Resumo Diagnóstico por Imagem III final

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Resumo Diagnóstico por Imagem III 
 
DPI III – Aula 1: Semiologia e Raio X de Tórax 
A radiografia de tórax ainda é o grande método de triagem de doenças pulmonares, apesar 
do advento da ultrassonografia e da ressonância. A fluoroscopia é um método de radiação 
ionizante em tempo real ainda utilizado em situações como por exemplo para ver incursão e 
excursão diafragmática. No entanto, é evitada devido à radiação. 
Outros métodos são a tomografia linear, a arteriografia (mais usada em tratamento do que 
no diagnóstico), a broncografia (não mais usada por usar contraste nas vias respiratórias) e 
a cintilografia (PET e o mais moderno). 
 
A nomenclatura correta para radiografia é de opacidade (hipertransparente = ar, 
hipotransparente = osso e matizes de cinza que são diferenciados para dar o diagnóstico). 
A imagem do raio x é basicamente uma sombra, quanto mais perto o indivíduo está do filme 
fotográfico, menor distorção da imagem. Ou seja, o corpo deve estar em contato com o 
filme fotográfico. 
As incidências são póstero- anterior - PA (a radiação entra pelas costas) e latero-lateral 
(normalmente esquerda em contato com o filme para minimizar a distorção/ampliação 
do coração que simularia uma cardiomegalia). 
As radiografias sempre são feitas em duas incidências para fornecer informação de 
profundidade, já que a radiografia e uniplanar. 
Como os raios x são divergentes, para que as estruturas não sofram uma magnificação 
excessiva, é necessária uma distância mínima de 1,80m do paciente até a máquina. Os 
braços ficam abertos para que as escápulas saiam do campo de visão torácico. 
 
É possível identificar na radiografia se o indivíduo está em ortostase quando é visualizada 
a bolha gástrica com um nível hídrico no estômago, pois o ar sobe. No entanto, a ausência 
da bolha gástrica não garante que ele está deitado, pois o paciente pode ter um hiato 
esofágico e não acumular ar ali. 
 
Dependendo do objetivo/indicação do exame, a técnica usada é diferente, alterando a 
kilovoltagem e a exposição à radiação para aumentar ou reduzir a penetração, expondo 
(mais) estruturas como o mediastino, a coluna ou simplesmente o pulmão. 
Incidências complementares: decúbito lateral com raios horizontais, ápico-lordótica, 
expiração, oblíquas e penetradas de mediastino. 
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A incidência em decúbito lateral (do lado que existe a dúvida) com raios horizontais 
(paralelos ao chão) é indicada em caso de dúvida de derrame pleural livre (pois assim é 
possível saber se o líquido corre). 
A incidência ápicolordotica requer que o aparelho seja ajustado para simular uma posição 
de lordose do paciente. O ápice pulmonar e um lugar estreito, de pouco volume e com a 
clavícula na frente. Esta incidência permite que a clavícula saia do campo de visão. 
A radiografia expirada é usada atualmente principalmente em caso de obstrução de vias 
aéreas e corpo estranho endobrônquico. Também pode ser usada em casos de paralisia 
diafragmática e em casos de pneumotórax pequeno, quando o ar na cavidade pleural é 
normalmente visto. Na expiração o ar sai do pulmão e a imagem fica mais branco. Se 
continuar preto é porque o ar ficou preso significando obstrução ou destruição do 
parênquima, como no enfisema. 
As radiografias oblíquas eram feitas para avaliação do coração antes da ultrassonografia 
e do ecocardiograma. Hoje em dia, elas são usadas para ver os segmentos mais laterais 
dos arcos costais que não são bem vistos nas incidências PA e perfil, por isso são 
chamadas de radiografias para-arcocostais. 
 
A identificação do paciente era sempre feita no lado superior direito da radiografia 
(esquerdo de quem está olhando ). No arquivo digital, a identificação é no computador e 
muitas vezes só é colocado um D no lado direito, principalmente em casos de articulação. 
 
Técnica da radiografia: 
- A: O paciente tem que estar centralizado, determinado pela ANGULAÇÃO (distância 
das clavículas ao esterno). 
- E: exposição. 
- I: inspiração. Parâmetro para determinar se foi feita da maneira correta: contar os 
arcos costais (8-9 costelas posteriores e 6-8 anteriores, pois as anteriores abrem 
mais durante a inspiração/acomodam mais a incursão respiratória) 
- O: omoplata e ortostatismo. O ortostatismo permite a maior capacidade respiratória, 
aumentando a inspiração e melhorando a imagem. 
 
A exposição adequada para uma radiografia de pulmão permite a visualização clara do 
pulmão e sua trama vascular. Não dá para ver os corpos vertebrais, brônquios fontes e 
traqueia. Nestes casos, deve ser feita uma superexposição. 
 
É preconizada a interpretação da imagem de fora para dentro. O esquema de visualização 
segue a ordem: partes moles; arcabouço ósseo; mediastino, coração e grandes vasos da 
base; superfície pleural e cúpulas frênicas; seios costo e cardiofrênico; hilos/vascularização; 
parênquima pulmonar. 
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Os hilos pulmonares são os vasos linfáticos, artérias e veias e são vistos na imagem como 
uma estrutura só. 
Normalmente a cúpula diafragmática direita é mais elevada do que a esquerda devido 
ao coração repousar sobre esta. 
Os seios costofrênicos podem ser anteriores, posteriores e laterais. 
Atentar para a sobreposição dos lobos pulmonares na incidência PA → usar junto com a 
incidência lateral. 
Interpretação da radiografia de tórax deve considerar a técnica, anatomia e variações, o 
arcabouço ósseo e visceral, o abdome superior... 
 
DPI III – Aula 2: Lesões Elementares do Pulmão I 
Os principais métodos de imagem para pacientes que chegam com sintomas respiratórios 
ou torácicos são o raio X, como primeira linha, e depois a tomografia, que é mais sensível e 
é mais capaz de diagnosticar que o raio X. Mas a radiografia é capaz de diagnosticar e 
fazer o acompanhamento em muitos casos. Ou seja, o raio X é usado para triagem 
enquanto a TC é indicada para caracterização de uma lesão pré diagnosticada pelo 
raio X e para o diagnóstico (muitas lesões diferentes podem se apresentar da mesma 
forma, assim como uma doença pode ter formas típicas e atípicas, necessitando de auxílio). 
Se o Rx for normal e o paciente tiver sinais e sintomas ou doenças de base, é necessário 
seguir com a TC. 
 
