados (preferencialmente)
- Seringas de vidro estéreis ou de plástico descartáveis, sempre rotuladas
- Agulhas estéreis ou descartáveis
- Soluções anestésicas e analgésicas estéreis
- Decúbito adequado ao paciente
Em pacientes cooperativos ou muito deprimidos (não é a realidade na veterinária), não há necessidade de MPA, podendo-se fazer botão anestésico na pele (Lidocaína infiltrada no trajeto da agulha para peridural ou para raqui). Em animais não cooperativos faz-se contenção farmacológica. O uso de Fenotiazínicos é contra-indicado, pois eles bloqueiam receptores α1 adrenérgicos, levando à vasodilatação e hipotensão. A raqui e a peridural já vão levar à hipotensão, agravando o quadro.
Localização:
- Epidural: L7-S1 (espaço lombossacro, pois não há mais cordão medular, somente cauda equina). Felinos podem ter cordão medular até S3.
- Raqui: L5-L6*, L6-L7 ou L4-L5 (cães de raças gigantes têm o saco dural mais curto).
OBS:A medula acaba em L5-L6, mas equinos podem ter prolongamento.
OBS: A absorção sistêmica dos AL é muito mais baixa após administração intratecal do que epidural.
Testes:
1) Epidural:
- Não vem líquor nem sangue
- Seringa com ar: Se estiver no espaço epidural não há resistência, ou seja, o êmbolo desliza com facilidade. Cuidado com a quantidade de ar (no máx. 2 ml), pois pode formar bolsões de ar e a droga ficar restrita a esses bolsões, não migrando como deveriam.
- Teste de sucção de gota ou Teste de Gutierrez: Coloca-se uma gota de anestésico na seringa e, se ela estiver no espaço, a gota é sugada, devido à pressão negativa no espaço (pressão subatmosférica). Em grandes animais pode-se ouvir um sibilo.
- Relaxamento do esfíncter anal: Relaxamento muito intenso e o animal pode defecar.
2) Raquianestesia:
- Presença de líquor cristalino, não tingido de sangue. Se vier sangue deve-se refazer a punção.
OBS: O volume para raqui é 50 a 70% menor que para epidural (geralmente até 1,5 ml).
Características para Epidural:
A Lidocaína pode ser com vasoconstritor ou sem vasoconstritor. A principal finalidade do vasoconstritor é aumentar o período hábil de anestesia, pois a droga vai ser menos absorvida, ficando mais biodisponível. A outra finalidade é diminuir a toxidez sistêmica, também pela menor absorção.
Em gestantes a massa anestésica deve ser reduzida, pois o espaço epidural vai estar diminuído, pelo ingurgitamento do plexo venoso vertebral. Além disso, a progesterona, que é o hormônio que rege a gestação, aumenta a sensibilidade dos receptores do tecido neural aos AL.
Tanto os AL quanto os opióides são bases fracas. Numa gestação em que se faz peridural pode ocorrer o chamado "sequestro fetal de fármacos" ou "armadilha iônica". Normalmente o tecido fetal é mais ácido que o tecido da mãe, principalmente se estiver em padecimento fetal. Na hora que o AL ou opióide ganhar a corrente sanguínea fetal, a base fraca vai encontrar um meio ácido e vai se dissociar, aumentando muito as formas ionizadas. Com isso, a concentração de AL ou opióides no tecido fetal vai ser muito alta, pois essas substâncias vão perder lipossolubilidade e, assim, vão ter dificuldade em voltar para a mãe. Pode levar à depressão, intoxicação e até morte fetal.
