CLIMATERIO

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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
GINECOLOGIA _________
C L I M A T É R I O
( P r o f e s s o r M a r c e l o B r a g a )
Climatrio, por defini‚…o, corresponde ao per‡odo de transi‚…o entre o tempo reprodutivo e o n…o-reprodutivo da 
mulher, que vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a prŠpria menopausa est„ contida no climatrio, sendo considerada 
um sinal desta fase de transi‚…o.
O tema “climatrio”, do ponto de vista acad€mico,  bastante dinmico, de forma que a cada ano que passa, 
novas atualiza‚es sobre a tem„tica s…o feitas. O aumento da expectativa de vida da mulher no Brasil e no mundo  um 
dos fatores que fazem com que mais mulheres no climatrio busquem os consultŠrios de ginecologia. Contudo, a mulher 
que passa por esta fase necessita de uma equipe multidisciplinar para um melhor acompanhamento e/ou tratamento.
No Brasil, havia cerca de 15,7 milhes de mulheres em 1993; em 1996, esse nƒmero j„ havia alcan‚ado 18 
milhes. Em 2000, foram feitas 46 milhes de receitas com prescri‚…o de Premarin– (estrŠgeno conjugado, sendo ela a 
segunda medica‚…o mais vendida). Em 2002, 38% das mulheres faziam uso de terapia de reposi‚…o hormonal (TRH). 
DEFINI†ƒO E FISIOPATOLOGIA
Como vimos anteriormente, o climatrio corresponde † fase de transi‚…o entre o per‡odo reprodutivo e o n…o-
reprodutivo da mulher. Dentro desta fase, ocorre a m e n o p a u s a , que consiste na ƒltima menstrua‚…o feminina.
Por volta do intervalo entre os 40 – 65 anos, ocorre esta ƒltima menstrua‚…o. O per‡odo antes dela e logo depois 
caracteriza o climatrio, e pode ser dividido em fase perimenopausa e pŠs-menopausa.
 P e r í o d o p e r i m e n o p a u s a : nesta fase, ocorrem 
modifica‚es endocrinolŠgicas, biolŠgicas e 
cl‡nicas. Podem iniciar de 2 a 8 anos antes da 
menopausa. Tal fase  caracterizada por: 
 Fol‡culos em nƒmero reduzidos
 Resposta errada aos horm‘nios 
hipofisi„rios 
 Ciclos irregulares
 Diminui‚…o ciclos ovulatŠrios 
 Variabilidade das secre‚es hormonais
 Estradiol: diminu‡do 
 Progesterona: baixa
 Aumento FSH (diminui inibina ovariana)
 M e n o p a u s a : corresponde, em termos tcnicos, † 
ƒltima menstrua‚…o. Ž caracterizada por:
 Mdia de idade: 50 anos
 Final da fun‚…o reprodutora
 Esgotamento fol‡culos ovarianos
 Diminui‚…o da produ‚…o estrog€nio
 Fisiologia:
 FSH (>40) e LH aumentados
 Estradiol baixo (<20)
 Produ‚…o estrog€nio: aromatiza‚…o 
androg€nios, tecido gorduroso, f‡gado e 
mƒsculos.
 Redu‚…o de esterŠides sexuais
Do ponto de vista hormonal, o climatrio  caracterizado por uma fal€ncia ovariana, com atrofia do patrim‘nio 
folicular do ov„rio. Com a diminui‚…o dos fol‡culos, h„ uma maior car€ncia de estrog€nio na primeira fase do ciclo 
menstrual. Como uma resposta em f e e d b a c k , a hipŠfise tenta estimular o ov„rio aumentando os n‡veis de FSH. Portanto, 
na verdade, a representa‚…o endŠcrina do climatrio responde pela a s c e n s ã o d o F S H em face dos n í v e i s r e d u z i d o s 
d e e s t r o g ê n i o .
Como se sabe, existem receptores de estrog€nio em praticamente todos os tecidos do corpo (pele, vasos, 
cora‚…o, ossos, crebro, mamas, ƒtero, vagina, bexiga e uretra). Portanto, a queda estrog€nica decorrente do climatrio 
desencadeia sinais e sintomas de intensidade vari„vel. Ž justamente a amplitude de intensidade destes sintomas que 
pode determinar as necessidades preventivas e terap€uticas.
