6. FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM E FARMACOLOGIA

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FUNDAMENTOS DE 
ENFERMAGEM E 
FARMACOLOGIA 
 
 
 
ELABORAÇÃO: 
Prof.ª Enfª mestranda Jesiele Spindler 
Prof.ª Enfª Esp. Patrícia Viviane Bento 
Prof.ª Enfª Esp. Priscila A. Monteiro 
 
COLABORAÇÃO ESPECIAL: 
Profª Enfª Esp. Camila Onghero 
 
REVISÃO COORDENAÇÃO TÉCNICA: 
Profª Enfª Esp. Rosane Zecchin Bortolucci 
 
 
 
 
Cuiabá - 2015 
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 SUMÁRIO 
 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 4 
1. SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA DE ENFERMAGEM ....................................... 5 
2. EXAME FÍSICO ............................................................................................................ 6 
3. LAVAGEM DAS MÃOS .............................................................................................. 8 
4. TÉCNICA PARA CALÇAR LUVA ESTÉRIL ......................................................... 10 
5. SINAIS VITAIS ............................................................................................................ 11 
6.1 OS APARELHOS ........................................................................................................ 11 
6.2 CARACTERÍSTICAS DO PULSO ............................................................................ 13 
6.3 PROCEDIMENTOS PARA MEDIR A PRESSÃO ARTERIAL ............................. 16 
6.3.1 Método Auscultatório: ............................................................................................. 16 
6.3.2 Método Palpatório .................................................................................................... 17 
6.4 CAUSAS RELACIONADAS AO EXAMINADOR ................................................... 18 
6.5 TEMPERATURA ......................................................................................................... 18 
6.6 CONTROLE DA TEMPERATURA CORPORAL ................................................... 19 
6.7 PROCEDIMENTOS E LOCAIS PARA VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA .. 20 
6.7.1 Valores Normais Da Temperatura ........................................................................ 21 
6. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ......................................................................... 25 
6.1 TIPOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ...................................................... 26 
6.2 ORIENTAÇÕES PARA REGISTROS E EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES: ........ 27 
7. POSICIONAMENTOS ................................................................................................ 29 
8. HIGIENE E CONFORTO ........................................................................................... 31 
8.1 BANHO NO LEITO ..................................................................................................... 32 
8.2 HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO ....................................... 34 
9. MASSAGEM DE CONFORTO ................................................................................. 35 
10. BANDAGENS ............................................................................................................. 36 
11. APLICAÇÕES DE CALOR OU FRIO COMO AGENTE TERAPEUTICO ........ 38 
11.1 APLICAÇÃO DE CALOR ........................................................................................... 38 
11.2 APLICAÇÃO DE FRIO ............................................................................................... 39 
12. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA .......................................................................... 40 
12.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O CATETER VENOSO PERIFÉRICO 43 
13. CATETERISMO VESICAL ........................................................................................ 43 
3 
 
14. SONDA NASOGÁSTRICA ....................................................................................... 45 
15. SONDAGEM NASOENTERAL (SNE) .................................................................... 47 
16. A NUTRIÇÃO ENTERAL .......................................................................................... 48 
16.1 CUIDADOS COM O CLIENTE QUE SE ALIMENTA POR SONDA 
NASOENTERAL .................................................................................................................... 49 
17. LAVAGEM GÁSTRICA ............................................................................................. 49 
18. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS .......... 51 
18.1 EXSUDATO ................................................................................................................. 53 
18.2 CICATRIZAÇÃO ......................................................................................................... 53 
19. ÚLCERA POR PRESSÃO ........................................................................................ 56 
19.1 CLASSIFICAÇÃO DA ÚLCERA DE PRESSÃO .................................................... 56 
20. PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS ...................... 57 
20.1 PRODUTOS MAIS UTILIZADOS EM CURATIVOS ............................................. 61 
21. INTRODUÇÃO A FARMACOLOGIA PARA ENFERMAGEM ........................... 63 
22. CONCEITOS FUNDAMENTAIS .............................................................................. 64 
22.1 FORMAS SÓLIDAS .................................................................................................... 64 
22.2 FORMAS LIQUIDAS .................................................................................................. 65 
22.3 FORMAS PASTOSAS ............................................................................................... 65 
22.4 FORMAS GASOSAS ................................................................................................. 66 
23. ORIGEM DOS MEDICAMENTOS ........................................................................... 67 
24. AÇÕES DOS MEDICAMENTOS ............................................................................. 67 
25. NOMENCLATURA DAS DROGAS ......................................................................... 68 
26. CLASSES DOS MEDICAMENTOS ........................................................................ 69 
26.1 MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA CIRCULATÓRIO .................... 69 
26.2 MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SANGUE E NO SISTEMA 
HEMATOPOIÉTICO .............................................................................................................. 69 
26.3 MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA RESPIRATÓRIO .................... 70 
26.4 MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA DIGESTÓRIO .......................... 70 
26.5 MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA GENITURINÁRIO ................... 71 
26.6 MEDICAMENTOS ANTIALÉRGICOS ..................................................................... 72 
26.7 MEDICAMENTOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ........... 72 
26.8 PRINCÍPIOS BÁSICOS DA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ............ 75 
26.9 DIRETRIZES PARA A ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS ... 78 
27. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO .................................................................................... 78 
4 
 
28. CUIDADOS GERAIS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ............... 80 
28.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
POR VIA SUBLINGUAL ....................................................................................................... 81 
28.2 CUIDADOS NA APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS TÓPICO .......................... 81 
28.3 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA INSTILAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO 
OUVIDO .................................................................................................................................. 82 
28.4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
VIA INTRADÉRMICA ............................................................................................................ 82 
28.5 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ADMINISTRAÇÃO DEMEDICAMENTOS 
VIA SUBCUTÂNEA ............................................................................................................... 83 
28.6 CAUSAS DAS COMPLICAÇÕES PÓS INJEÇÕES ............................................. 84 
2.8.1 Atos ou atitudes que levam a ocorrência de erros na administração de 
medicamentos. ..................................................................................................................... 84 
2.9 CAUSAS DAS COMPLICAÇÕES PÓS INJEÇÕES: ............................................ 84 
2.9.1 Atos ou atitudes que levam a ocorrência de erros na administração de 
medicamentos. ..................................................................................................................... 85 
28.7 SISTEMAS DE MEDIDAS E EQUIVALÊNCIA DE MEDIDAS ............................ 86 
28.8 CONCEITOS BÁSICOS ENVOLVIDOS NO CÁLCULO DE MEDICAMENTOS
 86 
2.10 PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO ............................................. 87 
2.11 CÁLCULO DE SOLUÇÃO DE PERMANGANATO DE POTÁSSIO (KMN04) .. 88 
2.12 CÁLCULO DE MEDICAMENTOS ............................................................................ 89 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 93 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
5 
 
 
Os princípios, conceitos e técnicas enfocados neste material são essenciais 
ao bom desenvolvimento das demais disciplinas de enfermagem, representando 
uma introdução à prática dos princípios básicos de Enfermagem e um de seus 
alicerces. Seu conteúdo é principalmente composto por conhecimentos técnico-
científicos que exigem prática em laboratório e no campo de estágio, ressaltando a 
importância da habilidade do saber-fazer em Enfermagem - ação que sempre e 
simultaneamenterelaciona-se com as competências humanas necessárias para lidar 
com o ser humano, expressa através da comunicação, da ética e do respeito aos 
seus direitos e valores. 
Abordamos nestes materiais articulações entre os princípios da infecção 
hospitalar aos procedimentos básicos de enfermagem, considerando-se que grande 
parte dos atos realizados em pacientes envolve risco potencial de infecção, é 
imprescindível que o profissional de enfermagem, já na formação, vá gradativamente 
incorporando os princípios de prevenção de infecção às técnicas de enfermagem, 
como o uso correto dos materiais e os princípios assépticos de manipulação. 
As técnicas de enfermagem estãoordenadas de modo a facilitar as 
associações com a prevenção e o controle da infecção hospitalar, trazendo 
demonstração visual para melhor compreensão prática. Ressaltamos ainda, que os 
procedimentos descritos são orientações gerais que devem ser ajustadas de acordo 
com as necessidades dos pacientes e do âmbito no qual é exercido o cuidado de 
enfermagem de acordo com a realidade vivenciada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA DE ENFERMAGEM 
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O conceito de semiologia foi criado a partir do grego "sèmeion" (sinal) e 
"logos" (estudo, ciência). A semiologia é a parte da enfermagem que se dedica ao 
estudo dos sinais e sintomas das doenças, além do exame físico, constituindo-se em 
um dos pilares fundamentais da formação do enfermeiro e tec. de enfermagem. A 
semiologia geral da enfermagem busca ensinar as técnicas (semiotécnicas) gerais 
que compõem o exame físico. 
 
 
2. EXAME FÍSICO 
 
Compreendemos como exame físico o levantamento das condições globais 
do cliente, tanto físicas como psicológicas no sentido de buscar informações 
significativas para a enfermagem que possam subsidiar a assistência a ser prestada 
ao paciente em conjunto com a entrevista é parte fundamental da sistematização da 
assistência de enfermagem. 
Para realizar o exame físico, é necessário que o aluno possua 
conhecimentos prévios de anatomia, fisiologia e outras ciências afins, bem como 
conhecimentos da terminologia adequada para as anotações de enfermagem e dos 
passos para execução. 
O exame físico completo é realizado para a investigação de rotina e para 
promover os comportamentos de bem-estar e medidas preventivas de cuidado de 
saúde; compõe-se de partes que incluem a anamnese ou entrevista clínica, o exame 
físico geral e o exame físico especializado. 
ENTREVISTA: diálogo entre o profissional de enfermagem e o cliente ou 
familiares que possibilita o conhecimento das condições de vida relacionadas às 
necessidades biopsicossocial. Um histórico completo de saúde compreende uma 
revisão mais detalhada da condição do cliente. 
 