A Bupivacaína tem ação mais duradoura que a Lidocaína e que a Ropivacaína e tem muito potencial cardiotóxico (70 vezes mais cardiotóxica que a Lidocaína). No intervalo de repouso diastólico, deve haver tempo suficiente para que o agente se libere do canal da fibra miocárdica. No caso da Bupivacaína, o tempo de ligação é longo e há um padrão de entrada rápida e saída lenta (fast in – slow out) e o intervalo diastólico não é suficiente para permitir sua liberação. Assim, a cada ciclo, mais canais vão sendo ocupados até que a depressão do órgão se instale. Já no caso da Lidocaína, ocorre uma rápida entrada no canal, com saída também rápida (fast in – fast out), e o intervalo de repouso diastólico é adequado para permitir que os canais sejam liberados.
Duração de ação (epidural): Lidocaína (1,5 a 2h) < Ropivacaína (3 a 4h) < Bupivacaína (2,5 a 5h).
Latência: Ropivacaína (5 a 15 min) ≤Lidocaína (10 a 15 min) < Bupivacaína (20 a 30min).
OBS: Dar preferência às ampolas quebráveis do que frasco ampola, pois nesta há uma substância conservadora (na borracha), chamada de metilparabeno, que é alergênico.
Tempo de analgesia dos opióides: Fentanil (3 a 5h) < Meperidina (18 a 20h) < Morfina (18 a 24h)
Características para Raqui:
Sempre usar menores volumes para raqui do que para epidural.
Os AL para raqui podem ser hipo, hiper ou isobáricos. Os hiperbáricos têm glicose na sua composição (chamado de AL pesado), os isobáricos têm soro fisiológico na sua composição e os hipobáricos têm água destilada.
Baricidade é a relação da densidade de duas substâncias. No caso dos AL, é a relação entre a densidade do AL e a densidade do líquido cefalorraquidiano (líquor ou LCR). Se essa relação for maior que 1 é um AL hiperbárico, igual a 1 é isobárico, e menor que 1 é hipobárico.
Quando se deseja um bloqueio mais cranial, usa-se o AL hiperbárico, e se quiser um bloqueio mais caudal usa-se o hipobárico.
OBS: Posição de Trendelenburg: cabeça mais abaixo.
Posição de Trendelenburg invertida ou de céfalo-aclive: cabeça mais acima.
Não é interessante um bloqueio tão alto (acima de T4, p.ex.), pois aumenta a chance de ocorrer um colapso cardiovascular.
Fatores que contribuem para a dispersão cefálica:
- Massa anestésica
- Velocidade de injeção
- Aquecimento da droga
- Decúbito do paciente
- Baricidade da droga
Cuidados:
- Infecções: Não fazer em pacientes com infecções de pele no local da punção, pois pode determinar uma meningite iatrogênica.
- Lesões do cordão medular
- Injeção do anestésico local no interior do leito vascular
- Insuficiência respiratória restritiva: Posicionamento do paciente e dispersão cefálica.
- Gestantes: "Armadilha iônica", espaço epidural diminuído, volume do anestésico.
- Felinos: Alguns podem ter prolongamento do cordão medular.
- Hidratação prévia: Via EV para aumentar o continente, pois na raqui e epidural vai haver hipotensão.
- Evitar Fenotiazínicos: Bloqueadores α1 adrenérgicos e baixam o limiar de convulsão. Deve-se hidratar o paciente.
Complicações:
- Reações alérgicas: Ésteres (são mais alergênicos que amidas) e o metilparabeno presente no frasco-ampola.
- Depressão miocárdica: Dispersão cefálica e superdosagem de AL.
- Depressão respiratória: Tem a ver com a dispersão cefálica e superdosagem de AL.
- Apnéia: Se bloquear o nervo frênico.
- Hipotensão
- Excitação do SNC: Se injetar via IV. Geralmente é autolimitante.
-Síndrome de Horner: É reversível, ou seja, quando acaba o efeito do AL, a Síndrome de Horner cessa.
- Perfuração da dura-máter na peridural
- Contusão da medula espinhal
- Arritmias cardíacas: AL via IV com vasoconstritor (adrenalina).
- Aracnoidite adesiva: Tanto na peridural quanto na raqui. É uma reação inflamatória lenta e grave da aracnóide e da pia-máter, relacionada ao uso de produtos alcalinos para limpeza das seringas, que vão deixar resíduos.
