PNEUMOLOGIA – AULA 04 - ASMA

Prévia do material em texto

PNEUMOLOGIA – AULA 04 - ASMA
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação O principal é o eosinófilo. 
A inflamação está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. 
Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar de maneira generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento hipersecreção de muco, edema, broncoespasmo da musculatura lisa (hiperresponsividade) Depois de um tempo se não tratar corretamente, se torna irreversível. 
EPIDEMIOLOGIA
300 milhões no mundo, mais de 20 milhões só no Brasil.
A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças,
Quarta causa em internações no Brasil (160 mil hospitalizações).
Redução do numero de internações de 50% nos últimos 10 anos.
Hoje em dia temos diagnósticos e tratamentos melhores. 
FISIOPATOLOGIA
Ativação dos mastócitos 
Infiltrado inflamatório: Eosinófilos, Macrófagos, Neutrófilos (processos súbitos e fatais), Linfócitos (T2).
Edema da mucosa do brônquio. 
Lesão epitélio bronquiolar, solução de continuidade epitelial (deixa terminações nervosas mais sensíveis e expostas).
Depósito de colágeno na membrana basal (fibrose) processo irreversível, é o remodelamento brônquico. 
Hipersecreção brônquica
Contração da musculatura lisa do brônquio. 
ASMA – BRONCOESPASMO – REMODELAMENTO
Quando o paciente não está na crise, e não tem sintomas, ou tem poucos sintomas, mesmo assim o brônquio dele está inflamado. 
Muitos pacientes deixam de tratar a asma nesse ponto, e sem tratamento vai ocorrer o remodelamento brônquico, e quando o paciente fica mais velho, terá muita fibrose no pulmão e a doença não vai mais responder a tratamento. 
Na segunda foto o epitélio do paciente não possui mais cílios, e as terminações nervosas estão expostas, o que torna o paciente muito mais sensível a ter exacerbações.
Ocorre perda fisiológica de capacidade pulmonar ao longo dos anos. Nós perdemos cerca de 22ml/ano, e os pacientes asmáticos perdem quase o dobro, 38ml/ano.
QUADRO CLÍNICO
Tosse, seca ou com expectoração hialina.
Dispnéia, intermitente na maior parte das vezes A dispneia pode ter vários graus, variando de acordo com o grau da asma. 
Sibilância
Opressão, dor ou desconforto torácico. 
Tendem a se agravar a noite e nas primeiras horas da manha.
Presença de outras doenças alérgicas: Rinite, dermatite atópica, conjuntivite alérgica.
Variabilidade e desencadeamento destes por irritantes específicos: sugerem a doença. 
FATORES DE RISCO
Exposição aos alérgenos Como aqueles decorrentes de ácaros, animais com pelo, baratas, pólen e mofo. 
Irritantes ocupacionais Como produtos químicos. 
Fumaça de tabaco
Infecções (virais) respiratórias
Exercícios
Sensações emocionais fortes
Irritantes químicos e drogas Como aspirina, AINES não seletivos e betabloqueadores. 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito pela presença de sinais e sintomas clínicos, e é necessária a confirmação pela espirometria. 
ESPIROMETRIA
Estabelecer o diagnóstico
Documentar a gravidade da obstrução do fluxo aéreo
Monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento 
OBS: Tem pacientes com asma que possuem espirometria normal.
RESPOSTA AO BRONCODILATADOR É POSITIVA QUANDO:
AUMENTA 
200ml
 e 12% do valor 
pré-broncodilatador
 