EXAME FÍSICO: consiste na aplicação de algumas técnicas em diferentes 
sistemas orgânicos com a finalidade de coletar dados sociais, físicos e biológicos 
acerca do cliente. 
Elementos Importantes a serem considerados: 
 Explicar a finalidade do exame físico, solicitando a colaboração da pessoa; 
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 A iluminação deve ser adequada; 
 Manter a privacidade e o conforto da pessoa; 
 Monitorar e acompanhar a expressão facial da pessoa em relação a 
manifestações de desconforto; 
 Planejamento das ações; 
 Evitar comentários e expressões acerca dos problemas encontrados. 
 Os passos fundamentais, também conhecidos como métodos clássicos, a 
serem empregados no exame físico são: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, 
PERCUSSÃO E AUSCULTA. 
 
INSPEÇÃO: consiste no ato de observar e inspecionar detalhadamente a 
superfície corpórea. É um método em que se utiliza o sentido da visão na avaliação 
do: aspecto; cor; forma; tamanho e movimento das diversas áreas corporais. 
 
ESTADO GERAL: descrever a aparência do cliente classificando-o em bom 
estado, regular ou mal estado geral; 
Nível de consciência: observar a lucidez do cliente; verificar seu diálogo, 
avaliando se este é conexo ou desconexo; 
 
ESTADO NUTRICIONAL: observar se o cliente está aceitando bem a 
alimentação por via oral, se recebe dieta através de sondas ou se faz uso de suporte 
nutricional; é importante notar também se ele aparenta estar hidratado, desidratado, 
caquético, obeso, etc.; 
 
LINGUAGEM: notar se o cliente comunica verbalmente e/ou por meio de 
gestos; se ele está afônico, disártico, afásico; se apresenta taquilalia ou fala pastosa; 
 
MOVIMENTAÇÃO E POSTURA: observar se p cliente deambula sozinho ou 
com auxílio de acompanhante, se não deambula, se faz uso de cadeira de rodas, 
muletas; notar a posição ele prefere permanecer e se a posição que assume está 
relacionada à dor ou desconforto; 
COLORAÇÃO DA PELE, MUCOSAS E HIDRATAÇÃO: atentar para possível 
palidez, descamação, coloração ou descoloração de pele, prurido, icterícia, perfusão 
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periférica; verificar se a pele está pegajosa ou se apresenta lesões cutâneas e 
feridas; 
HIGIENE CORPÓREA: atentar para sujidade, odores e para o estado das 
roupas. 
 
PALPAÇÃO: consiste na utilização do sentido do tato das mãos do 
profissional de enfermagem com o objetivo de determinar as características da 
região explorada e permite a obtenção de novos indícios como alterações da textura, 
tamanho, forma, sensibilidade, elasticidade, temperatura, presença de massas e 
outros. A palpação é realizadade maneira superficial ouprofunda, sendo uma 
complementação da inspeção. 
 
PERCUSSÃO: consiste na realização de golpes em determinadas áreas do 
organismo que permitem avaliar a tonalidade, a intensidade, a vibração e o timbre 
dos sons gerados, para detectar a presença de ar, líquidos ou fibroses. Percussão 
direta: golpeando diretamente com as pontas dos dedos a região. 
 
AUSCULTA: é ouvir os sons produzidos pelo organismo que possuem 
amplitudes capazes de gerar vibração entre a sua origem e a superfície corpórea. 
Esses sons podem ser captados diretamente pelo ouvido do examinador ou 
com auxílio do estetoscópio. 
 
3. LAVAGEM DAS MÃOS 
 
O controle efetivo dainfecção exige que a equipe de saúde permaneça atenta 
quanto aos modos de transmissão e às formas para controlá-la. 
A técnica mais importante, mais fundamental na prevenção e controle da 
transmissão de infecções é a lavagem das mãos. A lavagem das mãos é um atrito 
vigoroso, breve, de todas as superfícies das mãos com o auxílio de sabão, seguido 
pelo enxágue sob um jato de água. O propósito é remover os organismos 
transitórios e as sujeiras das mãos, reduzindo a contagem de micróbios por certo 
tempo. 
As mãos contaminadas são a causa básica da infecção cruzada. A decisão a 
respeito de quando a lavagem das mãos deve ser feita depende do seguinte: da 
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intensidade do contato com os clientes ou objetos contaminados; do grau ou 
quantidade de contaminação que pode acontecer com o contato; da suscetibilidade 
do cliente ou profissional de cuidado de saúde à infecção; e do procedimento e das 
atividades a serem realizadas. A lavagem das mãos é recomendada nas seguintes 
situações: 
 Quando visivelmente sujas; 
 Antes e depois do contato com o cliente; 
 Após o contato com uma fonte de micro-organismos (sangue ou fluidos 
corporais, membrana mucosa, pele integra ou objetos inanimados que podem ser 
contaminados); 
 Antes da realização de procedimentos invasivos, tais como a colocação 
de cateteres intravasculares ou cateteres urinários; 
 Após a remoção de luvas. 
 Potter & Perry ainda cita que o período de, no mínimo, 10 a 15 
segundos de lavagem remove da pele os micro-organismos mais transitórios. 
 
ATENÇÃO: Antes de iniciar essa técnica, é necessário retirar joias (anéis, 
pulseiras, relógio), pois sob tais objetos podem acumular-se microrganismos. 
Utilizar pia de fácil alcance com água em temperatura adequada, sabão ou 
sabão antimicrobiano, toalhas de papel ou secador a ar; 
Afastar as mangas compridas do uniforme acima dos punhos; 
Manter as unhas curtas e limpas; 
Inspecionar a superfície das mãos e dos dedos quanto a cortes ou fissuras na 
pele e nas cutículas. Relatar tais lesões quando cuida de clientes altamente 
suscetíveis;No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre 
utilize papel-toalha. 
O uso coletivo de toalhas de tecido é contraindicado, pois estas permanecem 
úmidas, favorecendo a proliferação bacteriana. Deve-se evitar água muito quente ou 
muito fria na higienização das mãos, a fim de prevenir o ressecamento da pele. 
Molhar as mãos e parte inferior dos braços completamente. Manter as mãos e 
os antebraços abaixo do nível dos cotovelos durante a lavagem. 
Ficar de frente para a pia, mantendo as mãos e o uniforme distante da 
superfície da pia. Se as mãos tocam a pia durante a lavagem das mãos, repita; 
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4. TÉCNICA PARA CALÇAR LUVA ESTÉRIL 
 
Uma das barreiras utilizadas para o controle da disseminação de micro- 
organismos no ambiente hospitalar são as luvas, esterilizadas ou não, indicadas 
para proteger de contaminação tanto o cliente como o profissional. 
Existem dois tipos de luvas: 
 Luvas de procedimento: são utilizadas para proteger o profissional durante a 
manipulação de material e superfícies contaminados, ou durante a execução 
de procedimentos com risco de exposição a sangue, fluidos corpóreos e 
secreções. Nenhum cuidado para calçá-las, porem devem ser removidas 
como a luva estéril para evitar que o profissional se contamine. 
 Luvas Esterilizadas: denominadas luvas cirúrgicas, são indicadas para 
realização de procedimentos invasivos ou manipulação de material estéril 
(cirurgias, curativos, cateterismo vesical, etc.). 
 
O procedimento de calçar um par de luvas estéril requer técnica correta, para 
evitar a contaminação da luva, fato este que pode ocorrer com facilidade, por isso 
requer muita atenção. Atenção, esta técnica sofre pequenas variações quando 
associadas ao uso de aventais estéreis, mas não foge da regra. 
As luvas estéreis devem ser utilizadas sempre que ocorrer a necessidade de 
manipulação de áreas estéreis. Existem vários procedimentos que exigem a 
utilização de luvas estéreis, entre eles os procedimentos cirúrgicos, aspiração 
endotraqueal, curativos extensos que se tornam difíceis realizar somente com o 
material de curativo. Resumindo, em qualquer ocasião que for necessário o auxílio 
manual em locais estéreis ou em lesões, usa-se as luvas esterilizadas. 
Podem ser encontradas nos tamanhos P, M ou G, ou até mesmo em 
tamanhos numerados como 6.0, 6.5, 7.0 até 9.0. E pode variar de acordo com o 
fabricante. 
Após realizar a lavagem correta das mãos (observar as indicações de qual 
lavagem utilizar), abra o pacote de luva sobre uma superfície limpa, e a altura 
confortável para sua manipulação. 
Como proceder: 
 Lavar as mãos; 
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 Abrir o pacote, voltando o punho das mesmas em sua direção. 
 Observe que existem abas nas dobras internas da embalagem das luvas. 
 
5. SINAIS VITAIS 
 
Sinais vitais são aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da 
função corporal, são indicadores das funções vitais e podem orientar o diagnóstico 
inicial e o acompanhamento da evolução do quadro clínico do cliente. 
Dentre os inúmeros sinais que são utilizados na prática diária para o auxílio 
do exame clinico, destacam-se pela sua importância e que serão por nós abordados: 
 Pulso 
 Respiração 
 Pressão arterial 
 Temperatura 
 
Sua verificação é essencial na avaliação do cliente, devendo ser realizada 
simultaneamente à história e ao exame físico. São mais significativos quando 
obtidos em série, possibilitando o acompanhamento de suas variações, e seus 
valores devem ser analisados conforme a situação clínica. 
Na obtenção dos sinais vitais devemos considerar as seguintes condições: 
 Condições ambientais, taiscomo temperatura e umidade no local, que podem 
causar variações nos valores; 
 Condições pessoais, como exercício físico recente, tensão emocional e 
alimentação, que também podem causar variações nos valores; 
 Condições do equipamento, que devem ser apropriados e calibrados 
regularmente. 
ATENÇÃO:o técnico de enfermagem deve estar atento, pois o uso de 
equipamentos inapropriados ou descalibrados podem resultar em valores falsos. 
 