Dentre os mais importantes, est…o as prŠprias modifica‚es que ocorrem em n‡vel ginecolŠgico: sem o 
patrim‘nio ovariano original, o ov„rio torna-se atrsico e diminui; o endomtrio sofre um processo de atrofia (que 
predispe o aparecimento de cncer); e o colo uterino torna-se mais p„lido, com altera‚es histolŠgicas.
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QUADRO CLNICO
As repercusses endŠcrinas que caracterizam a fisiopatologia do climatrio determinam um quadro cl‡nico 
vari„vel, podendo envolver v„rios outros sistemas, produzindo sinais e sintomas diversos. 
 Irregularidade menstrual:
 Encurtamento ciclos, atraso menstrual e hipermenorria 
 Flutua‚…o hormonal
 DiagnŠstico diferencial com: pŠlipos, leiomiomas, adenocarcinoma de endomtrio
 Psicog€nicos: principal causa de consultas mdicas.
 Ansiedade, depress…o e irritabilidade 
 Estrog€nio estimula sistema adrenrgico e serotonrgico
 Defici€ncia estrog€nica: altera‚…o de adrenalina, noradrenalina, serotonina, opiŠdes e GABA
 Nem todas mulheres tem altera‚…o de humor: o que mostra que h„ outros fatores envolvidos
 Doen‚a de Alzheimer:
 Estrog€nio: papel n…o claro na depress…o, cogni‚…o e dem€ncia
 Tang,1996: TRH protege para o desenvolvimento de Alzheimer
 Wang, 2000: n…o melhorou quadro da doen‚a, sugere TRH na preven‚…o
 Yaffe, 2000: correla‚…o entre estrog€nio e decl‡nio da cogni‚…o
 Manifesta‚es genitais:
 Ressecamento vaginal (43%), dispareunia (41%), vaginite
 Diminui‚…o de col„geno na vulva e vagina
 Vagina fina, perda de p€los pubianos
 Diminui‚…o de estrog€nio: produ‚…o diminu‡da de clulas superficiais e pH vaginal 6-8 (vaginite atrŠfica)
 Vagina encurta-se e perde as rugosidades, ƒtero e ov„rios diminuem
 Manifesta‚es urogenitais:
 Presen‚a de receptores estrog€nicos: bexiga, tr‡gono vesical, uretra e camadas musculares e fasciais 
profundas
 Urg€ncia urin„ria, disƒria, uretrite atrŠfica 
 ITU repeti‚…o, incontin€ncia urin„ria
 Distopias
 Manifesta‚es sexuais e auton‘micas
 MetabŠlicos: pele fina, queda cabelo
 Neurog€nicos: mais comuns da mulher climatrica. Incluem a queixa mais prevalente que s…o os 
fogachos (ver O B S 1 ).
O B S 1 : O f o g a c h o  uma sensa‚…o sƒbita e transitŠria de calor moderado ou intenso, que se espalha pelo tŠrax, 
pesco‚o e face, podendo ou n…o ser acompanhado de sudorese profusa, sendo piores † noite. Ž uma manifesta‚…o 
caracter‡stica – se n…o patognom‘nia – do climatrio. Podem se iniciar na perimenopausa e prolongar-se por mais de 5 
anos da menopausa. O mecanismo ainda  desconhecido: parece envolver receptores hipotalmicos.
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PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO CLIMATRIO
O S T E O P O R O S E
A osteoporose  uma doen‚a caracterizada pela altera‚…o metabŠlica Šssea alterada, com redu‚…o da massa 
Šssea e altera‚es na microestrutura. Como se sabe, o processo de forma‚…o Šssea (a‚…o dos osteoblastos e redu‚…o 
da a‚…o dos osteoclastos)  um processo dependente de vitamina D, horm‘nios do metabolismo do c„lcio e da 
prostesterona. Cerca de 25% das mulheres podem ter osteoporose, enquanto que 40% das mulheres brancas pŠs 50 
anos podem ter fraturas.
Na osteoporose, ocorre uma reabsor‚…o Šssea maior do que a remodela‚…o, com consequente aumento da 
fragilidade Šssea decorrente da diminui‚…o do estrŠgeno, aumentando o risco de fraturas, que s…o mais frequentes na 
pŠs-menopausa. 