- Hematomas: Comprime raízes nervosas. Principalmente se o paciente tiver distúrbio de coagulação.
- Ehrlichiose
- Uso de antiinflamatórios (principalmente Aspirina)
Todos os ALs são adicionados de cloridrato, pois a amida não é solúvel em água, não é estável. A solução é ácida, mas a molécula é uma base fraca. Todo processo inflamatório/ infeccioso leva a uma acidose tissular, então quando se administra o AL (base fraca) no meio ácido, o AL vai se ionizar e as formas ionizadas são inativas ( lipossolubilidade --> não passa a membrana).
Tratamento:
1) Hipotensão
- Punção venosa (cateter)
- Hidratação do paciente: Tanto na raqui quanto na peridural vai haver hipotensão por bloqueio das fibras simpáticas. Recomenda-se ofertar volume (fluidos) ao paciente previamente a esse procedimento, exceto em pacientes com ICC, de pequena superfície corpórea, propensos a edema agudo de pulmão ou em animais que estejam em oligúria. Nessas situações, a oferta generosa de volume deve ser muito bem avaliada.
- Uso de vasopressores: Pode ser dispensado com uma boa avaliação prévia do paciente (p.ex. pacientes desidratados não são bons candidatos para uma peridural e para nenhuma técnica anestesiológica). Se o paciente estiver desidratado deve-se procurar a causa, pois o vômito e a diarréia levam à perda de líquido e eletrólitos, o que vai influenciar no equilíbrio ácido-base (EAB). A perda de bicarbonato pode levar a uma acidose metabólica (deve-se analisar os gases sanguíneos), como no caso das diarréias. Se só tiver vômito, a possibilidade de estar em alcalose é maior.
Os vasopressores utilizados geralmente são agonistas α1, como Etilefrina (ação direta, ou seja, age diretamente nos receptores α1), Fenilefrina (ação direta), Efedrina (ação mista: pode agir diretamente nos receptores α1, mas o que predomina é sua ação indireta, promovendo a liberação de noradrenalina), Bitartarato de Metaramidol (ação mista) e Metoxamina (ação mista).
Quando se usa fármacos vasopressores, os barorreceptores se ressentem disso e enviam uma mensagem vagal, levando à liberação de Ach no tecido nodal (vago esquerdo - nodo SA ; vago direito - nodo AV), levando à redução de AMPc (que realça a atividade das catecolaminas no coração) e então há redução da FC (bradicardia barorreflexa). Dependendo do grau da vasoconstrição, pode haver um tônus vagal tão alto, que a bradicardia pode evoluir para um BAV de 1o ou até 2o grau. Logo, é aconselhado o uso de anticolinérgico (EX: Atropina ou Glicopirrolato).
OBS: O santuário mais sensível aos AL é o SNC, seguido do cardiovascular. Felinos têm limiar de intoxicação do SNC mais baixo que os cães.
2) Convulsões
- São de caráter auto-limitante: Pois a redistribuição dos AL a partir do cérebro é muito rápida. O quadro convulsivo leva a desdobramentos, como o consumo exagerado de O2 (pode entrar em hipóxia), pode haver aumento de mioglobina (dependendo do grau da atividade muscular) e a mioglobinúria é lesiva aos rins, aumento de K+ (K+ em excesso ou em falta é cardiotóxico).
- Ofertar O2: Oxigênio 100% sob máscara.
- Canulação de veia (cateter)
- Uso de anticonvulsivantes: Benzodiazepínicos, Propofol, Barbiturato de ação ultra curta. Todos estes são usados para interromper o quadro convulsivo e não para o tratamento de convulsão.
- Anestésicos inalatórios: Pouco usados para interromper o quadro, pois são mais demorados. Nunca usar Quetamina, pois tem potencial pró-convulsivante.
OBS: O sinal imediato de um dano cerebral é o diâmetro da pupila e a não responsividade das mesmas. Pupila dilatada e não reativa à luz é um mau prognóstico.