6.1 OS APARELHOS 
 
ESFIGMOMANOMETRO: é o instrumento utilizado para a medida de pressão 
arterial. O tamanho do aparelho depende da circunferência do braço a ser 
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examinado, sendo que a bolsa inflável do manguito deve ter uma largura que 
corresponda a 40% da circunferência do braço, sendo que seu comprimento deve 
ser de 80%; manguitos muito curtos ou estreitos podem fornecer leituras falsamente 
elevadas. O esfigmomanômetro pode ser de coluna de mercúrio para a medida da 
pressão ou aneroide. 
ESTETOSCOPIO: Existem vários modelos, porem os principais 
componentes são: 
 Olivas auriculares: são pequenas peças crônicas que proporcionam uma 
perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado 
entre o ouvido e o aparelho. 
 Armação metálica: Põe em comunicação as peças auriculares com o sistema 
flexível de borracha; é provida de mola que permite um perfeito ajuste do 
aparelho. 
 Tubos de borracha: possuem diâmetro de 0,3 a 0,5 cm de comprimento de 25 
a 30 cm. 
 Receptores: existem dois tipos fundamentais: o de campânula de 2,5 cm que 
é mais sensível aos sons de menor frequência e o diafragma que dispõe de 
uma membrana semirrígida com diâmetro de 3 a 3,5 cm, utilizado para 
ausculta em geral. 
 
PULSO: Pulso é a onda provocada pela pressão do sangue contra a parede 
arterial cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Em locais onde a artéria de 
grosso calibre se encontram próximas à superfície cutânea, pode ser sentido à 
palpação. 
Cada onda de pulso sentida é um reflexo do débito cardíaco, pois afrequência 
de pulso equivale à frequênciacardíaca. Débito cardíaco é o volume de sangue 
bombeado por cada um dos lados do coração em um minuto. 
A determinação do pulso é parte integrante de uma avaliação cardiovascular. 
Além da frequência cardíaca (número de batimentos cardíacos por minuto), os 
pulsos também devem ser avaliados em relação ao ritmo (regularidade dos 
intervalos - regular ou irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate 
nas paredes arteriais - forte e cheio ou fraco e fino). 
O pulso fraco e fino, também chamado filiforme, geralmente está associado à 
diminuição do volume sanguíneo (hipovolemia). 
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As artérias em que com frequência são verificados os pulsos são: artéria 
radial, carótidas, braquial, femorais, pediosas, temporal, poplítea e tibial posterior. 
Nessas artérias pode ser avaliado: o estado da parede arterial, a frequência, o 
ritmo, a amplitude, a tensão e a comparação com a artéria contralateral. Podem ser 
considerados normais os seguintes índices de frequência cardíaca: 
 Adultos – 60 a 110 bpm; 
 Crianças – 80 a 120 bpm; 
 Bebês – 100 a 160 bpm. 
 
Como proceder: 
 Lavar as mãos; 
 Orientar o paciente quanto ao procedimento; 
 Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porem 
sempre com o braço apoiado; 
 Para palpar o pulso radial, mantenha o braço do paciente/cliente 
descansando confortavelmente, preferencialmente cruzando a parte inferior 
do tórax. 
 Para o pulso carotídeo, palpe a cartilagem tireoide no pescoço (pomo de 
Adão) e deslize os dedos lateralmente até sentir o pulso. 
 Use dois ou três dedos para encontrar e sentir o pulso. 
 Use somente a ponta dos dedos e nunca o polegar (usando o polegar o 
examinador poderá sentir seu próprio pulso digital). 
 Evite muita pressão paranão interromper o fluxo. 
 Contar durante 1 minuto inteiro; 
 Lavar as mãos; 
 Anote a frequência, o ritmo e o volume do pulso, bem como à hora da 
medição. 
Exemplo: Pulso: 72 bpm, regular, cheio, 10h50min. 
 
6.2 CARACTERÍSTICAS DO PULSO 
 
Frequência: a contagem deve ser sempre feita por um período de 1 minuto, 
sendo que a frequência varia com a idade e diversas condições físicas. Ela 
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aumenta em situações fisiológicas como exercício, emoção, gravidez, ou em 
situações patológicas como estado febris, hipertiroidismo, hipovolemia entre muitos 
outros. 
Ritmo: é dado pela sequência das pulsações, sendo que quando ocorrem a 
intervalos iguais, chamamos de ritmo regular, sendo que se os intervalos são ora 
mais longos ora mais curtos, o ritmo é irregular. A arritmia traduz alteração do ritmo 
cardíaco. 
Irregularidades do pulso: Taquicardia: o aumento da frequência cardíaca 
(acima de 100 bpm nos adultos). 
Bradicardia: a diminuição da frequência cardíaca (abaixo de 60 bpm nos 
adultos). 
 
RESPIRAÇÃO: É o processo através do qual ocorre troca gasosa entre a 
atmosfera e as células do organismo. É composta pela ventilação e pela hematose. 
Na ventilação ocorre à entrada de ar rico em oxigênio para os pulmões 
(inspiração) e a eliminação de ar rico em dióxido de carbono para o meio ambiente 
(expiração). 
A avaliação da respiração inclui: 
 Frequência respiratória (movimentos respiratórios por minuto – mrpm); 
 Caráter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular). Deve ser avaliada 
sem que a vítima perceba, preferencialmente enquanto se palpa o pulso 
radial, para evitar que a vítima tente conscientemente controlar a respiração. 
 
A frequência respiratória pode variar com a idade: 
 Adultos – 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm); 
 Crianças – 20 a 30 mrpm; 
 Bebês – 30 a 60 mrpm. 
 
Outros fatores podem alterar a respiração como exercícios físicos, hábito de 
fumar, uso de medicamentos e fatores emocionais. 
Podem ser encontradas as seguintes alterações nos padrões respiratórios: 
 Apneia – Cessação intermitente (10 a 60 segundos) ou persistente (parada 
respiratória) das respirações; 
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 Bradipnéia – Respiração lenta e regular; 
 Taquipnéia – Respiração rápida e regular; 
 Dispneia – Respiração difícil que exige esforço aumentado e uso de músculos 
acessórios. 
 
Como proceder: 
 Lavar as mãos; 
 Segure o pulso da mesma enquanto estiver observando a respiração, como 
se estivesse palpando o pulso radial. 
 Aproxime sua face do rosto do cliente, olhando para o seu tórax. Com o tato 
da pele do seu rosto e com a sua audição você vai perceber o movimento da 
corrente de ar mobilizada pela respiração e com a visão você irá observar os 
movimentos de subida e descida do tórax e/ou do abdome. 
 Conte com os movimentos respiratórios durante um minuto (use relógio com 
marcação de segundos). Ao mesmo tempo observe o caráter e o ritmo da 
respiração. 
 Lavar as mãos no término; 
 Anote a frequência respiratória, o caráter, o ritmo e a hora. Exemplo: 
Respiração normal, 16 mrpm, 10h50min. 
 Em crianças muito pequenas o movimento torácico é menos evidente que nos 
adultos e, usualmente, ocorre próximo ao abdome. A mão colocada 
levemente sobre a parte inferior do tórax e superior do abdome pode facilitar 
a contagem da atividade respiratória. 
 
Por causa do pequeno volume e da reduzida força do fluxo de ar, em crianças 
também é quase impossível ouvir a respiração normal ou sentir a movimentação do 
ar através da boca e do nariz. 
PRESSÃO ARTERIAL: A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo 
sangue no interior das artérias. O sangue sempre está sob pressão no interior das 
artérias. Durante a contração do ventrículo esquerdo (sístole) a pressão está no seu 
valor máximo, sendo chamada pressão sistólica ou máxima. Durante o relaxamento 
do ventrículo esquerdo (diástole) a pressão está no seu valor mínimo ou basal, 
sendo chamada pressão diastólica ou mínima. 
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A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mmHg). O primeiro 
número, de maior valor, corresponde à pressão sistólica, enquanto o segundo, de 
menor valor, corresponde à pressão diastólica. Valores médios de pressão arterial 
considerados ideais de acordo com idade: 
A posição em que o cliente se encontra (em pé, sentado ou deitado), 
atividade física recente e manguito inapropriado também podem alterar os níveis da 
pressão. 
Pessoas particularmente sob o risco de alteração dos níveis tencionais são 
aqueles com doença cardíaca, doença renal, diabetes, hipovolemia ou com lesão 
craniana ou coluna espinhal. 
O local mais comum de verificação da pressão arterial é no braço, usando 
como ponto de ausculta a artéria braquial. Os equipamentos usados são o 
esfigmomanômetro e o estetoscópio. 
Uma pressão sanguínea normal não deve ser considerada como uma clara 
indicação de estabilidade. Os clientes saudáveis e jovens são particularmente 
propensos a compensar o déficit de volume. 
 
6.3 PROCEDIMENTOS PARA MEDIR A PRESSÃO ARTERIAL 
 
Em casos de longa duração do atendimento pré-hospitalar (resgates em 
locais de difícil acesso e remoção), medir a PA a cada 5 minutos, anotando cada 
horário de tomada e respectivos valores. 
A pressão sanguínea é difícil de ser obtida em crianças. O manguito deve ter 
largura de dois terços em relação ao comprimento da porção da extremidade onde 
será medida a PA (manguitos maiores dão leituras falsamente baixas e manguitos 
menores dão leituras falsamente elevadas). Os dois métodos aseguir descritos 
(palpatório e auscultatório) são utilizados em enfermagem. 
 