Lesões que diminuem a transparência pulmonar: 
- Nódulo pulmonar: lesão relativamente bem definida com menos de três 
centímetros. Há várias causas possíveis, portanto necessita da correlação clínica. 
Causas infecciosas (tuberculose, histoplasmose) e não infecciosas (wegener…), 
tumores malignos e benignos (hamartoma). Semiologia de nódulo pulmonar: 
- Definir se é único ou múltiplo (múltiplos → indicativo de doença sistêmica); 
- Limites e contornos do nódulo (nódulos de crescimento lento tendem a ter 
limites definidos e contornos regulares, enquanto nódulos tumorais tendem a 
fazer reações desmoplásicas e fazem infiltração, tendo limites indefinidos e 
contornos irregulares e até espiculados); 
- Densidade (na radiografia significa a opacidade). O nódulo mais opaco 
provavelmente é cálcico); 
- Localização (inclusive para cogitar as possibilidades de retirada ou de 
punção); 
- e Tamanho (critério evolutivo e determinação de malignidade). 
- NU, LI, CO, DE, LO, TA. 
- Massa pulmonar: mais de 3 cm. As principais causas são: 
- OBS.: Cavidade com conteúdo = bola fúngica. Nódulos com menos de 1 cm com 
limites bem definidos são cálcicos. 
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- Critérios de benignidade (para nódulos ou massas): 
- Padrões de calcificação (difusa, anelar, em pipoca e centrais grosseiras → 
a calcificação excêntrica é indicativa de malignidade); 
- Gordura intralesional (presença de gordura dentro do nódulo é quase 
patognomônico de hamartoma);- Estabilidade/ritmo de crescimento (acompanhamento do nódulo, 
dependente do caso, durante 2-3 anos); 
- Vaso aferente/eferente indicativo de má formação arteriovenosa 
(=benignidade). 
 
- Sinais que sugerem lesão maligna em nódulos ou massas: 
- Contorno irregular ou espiculado; 
- Cavitação com parede espessa (empiemas e abscessos normalmente têm 
paredes bem definidas e finas, mas quando o tumor “abscessa” fica com o 
pus dentro, mas mantém sua parede espessa), 
- Broncograma aéreo (ácinos preenchidos e árvore brônquica pérvia, comum 
em câncer bronquíolo - alveolar e linfoma). Quando um material cai nos 
sacos alveolares, o mesmo se dissemina pelos poros de Kohn e forma uma 
consolidação no parênquima enquanto os alvéolos ficam pérvios (o 
parênquima fica hipotransparente). 
 
- Metástases: 95% são lesões múltiplas, podem cavitar/calcificar. Em geral possuem 
bordas bem definidas 
 
- Consolidações: substituição do ar por líquido, tecido ou células COM O VOLUME 
CONSERVADO. Atelectasia: colapso da via aérea com redução do volume 
pulmonar. Ou seja, ambas cursam com hipotransparência, somente com 
diferença do volume. Elas podem ocorrer juntas. Rx e TC mostram imagens 
opacas, algo heterogênea, causando apagamento dos vasos pulmonares. 
 
 
- A ocupação alveolar pode formar nódulos a princípio maiores e mal definidos. 
Depois eles tendem a coalescer e formar a consolidação. A consolidação é 
mostrada como uma opacidade alveolar com limites não definidos (exceto no ponto 
de contato com a pleura), deriva de uma coalescência precoce dos nódulos iniciais e 
pode ser delimitada pela cissura. É uma formação de modificação rápida que 
acompanha a clínica, pode formar broncogramas aéreos, o colapso é 
insignificante (redução de volume ocorre na atelectasia), pode levar a apagamento 
das estruturas vasculares, e apresenta normalmente distribuição perihilar. A 
consolidação pode ser formada por transudato, exsudato, sangue, corpo estranho ou 
células neoplásicas. O broncograma aéreo é um sinal cardinal da consolidação. 
 
- Na atelectasia, há o colapso da via aérea, então não é comum ocorrer com o 
broncograma aéreo. Causas comuns são a obstrução brônquica (por neoplasia, 
CE, Secreção), estenose (inflamação, radioterapia), trauma com fratura brônquica, 
compressão extrínseca por neoplasia. Na atelectasia, além da hipotransparência, 
teremos os sinais da redução do volume, como a retração cissural, sem 
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broncograma aéreo, elevação do diafragma(caso seja na base pulmonar), desvio 
do mediastino e do hilo pulmonar, redução dos espaços intercostais. 
 
- Cistos não aerados (hidático, pericárdico): opacidades normalmente ovaladas. 
 
- Hemitórax opaco: possíveis causas em crianças são por corpo estranho e agenesia 
pulmonar. Em adultos são por tumor, derrame pleural e pneumectomia. No caso de 
hemotórax maciço deve-se definir o que está predominando: se um efeito de 
retração (atelectásico) ou de massa → TC. 
 
DPI III – Aula 3: Lesões Elementares de pulmão II 
O sinal da silhueta é a indefinição radiológica dos limites em contato de duas estruturas 
contíguas de densidades semelhantes. Condições para que se aplique o sinal: tem que 
haver duas estruturas visíveis; densidades próximas, mas não iguais; partes moles. 
 
Em geral, este sinal é usado para as estruturas mediastinais, que podem ter seu contorno 
apagado. Mas também é possível inferir este sinal com outras superfícies, como a parede 
pleural. Outra estrutura de densidade diferente, como ar, osso ou gordura não terá seu 
contorno apagado em relação às partes moles mediastinais, independente da sua 
topografia. 
Este sinal é usado para topografar parcial ou totalmente uma lesão na incidência em PA e 
sem necessidade do perfil. É classicamente usado em relação à topografia de uma lesão 
pulmonar (que apaga ou não os contornos cardíacos). O conceito pode ser usado para 
lesões mediastinais ou pleurais. Neste caso há outros parâmetros de análise. 
 
Uma lesão no segmento medial do lobo médio direito, se tiver uma densidade semelhante, 
vai borrar a margem cardíaca direita, pois estas estruturas estão em contato. A porção 
anterior da língula está em contato com a borda cardíaca esquerda, o que significa que 
lesões nessa região interferem na imagem desta porção do coração. 
 
O sinal de silhueta presente significa que a lesão no pulmão está em contato com a região 
do coração correspondente (a que está em contato). Ou seja, no sinal de silhueta 
positivo, há borramento das margens da imagem, então as estruturas estão em contato no 
mesmo plano. No sinal da silhueta negativo, não há borramento das margens das 
imagens, os contornos das estruturas são mantidos, o que significa que as estruturas não 
estão em contato e sim em planos diferentes. 
 
Obs.: um aneurisma de VE apresentaria a mesma densidade do coração, não sendo 
possível distinguir duas estruturas, e, portanto, não sendo possível aplicar o sinal de 
silhueta. 
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Lesões que diminuem a transparência pulmonar: 
- Padrões intersticiais (infiltrado): são aqueles que acometem o interstício pulmonar 
com ou sem ocupação pulmonar. Lembrando que interstício é tudo aquilo que não 
tem ar. Ácino é a unidade funcional de perfusão e ventilação do pulmão, formado por 
bronquíolos respiratórios, condutos alveolares, sacos alveolares e alvéolos. Cada 
ácino mede entre 4 e 8 mm e contém 10 a 20 lóbulos primários (sem expressão na 
radiografia). Já os lóbulos secundários, compostos por 3 a 5 ácinos envolvidos por 
uma camada de tecido conjuntivo, medem de 1 a 2 cm. Os lóbulos secundários são 
então formados por lóbulos primários e são aqueles que serão vistos nas 
radiografias. Estes lóbulos possuem uma estrutura poliédrica margeada por septos e 
no seu centro encontramos a arteríola e seu bronquíolo acompanhante. A artéria 
supre o leito capilar alveolar. As veias pulmonares e linfáticos se encontram dentro 
dos septos interlobulares. Esta localização é importante porque determina o padrão 
de apresentação na radiografia de acordo com a estrutura acometida. 
Centro do lóbulos = arteríola + bronquíolo. Septos = veias e linfáticos. Entre o centro e o 
septo = alvéolos. 
 
