Anti anginosos novo

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FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS
Universidade Federal 
do 
Rio de Janeiro
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS
PROGRAMA DE GRADUAÇÃO EM FARMACOLOGIA
PROF. ROBERTO J C FONSECA
DEFINIÇÃO: SÃO FÁRMACOS UTILIZADOS NO 
TRATAMENTO DA ANGINA DE PEITO QUE É A 
MANIFESTAÇÃO MAIS FREQUENTE DE DOENÇA 
ISQUÊMICA DO CORAÇÃO.
FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS
ÍNDICE DE MORTALIDADE POR DCV
•Doenças isquêmicas do coração são mais 
frequentes em indivíduos com mais de 50 anos.
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA É UM PROCESSO DE OBSTRUÇÃO
DA LUZ DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS PRINCIPALMENTE POR
ATEROSCLEROSE, PODENDO LEVAR A UMA OBSTRUÇÃO DO VASO E
INTERRUPÇÃO TOTAL (NECROSE) OU PARCIAL (ISQUEMIA) DO
FLUXO SANGUÍNEO AO MÚSCULO CARDÍACO.
ATEROSCLEROSE
Acúmulo de lipídeos no 
interior das artérias, 
levando a formação de 
placas e até a oclusão 
dos vasos sangüíneos
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
PAD
ANATOMIA DO APORTE SANGUÍNEO
CORONARIANO
Fluxo sanguíneo coronariano: 225 mL/min (~5% DC)
ANATOMIA DO APORTE SANGUÍNEO
CORONARIANO
FLUXO SANGUÍNEO FÁSICO PELOS
CAPILARES CORONARIANOS
Variações do fluxo sanguíneo 
pelos capilares do sistema 
coronariano ventricular 
esquerdo
CONTROLE DO FLUXO SANGUÍNEO
CORONARIANO
DEMANDA DE OXIGÊNIO
1-CONTROLE POR METABÓLITOS: Papel das substâncias 
vasodilatadoras (Adenosina, PGI, NO, íons K+ e 
H+, CO2);
2- CONTROLE NEURO-HUMORAL: α1 vasoconstritores e 
β2 vasodilatadores.
TENSÃO NA
PAREDE DO
MIOCÁRDIO
CIRCULAÇÃO
COLATERAL
ANGINA PECTORIS- DOR NO PEITO
FLUXO CORONARIANO INSUFICIENTE
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
LIBERAÇÃO DE ÁCIDO LÁTICO E
OUTROS METABÓLITOS
SENSIBILIZAÇÃO DOS NOCICEPTORES
IMPORTANCIA DO ECG, RADIOGRAFIA DE TORAX, TESTE
ERGOMETRICO, ECODOPPLER...
TIPOS DE ANGINA
ANGINA ESTÁVEL- causada por estenosa fixa da 
artéria devido ao ateroma. Ataques ocorrem depois 
de esforço (↑ demanda O2).
 ANGINA VARIANTE (PRINZMETAL)- vasoespasmo
das artérias acometidas pela aterosclerose 
e/ou músculo liso subjacente.
TIPOS DE ANGINA
Diagnóstico
• Teste provocativo com ergonovina ou acetilcolina durante a angiografia
Suspeitar o diagnóstico de angina variante se houver elevação 
transiente do segmento ST durante a crise. Entre os episódios 
anginosos, o ECG pode ser normal ou revelar padrão anormal estável.
A confirmação é feita por teste provocativo com ergonovina ou 
acetilcolina, que podem precipitar espasmo da artéria coronária. O 
espasmo da artéria coronária é identificado pela elevação significativa 
do segmento ST no ECG ou pela observação de um espasmo 
reversível durante o cateterismo cardíaco. O teste é realizado, com 
maior frequência, em laboratório de cateterismo cardíaco.
TIPOS DE ANGINA
 ANGINA SILENCIOSA: paciente não exibe episódio 
sintomáticos (ECG)
 ANGINA MICROVASCULAR: associado a disfunção 
endotelial dos pequenos vasos.