 VEF1
OU
AUMENTA 
200ml
 de seu valor 
pré-broncodilatador
 e 7% do valor previsto 
 VEF1
Para realizar a espirometria: Faz uma espirometria ANTES do uso de broncodilatadores, e outra APÓS o uso de broncodilatadores e compara os resultados. 
No gráfico de volume x tempo, o paciente deve soprar por pelo menos 6 segundos, ou até o gráfico horizontalizar.
A linha mais escura (de baixo) é antes do broncodilatador, e a mais clara (de cima) depois do broncodilatador.
No segundo gráfico o paciente inspira e expira. A concavidade do gráfico sugere uma obstrução. Depois do broncodilatador conseguiu soprar mais ar (linha mais clara).
Índice de Tiffeneau (para saber se é obstrução): VEF1/CVF 
Se for <70, quer dizer que tem obstrução. 
No paciente acima tem 0,65 antes do broncodilatador. Após o broncodilatador ele conseguiu fazer 0,78.
Em pacientes que possuem asma e já tem remodelamento brônquico, mesmo após o broncodilatador o paciente não consegue chegar em 70. 
O VEF1 dele também melhorou 43%. De 1,28 foi para 1,840.
Isso mostra que esse paciente tem uma doença totalmente reversível com o uso de broncodilatador. 
A asma apresenta muitos padrões de espirometria, desde normal até com índice de Tiffenau muito ruim. É importante fazer a espirometria para saber qual o padrão da asma do paciente.
OBS: No paciente com asma cuja espirometria é normal, após o uso de broncodilatador os valores ficam ainda melhores. 
OBS: Pacientes com SINTOMAS, cuja espirometria é normal, também devem ser tratados, pois pode ser que dali 1 ano com outra espirometria, mesmo sem uso de broncodilatador, ela ainda pode estar normal Acompanhar tratamento. 
Outros exames que podem ser feitos para diagnóstico:
Broncoprovocação: Faz a espirometria, e depois administra uma substancia que induza a broncoespasmo (histamina, cavacol e metacolina) e depois repete a espirometria É pouco feito na prática. 
PFE (pico de fluxo expiratório): Dá um sopro forte no aparelho várias vezes no dia, e anota valor. Se tiver uma variabilidade ao longo do dia, e dos dias de 20% ou mais, é sugestivo de asma. 
Rx tórax PA + perfil: Em pacientes com asma somente, não há alterações importantes no RX Faz o RX mais para realizar diagnóstico diferencial de outras doenças, porque “nem tudo que chia é asma”. 
Medidas do estado alérgico:
IgE total e IgE especifico (RAST): IgE elevado é muito comum em pacientes coma asma grave, de difícil controle. 
Testes cutâneos: Nesse tipo de teste acaba dando positivo para muitos alérgenos A resposta de vacina feita devido aos testes cutâneos é de 50%, e o tratamento é muito caro, então não é uma opção terapêutica muito boa. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muitas dessas doenças podem aparecer concomitantes com a asma. 
Rinossinusite 
 Síndrome de hiperventilação alveolar e síndrome do pânico (dispneia psicogênica).
 Obstrução de vias aéreas superiores (neoplasias e aspiração de corpo estranho)
 Disfunção das cordas vocais: Diagnóstico muito difícil. Pacientes que com frequência tem asma associada. A prega vocal não abre quando a epiglote sobe na inspiração.
 DPOC e outras doenças obstrutivas das vias aéreas inferiores (bronquiolites, bronquiectasias e fibrose cística) 
 Doenças difusas do parênquima pulmonar: Também causam dispneia e tosse crônica
 Insuficiência cardíaca diastólica e sistólica: Também causam dispneia e tosse crônica
 Doenças da circulação pulmonar (hipertensão e embolia) 
CLASSIFICAÇÃO DA ASMA
DISPOSITIVOS PARA TRATAMENTO DA ASMA
Pó seco: Precisa de força, mas não de coordenação.
Nebulizadores: Não precisa de força e coordenação.
Spray: Não precisa de força, mas precisa de coordenação. 
TRATAMENTO DA ASMA 
O tratamento da asma é baseado no ciclo abaixo.
Deve fazer diagnóstico do paciente, ele deve ter acesso ao tratamento, e depois é reavaliada a resposta do paciente, e reajusta o tratamento do paciente. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
AGONISTA B2 CURTA AÇÃO (SABA)
Salbutamol e Fenoterol
AGONISTA B2 LONGA DURAÇÃO (LABA)
Salmeterol e formoterol
CORTICOIDES INALATORIOS
	FÁRMACO
	 Dose baixa (mcg/d) 
	 Dose média (mcg/d) 
	Dose elevada (mcg/d) 
	Adultos 
	
	
	
