Sangramentos da 1ª metade da gestação (abortamento, gravidez ectópica, mola hidatiforme)

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Saúde da Mulher 
Obstetrícia 
Sangramentos de 1ª metade 
(até 20ª semana) 
→ Abortamento 
→ Gravidez ectópica 
→ Doença trofobástica gestacional 
Abortamento 
- Interrupção da gestação com feto pesando <500g ou 
IG<20 semanas 
- 10-15% das gestações 
- Clínico (gestante) ou subclínico (pct nem sabia que 
estava grávida) 
*(9 semanas = feto) 
INCIDÊNCIA 
→ 9-17% até os 30 anos 
→ 20% aos 35 anos 
→ 40% aos 40 anos 
→ 80% aos 45 anos 
ETIOLOGIA 
- Anormalidades cromossômicas (80%) – aneuploidia 
- Trombofilias (principal - SAF) 
- Causas uterinas-anatômicas (incompetência cervical, 
mioma, malformações uterinas) 
- Endocrinológicas (ex. insuficiência lútea – corpo lúteo 
não produz progesterona adequadamente = aborto) 
❖ Incompetência cervical 
- Colo do útero com comprimento MAIS CURTO que o 
normal e com menos fibra colágena; colo não consegue 
segurar o peso da gestação e abre  bolsa protusa 
- Abortamento tardio (após 16 semanas)  bolsa 
protusa = não há mais tratamento 
- Dilatação indolor 
- Comprimento do colo uterino (<2,5cm / normal 4cm) 
- TTO - Circlagem (12-16 semanas) 
 
*Circlagem 
❖ Malformações uterinas 
- Bicorno: maior taxa de insucesso que o didelfo 
- Septado: mais prevalente, melhor prognóstico 
(correção anterior) 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
- “Quase abortamento” – 15-20% das gestações 
- Exame clínico: colo uterino FECHADO 
- USG: atividade cardíaca / saco gestacional regular 
- Hematoma subcoriônico x descolamento (emergência 
obstétrica) 
- Repouso relativo (sem comprovações do benefício) + 
antiespasmódicos 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
- Cólicas mais intensas + sangramento vermelho vivo 
- Ainda não foi expelido material pelo colo, mas é certo 
de ocorrer abortamento 
- Diagnóstico CLÍNICO – colo uterino DILATADO 
EVOLUÇÃO USG NORMAL DE GESTAÇÃO 
→ 4 semanas = saco gestacional 
→ 5-6 semanas = vesícula vitelínica 
→ 6-7 semanas = embrião + batimentos (BCF) 
→ 12 semanas = placenta 
- Sinais US: bradicardia embrionária (<100bpm), 
irregularidade ou implantação baixa do SG 
- Conduta expectante (?) – 70% dos casos, resolução 
espontânea 
ABORTAMENTO COMPLETO 
- Expulsão TOTAL e espontânea 
- Cavidade uterina vazia 
- Colo uterino fechado 
- US: coágulos (espessura endometrial) 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
- Eliminação parcial 
- Colo aberto (aborto em curso), ou fechado 
- US: material amorfo ou heterogêneo 
- Espessura endometrial >15mm 
ABORTAMENTO RETIDO 
- Interrupção da gravidez com RETENÇÃO do ovo 
- Assintomática 
- Gestações com ou sem embrião (sem BCF) 
- Gonadotrofina coriônica diminui 
- Conduta expectante (resolução em até 3 semanas) 
- Óbito embrionário ou gestação anembrionada 
 