6.3.1 Método Auscultatório: 
 
 Lavar as mãos; 
 Reunir os materiais; 
 O paciente deve estar em repouso por pelo menos 5 minutos; 
 Posicione o cliente com o braço apoiado a nível do coração. Use, sempre que 
17 
 
possível, o braço não traumatizado. 
 Localize o manômetro de modo a visualizar claramente os valores da medida. 
 Selecione o tamanho dabraçadeira para adultos ou crianças. A largura do 
manguito deve corresponder a 40% da circunferência braquial e seu 
comprimento a 80%. 
 Localize a artéria braquial ao longo da face interna superior do braço 
palpando-a. 
 Envolva a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do 
braçocentralizando o manguito sobre a artéria braquial. Mantenha a margem 
inferior da braçadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. Encontre o centro 
do manguito dobrando-o ao meio. 
 Determine o nível máximo de insuflação palpando o pulso radial até seu 
desaparecimento, registrando o valor (pressão sistólica palpada) e 
aumentando mais 30 mmHg. 
 Desinfle rapidamente o manguito e espere de 15 a 30 segundos antes de 
insuflá-lo novamente. 
 Posicione o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada abaixo do manguito 
na fossa ante cubital. Deve ser aplicado com leve pressão assegurando o 
contato com a pele em todos os pontos. 
 Feche a válvula da pera e insufle o manguito rapidamente até 30 mmHg 
acima da pressão sistólica palpada registrada. 
 Desinfle o manguito de modo que a pressão caia de 2 a 3 mmHg por 
segundo. 
 Identifique a pressão sistólica (máxima) observando no manômetro o ponto 
correspondente ao primeiro batimento regular audível. 
 Identifique a pressão diastólica (mínima) observando no manômetro o ponto 
correspondente ao último batimento regular audível. 
 Desinfle totalmente o aparelho com atenção voltada ao completo 
desaparecimento dos batimentos. 
 Retire o aparelho do braço e guarda-lo cuidadosamente a fim de evitar danos. 
 Anote a PA e a hora. Exemplo PA. 126X84, 10h55min. 
 
6.3.2 Método Palpatório 
18 
 
 
Este método de medir a PA aplica-se somente é pressão sistólica e não é 
muito preciso. Em um veículo em movimento, toda via, ele poderá ser o único 
método viável, permitindo observar a tendência geral da pressão sistólica que, a 
rigor, é a que realmente importa no atendimento pré-hospitalar do traumatizado. 
Coloque as pontas dos dedos no pulso radial. Sinta o pulso. 
Infle o manguito até ultrapassar um valor em que cesse o pulso. 
Vagarosamente esvazie o manguito, olhando o mostrador ou a coluna de 
mercúrio. 
Quando perceber o retomo do pulso, leia a pressão sistólica aproximada. 
 Lavar as mãos ao termino; 
 Anote a PA, hora e método usado. Exemplo: PA 120 (palpação), 10h55min. 
 
Causas de Resultados Incorretos na Medida da Pressão Arterial: 
Relacionadas ao Equipamento 
Aparelhos descalibrados ou inadequadamente calibrados ou testados. 
Defeitos do esfigmomanômetro: orifício de ar obstruído, manguito 
incompletamente vazio, tubulação defeituosa, sistema de inflação ou válvula de 
escape, mercúrio insuficiente no reservatório ou indicador zero errado. 
Tamanho da braçadeira em desacordo com o do braço. Circunferência do 
membro em relação à variação da largura da braçadeira maior ou menor que 2,5 
produz leituras de pressão indireta falsamente altas ou baixas respectivamente. 
 
6.4 CAUSAS RELACIONADAS AO EXAMINADOR 
 
 Braço do cliente sem apoio dão pressões falsamente altas. 
 O examinador posiciona o instrumento ao nível acima ou abaixo do coração 
ou comprime o estetoscópio demasiadamente firme sobre o vaso. 
 Mãos do examinador e equipamento frios provocam aumento da pressão 
sanguínea. 
 Interação entre examinado e examinador pode afetar a leitura da pressão 
arterial. 
6.5 TEMPERATURA 
19 
 
 
Existem vários fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, 
sendo influenciada por meios físicos e químicos e o controle feito através de 
estimulação do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o 
calor produzido e o calor perdido pelo corpo. 
A temperatura do corpo é registrada em graus célsius (centígrados). O 
termômetro clínico de vidro, mais usado, tem duas partes: o bulbo e o pedúnculo. 
O bulbo contém mercúrio; um metal liquido, o qual se expande sob a ação 
docalor e sobre pelo interior do pedúnculo, indicando a temperatura em graus e 
décimos de graus. 
Normalmente os termômetros clínicos são calibrados em graus e décimos de 
graus, na faixa de temperatura de 35ºC a 42ºC. Não é necessária uma faixa de 
temperatura mais ampla, pois raramente o ser humano sobrevive com temperatura 
corporal fora desta faixa. 
O índice normal de temperatura é de 37ºC, admitindo-se variações de até 
0,6ºC para mais ou para menos. As crianças têm temperaturas mais altas que os 
adultos, porque eu metabolismo é mais rápido. Tem-se observado que a 
temperatura do corpo é mais baixa nas primeiras horas da manhã, e mais alta no 
final da tarde ou no início da noite. 
A temperatura corporal pode se elevar em situações de infecção, trauma, 
medo, ansiedade, etc. Exposição ao frio e choque são causas frequentes de 
temperatura abaixo do normal. 
 
6.6 CONTROLE DA TEMPERATURA CORPORAL 
 
O calor produzido no interior do organismo chega à superfície corporal 
através dos vasos sanguíneos e se difundem através do plexo subcutâneo, que 
representa até 30% do total do débito cardíaco. O grau de aporte de sangue pela 
pele é controlado pela constrição ou relaxamento das artérias, sendo que ao chegar 
à superfície, o calor é transferido do sangue para o meio externo, através de 
irradiação, condução e evaporação. 
Para que ocorra a irradiação, basta que a temperatura esteja acima do meio 
ambiente. A condução ocorre quando há contato com outra superfície, sendo que 
existe troca de calor até que as temperaturas se igualem. Já o mecanismo pelo qual 
20 
 
o corpo troca temperatura com o ar circulante chama-se convecção. 
Quando há elevação da temperatura, inicia-se uma eliminação do calor, 
através do estimulo das glândulas sudoríparas e pela vasodilatação; com a sudorese 
há uma perda importante de calor, sendo que quando ocorre o inverso, ou seja, o 
resfriamento do organismo são iniciados mecanismos para a manutenção da 
temperatura, através das constrições dos vasos cutâneos e diminuição da perda por 
condução, convecção e transpiração. 
 
6.7 PROCEDIMENTOS E LOCAIS PARA VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA 
 
O termômetro deve estar seco (se necessário enxugue com algodão ou gaze) 
e marcando temperatura inferior a 35ºC (se necessário, sacudi-lo cuidadosamente 
até que a coluna de mercúrio desça). 
A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais: 
 Boca – Temperatura Oral: Colocar o termômetro de vidro sob a língua da 
vítima, na bolsa sublingual posterior. Fazer com que a vítima mantenha o 
termômetro no local por 3 a 8 minutos com lábios fechados. O método 
oferecetemperatura central e é indicado para aqueles que respiram pela boca 
com suspeita de infecção grave. 
 Canal anal – Temperatura Retal: Para o adulto, inserir 03 centímetros do 
termômetro lubrificado no ânus. Não forçar o termômetro. Mantê-lo no local 
por 2 a 4 minutos. É contraindicado após cirurgia do reto ou ferimento no reto 
e em pacientes com hemorroidas. 
 Axila – Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade. Colocar 
o termômetro no centro da axila, mantendo o braço da vítima de encontro ao 
corpo, e mantê-lo ali por 3 a 8 minutos. O método é conveniente, mas é 
contra- indicado para crianças pequenas; em pacientes com estado mental 
alterado, trauma facial ou distúrbio convulsivo; após fumar ou beber líquidos 
quentes ou frios; durante administração de oxigênio por cânula ou máscara; e 
na presença de sofrimento respiratório. 
 
Material 
 Bandeja 
21 
 
 Termômetro 
 Algodão 
 
Como proceder: 
 Lavar as mãos; 
 Reunir o material e levar à unidade do paciente; 
 Orientar o paciente quanto ao procedimento; 
 Deixar o paciente deitado ou recostado confortavelmente; 
 Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool; 
 Enxugar a axila se for o caso, com as próprias vestimentasdo paciente; 
 Descer a coluna de mercúrio até o ponto mais baixo, segurando o termômetro 
firmemente e sacudindo-o com cuidado; 
 Colocar o termômetro na axila se for o caso, mantendo-o com o braço bem 
encostado ao tórax; 
 Retirar o termômetro após 5 a 7 minutos; 
 Ler a temperatura na escala; 
 Limpar com algodão embebido em álcool; 
 Lavar as mãos; 
 Anotar no prontuário do paciente. 
 
 
6.7.1 Valores Normais Da Temperatura 
 
Como dito anteriormente, os locais habituais da medida da temperatura 
corpórea são: axila, boca e anus, sendo que existem diferenças fisiológicas entre os 
locais: 
 Axilar: 35,5º a 37,0º 
 Bucal: 36,0 a 37,4º C 
 Retal: 36,0 a 37,5º 
 
A elevação da temperatura acima dos níveis normais recebe o nome de 
hipertermia e abaixo de hipotermia. 
 
22 
 
Fisiologia da Febre 
 
Nada mais é do que a elevação da temperatura acima da normalidade, 
causada por alterações do centro termo regulador ou pro substancias que interferem 
com o mesmo. A febre pode ocorrer por infecções, lesões teciduais, processos 
inflamatórios e neoplasias entre as mais importantes. 
Semiologia da febre: as seguintes características da febre devem ser 
avaliadas: início, intensidade, duração, modo de evolução e termino. 
Início: pode ser súbito, onde percebe-se a elevaçãobrusca
 datemperatura, sendo que neste caso com frequência acompanha-se sinais e 
sintomas da síndrome febril (astenia, inapetência, cefaleia, taquicardia, taquisfigmia, 
oliguria, dor pelo corpo, calafrios, sudorese, náuseas, vômitos, delírio, confusão 
mental e até convulsões), ou pode ocorrer de maneira gradual, em que às vezes 
nem é percebida pelo paciente. 
Intensidade: a classificação obedece à temperatura axilar, devendo sempre 
lembrar que a intensidade também depende da capacidade de reação do organismo, 
sendo que pacientes extremamente debilitados e idosos podem não responder 
diante de um processo infeccioso. A intensidade é assim caracterizada: 
 Febre leve ou febrícula: até 37,5ºC 
 Febre moderada: de 37,5 até 38,5ºC 
 Febre alta ou elevada: acima de 38,5ºC 
 
Duração: é dita prolongada quando a duração é maior do que 10 dias, sendo 
que existem doenças próprias que são responsáveis por esta duração, como a 
tuberculose, septicemia, endocardite, linfomas entre outras. 
Modo de evolução: poderá ser avaliado com a análise diária da temperatura, 
sendo que a mesma pode ser registrada em gráficos ou quadro térmicos próprios. 
Febre continua: aquela que sempre permanece acima do normal, com 
variações de até 1 grau, exemplo frequente é a febre da pneumonia. 
Febre remitente: há hipertermia diária, sendo que as variações são acima de 
1 grau; são exemplos à febre dos abscessos, septicemias; 
Febre intermitente: a hipertermia é interrompida por períodos de temperatura 
normal, que pode ser de alguma medida do mesmo dia, ou um ou mais dias com 
temperatura normal; é característica da malária. 
23 
 
Febre recorrente ou ondulante: caracteriza-se por períodos de temperatura 
normal que dura dias, seguido de elevações variáveis da temperatura; são 
encontradas, por exemplo, em portadores de neoplasias malignas. 
Término: é dito em crise, quando a febre desaparece subitamente, com 
frequência nesses casos acompanhado de sudorese profusa e prostração. Em lise 
quando a hipertermia desaparece lentamente. 
 