 Some patients may also have a mixed pattern of angina, with occasional 
episodes at rest, particularly associated with exposure to cold
 Impaired microcirculatory conductance: Doppler, PET, RM, teste de estresse com 
acetilcolina
 beta-blockers, ACE inhibitors, and statins, along with lifestyle changes and weight 
loss, are indicated
ANGINA INSTÁVEL- trombo de 
plaquetas e fibrina associado a 
placa. Ela pode ocorrer sem esforço 
físico e não é aliviada com repouso 
ou medicamento. 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Alto risco de IAM e morte!
TIPOS DE ANGINA
TIPOS DE ANGINA
Fibrinolíticos
ICP (angioplastia)
As diretrizes descrevem os cenários mais frequentes: 
1) Pacientes com angina e suspeita de DAC,
2) Assintomáticos ou com sintomas estabilizados um ano depois do diagnóstico 
ou da revascularização, 
3) Pacientes com angina e suspeita de vasoespasmo ou doença microvascular, 
4) Pacientes assintomáticos nos quais a doença coronariana é detectada no 
contexto de um check-up de prevenção
5) IC ou DVE com DAC.
Quem está sob risco de sofrer 
um infarto ou AVC?
 DISLIPIDEMIA
 PRESSÃO ALTA NÃO CONTROLADA
 FUMANTES
 DIABETES
 OBESIDADE
 SEDENTARISMO
 ANTECEDENTES FAMILIARES
 STRESS
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
 INIBIDOR DA CORRENTE MARCAPASSO If: IVABRADINA
 ANTI-ISQUÊMICO COM EFEITOS UNICAMENTE 
METABÓLICOS NO MIÓCITO: TRIMETAZIDINA
OUTROS GRUPOS FARMACOLÓGICOS:
•ANTIPLAQUETÁRIOS
(Diminui a incidência de eventos clínicos; uso diário)
•ESTATINAS
(Reduz a mortalidade em pacientes com hipercolesterolemia)
•INIBIDORES DA ECA
(Reduz a mortalidade em pacientes com coronariopatia. 
Obrigatório quando há disfunção ventricular, e/ou 
insuficiência cardíaca e/ou diabetes melito)
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA:
MEV E CONTROLE DOS FATORES DE RISCO
É FUNDAMENTAL NO TRATAMENTO:
1.Prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a morbidade
(associando fármacos que controlam a angina e reduzem a isquemia 
cardíaca)
2. Propiciar melhor qualidade de vida 
(iniciando pela orientação dietética e de atividade física)
FATORES-CHAVE: IDADE, EXTENSÃO DA DOENÇA NAS ARTÉRIAS 
CORONÁRIAS (GRAU DE OBSTRUÇÃO), GRAVIDADE DOS SINTOMAS, 
GRAU DA FUNÇÃO DO MÚSCULO CARDÍACO. 
PROGNÓSTICO FAVORÁVEL: ANGINA ESTÁVEL E CAPACIDADE DE 
BOMBEAMENTO NORMAL
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
NITRATOS ORGÂNICOS
(↓PM, lipofílico, fotossensível, 
adsorção à plásticos e volátil)
GLUTATIONA-S-TRANSFERASE
ALDEÍDO DESIDROGENASE MITOCONDRIAL (2 E 3)
NITRATOS ORGÂNICOS
MECANISMO DE LIBERAÇÃO DE NO
NITRATOS ORGÂNICOS
RELAXAMENTO DO MLV É
DECORRENTE:
 DESFOSFORILAÇÃO DA CLM
 REDUÇÃO DO CA2+ 
CITOSÓLICO
MECANISMO DE AÇÃO
EFEITOS HEMODINÂMICOS DOS NITRATOS
PRÉ-CARGA
DEMANDA DE O2
PÓS-CARGAMECANISMO
ANTI-ANGINOSO
PREPONDERANTE
PODE
DESENCADEAR
MECANISMOS
REFLEXOS!
NITRATOS ORGÂNICOS
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
METABOLISMO HEPÁTICO: GLUTATIONA NITRATO ORGÂNICO REDUTASE
NITROGLICERINA: Início de ação: 1 min (sublingual) 
Metabólito dinitrato- t1/2 (40 min)
DINITRATO DE ISOSSORBIDA: Início de ação: 6 min (sublingual) 
2-mononitrato isossorbida
5-mononitrato isossorbida> t1/2 (3-6 h)
5-MONONITRATO ISOSSORBIDA: único que não sofre efeitos de 1º passagem 
SOFREM CONJUGAÇÃO COM ÁCIDO GLICURÔNICO- EXCREÇÃO RENAL.