O interstício pulmonar e um esqueleto continuo de fibras para o pulmão que pode ser 
dividido em 5 componentes: interstício peribroncovascular, centrolobular, intralobular, 
subpleural e septos interlobulares. 
Muitas doenças se manifestam por acometimento do tecido intersticial pulmonar. O ar 
alveolar está em grande parte reservado e é o tecido que circunda os espaços aéreos que 
aumenta de volume ou densidade. No comprometimento intersticial muitas vezes o raio x é 
normal mesmo com evidência clínica de doença e portanto, a tomografia é mais indicada 
por ser mais precoce e mais sensível. Na tomografia o último bronquíolo visível fica a três 
centímetros da pleura, a menor arteríola pulmonar está a 5mm da pleura e existe um 
espaço de 1cm entre opacidades normais do pulmão (pois passam vias aéreas e vasos). 
Padrões diferentes destes denotam um acometimento. 
Padrões intersticiais ocorrem por aumento do volume e ou da densidade do 
interstício. 
Podem apresentar: 
- Padrão nodular: pequenos nódulos, com limites bem definidos (bem diferente do 
padrão alveolar) com várias possíveis distribuições dentro do espaço intersticial. Se 
eles forem de origem hematogênica, apresentam padrão miliar (difuso e profuso 
característico de BK). Estes nódulos podem calcificar. Se eles crescerem podem 
comprimir ou penetrar no espaço alveolar e coalescer. 
 
- Padrão reticular (ou linear): rede de marcas que pode se distribuir difusamente 
pelo campopulmonar. Na radiografia, será visualizado como uma superposição de 
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septos espessados. Típico de paciente com fibrose. Às vezes, este padrão não é tão 
nítido como na fibrose pulmonar, então é necessário procurar com cuidado. Neste 
caso, estes septos interlobulares espessados (indicativo de problemas nas veias e 
linfáticos, como a linfangite carcinomatosa = acometimento dos linfáticos por 
metástase) são mais bem vistos na parte inferior do pulmão. Estas são as linhas de 
Kerley (linhas A, B e C, sendo a B as mais vistas na radiografia), 
perpendiculares a pleura. Na fibrose pode aparecer um aspecto de 
faveolamento (favéolas de mel) → aspecto patognomônico doença. 
 
- Padrão em vidro fosco: mostra um aumento da densidade pulmonar SEM 
obscurecer totalmente as marcas vasculares (como na atelectasia e na 
consolidação). Pode resultar de lesão intersticial e/ou alveolar, sendo por isso 
inespecífico, mas comum em determinadas doenças. Nomeclatura ligada à 
tomografia. Se tivesse redução de volume seria atelectasia. O padrão em vidro 
fosco pode ser doença intersticial ou alveolar, mas não tem ocupação total dos 
alvéolos. Existem vários sub-padrões. 
 
 
 
 
- Padrão misto: O problema eh qnd tem padrão misto, pois várias doenças podem 
apresentar este padrão. Uma doença pode dar vários padrões juntos. Por isso dados 
clínicos são fundamentais nesses casos. 
 
- Monitoria-pratica -> 
 
LESÕES QUE AUMENTAM A TRANSPARÊNCIA PULMONAR: Ou seja, aumentam a 
quantidade ar ou tem ar no lugar errado. 
 
- Cisto aerado; 
- Bolhas/pneumatocele (bolha grande e única normalmente depois de uma 
pneumonia em crianças); 
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- Bronquiectasia (dilatação dos brônquios): sinal de anel de sinete (brônquio dilatado 
muda a proporção brônquio:arteríola de 1:1); sinal de cacho de uva; sinal de trilho de 
trem. 
- Escavação (entrada de ar em uma lesão); 
- Hiperinsuflação (segmento pulmonar com mais ar do que o normal, exemplo 
clássico e o enfisema pulmonar (bilateral); 
- Herniações (ex: hiato esofágico, ruptura traumática de diafragma). 
 
Na bolha, em geral, não dá para definir sua parede no raio x, sendo possível ver somente a 
parte aerada. 
 
Sinais de Hiperinsuflação (característico na DPOC): redução das marcas vasculares, 
aumento da transparência pulmonar, rebaixamento das hemicúpulas (ficam mais planas do 
que convexas), aumento do espaço retroesternal, alargamento dos espaços intercostais. As 
áreas hipoventiladas ficam hipoperfundidas por ajuste do organismo e por isso a ausência 
das marcas vasculares. 
No enfisema pulmonar, há o aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo 
terminal, acompanhado de destruição das paredes alveolares. A tomografia é o exame mais 
indicado para avaliar qualitativa e quantitativamente o pulmão com enfisema, indicando se é 
necessária a cirurgia para retirada do segmento não funcionante do pulmão. 
 
CISTOS, CAVIDADES E ESCAVAÇÕES 
Aspectos clássicos e fáceis e descrever: 
- Cisto não aerado (bola cheia): paredes finas, conteúdo homogêneo - em geral são 
cistos pericárdicos, broncogênico. 
- Formação cística de paredes finas (bola vazia): bolha/pneumatocele/ se tiver 
nível, pode ser um cisto não aerado que aerou ou abscesso. 
- Escavação (bola com parede gorda, buraco no meio): se o componente sólido é 
grande. Pode ocorrer em consolidações, nódulos, massas. 
- Cavidade cística de paredes espessas (bola de parede fina e buraco grande no 
meio): área cística maior que o componente sólido. Em geral, sequelar por 
tuberculose, se tiver nível, infecção aguda superposta. Se material sólido no interior, 
pensar em bola fúngica. Bronquiectasias (neste caso, você vai seguindo o brônquio 
na TC). 
 
DPI III – Aula 4: Pleura e Arcabouço Torácico 
Relembrando a anatomia, a pleura é formada pelas pleuras parietal e visceral que formam 
um espaço virtual entre elas onde há um pouco de líquido que não é visível aos métodos de 
imagem quando em condições normais. A função da pleura é diminuir o atrito durante os 
movimentos e reduzir a pressão no tórax. 
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Para fazer imagem da pleura, usamos o rx de tórax como primeiro exame e também como 
parâmetro evolutivo para avaliação pleural, como por exemplo, para verificar a evolução de 
um derrame pleural. Além disso, é o método para verificar a posição de drenos. 
A ultrassonografia, método não invasivo, portátil e sem radiação ionizante permite avaliação 
de crianças e acamados, além de poder ser associado ao Doppler, permitindo a verificação 
da presença de sólidos e ou líquidos. As suas indicações são para distinção de lesão sólida 
ou líquida, para verificar a opacidade total de um hemitórax (avaliando se é uma coleção 
pleural, massa ou consolidação parenquimatosa). Às vezes o líquido na cavidade pleural 
pode complicar, ficando encistado e podendo ser confundido com uma massa sólida, = 
derrame pleural encistado. O US também pode ser usado como guia para punção e para 
avaliar evolução já que não usa radiação ionizante. O US permite ainda a avaliação do 
líquido pela sua ecogenicidade. Líquidos anecóicos são característicos de transudato, 
enquanto aqueles hiperecóicos podem ser exsudatos ou cheios de células mortas. 
 