Em resumo, no que diz respeito ao m e t a b o l i s m o ó s s e o temos:
 Determinado geneticamente (horm‘nio e fatores teciduais)
 Fatores ambientais:nutri‚…o, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo 
 Osteoblasto: forma osso
 Osteoclasto: reabsorve osso
 Crescimento: ganha massa Šssea
 Puberdade a 3” dcada: perda lenta (0,2 a 0,5% ano). Menopausa: perda 2 a 5% ano.
 A menopausa aumenta atividade dos osteoclastos 
 Sem forma‚…o de novo osso (osteoblastos)
 Osteoblastos: influ€ncia de estrog€nios, fatores teciduais, vit D, calcitonina e paratorm‘nio
A osteoporose  considerada uma doen‚a cr‘nica e, geralmente, silenciosa (sem sintomas). O principal sintoma 
 a d o r , que sŠ existe se houver fraturas – principal manifesta‚…o com aumento da morbimortalidade. A conduta frente a 
suspeita de osteoporose se faz da seguinte maneira:
 Avalia‚…o do risco de fratura
 Determinara densitometria da coluna e f€mur
 Excluir causas secund„rias em casos mais graves
 Pesquisar f a t o r e s d e r i s c o :
F a t o r e s d e r i s c o n ã o m o d i f i c á v e i s F a t o r e s d e r i s c o m o d i f i c á v e i s .
 Fratura em idade adulta
 Fratura familiar 1“ grau
 Ra‚a branca
 Idade > 65 anos
 Sexo feminino
 Dem€ncia
 Tabagismo
 IMC < 19
 Menopausa < 45 anos
 Ooforectomia bilateral
 Amenorria > 1 ano
 Baixa ingest…o de c„lcio
 Alcoolismo
 Limita‚…o visual
 Quedas repetidas
 Sedentarismo
 Enfraquecimento
Os c r i t é r i o s d i a g n ó s t i c o s baseiam-se em dados da OMS: medida de densitometria Šssea no antebra‚o, na 
coluna (L1 a L4) ou no f€mur (colo, trocanter maior, total).
N o r m a l Escore T at -1
O s t e o p e n i a Escore T -1 e -2,5
O s t e o p o r o s e Escore T igual ou menor que -2,5
Escore T: desvio padr…o MO- mulheres e homens jovens
Escore Z: desvio padr…o MO- mulheres normais mesma idade
D O E N Ç A S C A R D I O V A S C U L A R E S
Nos EUA, a causa de morte mais comum em mulheres pŠs-menopausa era por doen‚as cardiovasculares 
relacionadas com a defici€ncia de estrog€nio. Da‡, imaginou-se que o estrog€nio tinha um papel protetor, uma vez que 
mulheres que faziam seu uso tinham menores risco de desenvolver tais doen‚as. Atualmente, sabe-se que o estrŠgeno 
funciona como uma forma de preven‚…o prim„ria de cardiopatia, servindo como um fator protetor apenas durante uma 
determinada janela de oportunidade.
O fato de o sistema imunolŠgico da mulher ser estrog€nio dependente, faz com que sua imunidade desapare‚a 
durante a menopausa. Este fator, associado † menopausa precoce e ooforectomia bilateral com menos de 35 anos, 
aumenta o risco de infarto agudo do mioc„rdio (IAM).
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Há uma influência gradual da menopausa no aumento de risco: quanto mais tempo a mulher apresentar a 
menopausa, maiores são os riscos para cardiopatias. Isso ocorre por que a queda do estrogênio, de um modo direto, 
modifica fatores protetores. 
De um modo geral, no que diz respeito ao sistema cardiovascular o estrogênio é responsável por: 
 Diminuir LDL e aumentar HDL
 Efeito direto anti-aterosclerótico
 Anti-agregação plaquetária 
 Vasodilatação
 Ação inotrópica cardíaca
 Secreção óxido nítrico
 Redução resistência insulina
 Proteção celular endotelial
Portanto, a queda do estrogênio altera, inclusive, o perfil lipídico: aumenta o colesterol total e diminui o HDL 
colesterol, predispondo à aterosclerose.
