GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA – AULA 01 – MEGAESÔFAGO

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GASTROENTEROLOGIA CIRÚRGICA – AULA 01 – MEGAESÔFAGO 
 O megaesôfago se remete a uma dilatação do órgão. 
 Além de megaesôfago, pode ser chamado de ACALÁSIA. 
1. RELEMBRANDO A ANATOMIA 
 O esôfago é um órgão muscular, que serve para a condução do alimento da cavidade oral para o estômago. 
 Seu início se da a partir do esfíncter esofagiano superior (músculo cricofaríngeo), e se estende pela região cervical (6 – 
7cm), região torácica (16 – 20cm) e região abdominal (2cm), terminando no esfíncter esofagiano inferior (transição 
esofagogástrica). 
 Sua porção cervical é irrigada pela artéria tireoidiana inferior; Sua porção torácica é irrigada por ramos diretos da 
artéria aorta; Sua porção abdominal é irrigada por ramos da artéria frênica. 
 Em sua parede existem as camadas: mucosa (mais interna), submucosa (inervação – plexo mioentérico), muscular 
(circular e longitudinal) e adventícia. 
 OBS: O esôfago não possui camada serosa. 
 Plexos mioentéricos: Onde ocorre a doença do megaesôfago. 
 Plexo de Meissner e Plexo de Auerbach 
2. ETIOLOGIA 
 Idiopática: Envolve fatores auto-imunes (quadro inflamatório que destrói os plexos mioentéricos). 
 Doença de Chagas: Acalásia secundária 
2.1. DOENÇA DE CHAGAS 
 Na América Latina a Doença de Chagas é a maior causa de megaesôfago. 
 O trypanossoma cruzi é o protozoário causador da Doença de Chagas. 
 A transmissão ocorre por um inseto hematófago que ao picar o indivíduo e defecar na “ferida”, faz com que o 
protozoário chegue a corrente sanguínea causando uma infecção aguda (febre, calafrios, hepatoesplenomegalia e 
edema bipalpebral – sinal de romaña). 
 Na fase mais crônica da doença os protozoários já estão instalados em áreas mais específicas como coração 
(miocardiopatia chagásica) e esôfago (megaesôfago). 
 O teste sorológico para determinar se há infecção pelo trypanossoma cruzi é o Teste de Machado Guerreiro. 
3. FISIOPATOLOGIA 
 Ocorre destruição dos neurônios dos plexos mioentéricos (Meissner e Auerbach), localizados da camada submucosa 
do esôfago devido aos protozoários. 
 Esses plexos possuem neurônios inibitórios da contração muscular, e são produtores de óxido nítrico (relacionado ao 
relaxamento da fibra muscular). 
 A destruição desses neurônios inibitórios está relacionada a um quadro inflamatório crônico (infiltrado inflamatório 
mononuclear). 
 Os neurônios colinérgicos, ou seja, excitatórios da contração muscular, são preservados. 
 A destruição dos plexos mioentéricos provoca falha no relaxamento do esfíncter esofagiano inferior  PRINCIPAL! 
 Quando o paciente deglutir, o alimento terá dificuldade de ultrapassar essa barreira do esfíncter, e assim acaba se 
acumulando no esôfago. 
 Com o passar do tempo, o acúmulo de alimentos e líquidos na luz do esôfago faz com que haja dilatação 
permanente do órgão. 
 Essa destruição dos plexos também causa aperistalse, uma diminuição das ondas peristálticas, e até mesmo 
atonia (o esôfago perde totalmente a capacidade de contrair a sua musculatura), e isso também leva a estase de 
alimentos na luz do órgão. 
 Como há dificuldade de transpor o esfíncter, a musculatura tenta fazer mais força para “empurrar” o alimento, o 
que leva a uma hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares  Com a evolução da doença, quando já houver 
atonia, vai haver adelgaçamento e diminuição das fibras musculares, causando perda de tonicidade muscular do 
esôfago. 
 Portanto: No início temos hipertrofia e espessamento da parede, e posteriormente adelgaçamento e perda da 
tonicidade muscular. 
4. SINTOMAS 
 Disfagia progressiva  Começa com sólidos, depois pastosos e depois líquidos, e a disfagia geralmente ocorre na 
região do esôfago torácico, na altura do apêndice xifoide. 