A tomografia é o padrão ouro e suas principais indicações são: 
- Se houver uma lesão pleural confirmadamente maligna, a TC é usada para fazer seu 
estadiamento e avaliar a extensão da lesão, verificando metástases a distância e a 
invasão regional 
- Permite a caracterização do líquido (como a US) e se existe uma lesão sólida que 
fica realçada com o contraste, pois tem vascularização 
- Verifica a presença de lesões associadas (pulmão, mediastino, extratorácicas…) 
 
As indicações da RM são as mesmas da TC, dependendo da possibilidade do paciente 
fazer TC ou de ter disponível (estadiamento, caracterização líquido/sólida com a vantagem 
de fazer o estadiamento do sangue pela hemoglobina, e presença de lesões associadas). 
Caso a TC seja inconclusiva, a RM é realizada e é superior nos casos em que há sangue 
(dependendo da idade do sangue, a densidade na TC pode ser igual a de pus), quando é 
necessário avaliar a extensão da lesão, principalmente das partes moles, para parede e 
transdiafragmatica. Além disso, existe uma condição denominada fibrotórax que pode 
simular um tumor maligno na TC (mesotelioma), no entanto a presença de fibrose pode ser 
diferenciada pela RM, pois apresenta um baixo sinal em T2 enquanto o mesotelioma 
apresenta um alto sinal em T2. No próprio tumor maligno às vezes há áreas mais fibróticas 
e outras mais tumorais, sendo estas últimas mais favoráveis para biópsia pois contém mais 
células. 
 
As PETs ajudam a diferenciar o maligno do benigno pois utilizam um radiofármaco (FDG) 
que é captado pelas células ávidas por glicose. Quanto mais ávida por glicose a lesão, mais 
agressiva ela é, e mais chance de ser maligna. As lesões mais agressivas tem um 
crescimento mais rápido e precisam de substrato para seu crescimento. É possível realizar 
a quantificação da captação deste contraste através do SUV (standard uptake value) e as 
imagens geradas pelo PET são sobrepostas àquelas morfológicas obtidas com RM e TC. 
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Além disso, o PET é capaz de detectar nódulos metastático pequenos e difíceis de serem 
detectados pelos outros métodos de imagem (micrometástases), ou seja, metástases 
linfonodal e oculta. A alteração metabólica precede a morfológica. O PET também serve de 
guia para biópsia, através de áreas mais captantes. 
 
DOENÇAS DA PLEURA 
- Pneumotórax; 
- Derrame pleural; 
- Espessamento; 
- Massa. 
 
O pneumotórax é a coleção aérea no espaço pleural epode ser espontâneo (comum em 
jovens e relacionados a bolhas apicais que estouram e vão para o espaço pleural) ou pode 
ser secundário a neoplasia ou outras condições. 
Sinais radiológicos do pneumotórax: como tem ar, ocorre uma redução volumétrica do 
pulmão, além de ter um efeito de massa sobre as outras estruturas, logo: 
- Hipertransparência sem visualização de vasos e brônquios; ausência de 
parênquima!; 
- Colabamento do pulmão; 
- Desvio do mediastino e herniação pulmonar nos casos hipertensivos; 
- Delimitação da pleura visceral (ela fica aparente na radiografia); 
- Melhor visto nas radiografias em expiração porque quando expira você tira o ar 
do pulmão e então o ar da cavidade pleural fica mais exposto (mas em geral não 
tem necessidade pois o pneumotórax pequeno vai ser absorvido pelo organismo). 
Procurar pneumotórax pequenos em pacientes em ortostase nos ápices pulmonares! 
Atenção para detectar hidropneumotórax (procurar nível)! 
 
O derrame pleural, muito comum, é decorrente de um desequilíbrio nas forças 
homeostáticas, ou seja, no fluxo de entrada e saída de líquido. Pode ser um líquido seroso, 
sangue (classicamente traumático, hemoterapia), pus (empiema) e linfa (quilotórax). 
Existem muitas causas e manifestações clínicas diversas para o derrame pleural. Os sinais 
na imagem são: 
- Hipotransparência formando parábola (Damoiseau), pois o líquido livre se conforma 
à anatomia da caixa torácica e do pulmão. Pode ser vista na incidência em PA ou 
em perfil; 
- Velamento do seio costofrênico; 
- Desvio do mediastino por efeito de massa em derrames volumosos; 
- Apagamentos do contorno diafragmático; 
- Com ar e líquido = hidropneumotórax; 
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- A partir de 50 ml há obliteração dos seios costofrênicos posteriores e a partir de 
200ml dos laterais. Ou seja, em casos de pouca quantidade de líquido a US é 
indicada. 
Se há dúvida com relação à presença de derrame, é realizada a incidência de Laurell, ou 
seja, em decúbito lateral, para verificar a movimentação do líquido livre. 
 
O derrame infrapulmonar é o líquido que fica situado entre o pulmão e o diafragma. Neste 
caso, o diafragma fica rebaixado. Como este líquido tem aproximadamente a mesma 
densidade que as estruturas próximas como o fígado e o diafragma, você acha que que 
aquilo é o diafragma. A hemicúpula diafragmática possui um ápice sempre no centro. Como 
o derrame está numa localização diferente, a hemicúpula pode ficar achatada ou com o 
seu ápice lateralizado. Se houver uma assimetria grande entre as hemicúpulas, é uma 
indicação deste derrame, além de uma curva com o ápice lateralizado. 
 
Sinais: 
- Aproximação da hemicupula em relação a cissura transversa 
- Aumento da distância entre a hemicúpulas e a bolha gástrica 
- … 
 
O derrame pleural encistado (encapsulado) vai apresentar margens convexas, contornos 
bem definidos e extremidades afiladas quando localizado entre cissuras (pode fazer um 
botãozinho para dentro do pulmão com base na pleura). O líquido nas cissuras forma um 
tumor fantasma, pois simula um nódulo ou massa no raio x em PÁ → olhar o perfil em que 
o líquido forma a hipotransparência ao longo das cissuras. 
 
O espessamento pleural (pleuris) pode ser focal (placas) ou difuso (contínuo por no 
mínimo ¼ da parede). Paquipleuris é o espessamento pleural calcificado, como na 
tuberculose. Placas pleurais calcificadas e espessamentos discretos não são visualizados 
na radiografia. 
 
As massas pleurais podem ser primárias ou secundárias (observar o maior eixo das 
massas para sugerir se a massa é pulmonar ou pleural com muito cuidado, pois há massas 
pedunculadas, por exemplo). Para tentar identificar se a lesão e intra ou extrapulmonar: 
- Usa o ângulo entre a massa e parede (ângulo de Bernou): quando não há ângulo 
agudo com a parede → provavelmente pleural (é como se houvesse uma 
continuidade com a pleura); 
- Observar o epicentro da massa e o maior diâmetro (lei de Lenk): se o maior eixo 
está ao longo da superfície pleural, provavelmente é de origem pleural, e se o 
epicentro da massa estiver periférico, também é provável que seja pleural. 
 
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DPI III – Aula 5: Mediastino 
 
A radiologia do mediastino é muito complicada. Método de escolha é a tomografia. 
 