3) Parada cardíaca
OBS: Massagem cardíaca: Animais acima de 20 kg respondem muito mal às compressões torácicas externas fechadas. Deve-se abrir o tórax e o saco pericárdico e massagear o coração do ápice para a base, mantendo-o sempre aquecido com compressas (as células P ou células pálidas, que compõem o nodo SA, são dotadas de altíssima automaticidade e são exigentes em relação á temperatura: entre 28 e 32oC elas não funcionam).
Antigamente, para ressuscitação cardiopulmonar, fazia-se 15 compressões cardíacas para 1 respiração. Hoje em dia já se dá mais preferência às compressões simultâneas (compressão junto à ventilação), pois a pressão intratorácica vai ser maior, então a pressão no músculo cardíaco vai ser maior também, aumentando sua performance. Faz-se, em média, 100 compressões por minuto.
Durante a massagem cardíaca tem que haver pulso (pulso carotídeo positivo), senão a massagem não está sendo eficiente. Por isso, oximetria e capnografia são muito importantes.
- O2 100% sob máscara ou pelo traqueotubo
- Canulação de veia (cateter)
- Massagem cardíaca sincronizada
- Uso de adrenalina endovenosa ou endotraqueal: A via endotraqueal é de maior rapidez, pois a adrenalina é muito bem absorvida. Se o tórax estiver aberto pode-se injetar na veia pulmonar, caindo direto no coração esquerdo. O risco da adrenalina é a assistolia evoluir para uma fibrilação, então pode-se fazer desfibrilação química com Ach, mas sua eficácia é baixa. O que se usa realmente é a desfibrilação elétrica, através do desfibrilador.
OBS: Uso do desfibrilador: Usa-se de 2 a 4 J/kg se for uma desfibrilação externa. Deve-se comprimir as pás o máximo que der, usar sempre gel (o álcool pode incendiar, então não usar), usar pás que abranjam a maior parte da massa cardíaca e acionar sempre no momento da expiração (para evitar ao máximo anteparos, ou seja, algo entre a corrente elétrica e o coração). Todos devem se afastar e não encostar nem no paciente nem na mesa, além de observar o monitor cardíaco. Se não houver resposta, encurtar a frequência de choques.
A fibrilação pode ser fina ou grossa. A fina é mais refratária à recuperação, então administra-se mais adrenalina para ela ficar grossa. Em casos de tórax aberto, existem pás específicas e se usa 0,2 J/kg para desfibrilação interna.
- Não se usa mais cloreto de cálcio para reanimação: A não ser em arritmias que são causadas por déficit de cálcio. Em fibrilação ventricular não se usa cálcio. Em situações de excesso que K+ pode-se utilizar, porque o cálcio vai contrabalancear os efeitos deletérios do K+. O K+ é um íon muito dinâmico, ou seja, tem seus níveis alterados com facilidade. O excesso de K+ no coração tende a lentificar a condutância elétrica e relaxar a musculatura. Quando faz-se eutanásia com cloreto de potássio, o coração para em diástole.
OBS: A Bupivacaína é extremamente neuro e cardiotóxica. Parada cardíaca por Bupivacaína dificilmente se recupera. A Bupivacaína dificulta a ligação do cálcio e a contratilidade muscular cardíaca vai ser prejudicada.
4) Reações alérgicas
Muito relacionadas à classe dos AL, como no caso dos ésteres (Procaína e Tetracaína), que não são usadas hoje em dia. No caso das amidas, o que pode levar a reações alérgicas é o metilparabeno, nos frascos multi-dose, que é um conservante.
- Corticóides: Hidrocortisona e Dexametasona.
- Anti-histamínicos: Prometazina (é um fenotiazínico, então cuidado com o uso em Boxer). Muitas vezes pode-se fazer uso de adrenalina, para fazer antagonismo fisiológico ou antagonismo funcional (nos receptores α1).