NITRATOS ORGÂNICOS
-Hipotensão e cefaléia
-Reflexo simpático (doses elevadas)
-Desenvolvimento de tolerância (tratamento 
prolongado)
NITRATOS ORGÂNICOS
EFEITOS ADVERSOS: 
MECANISMOS DE TOLERÂNCIA
-Incapacidade de conversão a NO (esgotamento de grupos 
sulfidrilas)
-Mecanismos compensatórios (expansão de volume, ativação 
neuro-humoral)
-Estresse oxidativo e geração de ROS.
NITRATOS ORGÂNICOS
•Uso de iECA
•Uso de N-acetil cisteína (doador de sulfidrilas)
•Uso de diuréticos 
•Uso de antioxidantes
•Interrupção da terapia durante 8-12 h restaura a 
eficácia (ex: doença de segunda feira. Cuidados com 
crise de angina nos intervalos sem nitrato!)
TOLERÂNCIA AOS NITRATOS: ABORDAGENS
NITRATOS ORGÂNICOS
SILDENAFIL (PDE 5), TADALAFIL (PDE 11)
Tratamento da disfunção erétil
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
INIBIDORES PDE
ASSOCIAÇÃO COM NITRATOS: 
HIPOTENSÃO GRAVE E IAM!
 INTERRUPÇÃO E PROFILAXIA DA CRISE: ANGINA DE PEITO 
ESTÁVEL E INSTÁVEL (Escolha da via de administração)
 ANGINA VARIANTE
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
USOS CLÍNICOS
NITRATOS ORGÂNICOS
VERAPAMIL
DILTIAZÉN
DIIDROPIRIDINAS
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
NIFEDIPINO
ANLODIPINO
Fenilalquilamina
DILTIAZEN
Nor (~30%)
Desacetil (~50%)
VERAPAMIL
Benzotiazepina
Nor (~30%)
Diidropiridinas
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
ANGINA VARIANTE: IMPEDE O VASOESPASMO, ↓ RVP
ANGINA CLÁSSICA: ↓ DO CONSUMO DE O2 (↓ PÓS-CARGA, FC, 
INOTROPISMO CARDÍACO) E ↑ SUPRIMENTO (VASODILATAÇÃO
CORONARIANA)
ANGINA INSTÁVEL: geralmente não são eficazes.
USOS CLÍNICOS: PROFILAXIA DA CRISE
Diidropiridinas podem ser usadas em associação com β-bloqueadores
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
EFEITOS CARDIOVASCULARES: AÇÃO ANTI-ANGINOSA
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
EFEITOS ADVERSOS:- Cefaléia, vermelhidão, tontura 
- Edema periférico (DHP): troca ou 
associação iECA
- Inibição da contração do esfíncter 
esofágico inferior
- Constipação (verapamil)
- Verapamil inibe a glicoproteína P
BETABLOQUEADORES
METOPROLOL, ATENOLOL, BISOPROLOL
• Diminuição do consumo de O2
(diminuição do trabalho cardíaco)
• Aumento da oferta de O2
(aumento do período de diástole cardíaca)
EFEITOS CARDIOVASCULARES: AÇÃO ANTI-ANGINOSA
BETABLOQUEADORES
Doses na DAC : 60 bpm ou ainda menor na angina grave. 
O teste de esforço pode ser usado para ajustar a frequência 
cardíaca de exercício no tratamento abaixo do limiar da dor.
EFEITOS ADVERSOS
Bradicardia, bloqueio AV
Broncoespasmo, hipertensão rebote, impotência
Piora no perfil lipídico (inexistente nos de 3º 
geração), distúrbios de sono
Diabetes e mascara os sintomas de hipoglicemia
SIMPATOLÍTICOS: BETABLOQUEADORES
A ADMINISTRAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO DE BETABLOQUEADORES
ADRENÉRGICOS COM DIFERENTES FÁRMACOS DIMINUI A INCIDÊNCIA DE
MORTE SÚBITA ASSOCIADA A ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO.