DIAGN‚STICO DO CLIMATRIO
 A n a m n e s e
 E x a m e f í s i c o c o m p l e t o
 E x a m e c i t o p a t o l ó g i c o d e c o l o u t e r i n o
 M a m o g r a f i a : bianual 40-50 anos; anual acima 50 anos
 A v a l i a ç ã o e n d o m e t r i a l : não invasivo (Us transvaginal) ou invasivo (histeroscopia).
 E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s : hemograma, perfil lipídico, TSH, EQU, pesquisa sangue oculto nas fezes.
 D e n s i t o m e t r i a ó s s e a
CONDUTA COM A MULHER CLIMATRICA
 Orientar sobre as modificações fisiológicas
 Promoção de saúde: higienodietéticas
 Eliminar hábitos deletérios
 Corrigir ingestão de cálcio
 Atividade física 
 Prevenir doenças
 Rastrear neoplasias
 Tratamento preventivo de fraturas
 Terapia de reposição hormonal (TRH) que, na atualidade, é individualizada e de uso restrito: antigamente, para 
qualquer mulher que se apresentasse antes da menopausa, era feito estrógeno e progesterona conjugado; após 
a menopausa, estrogênio puro e progesterona na segunda fase; pacientes com histerectomia prévia faziam uso 
de estrogênio. Atualmente, este tratamento é individualizado e indicado em casos especiais.
T R A T A M E N T O D A O S T E O P O R O S E
De um modo geral, devemos considerar as seguintes recomendações:
 Ingestão cálcio: 1,2 a 1,5 g/dia
 Alimentos ou suplementação
 Vitamina D > 65 anos 
 Estrogênio
 Calcitonina
 Raloxifeno (agonista estrogênio no tecido ósseo)
T R A T A M E N T O N Ã O H O R M O N A L D O C L I M A T É R I O
Todos os fármacos utilizados para o tratamento não-hormonal do climatério são formas de paliação da doença, 
uma vez que, se a doença é decorrente da queda de estrogênio, ela só pode ser tratada, teoricamente, aumentado-se o 
estrogênio (o que já seria um tratamento hormonal). Contudo, temos os seguintes representantes não-hormonais:
 Veraliprida: 100mg/dia- 20 dias/mês
 Sulpirida 
 Clonidina
 Propanolol 
 Gabapentina 
 Vitamina E
 Venlafaxina 
 Fluxetina 
 Paroxetina 
 Fitoestrogênio: não há resultados conclusivos 
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T E R A P I A D E R E P O S I Ç Ã O H O R M O N A L
Atualmente, a FDA aprovou a TRH para: al‡vio dos sintomas, tratamento e preven‚…o da osteoporose e 
tratamento da atrofia urogenital. Portanto, a TRH trata apenas os sintomas, promove a profilaxia contra a osteoporose e 
evita a atrofia urogenital. No que diz respeito †s doen‚as cardiovasculares, a TRH serve como uma preven‚…o prim„ria –
ela n…o  respons„vel por tratar tais quadros mŠrbidos quando j„ instalados.
De um modo geral, recomenda-se e s t r o g ê n i o n a t u r a l , associada ou n…o a p r o g e s t á g e n o (este deve ser 
utilizado sempre que a paciente ainda tiver o ƒtero, pois a a‚…o isolada e cont‡nua do estrog€nio em n‡vel do ƒtero pode 
determinar a altera‚es no endomtrio que predispem ao cncer de endomtrio). De uma forma geral, temos:
 E s t r o g ê n i o : para pacientes histerectomizadas
 E s t r o g ê n i o m a i s p r o g e s t e r o n a : pacientes com ƒtero
A forma de administra‚…o pode ser c í c l i c a (estrog€nio 21 a 25 dias e progesterona 10 a 12 dias finais) para 
pacientes que ainda menstruam; ou c o n t í n u a (progesterona e estrog€nio em doses iguais) para pacientes que n…o mais 
menstruam. H„, portanto, tr€s esquemas de tratamento: (1) estrog€nio e progesterona c‡clica para pacientes antes da 
menopausa e que ainda menstruam; (2) estrog€nio e progesterona cont‡nua para pacientes que j„ pararam de 
menstruar; (3) estrog€nio exclusivo para pacientes histerectomiazadas.