 Desnutrição e perda de peso  Importante porque o paciente desnutrido provavelmente terá um grau de 
imunossupressão, e dificuldade de cicatrização. 
 Pirose (azia estomacal)  O alimento parado no esôfago pode fermentar e ficar com PH ácido, o que leva a 
esofagite e pode ser confundido com refluxo. Por isso, deve ser feito o diagnóstico diferencial de doença do 
refluxo gastroesofágico. 
 Odinofagia 
 Regurgitação 
 Tosse 
 Dor torácica (retroesternal)  O alimento parado dentro do esôfago começa a incomodar. Deve fazer diagnóstico 
diferencial de síndrome coronariana. 
 Pneumonia de repetição, infecção de vias aéreas, sinusite  O alimento parado dentro do esôfago pode fazer com 
que o paciente comece a ter microaspirações para dentro da árvore respiratória, causando infecções. 
 Sialorreia  Excesso de saliva devido à dificuldade de deglutição do alimento. 
 Hipertrofia da glândula parótida  Ocorre em quadros avançados. O paciente fica com fácies felina. 
5. EXAMES COMPLEMENTARES 
 Raio X de tórax  É um exame inicial, serve para ver dilatação e presença de nível hidroaéreo no mediastino. 
 Endoscopia digestiva alta  Verificar outras causas. 
 Esofagografia baritada 
 Radiológico Contrastado do Esôfago – EED (estudo contrastado de esôfago-estômago-duodeno) 
 Estudo manométrico do esôfago – EEI  Com tônus basal (acima de 26 mmHg) e extensão aumentados. 
 USG 
5.1. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
 Exame obrigatório principalmente para pacientes com queixa de disfagia. 
 Não é o melhor exame para diagnóstico, porém deve ser feito para descartar possibilidade de neoplasias, esofagite.. 
 O paciente pode ter megaesôfago e mesmo assim ter uma endoscopia normal  O paciente pode não ter uma 
obstrução mecânica, mas sim uma disfunção motora do órgão. 
 
 
5.2. ESOFAGOGRAFIA BARITADA 
 É mais barato que a manometria 
 O paciente ingere contraste e observamos durante a deglutição. 
 Podemos ter imagens de dilatação do esôfago, e uma imagem típica que é o afilamento do final do esôfago (bico de 
pássaro, ou ponta de lápis). 
 Em casos mais avançados 
5.3. RADIOLÓGICO CONTRASTADO DO ESÔFAGO – EED 
 Classificação de Mascarenhas (diâmetro): 
 Grau I: Até 4cm  Megaesôfago incipiente. 
 Grau II: De 4 a 7cm 
 Grau III: De 7 a 10cm 
 Grau IV: Mais de 10cm 
 Classificação de Rezende (1982): 
 Grau I: Diâmetro do esôfago normal, com transito lento e coluna retida de meio de contraste de nível plano. 
 Grau II: Pequena/moderada dilatação, retenção evidente da coluna baritada e contrações terciárias (ondas 
assimétricas e sem coordenação, totalmente patológicas). 
 Grau III: Grande dilatação, grande retenção de contraste, hipotonia ou atonia. 
 Grau IV: Grande dilatação com tortuosidade 
 OBS: Essa classificação é utilizada para direcionar o tratamento do paciente, que varia de acordo com o grau. 
5.4. ESTUDO MANOMÉTRICO DO ESÔFAGO – EEI 
 Em casos iniciais, ou de megaesôfago incipiente, esse exame é padrão ouro. 
 É colocado um cateter pelo nariz do paciente e durante o trajeto pelo esôfago há vários manômetros medindo a 
pressão intraluminal do esôfago (obrigatoriamente deve haver um no esfíncter esofagiano superior e um no inferior). 
 Durante a deglutição é verificado que a pressão do esfíncter esofagiano inferior não diminui, e assim ele não relaxa  
Fechamento de diagnóstico! 
 Pode mostrar também que há diminuição da amplitude das ondas peristálticas e até mesmo aperistalse no corpo do 
esôfago. 
 Em torno de 50% dos pacientes há hipertonia do esfíncter esofagiano inferior durante o repouso. 