DADOS DE 
IDENTIFICAÇÃO O QUE OBSERVAR E ANOTAR 
DATA/HORA Cuiabá, ___/___/___. 10h30min. 
PLANTÃO Matutino – Vespertino – Diurno – Noturno 
DIA DE 
INTERNAÇÃO ____°DI 
MOTIVO DE 
INTERNAÇÃO 
Ex: 3° POM de Laparatomia Exploratória 
Ex: TCE + TRM 
NÍVEL DE 
CONSCIÊNCIA 
Acordado, sonolento, comatoso, sedado, agitado, confuso, 
lúcido, orientado em tempo e espaço, desorientado. 
SONO E 
REPOUSO 
Preservado, induzido por medicação, prejudicado devido 
insônia. Relata cansaço/ansiedade/sonolência mesmo após ter 
dormido durante a noite, troca do horário de sono (dorme no 
período diurno e fica acordado durante a noite). 
COMUNICAÇÃO Conversando, pouco comunicativo através de linguagem (verbal/não-verbal), não interage com o meio. 
RESPOSTA 
MOTORA 
Ativo e/ou reativo (ao manuseio/à solicitação verbal/ao estímulo 
doloroso), não reage a estímulo (verbal/mecânico/doloroso). 
MOBILIDADE 
FÍSICA 
Deambula (com ajuda de acompanhantes, com auxílio de 
muletas, bengalas, andador), acamado devido (restrição no 
leito, amputação, paralisia de, parestesia de, hemiplegia de, 
paraplegia de, algia em, fraqueza muscular, presença de 
prótese em). Realizado mudança de decúbito de ___/___h. 
ALIMENTAÇÃO 
Boa ingesta hídrica e alimentar (quando oral), boa tolerância 
(quando por SNG, SNE, gastrostomia, jejunostomia, NPT), em 
jejum para realização de (exame ou cirurgia de), apresenta ___ 
24 
 
episódios de eméticos com características de ___________ 
(quantidade, cor, odor, consistência), abdome (plano, flácido, 
distendido, escavado, dolorido à palpação). SNG ou SNE em 
sinfonagem (especificar débito e quantidade). 
QUEIXAS DO 
CLIENTE 
Algia, náuseas, vômitos, pirose, dificuldade para movimentar-se 
entre outras. 
PELE e 
MUCOSAS 
Normocorado, hipocorado, hiperemiado, hidratado, desidratado, 
edema/icterícia/cianose em. 
HIGIENIZAÇÃO Intima ou corporal através de banho de aspersão/imersão/banho de leito. 
CURATIVO 
Realizado curativo (oclusivo, semi-oclusivo, aberto ou 
compressivo) com (SF 0,9%, AGE, kolagenase, papaína, ou 
outro produto) em úlcera por pressão/ferida 
operatória/escoriação. Apresenta exsudato 
sanguinolento/seroso/serosanguinolento/purulento/piosanguinol
ento/ seropurulento em pequena/média/grande quantidade. 
Presença de tecido de granulação, tecido necrosado, fibrina e 
margens regulares ou irregulares. Apresenta 
lesões/cicatriz/descamação/escoriações/hematomas/feridas 
em..... Dreno (especificar o tipo do dreno [de tórax, penrose, 
Kher, a vácuo, duplo lúmen], o local e a característica do 
débito). 
ELIMINAÇÃO 
Vesical: ausente ou presente, espontânea em vaso sanitário, 
por SVD, nefrostomia, cistostomia, quantidade, característica 
(cor, odor, presença de sedimentos/sangue/pus), incontinência 
urinária, nictúria, anúrico, oligúrico, poliúrico, hematúrico, 
piúrico, disúria. 
Intestinal: presente ou ausente no período, constipado há ___ 
dias, quantidade, características (cor, odor, consistência 
[consistente, pastosa, amolecida, fecaloma, endurecida, 
diarréia] presença de muco/sangue/pus), flatos, esforço/algia 
para evacuar, colostomia 
OBSERVAÇÕES: Procedimentos realizados: orientações, exames, cirurgia, 
25 
 
PROCEDIMENTO
S REALIZADOS 
 
punção venosa entre outros. 
 Acesso Venoso - Periférico (com abocath n°___/scalp n°___), 
central (intracath/port a cath) ou dissecção venosa em (MSE/D, 
jugular D/E, subclávia D/E) para soroterapia e administração 
medicamentosa, ou salinizado/aqualinizado. 
SINAIS VITAIS 
E PARÂMETROS 
VITAIS 
FR=_____rpm, (eupneico/bradipneico/taquipneico/dispneico/ 
taquidispneico, ortopneico), respirando ar ambiente ou com 
auxílio de (cateter nasal de O2 a ___l/min, macronebulização a 
___l/min, máscara de venturi à ____l/min), exsudativo 
(quantidade, cor, odor, consistência), tosse (seca ou produtiva), 
dreno de tórax (local e características do débito), 
traqueostomizado/em uso de VM por TOT ou TQT. 
P=_____bpm, normocárdico/taquicárdico/bradicárdico. 
PA=___x____mmHg, normotenso/hipertenso/hipotenso 
TAX=_____°C (afebril/normotérmico/subfebril/hipertérmico/ 
febril/hiperpirexia) 
Glicemia Capilar=______mg/dl (normoglicêmico, hiperglicêmico, 
hipoglicêmico) 
 
 
6. ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
 
O crescente aumento e a velocidade das trocas de informações, a evolução 
tecnológica, as constantes demandas das instituições de saúde para maximizar 
recursos, diminuircustos e aumentar a qualidade da assistência tem exigido da 
enfermagem o aprimoramento de suas atividades. Para isso torna-se cada vez mais 
necessária a sistematização da assistência de enfermagem (SAE). 
A SAE é uma metodologia cientifica de que o profissional dispõe para aplicar 
seus conhecimentos técnicos-científicos e humanos na assistência aos clientes. 
Pode oferecer respaldo cientifico, segurança e direcionamento para as 
atividades realizadas, contribuindo com maior credibilidade e visibilidade da 
enfermagem e, em consequência, para maior autonomia e satisfação profissional. 
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da resolução 
358/2009, tem preconizado que a assistência de enfermagem deve ser 
26 
 
sistematizada implantando-se o processo de enfermagem.É importante ressaltar 
que, para que a SAE seja incorporada à prática, é necessária uma educação 
permanentede todos os profissionais envolvidos no processo. 
As anotações de enfermagem são todos os registros das informações do 
paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de 
enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, 
entre eles a execução das prescrições médicas, tornando-se, pois, indispensável na 
aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do 
processo. 
As anotações de enfermagem são o meio utilizado pela enfermagem para 
informar sobre a assistência prestada e, como consequência, uma fonte disponível 
para avaliação da eficiência e eficácia dessa assistência. Assim, demandam clareza 
em relação a sua forma e conteúdo, a fim de garantir a compreensão e a legibilidade 
da informação. 
 
6.1 TIPOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
 
São vários tipos de anotações de enfermagem que podem ser registrados no 
prontuário do cliente. Dentre eles são destacados: 
 Gráfico: facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do 
paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial 
(PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros, pressão 
venosa central, entre outras; 
 Descrição: numérica - são anotados valores deparâmetrosmensuráveis. 
Podem ser locais específicos para o registro desses valores para facilitar a 
visualização; 
 Narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, 
observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação 
mais frequentemente utilizado em prontuário de paciente. 
 
A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta 
elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e 
da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e 
apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional. 
27 
 
No dia-a-dia verificamos que as anotações de enfermagem, de modo geral, 
não são completas em relação ao cuidado integral que o paciente necessita e 
recebe, e não satisfazem os requisitos necessários para sua padronização. 
Acreditamos que essas falhas ocorram devido à falta de conscientização de 
seu valor pelo pessoal de enfermagem. 
Quanto mais consciência o funcionário tiver sobre a finalidade dos registros 
de enfermagem, mais ele o fará com riqueza de conteúdo, colaborando assim, 
efetivamente, para a elaboração de cuidados de enfermagem, individualizados, ao 
paciente. 
Finalidade das anotações: 
 Construir instrumento de comunicação entre a equipe multidisciplinar; 
 Servir como fonte de aprendizado para a equipe de enfermagem; 
 Documentar todas as assistências ao indivíduo, recursos para fins jurídicos; 
 Favorecer e viabilizar a continuidade da assistência. 
 