As recomenda‚es gerais sobre a TRH s…o:
 Via de administra‚…o: oral, transdrmica (mais usadas) ou vaginal
 Parenteral: hipertensa ou com risco trombŠtico
 Vaginal: queixa urogenital
 Realizar acompanhamento semestral 
 Aumento de peso se d„, em geral, por diminui‚…o do catabolismo
 Deposi‚…o gordura no abdome: efeito androg€nios
De um modo geral, atravs de uma vasta revis…o da literatura,  poss‡vel observar o quanto ainda h„ 
diverg€ncias e conflitos no que diz respeito † TRH. Dos principais estudos, podemos destacar:
 Current, 1994: benef‡cio reduzindo fratura de quadril, IAM e AVC. Aumento ca mama, endomtrio e tromboembolismo
 Current, 1994 e Fletcher,2002: estudos observacionais com efeito protetor da TRH de 35 a 80% na ocorr€ncia de eventos 
coronarianos. Vis: usu„rias de TRH serem mais saud„veis
 Fletcher, 2002: somente estudo randomizado pode estabelecer a seguran‚a e efic„cia da TRH
 HERS, 1993-1998:
o ECR, duplo-cego, placebo controlado
o Objetivo: Avaliar se TRH (estrog€nios conjugados 0,625 mg mais acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg) interfere 
no prognŠstico em mulheres pŠs-menop„usicas com doen‚a coronariana estabelecida
o 2763 mulheres com menos de 80 anos, com doen‚a coronariana e ƒtero intacto de 20 centros cl‡nicos nos EUA
o 1380 mulheres usando TRH e 1383 placebo
o Seguimento mdio de 4,1 anos
o Desfecho prim„rio: ocorr€ncia de IAM n…o fatal ou morte por doen‚a coronariana
o Desfecho secund„rio: revasculariza‚…o, angina, ICC, parada card‡aca, AVC, doen‚a arterial perifrica
o Resultados: N…o houve diferen‚as entre os grupos em rela‚…o ao desfecho prim„rio ou secund„rio. Houve aumentodoen‚a tromboembŠlica e lit‡ase biliar
o Dezembro de 1997: comit€ suspendeu a pesquisa no tempo previsto, pela perda de poder por incerteza de ades…o 
ao tratamento
o Sugest…o: redu‚…o de risco de eventos cardiovasculares apŠs o terceiro ano de estudo 
 HERS II, 1998-2000
o Prosseguimento da interven‚…o
o Quebra do cegamento 
o Objetivo: verificar se a redu‚…o do risco de eventos card‡acos observada nos ƒltimos anos do HERS persistiria pelos 
anos seguintes
o 2321 mulheres seguiram o estudo
o Estudo interrompido precocemente com 2,7 anos
o N…o houve diferen‚a na incid€ncia cumulativa para d. cardiovascular entre os grupos nos 6,8 anos
o Aumento de risco (RR=3,30) para arritmia ventricular no grupo tratado
o Aumento de risco (RR=1,52) para evento cardiovascular no grupo tratado no 1“ ano e prote‚…o (RR=0,60) no 4“ 
ano.
o IAM prote‚…o (RR=0,50) no 4“ ano
o ApŠs ajuste foi significativo apenas o aumento do risco de eventos card‡acos no 4“ ano do estudo
o Perda de significncia estat‡stica; Perda de poder estat‡stico
o Queda da ader€ncia † TRH; Aumento de mulheres do grupo placebo que passaram a usar TRH
o Interrup‚…o do estudo: n…o foram encontradas evid€ncias que dessem suporte a hipŠtese de que TRH melhoraria o 
prognŠstico em mulheres pŠs-menop„usicas com doen‚a cardiovascular
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 WHI, 1993-2002
o Amostragem: 16608 mulheres de 50-79 anos
o Dura‚…o de 8,5 anos
o ECR, duplo cego, controlado por placebo
o Objetivo: verificar benef‡cios e riscos da TRH (estrog€nios conjugados 0,625 mg mais acetato de 
medroxiprogesterona 2,5 mg) em mulheres h‡gidas
o TRH: 8506 mulheres; e Placebo: 8102 mulheres
o Desfecho: doen‚a coronariana e Ca de mama
o Vis: n…o selecionava as mulheres com sobrepeso, tabagistas, alcoolistas, desnutridas, etc.
o Interrup‚…o precoce com 5,2 anos
o O risco de cncer de mama e do ‡ndice global (riscos/benef‡cios) atingiu ou ultrapassou margens de seguran‚a pr-
determinadas
o Seguiu-se parte do estudo em mulheres histerectomizadas (2004): foi evidenciado que n…o h„ prote‚…o ou aumento 
risco
o Redu‚…o risco fraturas e Ca coloretal 
o Concluses: a TRH deve ser utilizada, mas com avalia‚…o cuidadosa.