	Beclometasona 
	200 - 500
	500 - 1000
	> 1000
	Budesonida 
	200 - 400
	400 - 800
	> 800
	Ciclesonida 
	80 - 160
	160 - 320
	> 320
	Fluticasona 
	100 - 250
	250 - 500
	> 500
	Mometasona (1x ao dia)
(1x/dia)200
	400
	> 400
	Furoato de fluticasona 1x ao dia) 
	100
	200
	> 200
Mometasona e o furoato de fluticasona são medicamentos mais novos, a diferença desses é que precisa de aplicação 1x ao dia enquanto com os demais medicamentos que tem de ação de 8 a 12h e deve ser usado de 2 a 3x ao dia.
Dose baixa de Budesonida: 100mg ou 200mg de 12/12h – acima de 400mg ou acima de 200mg de 12/12h é considerada dose moderada. 
O tratamento da asma é feito baseado no STEP UP, STEP DOWN, que é a “escada” abaixo, onde de acordo com a resposta do paciente, ele pode subir ou descer os degraus:
Para saber se começa o tratamento no STEP 2 ou STEP 3 deve avaliar a clínica do paciente:
STEP 2: Paciente asmático que só tem sintomatologia quando esfria, tem sintomas leves e esporádicos.
STEP 3: Paciente asmático com sintomas mais frequentes. 
STEP 1
RESGATE DA CRISE
Usa agonista beta 2 de curta duração SE NECESSÁRIO Salbutamol ou Fenoterol
SEGUNDA OPÇÃO
Considerar corticoide inalatorio em dose baixa Budesonida (200 – 400; 12/12h)
STEP 2 
PRINCIPAL
Corticoide inalatorio em dose baixa Budesonida (200 – 400; 12/12h)
SEGUNDA OPÇÃO
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Teofilina em doses baixas
RESGATE DA CRISE
Usa agonista beta 2 de curta duração SE NECESSÁRIO Salbutamol ou Fenoterol
Sobe para STEP 3 se o paciente ainda apresentar sintomas, e não estiver controlando direito. 
STEP 3
PRINCIPAL
Corticoide inalatorio em dose baixa + Broncodilatador de longa duração (LABA)
Budesonida (200 – 400; 12/12h) + formoterol
SEGUNDA OPÇÃO
Corticoide inalatório em dose média ou alta Budesonida (400 – 800 ou > 800; 12/12h)
Corticoide inalatório em dose baixa + antagonistas de leucotrienos ou teofilina Budesonida (200 – 400; 12/12h)
RESGATE DA CRISE
Agonista beta 2 de curta duração (salbutamol/fenoterol) OU corticoide inalatorio em dose baixa (Budesonida (200 – 400; 12/12h)) + formoterol
Sobe para STEP 3 se após cerca de 6 meses o paciente ainda apresentar sintomas, e não estiver controlando direito. 
Desde para STEP 2 se o paciente controlar a asma. 
Do STEP 3 para frente já está usando o corticoide e o broncodilatador 
STEP 4
PRINCIPAL
Corticoide inalatorio em dose média/alta + agonista beta 2 de longa duração (LABA) Budesonida (400 – 800 ou > 800; 12/12h) + formoterol
SEGUNDA OPÇÃO
Adicionar tiotrópio 
Corticoide inalatório em dose alta (Budesonida (400 – 800 ou > 800; 12/12h)) + antagonista de receptor de leucotrieno OU teofilina
RESGATE DA CRISE
Agonista beta 2 de curta duração (salbutamol/fenoterol) OU corticoide inalatorio em dose baixa (Budesonida (200 – 400; 12/12h)) + formoterol
STEP 5
PRINCIPAL
Encaminhar para tratamento adjuvante
Ex: Anti-IgE Quando o paciente não consegue controlar a doença com medicamentos mesmo chegando ao STEP 4, faz a dosagem do IgE. Caso a dosagem dê entre 30-1500, ele é um bom candidato para o omalizumabe (vacina contra o IgE).
SEGUNDA OPÇÃO
Adicionar tiotrópio ou adicionar corticoide oral O corticoide oral é dado para os pacientes onde a dosagem de IgE dá abaixo de 30, ou acima de 1500 e por isso não podem usar o omalizumabe. 
RESGATE DA CRISE
Agonista beta 2 de curta duração (salbutamol/fenoterol) OU corticoide inalatorio em dose baixa (Budesonida (200 – 400; 12/12h)) + formoterol
ANTES DE QUALQUER AÇÃO TERAPÊUTICA
Deve agir nos fatores que podem estar desencadeando a asma, caso contrário o tratamento não é eficaz. 
Obesidade: De acordo com estudos, pacientes que perdem peso tem melhora na asma.
Rinite, rinossinusite e pólipos nasais: Caso não trate a rinite, é mais difícil controlar a asma
Os agonistas beta-2 agem na musculatura lisa, evitando broncoespasmo. 
O corticoide inalatório atua mais no remodelamento das vias aéreas.
O tratamento com esses medicamentos associados dá resultados mais positivos do que quando usados isoladamente, porque eles atuam em partes diferentes. 
Na asma leve o corticoide inalatorio pode ser usado isoladamente.
A asma atua mais em vias aéreas pequenas, e por isso é importante o uso de corticoide associado com os agonistas beta-2.
ASMA OCUPACIONAL
A asma ocupacional é aquela causada ou agravada por agentes ou condições próprias do ambiente de trabalho. 
Asma iniciada ou agravada na idade adulta deve levantar a suspeita de uma possível causa ocupacional. 
A melhora dos sintomas em períodos de afastamento do trabalho, em finais de semana ou nas férias é sugestiva de asma relacionada ao trabalho.
 