O mediastino é o espaço entre os pulmões, delimitado pelo opérculo torácico, diafragma, 
paredes pleurais e esterno. 
Divisão do mediastino: várias propostas com divisões arbitrárias e teóricas, sem barreiras 
entre elas. As doenças podem se estender e acometer mais de um compartimento. 
Na divisão dos anatomistas, é traçada uma linha imaginária do manúbrio esternal até o 
bordo da quarta vértebra torácica, dividindo em compartimentos superior e inferior, sendo 
este último dividido em anterior, médio e inferior. A divisão popular não reconhece o 
compartimento superior. Anterior: entre o esterno e folheto pericárdico anterior. Médio: entre 
os folhetos pericárdicos. Posterior: entre o folheto pericárdico posterior e parede posterior 
do tórax. 
Conteúdo do compartimento anterior: linfonodos, timo, gordura e vasos, principalmente 
os mamários internos. Médio: coração e pericárdio, vasos da base, linfonodos, nervo, 
traqueia e brônquios-fonte (eventualmente, o esôfago é colocado como mediastino médio, 
mas geralmente está no posterior). Posterior: esôfago, sistema axiais, aorta descendente, 
ducto torácico, linfonodos, gordura e nervos. Essa classificação é usada para radiologia, e 
recentemente refizeram a classificação para a tomografia devido à dificuldade de 
identificação da lesão (caso seja pequena) nas radiografias. Na tomografia são usados 
alguns reparos anatômicos que são possíveis de ver apenas na TC. 
 
A radiografia continua sendo o primeiro exame de qualquer paciente com sintoma torácico. 
Além do RX de tórax (de rotina, penetrada para ver o mediastino melhor, e com esôfago 
contrastado (não faz mais)), temos a esofagografia (método indireto, não muito bom), 
ultrassonografia, TC, RM, angiografia, PET (FDG e PET-CT: casos selecionados devido ao 
alto custo). 
A esofagografia é feita, sobretudo, com pacientes com disfagia. 
A ultrassonografia pré-natal pode ser usada em lesões intra-útero. US transtorácico tem uso 
limitado, mas pode determinar se o conteúdo é sólido ou cístico e o US endobrônquico pode 
caracterizar linfonodos e auxiliar na biópsia. 
A TC é método de eleição e a RM é melhor que a TC para mediastino posterior em 
lactentes e crianças. Ou seja, a RM é usada em segunda intenção, quando quer mais 
informações além das providas pela TC. 
O PET geralmente é usado para estadiamento linfonodal. O linfonodo morfologicamente 
pode parecer normal na TC e na RM mesmo quando apresenta micrometástases, que só 
vão aparecer com o estudo metabólico, permitido pelo PET e uso da glicose. 
13 
 
 
→ Lembrar do ângulo de Bernou entre a massa e a parede e da regra de Lenk do 
diâmetro da lesão. 
 
Para avaliar a lesão do mediastino ao raio x, temos que estudar as reflexões. Para isso, 
devemos visualizar os pontos de contato entre o mediastino e o pulmão adjacente, que 
produzem reflexões que podem estar obliteradas ou não. 
As lesões mais frequentes no mediastino anterior são as lesões tímicas, bócio 
mergulhante, problemas na tireoide e comprometimento linfonodal (4Ts: Timoma, 
Teratoma, Tumores tireoideanos e Terrível linfoma). 
A linha de junção anterior divide os dois pulmões sendo formada por quatro camadas de 
pleura (duas de cada lado). Esta linha vai estar obliterada quando há lesão no mediastino 
anterior. Além disso, haverá o sinal do hilo sobreposto (quando não ocorre barramento 
das estruturas hilares e somenteo deslocamento → você continua vendo o hilo por trás da 
lesão numa radiografia em PA, pois se a lesão fosse pulmonar, ela envolveria as estruturas 
hilares e borraria as mesmas; pode ocorrer também no posterior). Outro sinal para lesão no 
MA no RX é o Sinal cervicotorácico: Quando a lesão está no mediastino anterior e se 
projeta para cima da clavícula, ela fica com limites mal definidos na radiografia na sua 
porção superior (ápice pulmonar). Isto acontece, pois tem pouco pulmão e muitos vasos da 
base nessa região, então uma lesão do MA não vai entrar em contato com o pulmão, não 
havendo o contraste com o ar necessário para deixar limites bem definidos. Outras dicas de 
lesão no MA ao RX: 
- Lesões de baixa densidade obliterando a silhueta cardíaca: normalmente é um 
coxim gorduroso ou lipoma; 
- Gás dentro de opacidade mediastinal anterior e a direita: deve-se pensar em hérnia 
(Morgagni). Quando ocorre no mediastino posterior e esquerdo chamamos de 
hérnia de Bochdalek. 
 
É necessário conhecer/detectar variações do timo normal em crianças. O sinal da vela de 
barco indica uma estrutura normal. 
 
O mediastino médio (MM) tem como lesões mais frequentes a doença linfonodal, 
aneurisma de arco aórtico e de artéria pulmonar, cistos, lesões traqueais, lesões cardíacas 
e pericárdicas. As reflexões pleurais sobre o mediastino formam linhas que devem ser 
estudadas. No compartimento médio do mediastino temos a linha paratraqueal direita 
(reflexão da pleura sobre a parede da traqueia), que em casos de lesão vai ficar obliterada 
ou espessada. Não há linha paratraqueal esquerda bem definida, pois há partes moles e 
vasos em volta dela, e não ar, como na direita. Além disso, temos que observar a margem 
convexa do arco aórtico. A janela aórtico-pulmonar é o espaço entre a aorta e artéria 
pulmonar, que aparece como um espaço bem delimitado quando não há lesão. 
 
14 
 
O compartimento posterior tem como lesões mais frequentes as lesões esofagianas, 
hérnias/cistos, aneurisma de aorta descendente, tumor neurogênico e abscesso ou 
qualquer massa paravertebral. 
Como sinais de lesão no mediastino posterior, temos: 
- Interrupção das linhas paraespinhais (reflexão da pleura sobre a coluna: mais fácil 
de ver do lado esquerdo) 
- Obliteração da linha de junção posterior (idem a anterior: pleurais se juntando) 
- Lesão acima da clavícula com limite definido: uma lesão no mediastino posterior 
entraria em contato com o pulmão fazendo o contraste necessário para continuar 
com seus limites bem definidos. 
- Obliteração do recesso ázigo-esofageano (reparo anatômico → a reflexão da pleura 
normal neste recesso) 
 
 
IMPORTANTE DA AULA → existem linhas de reflexão que dão dicas de onde está a lesão: 
ajudam na detecção de lesões discretas!! Os compartimentos ajudam no raciocínio, mas 
não são reais. A TC diagnostica na maioria. RM é melhor para o mediastino posterior. 
 
 
DPI III – Aula 6: Coração 
 
O foco da radiologia do coração é o raio x de tórax. Lembrar que uma alteração cardíaca 
frequentemente está associada a uma alteração pulmonar, permitindo o raciocínio e 
correlação entre as alterações cardíacas e pulmonares . 
 
A radiografia de tórax é o primeiro exame e permite avaliar forma, tamanho do coração e 
alterações pulmonares associadas. A ecocardiografia tem múltiplas indicações, é 
disponível, não emite radiação ionizante, só que é feita pelo cardiologista. A TC e RM 
também tem múltiplas indicações comuns, e estes métodos permitiram uma revolução na 
imagem cardíaca. 
 