6.2 ORIENTAÇÕES PARA REGISTROS E EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES: 
 
Admissão: o cabeçalho deve ser preenchido corretamente e de acordo com o 
impresso próprio: Nome completo, cor, idade, sexo, profissão, escolaridade, religião, 
setor, quarto/leito, data e horário de admissão. Condições de chegada 
(deambulando, maca, em cadeira de rodas), presença de acompanhantes e/ou 
responsável, condições de higiene, motivo de internação (clinico ou cirúrgico), 
queixas relacionadas ao motivo de internação, antecedentes pessoais (doenças da 
infância), outras internações, se fazem uso de antecedentes familiares (presença de 
doença na família como diabetes, hipertensão, cardiopatia, problemas renais, 
câncer); exame físico (cefalo-caudal); sinais vitais, procedimentos realizados durante 
a admissão (ex.: instalado soroterapia no antebraço com jelco). 
 
Pré-Operatório: banho e higiene oral no dia da cirurgia, dieta jejum (desde 
que horas). Ingeriu alimentos ou medicamentos, horário; inspecionar e relatar; 
tontura ou tricotomia – local, condições da pele (com escoriações, íntegra). Relatar 
recusa. Retirada de próteses e cosméticos, retirada de roupas intimas, presença de 
equipamentos, sondas, venóclise, aparelho gessado, ostomias, tubos e outros 
(especificar o local), medicações pré-anestésicas; condições emocionais; qualquer 
28 
 
informação que possa ter influência sobre a anestesia ou cirurgia deverá ser 
colocada em lugar de destaque ou notificada ao anestesista ou cirurgião. Relatar 
alergias; esvaziamento de bexiga, micção espontânea, cateterismo vesical 
permanente ou alivio, volume drenado (se sonda). 
 
Pós-Operatório: sinais vitais; nível de consciência; característica e local do 
curativo cirúrgico; presença de equipamentos e acessórios (drenos, sondas, tubos, 
tampão, ostomias, venóclise, hemoterapia, aparelho gessado e outros) especificar 
local; presença de náuseas e vômitos; sensibilidade dolorosa – relatar local, tipo da 
dor, medicações feitas; posição no leito (observar tipo de anestesia e cirurgia); 
condições emocionais; tremores – aquecimento do paciente com cobertores. 
 
Alta: horário de prescrição da alta; condições do paciente ao deixar o setor 
(nível de consciência, deambulando; de cadeira de rodas; acompanhado por quem 
(pai, mãe, irmão, etc.). Sinais vitais; presença de extensões (drenos, sondas); 
presença de curativos (tipo, local, secreções); orientações fornecidas ao paciente 
quanto aos procedimentos que deverão ser executados em casa. Exemplo: controle 
sobre medicação; dieta; higiene; atividades físicas e exercícios; controle médico e/ou 
retorno; curativo. 
 
Transferência de Setor: setor para qual foi transferido; horário; condições do 
paciente como: ausência de dor, deambulando, de maca, de cadeira de rodas, 
consciente, inconsciente; solicitado por qual médico; sinais vitais; presença ou não 
de extensões (drenos, tubos, soroterapia, sondas). 
 
Óbito: assistência prestada ao paciente; condições do paciente; horário do 
óbito; quem constatou o óbito, preparativos com o corpo. 
 
Final de Plantão: orientações para registros gerais e específicos; mudanças 
de decúbito, higienização, curativo; dreno; equilíbrio circulatório; pele; abdômen; 
dieta; evacuação; constipação; deambulação; repouso; sono; nível de consciência; 
condições emocionais; febre e hipotermia; náusea e vomito; 
 
O cliente deve ser o centro de atenção da equipe de saúde, e desta, é a 
29 
 
equipe de enfermagem a que permanece mais tempo junto a ele, dispensando-lhe 
24 horas de assistência, o que permite a execução e avaliação do plano inicial de 
tratamento. 
 
7. POSICIONAMENTOS 
 
Tem como objetivos 
 Manter o alinhamento corporal; 
 Permitir uma ótima função circulatória e respiratória; 
 Permitir um fácil acesso para administração de fluidos e fármacos; 
 Não comprometer as estruturas neuromusculares evasculares e 
integridade cutânea; 
 Permitir o máximo de conforto ao doente, promovendo o seu bem-estar e 
segurança; 
 
Tipos de Posicionamentos 
 Posição Ereta: a pessoa fica em pé, mantendo a coluna alinhada e os pés 
ligeiramenteafastados. 
 Posição Supina: pessoa fica deitada com a face para cima, braços estendidos 
ao longo do corpo e pernas estendidas ou ligeiramente fletidas. 
 Posição Sentada: pessoa fica sentada com o tórax elevado. 
 Posição Prona: a pessoa fica deitada com o abdômen para baixo, com a 
cabeça virada para um dos lados, braços abduzidos para cima com os 
cotovelos fletidos e pernas entendidas. 
 
 
 
30 
 
Posição de Sims: pessoa em decúbito lateral esquerdo, com os braços 
posicionados de maneira confortável. 
 
 
Posição de Litotomia: o corpo está deitado com a face voltada para cima, com 
flexão de 90º de quadril e joelho, expondo o períneo. 
 
Posição Genu-peitural: pessoa fica ajoelhada, mantendo os joelhos 
afastados. 
 
 
 
Posição de Tredelemburg: o corpo está deitado com a face voltada para cima, 
com a cabeça sobre a maca inclinada para baixo cerca de 40º. 
 
 
31 
 
Posição de Fowler: o paciente fica semi sentado, com o tronco elevado em 
45º. 
 
Posição Ginecológica: A paciente fica deitada de costas, com as pernas 
flexionadas sobre as coxas e os joelhos afastados um do outro. 
 
 
Decúbito lateral: resume a deitar a vítima de lado sobre o ombro. 
 
8. HIGIENE E CONFORTO 
 
O banho é uma atividade muito importante para o bem-estar. Tenha todos os 
32 
 
objetos necessários à mão para não ter de deixar o paciente sozinho, evitando 
assim acidentes. 
A higiene deve começar pelo rosto e cabelo, seguindo pelo pescoço, tórax, 
braços e pernas; vira-se em decúbito lateral e lavam-se o dorso, em seguida 
finalizando lavam-se os genitais. 
Durante o banho todo o corpo deverá ser massageado, com um produto 
hidratante para que desta forma se possa ativar a circulação sanguínea, prevenindo 
assim, as úlceras de pressão. 
O banho é também uma oportunidade para verificar o estado: da pele, unhas 
e cabelos verificando se existem lesões escondidas ou escaras que estão a 
aparecer. 
Materiais necessários: 
 1 bacia; 
 1 jarra; 
 Pacote de gaze; 
 
8.1 BANHO NO LEITO 
  Gaze pompom ou compressa; 
 Sabonete; 
 1 par de luvas de procedimento; 
 1 toalha de banho e 1 de rosto; 
 Roupas de cama; 
 Roupas do cliente; 
 Biombo; 
 Escova de dente; 
 Creme dental; 
 1 cuba-rim; 
 1 copo descartável; 
 1 comadre; 
 
Como proceder: 
 Lavar as mãos; 
33 
 
 Reunir o material necessário; 
 Informar ao cliente sobre o procedimento; 
 Colocar o biombo; 
 Elevar a cabeceira do leito até uma altura confortável; 
 Encher a bacia com água; 
 Calçar as luvas de procedimento; 
 Posicionar o cliente em decúbito dorsal (se possível); 
 Remover a roupa e outros artigos utilizados pelo cliente. Cubra o cliente com 
lençol para garantir sua privacidade; 
 Realizar a higiene dos dentes com a escova e creme dental, oferecendo água 
para a lavagem da boca e a cuba-rim para desprezar a água; 
 Secar os lábios do cliente com a toalha de rosto; 
 Realizar a higiene facial, começando pelos olhos, iniciando pela parte interna 
(próximo ao nariz) e seguindo para fora, sem utilizar sabão; 
 Lavar o restante da face, orelhas, pescoço, com o auxílio da compressa com 
pequena quantidade de sabão; enxaguando cuidadosamente para evitar que 
resíduos de sabão permaneçam na pele; 
 Lavar, enxaguar e secar o peito e axilas; 
 Lavar os braços usando movimentos longos, movendo do pulso ao ombro, 
para estimular a circulação. Se possível, coloque a mão do cliente na bacia 
de modo que fique coberta pela água, para remover sujidades; 
 Lavar, enxaguar e secar o abdômen e a virilha; 
 Flexionar a perna o mais distante de você e lavá-la, movendo no sentido do 
tornozelo para o quadril para estimular a circulação venosa; enxaguar e secar 
a perna (perna direita e esquerda); 
 Lavar, enxaguar e secar os pés; 
 Cobrir o cliente para evitar que sinta frio; 
 Trocar a água do banho; 
 Virar o cliente sobre sua lateral (se possível), colocar uma toalha sobre ele e 
cobri-lo para evitar que sinta frio; 
 Lavar e secar suas costas e nádegas; 
 Trocar a compressa e lavar a região genital de forma completa no sentido da 
frente para trás para evitar contaminação do períneo, enxaguar e secar a área 
34 
 
cuidadosamente; 
 Trocar a água do banho; 
 Vestir o cliente com roupas limpas, recolocando os artigos removidos antes 
do banho; 
 Arrumar novamente o leito do cliente, trocando os lençóis; 
 Escovar e/ou pentear seus cabelos; 
 Posicionar o cliente de forma confortável; 
 Desprezar as roupas e lençóis sujos no local adequado, remover as luvas e 
desprezá-las; 
 Lavar as mãos e registrar no prontuário o procedimento. 
 
8.2 HIGIENE DOS CABELOS E DO COURO CABELUDO 
 
Materiais necessários: 
 Impermeável; 
 Saco de lixo grande; 
 Jarra com água; 
 Shampoo; 
 Luvas de procedimento; 
 Tolhas de banho; 
 Pente ou escova. 
 