ABORTAMENTO INFECTADO 
- Complicação 
- Manipulação uterina? Abortamento incompleto + 
infecção? 
- Endometrite  peritonite  choque séptico  
insuficiência renal  coagulopatia  morte materna 
- Polimicrobiana (anaeróbios, e. coli, clostridium sp) 
- Febre, dor a palpação do hipogástrio, sangramento 
com odor fétido, leucocitose 
- TTO – ATB (gentamicina e clindamicina)  
esvaziamento uterino 
ABORTAMENTO HABITUAL 
- 3 ou + perdas CONSECUTIVAS 
- Causas: anatômicas, genéticas, endócrinas, 
imunológicas 
- TTO – esvaziamento uterino 
→ AMIU (aspiração manual intrauterina) – 
utilizada mais para Mola 
→ Curetagem uterina (procedimento invasivo – 
riscos) 
 Formação de sinequias (fibrose – atrapalhar 
próxima gravidez) 
 Perfuração uterina 
→ Preparo do colo (dilatação) 
→ Idade gestacional (tecido ósseo) – abortamento 
>12 semanas, eliminar o feto para depois 
realizar a curetagem (devido à presença do 
tecido ósseo, pode perfurar o útero da 
paciente) 
Gestação ectópica 
- Implantação e desenvolvimento do ovo FORA da 
cavidade uterina 
- Principal localização – Tubárea (95%) 
*Cav abdominal, ovariana (raras) 
- 2% das gestações 
- Mecanismo de transporte do ovo para o útero 
obstruído ou lentificado 
FATORES DE RISCO 
→ Gravidez ectópica prévia (+15%) 
→ DIP (ex. gonorreia, clamídia – causam fibrose na 
tuba, deixando-a tortuosa) 
→ Cirurgia tubárea prévia 
→ Tabagismo (lentifica as fímbrias da tuba uterina) 
QUADRO CLÍNICO 
GRAVIDEZ TUBÁREA 
ROTA ÍNTEGRA 
Atraso menstrual Atraso menstrual 
Dor sincopal e lancinante Dor abdominal discreta 
Dor escapular Sangramento genital 
discreto 
Sinais de choque 
hipovolêmico 
Estabilidade hemodinâmica 
Irritação peritoneal Abdome inocente 
Toque vaginal: 
abaulamento do fundo de 
saco + dor 
Toque vaginal: dor discreta 
à palpação do anexo 
COMPRIMENTO CABEÇA NÁDEGA 
→ CCN (mm) 
→ >5mm DEVE ter atividade cardíada (BCF) 
DIAGNÓSTICO (ROTA) 
- Atraso menstrual + sangramento genital e/ou dor 
abdominal 
- Sinais: 
 Laffon – dor no ombro (irritação do n. frênico) 
 Blumberg – descompressão dolorosa do 
abdome 
 Cullen – equimose periumbilical (raro) 
 Proust – dor à mobilização do colo com 
abaulamento do fundo de saco 
- USG 
- Beta hCG quantitativo (1.500 mUI = mandatoriamente 
há saco gestacional intrauterino – se não houver, é 
ectópica) 
- Culdocentese (diagnóstico de sangue intracavitário) 
TRATAMENTO 
Gravidez ectópica ÍNTEGRA 
- Tratamento clínico (medicamentoso) 
- Metotrexate (atua na multiplicação celular) 
- Indicações: 
 SG <3,5cm 
 Embrião sem BCF 
 Beta hCG <5.000 UI/ml 
Gravidez ectópica ROTA 
- Tratamento cirúrgico (laparotomia) 
Doença trofoblástica gestacional (Mola) 
- Grupo de afecções derivadas da placenta humana com 
aspecto tumoral 
- Proliferação ANORMAL do trofoblasto (e degeneração 
das vilosidades coriônicas) 
- 1/10.000 gestações 
FATORES DE RISCO 
→ Idade >40 anos 
→ Mola hidatiforme anterior 
CLASSIFICAÇÃO 
- Má formação das vilosidades coriônicas 
 Mola hidatiforme (completa/parcial) 
- Neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTG) 
 Mola invasora 
 Coriocarcinoma gestacional 
MOLA HIDATIFORME COMPLETA 
- Mais frequente 
- Genética (origem paterna) 
- Homozigótica (46XX) – óvulo com núcleo ausente ou 
inativado + 1 espermatozoide 23X, que duplica o 
genoma e dá origem a um embrião com cromossomos 
totalmente de origem paterna (androgênese) = 90% das 
molas completas 
- Heterozigótica (46XY ou 46XX) – mola dispérmica; 
surge a partir da fertilização de um 1 óvulo + 2 
espermatozoides 23X e 23Y. O risco de evolução para 
tumores mais agressivos é de 20% 
- Eliminação de grandes vesículas e ausência de feto 
e/ou âmnio 
- Macroscópico: cachos de uva, flocos de neve, 
tempestade de neve, material vesicular 
 
 
 
 
 
 
MOLA HIDATIFORME PARCIAL/INCOMPLETA 
- Triploidia (69XXY, 69XXX, 69XYY), com 2 genomas 
paternos e 1 materno (origem biparental) 
- Nesse tipo de mola, há duas populações distintas de 
vilosidades coriais, uma normal e outra com 
degeneração hidrópica 
- A mola parcial geralmente não apresenta a aparência 
típica em cachos de uva 
- Alguns vilos apresentam invaginações profundas 
denominadas “fjord-like” 
- O tecido fetal está sempre presente, mesmo que não 
seja visto macroscopicamente 
- Grande maioria das vezes a gestação é inviável, com 
feto apresentando estigmas de triploidia, como 
malformações congênitas múltiplas e restrição de 
crescimento 
- 5% malignizam 
Parâmetros Mola completa Mola parcial 
Cariótipo mais 
frequente 
46 XX 69 XXX ou 69 
XXY 
Origem dos 
cromossomos 
Paterna 
(exclusiva) 
Paterna ou 
materna 
Embrião, feto ou 
SG 
Ausentes Podem ser 
presentes 
Sangramento 
vaginal 
95% (precoce, 8-
12 semanas) 
Presente ou não 
(mais tardio, 15-
18 semanas) 
Cistos 
tecaluteínicos 
40% 0% 
NTG pós molar 15-40% 5% 
Associação com 
CorioCA 
50% Muito rara 
 
QUADRO CLÍNICO 
- Atraso menstrual + sangramento vaginal 
- Dor abdominal 
- Eliminação de vesículas (patognomônico) 
- Útero maior do que o esperado para a IG (!) 
- Náuseas e vômitos exacerbados 
- Cistos ovarianos teca-luteínicos (geralmente bilateral) 
– há presençade massa anexial palpável; ocorre devido 
a hiperestimulação dos ovários pelo hCG 
- Útero em sanfona 
EXAMES 
- Nível de hCG (>200.000 mUI/ml) – muito alto! 
- US: múltiplas áreas aneicóicas entremeadas por ecos 
amorfos – imagem em “flocos de neve” (mola completa) 
TRATAMENTO 
- Esvaziamento uterino 
 Curetagem 
 AMIU (preferencial – útero amolecido) 
- Seguimento 
 Dosagem semanal de beta hCG (negativa em 8-
10 semanas / se não negativar ou diminuir, 
atenção ao risco de malignização!) 
- Malignização? 
 Elevação do beta hCG 
 Metástases (vaginais, pulmonares) 
 Sangramento vaginal