A TC é boa para ossos, logo ela é boa para avaliar a calcificação das coronarianas, 
associada a eventos de infarto. Isto é feito pelo score de cálcio. Além disso, ela se presta a 
avaliação de lesões e eventos agudos do tipo dissecção aórtica e embolia pulmonar, e além 
disso, permite ver as alterações pulmonares associadas. O movimento do coração não 
interfere tanto nas imagens de TC. No entanto, na RM é necessário o uso de um 
temporizador que sincroniza a aquisição das imagens com a sístole e a diástole→ 
problemático para pessoas com arritmias. 
A TC é o método de eleição para tromboelismos nas artérias maiores → angio TC 
A RM é melhor para avaliação direta do miocárdio, permitindo estimar a quantidade de 
miocárdio necrosado: infartando e também o isquemiado. Ou seja, dá para avaliar a área do 
15 
 
coração que já morreu e a viabilidade do resto do tecido cardíaco adjacente à área morta 
que também está hipoperfundida. Além disso, como é muito boa para partes moles é usada 
para detectar alterações sutis nestas partes e para morfologia em geral já que a qualidade 
da imagem é melhor. 
O realce com gadolínio na área infartada ocorre de forma tardia por edema citotóxico 
naquela região, auxiliando no diagnóstico e identificação da área necrosada → o que brilha 
está morto. 
Outra indicação da RM é a pericardite aguda (paciente com dor precordial aguda, duas 
hipóteses: TEP ou pericardite aguda). Normalmente é realizado um ecocardiograma na 
suspeita de pericardite, mas pode não ter derrame suficiente. Há algumas pericardites que 
não fazem tanto derrame pericárdico, e nesses casos a RM é interessante, pois mostra o 
pericárdio realçado com gadolínio de forma aguda. Ou seja, se na RM há um realce precoce 
anormal, somado a clínica, confirma a pericardite aguda. 
Quando for analisar o coração na radiografia tem que prestar muita atenção na técnica 
(centralização, momento da respiração - inspiração/expiração…). 
Índice cardiotorácico: maior diâmetro látero-lateral deve ser menor do que o comprimento 
do hemitórax (na prática). No perfil, lembrar que o lado esquerdo encosta no filme para 
evitar distorções. 
No PA: A margem cardíaca esquerda é formada pelo ventrículo esquerdo, a direita pelo 
átrio direito, margem inferior no meio é o ventrículo direito e na parte superior há a crossa 
da aorta e a artéria pulmonar. O átrio esquerdo está no meio superiormente. 
No perfil: o ventrículo direito é a margem cardíaca anterior, encostada no esterno. A 
margem posterior é formada superiormente pelo átrio esquerdo e inferiormente pelo 
ventrículo esquerdo. O átrio direito não tem representação de aumento no perfil. 
 
O aumento do AD vai provocar um aumento da distância da margem cardíaca direita para 
longe da coluna, podendo alterar o índice cardiotorácico, ou até uma redução no ângulo 
cardiofrênico (fica mais agudo). Não é possível ver aumento do AD no perfil. 
- Arco inferior direito aumentado; 
- Em geral, VD também aumentado; 
- Altera o ângulo cardiofrênico que deixa de ser retinho e fica mais agudo; 
- Afasta a borda cardíaca direita da linha média. 
 
Aumento do AE vai produzir vários sinais no raio-x. No perfil vai ser possível ver um 
deslocamento do esôfago. 
- Sinal do duplo contorno direito: ele se sobrepõe à sombra do átrio direito, 
gerando um duplo contorno (como se fosse uma opacidade anormal); 
- Quarto arco à esquerda: saliência no contorno esquerdo abaixo da artéria 
pulmonar → ele se sobrepõe à crossa aórtica, ao tronco da pulmonar e ao VE; 
16 
 
- Ângulo carinal aumentado, pois o AE cresce para cima e empurra este ângulo = 
sinal da bailarina; 
- Desloca BFE para cima - quando empurra o ângulo carinal, ele mexe mais o 
brônquio fonte esquerdo; 
- Pode aumentar a densidade cardíaca; 
- No perfil: desloca o esôfago posteriormente; desloca brônquio do lobo superior 
esquerdo e brônquio fonte esquerdo para trás e para cima. 
 
Se o ventrículo direito aumenta, ele empurra o VE fazendo com que ele rode e aumente 
o índice cardiotorácico. Além disso, o fato do ventrículo esquerdo rodar eleva o ápice do 
coração (Sinal do tamancoholandês). Outro sinal importante no aumento do VD é o 
aumento da artéria pulmonar, que está sobrecarregada. No perfil, é usada uma regra de 
que um terço do espaço retroesternal deve ser ocupado pelo VD, se for maior do que isso 
significa aumento desta câmara. No perfil também é possível ver o aumento da artéria 
pulmonar. 
- Sinais indiretos no PA: eleva ponta cardíaca, aumento da artéria pulmonar e 
aumento do índice cardiotorácico. 
- Sinais no perfil: Ocupa mais de ⅓ do espaço retroesternal e desloca o VE (posterior) 
 
O aumento do VE produz o sinal do VE mergulhando para cima do diafragma (muito 
difícil de ver), além do aumento da distância da margem cardíaca esquerda e alteração do 
índice cardiotorácico. Em perfil, a borda do coração se aproxima mais da coluna. 
- Ponta do coração mergulha no diafragma (quando você não vê mais a pontinha do 
coração); 
- Abaixa a hemicúpula (às vezes... muito subjetivo…); 
- Aumento do índice cardiotorácico; 
- No perfil: diminui o espaço retrocardíaco; 
- No perfil: Índice da veia cava inferior → a veia cava inferior forma uma sombra no 
perfil (que é mais facilmente visualizada quando há aumento do VE): se a margem 
posterior do VE ultrapassa muito essa sombra da veia cava inferior é indicativo do 
aumento desta câmara (1,5cm) 
 
Obs: na duvida, faz o eco. 
Relações cardíacas e pulmonares 
Normalmente a circulação pulmonar é um circuito de baixa pressão e resistência e de alta 
complacência → poucos vasos na parte superior e mais vasos (mais calibrosos) na parte 
inferior. 
No caso de uma hipertensão arterial pulmonar causada por uma hipertensão periférica, 
ocorre o embotamento dos vasos da parte periférica para central. Ocorre uma congestão 
pulmonar e os troncos centrais ficam calibrosos e a periferia pobre, pois não chega sangue. 
Neste caso, há sobrecarga do VD e observamos os sinais de aumento do VD. No caso de 
17 
 
hipertensão arterial então: aumento hilar com dilatação das artérias pulmonares, e sinais de 
aumento do VD, como a elevação da ponta cardíaca. 
 