USO NO TRATAMENTO DA ANGINA DE PEITO:
Angina clássica e instável: isoladamente ou em 
associação com nitratos orgânicos.
Angina variante: são ineficazes.
Angina silenciosa: Útil em reduzir a longo prazo o numero 
de episódios isquêmicos por dia
BETABLOQUEADORES
FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
IVABRADINA
O potencial de ação cardíaco. (A) Fases do potencial de ação: 0, despolarização rápida; 1, 
repolarização parcial; 2, platô; 3, repolarização; 4, despolarização marca-passo. (B) Condução do 
impulso através do coração com o traçado do ECG correspondente.
FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
IVABRADINA
3-(3-{[((7S)-3,4-dimethoxybicyclo[4,2,0]octa- 1,3,5-trien-7-yl)methyl]methylamino}propyl)-
1,3,4,5-tetrahydro-7,8-dimethoxy-2H-3-benzazepin-2-one hydrochloride
FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
IVABRADINA
Alinidine
• Diminuição da FC (aumento da perfusão 
diastólica)
• Efeitos específicos do nodo sinusal
• Não altera o inotropismo ou dromotropismo
EFEITOS CARDIOVASCULARES:AÇÃO ANTIANGINOSA
Altera a corrente retiniana Ih que é semelhante à corrente 
cardíaca If (fenômenos visuais).
EFEITOS ADVERSOS
FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
IVABRADINA
5 mg/2x/dia
Metabolismo CYP3A4
Excreção renal
FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
IVABRADINA
NOVOS FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
TRIMETAZIDINA
MECANISMO DE AÇÃO:
trimetoxibenzil
piperazina
NOVOS FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
TRIMETAZIDINA
MECANISMO DE AÇÃO:
AÇÃO ANTI-ANGINOSA
•Preservação dos níveis intracelulares de ATP.
•Redução da acidose e radicais livres.
•Citoproteção
VANTAGENS TERAPÊUTICAS:
 Diminui a frequência das crises anginosas e o consumo de 
nitratos orgânicos. 
 Não modifica a Fc e a PA em repouso ou durante exercício físico.
NOVOS FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
TRIMETAZIDINA
NOVOS FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS: 
TRIMETAZIDINA
Efeitos adversos: TGI, mais raro SNC (síndrome “Parkinson-like”)
NOVOS FÁRMACOS ANTI-ANGINOSOS:
FÁRMACO MECANISMO DE AÇÃO
RANOLAZINA
NICORANDIL
ALOPURINOL
TRATAMENTO DA ANGINA DE PEITO GRAVE-
TERAPIA MECANOFARMACOLÓGICA
•Caso os sintomas da angina 
persistirem, mesmo que o 
paciente esteja recebendo 
tratamento farmacológico; 
•Pacientes com médio e alto 
risco de eventos CV
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
PERCUTÂNEA CORONÁRIA (ATPC) 
OU APENAS ANGIOPLASTIA.
INIBIDORES DA PROLIFERAÇÃO
CELULAR (RAPAMICINA, 
PACLITAXEL)
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA:
-AAS
-BLOQUEADOR ΒETA
-ESTATINAS
-IECA
-ANTICOAGULANTES
TRATAMENTO DA ANGINA DE PEITO GRAVE-
TERAPIA MECANOFARMACOLÓGICA
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO- “PONTE DE SAFENA”
• pacientes portadores de disfunção ventricular ou de isquemia 
de surgimento aos pequenos esforços, refratários ao 
tratamento convencional (alto risco CV).
ISQUEMIA
EXTENSA
ISQUEMIA CARDÍACA E INFARTO AGUDO
DO MIOCÁRDIO
COMPARAÇÃO DOS ANTI-ANGINOSOS
E SUAS APLICAÇÕES CLÍNICAS
Angina pectoris
ESCLEROSE CORONARIANA ESPASMO CORONARIANO
CRISE NITROGLICERINA SUBLINGUAL
PROFILAXIA
BETABLOQUEADORES
IVABRADINA/TRIMETADIZINA NITRATOS DE LONGA DURAÇÃO
BLOQUEADORES CANAIS CA
MELHORA DO PROGNÓSTICO A LONGO PRAZO
ANTIPLAQUETÁRIOS, ESTATINAS, IECA