Indicações:
- Cirurgia de membros posteriores, períneo, vulva, testículos, reto, bexiga, uretra, próstata, cesarianas (lembrando do "sequestro fetal de fármacos"), hérnias inguinais, mastectomias inguinais e abdominais (em torácicas não é eficaz), etc.
OBS: No estado gestacional, há alta concentração de endorfinascirculantes, que são as morfinas endógenas, então causam certo grau de analgesia. Além disso, há muita progesterona circulante (explicado anteriormente).
Contra-indicações:
- Pacientes hipotensos e hemorrágicos
- Infecções cutâneas a nível da região: Para não carrear germes para as meninges e levar à meningite.
- Anormalidades anatômicas da coluna: Dificulta a punção.
- Pacientes sob uso de analépticos respiratórios (EX: Doxapram): Ativam os quimioceptores (neurônios sensíveis às variações de CO2 e de pH). Essas substâncias estimulam o centro respiratório para uma inspiração. Porém, podem excitar o SNC, e toda manipulação de medula pode precipitar um quadro de convulsão.
- Pacientes hipoglicêmicos: Piometra, infecções graves, septicemia, etc. levam a grandes chances de o paciente estar em hipoglicemia (não usar cloreto de sódio!!!), devendo-se então repor glicose. Não se deve elevar nem diminuir a glicemia de maneira rápida (explicado na aula 1), por questão de osmolaridade.
- Pacientes com alteração da crase sanguínea: Pacientes hemofílicos, portadores de ehrlichiose, submetidos a AINEs (EX: Aspirina) por muito tempo, etc. têm grande possibilidade de hemorragia, pois a região a ser puncionada é muito vascularizada, então os riscos de formação de hematomas é muito grande. Dependendo do hematoma a compressão das raízes nervosas pode ser muito severa, podendo levar à paralisia.
Uso de cateteres (variação da técnica de epidural):
Os cateteres são recursos para uma peridural contínua ou para analgesia de pós-operatório (uso de Morfina espinhal, p.ex.).
A técnica é semelhante à técnica de epidural, porém, após a introdução da agulha introduz-se o cateter através da agulha (o cateter é todo graduado). Depois, retira-se a agulha e fixa o cateter no corpo do animal.
Vantagens:
- Via peridural permeável: Pode-se complementar a anestesia pelo cateter com ou sem opióide espinhal.
- Baixas doses de opióides e opiáceos
- Diminuição da possibilidade de depressão respiratória (opióides)
Desvantagens:
- Aumenta a possibilidade de infecções
- Danos às meninges, nervos e medula espinhal: Por falha de técnica grotesca.
- Perfuração da dura-máter pelo cateter: Falha de técnica.
- Possibilidade de dobramento do cateter
OBS: Os cateteres são radiopacos.
Depois de adm. os fármacos ou o fármaco através do cateter, o ideal é vir com uma outra seringa contendo solução salina (0,2 ml/kg) e administrar via cateter, para remover todo o AL retido no cateter, para ter certeza que todo o AL calculado foi para o paciente.
Nas peridurais contínuas, se forem necessários repiques de AL para complementação, pode causar o fenômeno chamado de taquifilaxia, ou seja, vai ter que usar em número mais curto o repique. Isso ocorre porque repiques de AL podem tornar o meio ácido (cloridrato de Lidocaína) e então as amidas (bases fracas) se ionizam e a molécula perde lipossolubilidade e perde, então, sua capacidade de transpor barreiras biológicas, diminuindo sua eficácia terapêutica.
OBS: O relaxamento do esfíncter anal de forma exuberante e o reflexo anal não responsivo são indicadores que o bloqueio foi eficaz. Defecação, urina e ausência de reflexo patelar também indicam o bloqueio eficaz. Deve-se sempre aguardar o período de latência.
OBS: Taquifilaxia é o fenômeno em que ocorre rapidamente a diminuição do efeito de um fármaco se este for dado em doses consecutivas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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