No caso de insuficiência ventricular esquerda, começa a sobrecarregar o AE, que 
começa a sobrecarregar as veias pulmonares (hipertensão venosa pulmonar). Neste caso 
o padrão vascular pulmonar muda e os vasos calibrosos passam a ficar nos ápices ao invés 
da base. Como as veias passam pelos septos interlobulares, estes ficam espessos pelo 
líquido transudado e aparecem as linhas de Kerley. O padrão de transudação também 
ocorre para o interstício, provocando derrame pleural. Além disso, o transudato pode 
invadir o espaço alveolar, provocando o edema agudo de pulmão (=consolidação). O 
edema alveolar no caso de insuficiência de ventrículo esquerda costuma assumir um 
padrão de asa de borboleta (ou de morcego) pelo acometimento hilar importante. Por fim, 
há aumento de AE e, no mínimo de VE (aumento do índice cardiotorácico, mergulho da 
ponta) e (AE: duplo contorno à direita, quarto arco à esquerda, sinal da bailarina…). 
 
Próteses valvulares: no perfil há o sinal da cadeira→ o assento é a aórtica, o pé de trás é a 
mitral, o pé da frente é a tricúspide e o encosto é a pulmonar. 
 
DPI III – Aula 7: Abdome 
São muitos os métodos de imagem para avaliar o abdome, sendo a ênfase da aula a 
radiografia convencional, importante na formação de médicos generalistas. Há alguns 
estudos convencionais contrastados que entraram em desuso depois do advento de outros 
métodos. 
 
 
EXAMES DE IMAGEM PARA O ABDÔMEN: 
- A ultrassonografia é geralmente o exame de escolha para abdome (normal ou 
endocavitário). 
- A TC e a RM são os métodos padrão ouro principalmente em lesões previamente 
identificadas pela radiografia e ultrassonografia. 
- A enteróclise é um método invasivo: que tem que entubar o paciente para 
administrar a solução de contraste (pouco usada). Alternativas a este exame são a 
entero-TC e a entero-RM, com um protocolo especial para avaliar intestino (usado 
em pacientes com doença de Chron e enteropatias). 
- A colonografia virtual requer o mesmo preparo de uma colonoscopia, com a limpeza 
do cólon de qualquer resíduo fecal e possui como vantagem ver tudo além das alças 
intestinais → tem se firmado como exame de triagem para câncer de cólon 
(desvantagem: Mesmo preparo da colonoscopia). 
- PET TC e PET RM são os métodos híbridos que unem a avaliação morfológica com 
a metabólica e possuem indicações bem específicas por serem muito caros. 
18 
 
- A cintigrafia tem como indicação pacientes com divertículo de Merckel, que é um 
divertículo congênito normalmente localizado no íleo, que pode inflamar. É um 
diagnóstico difícil e a cintigrafia pode ser usada para identificar a mucosa gástrica 
presente dentro do divertículo. 
- A cápsula endoscópica produz imagens reais do órgão e a sua leitura é feita pelo 
gastro, normalmente usada para avaliação do intestino delgado. 
 
Objetivo da aula: reconhecer padrão normal no raio x, detectar sinais anormais e saber a 
rotina do abdome agudo. 
 
A rotina do abdome agudo pode ser o primeiro exame a detectar alguma alteração e 
algumas vezes indicar a doença, prosseguindo-se a investigação com outro exame. Este 
exame é composto de, pelo menos, três radiografias: a radiografia de tórax em ortostase, 
de abdome em ortostase e de abdome em decúbito dorsal. Em caso de dúvida também é 
solicitado o raio x de abdome em decúbito lateral com raios horizontais. 
Por que realizar um raio de tórax em pé em um paciente com dor abdominal aguda → para 
excluir doenças torácicas → crianças que aparecem com dor abdominal aguda, distensão 
abdominal e podem ter tosse ou serem assintomáticas na parte respiratória na verdade tem 
doença pulmonar cuja dor se reflete para o abdome; IAM pode apresentar dores 
abdominais. 
Por que realizar um RX de abdome em PÉ → porque neste caso o ar sobe e é possível 
avaliar um pneumoperitônio, quando o ar fica sobre as hemicúpulas diafragmáticas. Além 
disso, é possível observar níveis líquidos em alças intestinais cheias de secreção (mais de 
dois ou três → anormal). 
 
 
 
 
 
19 
 
Indicações da Rotina de Abdome Agudo: 
- Obstrução intestinal e avaliação evolutiva, 
- Pneumoperitônio, 
- Vólvulos, 
- Pneumatose intestinal (gás dentro da parede da alça, provocando sofrimento), 
- Gás portal, 
- Condições torácicas. 
 
Os mesmos padrões básicos do raio x podem ser identificadas na TC e na RM, mas no raio 
x normalmente não é possível determinar a origem da lesão. A TC e a RM se prestam 
principalmente para avaliar melhor uma lesão, detectar complicações, definir extensão local 
e à distância das lesões do trato digestivo, como metástases. 
 
O que procurar no raio x simples: 
- Calcificações (podem ser fisiológicas ou não); 
- Visceromegalias (sinais indiretos de aumento de órgãos e lesões nos órgãos); 
- Massas; 
- Distensão das alças; 
- Gás fora de alça (pneumoperitônio, retropneumoperitônio); 
- Ascite; 
- Corpos estranhos; 
- Alterações ósseas. 
 
CALCIFICAÇÕES: 
- Calcificações osteocondrais são calcificações fisiológicas frequentes nos idosos. 
Elas às vezes atrapalham a visualização de possíveis nódulos pulmonares. Podem 
ocorrer calcificações ateromatosas senis nos vasos ilíacos e outros. 
 
- Calcificações no oco pélvico normalmente são patológicas, como leiomioma 
uterino, ou de um tumor ovariano, ou prostática. PROCURAR SINAIS. Às vezes, tem 
calcificações projetadas sobre os ossos ilíacos, que podem ser do próprio osso, ou 
nos glúteos por granulomas por injeção. 
 
 
- Outras coisas que podem calcificar e são anormais: cálculo que preenche todo 
sistema pielocalicial(cálculo coraliforme); cálculo ureteral, calcificação da parede 
da bexiga… 
20 
 
 
Cálculo coraliforme 
 
- Na detecção de litíase ureteral, o uso de urografia (raio x contrastado) é o último 
recurso → primeiro ultrassonografia e RM. 
- Obs.: Não adianta pedir RX e TC para ver cálculo de vesícula, pois oitenta por cento 
não é radiopaco ao raio x nem na TC pois são cálculos mistos e possuem uma 
grande quantidade de gordura → primeiro exame é ultrassom. Mas se aparecer no 
raio x é tiver aspecto de “pastilhas de mentex” é cálculo na vesícula. 
- Vesícula em porcelana: calcificação da parede da vesícula → acontece por 
múltiplas lesões inflamatórias, crônicas, em geral associadas à litíase biliar e 
predispõe a carcinoma de vesícula (tem que tirar). 
 
Vesícula em porcelana 
 
- Múltiplas calcificações agrupadas e grosseiras → suspeitar de leiomioma 
calcificado. 
- Pancreatite crônica → padrão de calcificações dispersas, granulares na topografia 
do pâncreas. 
21 
 
 
- Calcificação em anéis concêntricos com aspecto de casca de cebola é cálculo de 
bexiga indicativo de cistite crônica. 
 
 
VISCEROMEGALIAS E MASSAS 
Como dizer que tem algo errado: quando há opacidade maior na região do abdome e 
deslocamento de alças. Desta forma é possível detectar esplenomegalia, hepatomegalia, 
bexigoma… Serve para indicar que tem algo errado e que deve prosseguir com a 
investigação. 
 