CRISE DE ASMA
Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito
AVALIAÇÃO CLÍNICA: HISTÓRIA
Data do diagnóstico da asma
Comorbidades: Podem interferir no tratamento, como as arritmias que são prejudicadas com o uso de broncodilatadores. 
Medicação de manutenção: Se usa poucos medicamentos e controla, ou se usa muitos medicamentos e mesmo assim entra em crise. 
Visitas ao pronto socorro último ano
Internações por asma (IOT) Intubação orotraqueal
Uso de corticóide oral ou parenteral/ano: são pacientes mais graves
Uso de Bd alívio/mês
De acordo com estes sintomas vai classificar se a crise do paciente é leve, moderada ou grave e assim definir o tratamento. 
ABORDAGEM INICIAL
Broncodilatação Tira o paciente da crise usando o agonista beta-2 de curta duração. Depois pode associar os anticolinérgicos de curta duração. 
Terapia anti-inflamatória Corticoides sistêmicos por via oral (prednisona ou prednisolona) ou via parenteral (hidrocortizona ou metilprednisolona)
Oxigenoterapia Se estiver hipoxêmico
Suporte Ventilatório (ventilação não invasiva (VNI) ventilação mecânica (VM)) Se o paciente estiver entrando em fadiga.
B2 CURTA AÇÃO
Salbutamol e Fenoterol: 
NBZ (5mg/ml) 2,5 - 5,0 mg (10 a 20gts), a cada 20 min, por 3 doses. Depois espassar para 2 a 6h de intervalo 
NBZ continua 10-15 mg/h 
SPRAY (100mcg/dose) 4-8 jatos, a cada 20 min, por 3 doses. 
BROMETO DE IPATROPIO
NBZ (0,25mg/ml): Adultos: 0,5 mg (40gts) a cada 20 min por 3 doses Depois a cada 2 - 4 h
SPRAY: Adultos: 4 - 8 jatos a cada 20 min, por 3 doses Depois a cada 2 - 4 h 
CORTICOIDES SISTEMICOS NA CRISE
	MEDICAMENTO
	DOSE
	ADMINISTRAÇÃO
	
PREDNISONA OU PREDNISOLONA (suspensão oral ou comprimidos)
	
CRIANÇAS: 1 – 2mg/kg/dia Dose máxima de 60mg.
ADULTOS: 1mg/kg
	
Administrar ainda na 1ª hora da crise
	
HIDROCORTISONA (solução injetável)
	
CRIANÇAS: 2 – 4mg/kg/dose a cada 4 – 6h Dose máxima: 250mg
ADULTOS: 2 – 3mg/kg a cada 4h
	
Administrar ainda na 1ª hora da crise
	
METILPREDNISOLONA (solução injetável)
	
CRIANÇAS: 0,5 – 1mg/kg/dose a cada 4 – 6h Dose máxima: 60mg
ADULTOS: 60 – 125mg a cada 6h
	