A m‡dia e o entendimento popular acerca do estudo WHI (1993 – 2002) levou a crer que a TRH aumenta a 
incid€ncia de cncer de mama, o que deixou muita paciente em uso de TRH assustada. Contudo, com a progress…o do 
estudo, observou-se que a progesterona seria a respons„vel pelas maiores intercorr€ncias e que a reposi‚…o hormonal, 
por si sŠ, n…o determinaria cncer de mama.
C o n t r a - i n d i c a ç õ e s d a T R H .
C o n t r a - i n d i c a ç õ e s a b s o l u t a s C o n t r a - i n d i c a ç õ e s r e l a t i v a s
 Cncer de mama e endomtrio n…o tratados 
 Hepatopatia aguda 
 Tromboembolismo agudo 
 Sangramento genital anormal de causa 
desconhecida 
 Porfiria 
 Tromboembolismo venoso prvio 
 Doen‚a coronariana estabelecida 
 Hiperten‚…o arterial
 Diabete Melito 
 Lupus eritematoso sist€mica (LES)
 Melanoma
 Antecedentes de cncer de mama e endomtrio 
H o r m ô n i o s u t i l i z a d o s n a T R H .
A reposi‚…o se faz com estrŠgeno, progesterona e eventualmente com androg€nio 
 TER: terap€utica de reposi‚…o estrog€nica 
 TRH: terap€utica de reposi‚…o hormonal ou estroprogestativa (estrŠgeno e progesterona)
 TRHC: terap€utica de reposi‚†o hormonal completa (com estrŠgeno, progesterona, androg€nios) 
E s t r o g ê n i o s P r o g e s t á g e n o s A n d r o g ê n i o s
 Sobre o perfil lip‡dico 
 Sobre os ossos 
 Sobre o sistema nervoso central
 Sobre as estruturas plvicas
 Desfaz muitas das a‚es 
benficas do estrog€nio 
 N…o interfere na diminui‚…o do 
colesterol total e do LDL
 Parece ser malfico em rela‚…o † 
doen‚a de Alzheimer
 Efeito antiproliferativo no 
endomtrio 
 Prolifera‚…o ductal na mama
 Aumenta a atividade da 
monoaminooxidase (intensifica o 
catabolismo da serotonina)
 Gaba-agonista
 Melhoram a textura da pele 
 Atenuam sintomas vasomotores 
 Podem estimular a libido
 Pele seborreica 
 Aumento clitŠris 
 Aumento do colesterol LDL
E s q u e m a s d e T H .
 E isolado (c‡clico ou cont‡nuo): mulheres sem ƒtero 
 E c‡clico ou cont‡nuo e P c‡clico: mulheres n…o histerectomizadas.
 E e P cont‡nuos e intermitentes: indicados na pŠs-menopausa e quando a mulher n…o deseja mais menstruar. Portadoras de 
mioma e endometriose. Casos de tens…o pr-menstrual associados aos esquemas c‡clicos.
 E cont‡nuo e P a cada quatro meses: para menstruar somente de 4 em 4 meses,devido a sintoma de tens…o pr-menstrual 
 P isolado (c‡clico ou cont‡nuo): c‡clico na pr-menopausa para corrigir os disturbios menstruais 
 E e A cont‡nuos: para mulheres histerectomizadas e ooforectomizadas que t€m queixa de diminui‚…o de libido e cansa‚o 
cont‡nuo 
 E e A cont‡nuos e P c‡clico: mesma indica‚…o anterior, porm em mulheres com ƒtero 
 E e P e A cont‡nuos:mesma indica‚…o anterior e desejo de n…o menstruar