Como proceder: 
 Lavar as mãos; 
 Informar ao cliente o procedimento; 
 Cobrir o cliente com uma toalha de banho; 
 Colocar um balde sobre um protetor plástico de lençóis sobre o piso em um 
local próximo à cabeceira da cama. Esse balde servirá para receber a água 
vinda do recipiente usado na lavagem dos cabelos; 
 Encher as jarras com água e colocá-las ao lado da cama; 
 Abaixar a cabeceira do leito até que esteja na horizontal e remover o 
travesseiro do cliente; 
 Dobrar a segunda toalha de banho e prendê-la sob os ombros do cliente para 
35 
 
melhorar a drenagem da água; 
 Cobrir a toalha de banho e a cabeceira da cama com um impermeável para 
lençóis; 
 Colocar uma toalha de banho e um protetor (impermeável) para lençóis juntos 
e os posicione em volta do pescoço e ombros do cliente; 
 Colocar o recipiente de lavagem sob a cabeça do cliente, com a cabeça 
posicionada na abertura em forma de "U" e arrumar a toalha de banho de 
forma que o cliente se sinta confortável; 
 Ajustar o recipiente de lavagem de modo que a água se afaste da cabeça do 
cliente, colocando a tubulação de drenagem no cesto plástico; 
 Calçar as luvas de procedimento; 
 Ao aplicar o xampu, coloque bolas de algodão nos ouvidos do cliente, para 
evitar o acúmulo de água nos canais auditivos; 
 Molhar os cabelos do cliente com água suficiente; 
 Esfregar o xampu nos cabelos do cliente, usando as pontas dos dedos; 
 Enxaguar completamente os cabelos, até que esteja livre de xampu; 
 Aplicar o condicionador, se o cliente desejar; 
 Secar os cabelos, esfregando cuidadosamente com uma toalha. Em seguida, 
pentear, escovar e arrumar os cabelos do cliente; 
 Arrumar o leito e reposicionar o cliente de forma confortável. 
 
9. MASSAGEM DE CONFORTO 
 
Massagem é um conjunto de manipulações praticadas geralmente com as 
mãos, sem ajuda de instrumentos, sobre uma parte ou a totalidade do corpo, com o 
objetivo de provocar modificações diretas ou reflexas. 
Consiste numa massagem higiênica porquanto se realiza com fim preventivo, 
e manual porque se utilizam, exclusivamente, as mãos. A sua finalidade é 
preventiva, curativa, de reabilitação, de relaxamento e de conforto. 
Como proceder: 
 Explicar ao cliente o procedimento e posicioná-lo confortavelmente; 
 Organizar o material; 
 Lavar as mãos; 
36 
 
 Expor a área a ser massageada e untá-la com óleo; 
 Executar o cuidado delicadamente, fazendo alguns ou todos os movimentos 
de massagem; 
 Lavar as mãos; 
 Registrar no prontuário. 
 
ATENÇÃO! 
 Nunca se deve tentar fazer massagem sobre a roupa do cliente; 
 As mãos do executante devem estar limpas, quentes e com unhas curtas, e 
não devem estar ásperas e nem com calosidades; 
 O ideal é que a massagem seja realizada sobre uma superfície firme e de 
altura adequada. 
 
10. BANDAGENS 
 
Bandagem é aaplicação de faixa de tecidos, gazes, crepom, elástica, que se 
adapta de modo confortável a uma região do corpo. Tem como finalidades: exercer 
pressão sobre uma parte do corpo; imobilizar uma região; fixar curativos, proteger 
feridas, manter estética no curativo; possibilidade de maior mobilidade (nutrição da 
cartilagem, evitar atrofia muscular, trabalho linfático e venoso); reabsorção de 
hematomas e edemas e outros. 
 
Tipos de enfaixamento: 
 
 
CIRCULAR 
A volta da faixa superpõe 
completamente a volta anterior. 
Finalidade: Prende uma faixa na 
primeira e na última volta, cobre uma 
parte do corpo de tamanho reduzido (por 
exemplo, dedo da mão ou do pé). 
37 
 
 
ESPIRAL 
A faixa vai subindo pela parte do 
corpo e cada volta vai se sobrepondo à 
volta anterior cobrindo a metade ou dois 
terços da faixa. 
Finalidade: Cobre partes 
cilíndricas do corpo, tais como, cintura 
ou extremidades superiores. 
 
ESPIRAL INVERSA 
A volta exige uma torção (inversa) 
da faixa na metade do caminho de cada 
rotação. Finalidade: Cobre partes do 
corpo em forma de cone, tais como, o 
antebraço, coxa ou panturrilha; é útil 
com bandagens inelásticas, tais como, 
gaze ou flanela. 
 
EM OITO 
Rotações da faixa em 
superposições oblíquas e alternadas, 
subindo e descendo sobre a parte 
enfaixada; cada volta cruza a anterior 
para formar a figura de um oito. 
Finalidade: Cobre as articulações; 
o ajuste apertado de faixa fornece uma 
excelente imobilização. 
 
RECORRENTE 
A faixa é primeiramente segura 
com duas voltas circulares ao redor da 
extremidade proximal da parte do corpo 
em questão; faz-se uma meia-volta 
perpendicular para cima a partir da 
ponta da faixa; o corpo da afixa é trazido 
sobre a extremidade distal da parte do 
38 
 
corpo a ser coberta e cada volta é 
dobrada sobre si mesma. Finalidade: 
Cobre partes irregulares do corpo, tais 
como, a cabeça ou um membro 
amputado. 
 
 
11. APLICAÇÕES DE CALOR OU FRIO COMO AGENTE TERAPEUTICO 
 
A escolha de aplicações de calor ou frio depende das reações locais 
desejadas para a cura. 
 
11.1 APLICAÇÃO DE CALOR 
 
a) Benefícios do calor: 
 Produz vasodilatação periférica – aumenta a velocidade do fluxo sanguíneo; 
 Eleva a temperatura corporal; 
 Aumenta o processo inflamatório, causando vasodilatação; 
 Favorece o aporte de oxigênio e nutrientes nos tecidos. 
 
b) O calor é usado para: 
 Aumentar o fluxo sanguíneo; 
 Ajudar na absorção de edemas; 
 Reduzir dores causadas por espasmos musculares – relaxante muscular; 
Aquecer membros resfriados; 
 Aumentar a temperatura corpórea; 
 Reduz a congestão em órgãos viscerais profundos. 
 
c) Materiais necessários: 
 Toalha; 
 Biombo (se necessário); 
 Luvas de procedimento (caso necessário); 
 Bolsa de água quente, ou outro dispositivo aquecedor. 
39 
 
 
d) Como proceder: 
 Explicar o procedimento ao cliente; 
 Lavar as mãos; 
 Proporcionar privacidade ao cliente, utilizando biombo; 
 Expor apenas a área que deve receber o tratamento, para que o cliente não 
sinta frio. 
 Antes de aplicar no cliente testar a temperatura da bolsa de água quente ou 
outro dispositivo aquecedor; 
 Aplicar o dispositivo na área de tratamento, registrando o horário da 
aplicação; 
 Examinar as condições da pele do cliente frequentemente; 
 Remover o dispositivo após 20 a 30 minutos; ou antes, caso o cliente solicite; 
 Secar a pele do cliente com uma toalha; 
 Recompor o cliente e posicioná-lo confortavelmente no leito; 
 Registrar o procedimento no prontuário. 
 
OBS.: A aplicação de calor prolongada pode causar: uma diminuição da 
circulação, enfraquecimento das células cutâneas, lesões e queimaduras. 
 
11.2 APLICAÇÃO DE FRIO 
 
Aplicação de frio é usado para: 
 Reduzir a temperatura corpórea. 
 Reduzir o edema. 
 Diminuir os sangramentos/hemorragias 
 Diminuir a congestão e processo inflamatório. 
 Diminuir a dor. 
 
O frio pode ser aplicado de forma seca utilizando bolsa de gelo ou outro 
dispositivo ou de forma úmida utilizando compressas frias, não devendo ser aplicado 
diretamente sobre a pele do cliente, pois pode causar danos nos tecidos. 
 
40 
 
BOLSA DE GELO 
 
a) Materiais necessários: 
 Toalha; 
 Luvas de procedimento (se necessário); 
 Bolsa de gelo; 
 Água; 
 Pedras de gelo. 
 
b) Como proceder: 
 Encher a bolsa até a metade com gelo triturado; 
 Pressionar a bolsa para sair o ar, em seguida feche a tampa; 
 Envolver a bolsa em uma toalha (ou outro protetor); 
 Explicar o procedimento ao cliente; 
 Expor apenas a área onde a bolsa será aplicada, evitando que o cliente sinta 
frio; 
 Aplicar a bolsa no local de tratamento; 
 Observar o local e esteja alerta às queixas do cliente; 
 Encher a bolsa novamente sempre que necessário, para manter a 
temperatura correta; 
 Remover a bolsa após o período prescrito para o tratamento; 
 Secar a pele do cliente e vesti-lo se for o caso, em seguida posicione-o 
confortavelmente; 
 Registrar no prontuário o procedimento. 
 
12. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA 
 
Durante o procedimento verificar com frequência o local de tratamento quanto 
ao surgimento de alterações teciduais: áreas brancas, manchadas, cinzas, 
cianóticas ou com bolhas. Esteja atento também às queixas do cliente como 
dormência, calafrios. Caso surja algum desses sintomas, interrompa o procedimento 
imediatamente e comunique o médico. O excesso de frio pode causar lesão ou 
morte celular. 
41 
 
 
Concomitante ao avanço tecnológico da terapia intravenosa, a enfermagem 
deve mostrar sua competência técnica e científica para o desenvolvimento da prática 
da punção de veias periféricas e administração de medicamentos, considerando-se 
que é responsabilidade da enfermagem a decisão sobre a escolha de locais, tipos 
de dispositivos, calibres, documentação da instalação, manutenção de curativos e 
prevenção de complicações. 
A punção venosa periférica é realizada através de um cateter vascular. O 
cateter vascular é um tubo (cateter) inserido em um ducto ou vaso sanguíneo. São 
indicados em clientes que necessitem da administração de medicamentos, soluções 
e hemoderivados. 
 
