Obstetrícia 3 Sangramentos da 1a metade da gestação

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SANGRAMENTOS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO
ABORTAMENTO
CONCEITO:
Expulsão de concepto < 20 semanas ou com peso fetal < 500g.
ETIOLOGIA:
Anormalidades cromossômicas (causa mais comum);
Desordens anatômicas: incompetência istmo cervical (TTO cerclagem entre 12-16 sem), malformações uterinas, sinéquias;
Doenças endócrinas: insuficiência lútea, DM, SOP;
Distúrbios imunológicos: Sd. Anticorpo Antifosfolipídeo (perda fetal recorrente ou perda inexplicável no 2º ou 3º trimestre de gestação), TVP, pré-eclâmpsia grave precoce (TTO AAS em baixas doses);
Infecções.
TIPOS:
Precoce: abortamento ocorrido até 12ª semana de gestação; principal causa: anomalias cromossomiais trissomia do 16;
Tardio: após 12ª semana; principais causas: incompetência istmo-cervical e infecção (rubéola);
Habitual: > 03 episódios consecutivos de aborto (Incopetência Istmo-Cervical, Sd. Anticorpo Antifosfolipídeo).
APRESENTAÇÃO:
Ameaça de abortamento: sangramento discreto, USG compatível com IG, colo fechado;
TTO: respouso + antiespasmódico + progesterona (discutível benefício da progesterona).
Inevitável: abortamento em curso, sangramento presente, cólicas, colo aberto, USG com descolamento ovular inviável, ausência de BCE, B-HCG decrescente; 
TTO: esvaziamento uterino;
Completo: expulsão total do feto e anexos; Útero menor que IG e vazio, colo fechado;
Incompleto: presença de restos ovulares ao USG, útero pequeno para IG, sangramento variável, colo aberto ou fechado; 
TTO: esvaziamento uterino;
Infectado: útero amolecido, colo aberto, sangramento fétido (material purulento), febre, polimicrobiano; USG pode ter restos ovulares e coleções; geralmente uma complicação do aborto incompleto;
TTO: Esquema tríplice – ATB (ampicilina + gentamicina + clindamicina) + esvaziamento uterino.
Retido: retenção do ovo morto por período prolongado (> 4 sem). USG com irregularidade do saco gestacional, ausência de BCE, colo fechado;
 TTO: esvaziamento uterino.
Recorrente: > 3 episódios consecutivos;
Colo ABERTO = CURETAGEM;
Colo FECHADO = USG.
MÉTODOS P/ ESVAZIAMENTO UTERINO
AMIU: < 12 semanas;
Curetagem: > 12 semanas ou grande quantidade de material;
Avaliar uso de ocitocina (> 16 sem) e misoprostol complementares ao tto cirúrgico.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Conceito: implante do blastocisto fora da superfície endometrial na cavidade uterina;
Acontece mais em mulheres > 30 anos e que já conceberam;
Fatores de Risco:
Cirurgia prévia sobre a trompa;
Uso de DIU;
História prévia;
Alterações anatômicas (mais comum: endometriose);
Passado de DIP.
Local mais comum: tuba uterina (istmo – maior risco de rotura e ampola):
AGUDA: geralmente associada à rotura, no istmo; dor intensa (abdome agudo) + choque;
SUBAGUDA.
Sintomas: dor abdominal mais frequente, amenorréia, sangramento vaginal;
Diagnóstico: clínico + USG TV + b-HCG positivo com elevação anormal (pode-se dosar a progesterona, que geralmente está < 25);
Tratamento:
Laparotomia: instabilidade hemodinâmica – salpingectomia;
Laparoscopia: em casos de GE não rôta salpingostomia linear;
Medicamentoso: < 6 sem; saco gestacional < 3cm; Ausência de atividade cardíaca, b-HCG < 5.000 – METOTREXATE;
Expectante: níveis decrescentes de b-HCG com paciente estável. Repete B-HCG e USG em 48h.
*OBS: 
B-HCG > 1.500 = saco gestacional visualizado na USG TV;
4 semanas – Saco gestacional / 5 semanas – vesícula vitelínica / 6 -7semanas – embrião e BCF
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Fatores de Risco: idade > 40 anos, história prévia, SOP, abortos prévios;
MOLA HIDATIFORME
Benigna;
Macroscopicamente assemelha-se a “cacho de uva”;
Tipos:
COMPLETA: 
Mais comum;
Ausência de feto; 
Todos os cromossomos são paternos – um espermatozóide duplica seu genoma diplóide (46 XY); 
Maior risco de malignização, tireoitoxicose; 
b-HCG muito elevado;
 USG em flocos de neve, cistos ovarianos.
INCOMPLETA: 
Geralmente triploidia; 
Há tecido fetal, sem eliminação de vesículas; 
b-HCG pode ser normal.
Sintomas: 
Sangramento vaginal, útero amolecido e maior para IG;
Sinais gravídicos exacerbados;
Pré-eclâmpsia precoce; 
Pode cursar com tireotoxicose (HCG é semelhante ao TSH).
Diagnóstico: clínico + USG + níveis elevados de b-HCG;
Tratamento: esvaziamento uterino;
Seguimento: com dosagem seriada de b-HCG até negativação + Rx tórax + ACO.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
Mola Invasora:
Metrorragia persistente com níveis elevados de HCG
Praticamente sempre há história de mola hidatiforme
USG sugestivo de invasão miometrial
Pode dar metástase e evoluir para coriocarcinoma.
Coriocarcinoma:
Geralmente após uma gestação (molar, ectópica, aborto);
Útero aumentado, sangramento permanente, b-HCG elevado;
Normalmente já há metástase pulmonar no diagnóstico;
TTO: bastante sensível a QT.
Tumor do Sítio Placentário:
Células intermediárias do citotrofoblasto;
Pode ser benigno ou altamente maligno, geralmente após gravidez ou aborto;
b-HCG pouco significativo, com elevação do hLP;
Massas sólidas, dentro do miométrio;
Pouca resposta a QT;
TTO: histerectomia + QT.