Administrar ainda na 1ª hora da crise
EM CASO DE BRONCOESPASMO
Sulfato de Mg 2g diluir em 50ml SF, correr em 20min ou mais ( inicio de acao 1 a 2 h apos infusao < dose maxima 4g) Relaxa a musculatura lisa. 
Aminofilina (quase não usa mais, tem muitos efeitos colaterais) 
Bolus: 5-6 mg/kg 
Infusão: 0,6-0,9 mg/kg/h Infusão: 0,4 mg/kg/h em idosos, ICC, hepatopatia. 
ORIENTAÇÕES NA ALTA
Técnica correta da medicação
Corticoide oral 5 a 7 dias (redução de recidiva precoce)
Corticoide inalatório + Agonista beta 2 de longa duração TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
Reavaliação em 10 - 15 dias
Educação do paciente 
NOVAS PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS
Termo-ablação brônquica: Com o broncoscopio usa um cautério que queima a musculatura por baixo da mucosa, e isso impede o broncoespasmo. O problema é que ele age nas vias aéreas de médio calibre, e o problema maior da asma é nas vias aéreas de pequeno calibre. Ainda é visto com receio e é um método caro. 
Roflumilaste: Inibidor de fosfodiesterase IV, e usado na DPOC. Ainda não há evidência clínica de seu uso para asma. 
Estatinas/macrolídeos: Ainda não guidelines para seu uso na asma
OBSERVACÕES
Professor disse que é para prestarmuita atenção no que é tratamento de manutenção e no que é tratamento de crise.
EX: Paciente que chega em um consultório para primeira avaliação, ou volta para reavaliação TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
EX: Paciente que chega em pronto-socorro com sintomatologia, e pergunta o que fazer TRATAMENTO PARA CRISE
CASO CLÍNICO
Identificação: ACG, 32 anos, sexo feminino, caucasiana, comerciante, natural e procedente de são Paulo 
Queixa principal: chiado no peito e falta de ar diariamente
HDA: 
Refere diagnostico de asma e rinite desde a infância. 
Há 6 meses vem apresentando piora dos sintomas de asma, com despertares noturnos, 3 a 4 x por semana, sintomas diários de dispneia, chiado e tosse seca, congestão nasal, após exposição a poeira e mofo, além de dispneia e sibilância durante esforço físico. 
Nos últimos três meses procurou serviços de emergência por 3 vezes devido a crises de asma, tendo recebido nebulização e corticoide endovenoso. 
Mãe e irmão portadores de asma e rinite. 
Atualmente encontra-se sedentária, o que a levou a um aumento de 8 quilos nos últimos 6 meses.
Em tratamento regular há 3 meses com:
Formoterol + budesonida 6/100mcg 1-0-1
Budesonida nasal 50mcg 1-0-1 (com melhora dos sintomas)
Anti-histamínicos se necessário por via oral 
B2 adrenérgicos de curta duração nas crises (usando atualmente 4x/dia)
Nega sintomas de DRGE
Nega uso de outros medicamentos concomitantemente
Nega tabagismo ativo e/ou passivo
Exame físico:
BEG, eupneica, corada, hidratada
IMC = 26
FR = 18
PA = 120/80mmhg
Fc = 85
SaO2 97% aa 
ACV: RCR normofoneticas ss 
AR: Tórax hiperinsuflado, sibilos expiratórios bilateralmente, sem outros ruídos adventícios
Abdômen: normal
Rx de tórax: hiperinsuflação pulmonar
Hemograma: Eosinofilia 5%
IgE: 110UI/ml
Exame protoparasitológico de fezes: negativo Pede para afastar outras causas porque algumas doenças podem causar eosinofilia, principalmente verminoses. 
Espirometria:
Elabore lista de problemas a serem abordados:
O diagnóstico dessa paciente é de ASMA NÃO CONTROLADA porque a paciente além de usar muitos medicamentos está utilizando agonistas beta 2 quatro vezes ao dia. Além disso, apresenta sintomas mesmo com os medicamentos, e foi ao pronto-socorro três vezes nos últimos três meses. 
Espirometria com VEF1/CVF < 70% antes do uso de broncodilatador, e após o uso do broncodilatador, o VEF1/CVF aumentou para mais de 70%, e a sua CVF também aumentou, ou seja, a paciente possui uma obstrução reversível com uso de broncodilatador. 
Indique a conduta inicial farmacológica e não farmacológica:
A paciente está no STEP 3 do tratamento porque ela já está utilizando agonistas beta 2 de longa duração. 
Pode aumentar a dose de budesonida (corticoide inalatório) para 200mcg 12/12h. 
Pode aumentar a dose de budesonida nasal para 100 mcg 12/12h
Evitar descongestionante tópico. 
A paciente deve perder peso para conseguir melhorar os sintomas. 
OBS: Deve entender em um caso clínico desse como classificar a paciente, que tem que aumentar a dose do medicamento, e primeiro aumentar a dose do corticoide inalatorio. 
OUTROS EXEMPLOS
Caso a MESMA paciente já utilizasse agonista beta 2 de longa duração (formoterol 12/12h), corticoide inalatorio (budesonida 400mcg 12/12h), e não estivesse conseguindo controlar, qual seria o próximo passo? 
Primeiro passa o corticoide para dose alta. 
Caso MESMA a paciente já utilizasse agonista beta 2 de longa duração (formoterol 12/12h), corticoide inalatorio (budesonida 400mcg 8/8h), e agonista beta 2 de curta duração (salbutamol) não estivesse tendo muito efeito para retirar da crise, qual o próximo passo?
Adiciona Teofilina, antileucotrienos, anticolinérgicos (tiotrópio). 
Paciente com asma não controlada, já está usando agonista beta 2 de longa duração (formoterol 12/12h), corticoide inalatorio (budesonida 400mcg 6/6h), já está usando anti-leucotrieno ou xantina, já está usando o anti-colinérgico, e mesmo assim ainda tem sintomas. O que fazer? 
Dosagem do IgE, e se for candidato, passa o omalizumabe. 
Se não for candidato, usa o corticoide sistêmico por via oral.