Descrição da Técnica 
 
a) Materiais: 
 Bandeja de inox; 
 Luvas de procedimento; 
 Cateter vascular periférico scalp ou adequado). Abocath nº o calibre; 
 Bola de algodão; 
 Almotolia de álcool a 70%; 
 Garrote; 
 Esparadrapo ou micropore; 
 Polifix 02 vias ou torneirinha; 
 SF 0,9% ou água destilada 10 ml; 
 Seringa de 10 ou 20 ml; 
 Lavar as mãos; 
 Reunir o material e levar próximo ao cliente; 
 Orientar o cliente e/ou o acompanhante sobre o procedimento que será 
realizado; 
 Posicionar o cliente de forma confortável. 
 Escolher um acesso venoso de melhor calibre, preferencialmente no 
antebraço; 
 Calçar luva de procedimento; 
 Garrotear o membro a ser puncionado, acima do local da punção; 
42 
 
 Realizar antissepsia do local de punção com algodão embebido em álcool a 
70% em movimentos únicos do distal para o proximal. 
 Abrir o invólucro do dispositivo e certificar-se da integridade do mesmo, 
segurando-o pela parte distal. 
 Segurar a pele firmemente com a mão não dominante, enquanto segura o 
cateter com a outra mão. Inseri-lo na pele com o bisel voltado para cima, em 
ângulo de 45ºe em seguida 15 °, cerca de 1 cm abaixo do local de introdução 
no vaso, no trajeto da veia. 
 Quando observar retorno venoso (refluxo), avançar o cateter para dentro da 
veia, mantendo o eixo do cateter e em seguida, ir retirando a agulha guia 
gradualmente. 
 Soltar o garrote. 
 Conectar o polifix já salinizado com SF 0,9%. 
 Fixar o cateter com a fita adesiva, evitando movimentos no local 
puncionado paranão traumatizar ou perder a inserção. 
 Abrir uma das vias do dispositivo para uma rápida “lavagem” na extensão 
com SF 0,9% para evitar obstrução do acesso por formação de coágulo. 
 Colocar a data e o período sobre a fixação para controle de 72 horas. 
 Reunir o material e descartar no lixo, a agulha guia do cateter no coletor de 
perfuro cortante. 
 Retirar luvas e desprezá-las. 
 Lavar as mãos. 
 Anotar o procedimento em impresso próprio, no prontuário do cliente. 
 
ATENÇÃO!!! 
 Nunca administre ao cliente medicação preparada por outra pessoa; 
 Fique atento aos sinais de sensibilidade ou intolerância à medicação, caso 
isso ocorra, interrompa imediatamente a administração e comunique o 
enfermeiro do plantão. 
 Oriente o cliente para relatar qualquer desconforto no local da punção. 
 Quando o cliente necessitar receber apenas uma dose domedicamento, a 
punção venosa periférica poderá ser realizada com scalp. 
 
43 
 
12.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O CATETER VENOSO PERIFÉRICO 
 
A observação da punção é extremamente importante, pois, se o local de 
inserção mostrar-se com sinais e sintomas de complicações, a terapia deve ser 
suspensa, mesmo que o cateter in situ esteja instalado por um período inferior a 24 
horas, e a atitude deve ser tomada pela equipe de enfermagem, que possui 
autonomia para tomar as decisões pertinentes a cada caso. 
Para a manutenção da terapia intravenosa, os princípios recomendados são: 
a observação diária do local da inserção, para redução dos riscos de flebite e 
infecções, e a rotatividade desses locais, com intervalos de 72 h. 
 
Atenção: 
 Observar sinais flogísticos (dor, calor, rubor). 
 Atentar a localização adequada do cateter; 
 Observar infiltração, sangramento; 
 Trocar curativo oclusivo sempre que necessário; 
 Realizar a troca do acesso a cada 72 h ou de acordo com protocolo da CCIH; 
 Administrar as medicações respeitando as diluições. 
 
13. CATETERISMO VESICAL 
 
É a introdução de uma sonda estéril através da uretra até a bexiga, com a 
finalidade de drenar a urina. Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim 
de evitar uma infecção urinária no cliente. Tem por objetivo esvaziar a bexiga dos 
clientes com retenção urinária, controlar o volume urinário, preparar para as cirurgias 
principalmente abdominais, promover drenagem urinária dos clientes com 
incontinência urinária e auxiliar no diagnóstico das lesões traumáticas do trato 
urinário. 
Indicações: 
 Quando o paciente está impossibilitado de urinar 
 Colher urina asséptica para exames 
 Preparo pré-parto, pré-operatório e exames pélvicos (quando indicados) 
 Incontinência urinária 
Cuidados importantes 
44 
 
 Nos casos de retenção urinária de qualquer origem, quando o objetivo for 
essencialmente a sondagem de alívio, deve-se antes executar medidas 
visando estimular a micção espontânea. 
 Irrigar os genitais com água aquecida 
 Colocar a bolsa de água quente na região supra púbica 
 Sentar a paciente de sexo feminino sobre a comadre, se não houver 
contraindicação. 
 Colocar o paciente do sexo masculino em pé, se não houver contraindicação. 
 Utilizar sempre o sistema de drenagem fechado estéril. 
 
Em pacientes com sonda Folley, observar os seguintes cuidados: 
 Higiene íntima duas vezes ao dia; 
 Esvaziar a bolsa de drenagem, pelo menos a cada 6 horas; 
 Orientar o paciente para não elevar a bolsa de drenagem a cima do nível da 
bexiga; 
 Preservar o fluxo urinário evitando dobras. 
 
Materiais necessários: 
Pacote de cateterismo vesical esterilizado (cuba rim, cuba redonda, pinça Pean ou 
similar). 
 Gaze estéril. 
 Sonda Folley (Feminina: nº12 a 14 e Masculina: nº 16 a 18). 
 Luvas estéreis. 
 Almotolia de PVPI. 
 Ampola de água destilada – 10 ml. 
 Anestésico estéril. 
 Tudo de ensaio para colher amostra s/ n. 
 Campo fenestrado. 
 Bolsa coletora de sistema fechado. 
 Seringa de 20 ml. 
 Seringa de 10 ml. 
 Agulha 40 x 12. 
 Fita adesiva. 
45 
 
 Biombo s/n. 
Saco plástico para lixo. 
 
A Resolução nº 450/2013, publicada em dezembro pelo COFEN - Conselho 
Federal de Enfermagem, estabelece as competências da equipe de Enfermagem em 
relação ao procedimento de Sondagem Vesical (introdução de cateter estéril, 
através da uretra até a bexiga, para drenar a urina). Segundo o Parecer Normativo, 
aprovado pela Resolução, a inserção de cateter vesical é função privativa do 
Enfermeiro, em função dos seus conhecimentos científicos e do caráter invasivo do 
procedimento, que envolve riscos ao paciente, como infecções do trato urinário e 
trauma uretral ou vesical. 
 
14. SONDA NASOGÁSTRICA 
 
É o processo de introdução de sonda através do orifício nasal até a cavidade 
gástrica. Esse procedimento é utilizado para remoção do conteúdo gástrico, coleta 
de material para exame, alívio das distensões abdominais e introdução de alimentos 
e drogas no estômago. 
A SNG pode permanecer aberta ou fechada, conforme a sua indicação: se for 
para drenagem do conteúdo gástrico, mantê-lo aberta; se for para alimentação ou 
medicação, mantê-la fechada, abrindo quando necessário. 
Materiais necessários: 
 Sonda gástrica LEVINE (mulher 14 a 16, homem 16 a 18); 
 Seringa de 20 ml; 
 Gaze e toalha de rosto; 
 Lidocaína gel; 
 Esparadrapo; 
 Estetoscópio; 
 Biombo, luvas de procedimento 
 Cuba-rim e bolsa coletora. 
 
Como proceder: 
 Verificar a indicação da sondagem; 
46 
 
 Lavar as mãos e preparar o material; 
 Levar o material para junto do cliente; 
 Orientar sobre o procedimento; 
 Colocar na posição de Fowler, se possível com a cabeceira inclinada para 
frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada; 
 Proteger o tórax com a toalha; 
 Calçar as luvas; 
 Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e lóbulo da orelha à base 
do apêndice xifoide. 
 Marcando com esparadrapo; 
 Lubrificar a ponta da sonda com xilocaína; 
 Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao cliente que degluta junto 
com a saliva, facilitando a descida da sonda até a medida marcada; 
 Observar sinais de cianose, dispneia e tosse; 
 Para verificar se a sonda está instalada corretamente no local injete 20 ml de 
ar na sonda e ausculte com estetoscópio na base do apêndice xifoide. Se 
ouvir ruído, a sonda estará no local correto. 
 Para confirmação aspire com a mesma seringa suco gástrico, e devolva-o ao 
estômago; 
 Fixar a sonda com esparadrapo no nariz; 
 Tirar as luvas; 
 Providenciar a limpeza e a ordem do material; 
 Lavar as mãos; 
 Anotar o procedimento no prontuário. 
 Características dos líquidos intragástricos: 
 Esverdeado: Bile; 
 Borra de café: bile + sangue; 
 Sanguinolenta vivo; 
 Sanguinolento escuro; 
 Amarelado. 
 
OBSERVAÇÃO! 
Se o cliente apresentar sinais de cianose, dispneia e tosse, a sonda pode 
47 
 
estar sendo introduzida na via respiratória, podendo causar asfixia no cliente. Neste 
caso retire imediatamente e reinicie o procedimento novamente. 
 
15. SONDAGEM NASOENTERAL (SNE) 
 
É um tubo fino, flexível e longo que pode ficar localizado no estômago ou 
intestino. É utilizada especificamente para a administração de alimentação, de água 
e de medicamentos. Devido às suas características, esta sonda não causa 
desconforto ao cliente e sua colocação somente pode ser feita por um profissional 
especializado, ou seja, enfermeiros ou médicos, sendo que na ausência desses 
profissionais o técnico em enfermagem pode realizar o procedimento. 
Materiais necessários: 
 Sonda nasoenteral (com fio guia) no tamanho adequado para o cliente; 
 Xilocaína; 
 Seringa de 20 ml; 
 Gazes; 
 Cuba-rim; 
 Luvas de procedimento; 
 Estetoscópio; 
 Toalha de rosto ou de papel; 
 Esparadrapo; 