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Divertículos esofágicos 
 Distúrbios funcionais 
 Ingestão de agentes cáusticos 
 DRGE 
 Neoplasias 
 Esclerodermia 
8. TRATAMENTO 
 Medicamentoso: Medicações que ajudam a relaxar o esfíncter esofagiano inferior 
 Dinitrato de isossorbita 
 Nifedipina 
 Verapamil,diltiazem.. 
7. COMPLICAÇÕES E AFECÇÕES ASSOCIADAS 
 70% - Alterações motoras no cólon 
 50% - Alterações cardíacas 
 10% - Acalasia do piloro 
 5% - Megaduodeno 
 2,8% - Carcinoma espinocelular (CEC). 
 
OBS: Esses medicamentos não possuem boa eficácia a longo prazo, porque 
perdem sua eficiência. 
 
 Endoscópico: 
 Toxina botulínica  Bloqueia a contração muscular, relaxando o esfíncter esofagiano inferior (não é tratamento 
definitivo, mas alivia os sintomas por algum tempo). 
 POEM (miotomia endoscópica peroral)  Abre a mucosa e faz um túnel até chegar ao esfíncter esofagiano 
inferior, e na altura dele faz uma queima da musculatura (miotomia) para que ele possa relaxar. 
 Dilatação pneumática  Sonda com balão que dilata o esfíncter esofágico inferior (não é tratamento definitivo, 
mas alivia os sintomas por algum tempo). 
 Bom tratamento para paciente muito idoso porque é pouco invasivo, não há necessidade de internação.. 
 Cirurgia de Heller: Esôfago cardiomiotomia. 
 É o tratamento clássico e mais feito para megaesôfago. 
 Pode ser feito por laparotomia ou vídeo laparoscopia. 
 Aqui também se corta a musculatura do esfíncter esofagiano inferior (que chega até a cárdia). 
 Causa refluxo gastroesofágico no paciente, e por isso deve ser feita uma esofagofundoplicatura (válvula anti-
refluxo). 
 Geralmente há boa resposta em pacientes com grau I até III (este pode não responder tão bem, porque mesmo 
que abra o esfíncter, pode continuar a reter resíduo devido a falta de motricidade). 
 Cirurgia de Dor: Esofagofundoplicatura anterior 
 Cirurgia de Serra Doria: 
 Faz-se uma anastomose entre esôfago e fundo gástrico. 
 Essa cirurgia causa muito refluxo, e por isso muitas vezes é retirado o antro gástrico (que produz gastrina). 
 Não é mais tão indicada. 
 Esofagectomia subtotal transhiatal: Esofagogastroplastia cervical. 
 Em pacientes com megaesôfago grau IV, onde o esôfago já está tão dilatado que perdeu totalmente sua 
anatomia, e mesmo que abra o esfíncter, ainda vai reter alimento dentro dele. 
 Não retira todo o esôfago, é deixada uma parte da porção cervical para fazer anastomose com o tubo gástrico. 
 OBS: Antes de tratar deve observar muito bem o perfil clínico do paciente e estadiamento da doença, e somente 
depois escolher o tratamento mais indicado para ele. 
 EX: Não adianta pegar um paciente jovem com megaesôfago grau IV e ficar tentando tratar com toxina botulínica, o 
mais indicado é fazer a esofagectomia. 
 EX: Não adianta pegar um paciente idoso com megaesôfago grau IV e querer fazer esofagectomia, porque ele pode 
morrer durante a cirurgia. Um dos tratamentos poderia ser a toxina botulínica. 
9. CASO CLÍNICO 
 Um paciente foi atendido com o diagnóstico de acalásia chagásica comprovada por sorologia e exame contrastado de 
esôfago, que indicou megaesôfago grau I, bastante sintomático. 
 O paciente apresentou, ainda, megacólon. 
 Não havia evidencia de comprometimento cardíaco. 
 Na avaliação pré-operatória, não havia nenhuma contra-indicação ao tratamento cirúrgico. 
 Em uma situação como a apresentada e com a concordância do paciente, indique qual seria a melhor abordagem para 
o caso. 
 Cirurgia de Heller (esôfago cardiomiotomia) com válvula anterior tipo Dor