ALÇAS INTESTINAIS 
- OLHAR: distribuição das alças, as haustrações e o diâmetro (calibre) das alças. 
- Padrão gasoso normal: estômago sempre tem gás/ Delgado duas ou três alças com 
menos de 2.5cm/ grosso: gás no reto ou sigmóide. 
- Padrão de líquido luminal: níveis líquidos (ortostase) sempre são vistos no 
estômago, dois ou três pequenos níveis no delgado, geralmente nenhum no intestino 
grosso e no ceco pode ocorrer. 
- O intestino delgado é central e possui válvulas, o intestino grosso emoldura. 
- Nos problemas de obstrução intestinal, muitos pacientes não têm sintomas clássicos 
e o raio x simples não confirma a obstrução em ⅓ dos casos. Além disso, não é 
possível diferenciar obstrução mecânica simples de complicada com base em 
achados clínicos, laboratoriais ou RX (exemplos: abscessos, hemoperitônio.). O 
padrão na radiografia é o não diagnóstico ou diagnóstico inespecífico em algumas 
vezes. 
- As obstruções intestinais são classificadas em: mecânica (duodenal, ou delgada 
ou colônica) ou funcional/íleo adinâmico (obstrução total de todas as alças, que 
ficam dilatadas, hiperestendidas em geral por distúrbio hidroeletrolítico). 
22 
 
- O radiologista pode fornecer as seguintes informações sobre a obstrução: o nível da 
obstrução, a causa (na RM), a gravidade, se é simples ou em alça fechada, e se há 
estrangulamento/isquemia (quando ocorre herniação e a alça fica presa pode 
ocasionar baixa perfusão provocando isquemia). 
 
ROTINA DE ABDOME AGUDO 
- Possível identificar padrões anormais de distribuição em: íleo adinâmico, íleo 
localizado, obstruções dos intestinos delgado e grosso. 
- No íleo adinâmico está tudo dilatado, até o reto (TEM QUE TER GÁS NO RETO!). 
São visualizados poucos níveis hidro aéreos. 
 Íleo adinâmico 
- O íleo localizado ou alça sentinela é um sinal que pode ser de grande valia na 
avaliação de dor abdominal localizada (acontece normalmente numa pancreatite 
aguda). 
- Na obstrução intestinal mecânica, o sinal cardinal é a zona de transição entre a 
alça dilatada e a descomprimida. Tem que procurar por hérnias externas, internas, 
massas, íleo biliar, invaginação, abscesso, espessamento parietal. Se nada disso for 
encontrado, é provável que exista uma aderência (aspecto da alça em bico- pouco 
fidedigno). 
- Sinal da dupla bolha→ indica atresia duodenal, fica ar no estômago e no bulbo do 
duodeno e nada de gás nas outras porções. 
 
23 
 
 
 
 
- Causas de obstrução do intestino delgado: aderências, Chron, neoplasia, hérnias, 
vólvulo, íleo biliar, invaginação, íleo meconial. 
 
- A dilatação de alças do delgado vai mostrar bem as alças coniventes, que vão de 
parede a parede. O jejuno fica com aparência de pilha de moedas pela presença 
destas válvulas, mas o íleo fica com um pregueado menos grosseiro. Os níveis 
hidroaéreos ficam proeminentes e é importante notar que o gás na topografia retal 
pode ser decorrente de obstrução total em fase inicial ou suboclusão. O padrão 
definitivo de obstrução de delgado é a presença de muitas alças dilatadas… 
 
 
24 
 
 
- O íleo biliar acontece quando o paciente tem cálculo de vesícula com inflamação 
crônica na parede da vesícula. O cálculo vai erodindo a parede e forma uma fístula 
para o delgado, em geral para o duodeno. O cálculo migra pela fístula, cai no íleo 
terminal, e vai obstruir todo o delgado a montante. O gás em via biliar geralmente é 
mais central-hilar e o em veia porta geralmente é mais periférico. O que precisa ser 
identificado é a obstrução de delgado, o cálculo que impacta na válvula ileocecal e o 
gás na topografia de via biliar. 
 
 
íleo biliar 
 
- Na obstrução do cólon, normalmente gasosa, há dilatação com gás do cólon 
geralmente até o ponto obstruído, ausência de gás em delgado e de níveis líquidos. 
Quando há gás em delgado, o DD é obstrução de cólon com válvula ileocecal 
incompetente (refluxo de gás para o delgado). Neste caso tem que fazer o 
diagnóstico diferencial para o íleo adinâmico → através da presença de gás no reto. 
 
25 
 
 
 
- Possíveis causas de obstrução colônica: impactação fecal, carcinoma, 
diverticulite, cálculo, hérnias. Padrão: dilatação alças + reto sem gás. Na obstrução 
precoce dilata só o cólon, na tardia dilata cólon e delgado. A obstrução no cólon 
proximal pode simular obstrução intestinal de delgado. A distensão gasosa no reto 
exclui obstrução colônica!!! Mas pode ter algum gás residual se for obstrução 
intestinal precoce ou suboclusão. 
- Quando uma alça entra na outra = invaginação ou intussuscepção. Provoca 
obstrução, comum em crianças e em adultos é comum um tumor servir de cabeça 
de invaginação. Mais comum: invaginação ileocecocólica. 
 
VOLVULOS: 
- Obstrução mecânica em alça fechada. A alça torce sobre si mesma, o suprimento 
sanguíneo fica reduzido e ela se dilata. 
- Acontece na parte do intestino que possui mesentério móvel, normalmente no 
sigmoide e no ceco. 
- No vólvulo de sigmóide há uma dilatação de todo o cólon e uma dilatação 
desproporcional do sigmóide ahaustral (uma alça dilata muito formando o sinal do 
bico de pássaro ou grau de feijão). 
- Pode se estender ao diafragma e pode ser reduzido com colonoscopia ou 
retossigmoidoscopia. No volvo cecal, só dilata a alça de delgado. 
 
 
26 
 
 
Volvo do Ceco 
 
 
27 
 
 
Sinal do grão de feijão 
 
 
GÁS FORA DO LÚMEN DA ALÇA. 
- Pode ocorrer na parede da alça, intraperitoneal e retroperitoneal. 
- Na pneumatose intestinal, há o sinal de colar de pérolas, que é sinal de 
sofrimento de alça. 
 
Radiografia simples de abdome, demonstrando pneumatose intestinal - 
imagens radiolucentes lineares e bolhosas-, em todos os segmentos do 
intestino grosso (setas). Também observa-se ar no sistema porta - imagens 
radiolucentes e lineares na projeção hepática, estendendo-se até a sua 
periferia ( setas). O estômago encontra-se distendido. 
28 
 
 
 Radiografia simples de abdômen realizada em decúbito dorsal com raios horizontais. 
Demonstra pneumatose intestinal, ar no sistema porta distensão aérea gástrica com nível 
hidro- aéreo. 
 
- Na perfuração de víscera oca, que pode ocorrerpor diversas causas, tem que 
procurar coleções gasosas principalmente sobre o diafragma. 
- Quando você tem gás ao redor e dentro das alças, delineia a parede da alça, e é o 
sinal de Rigler, que é sinal de pneumoperitônio. 
 
 
 
 
 
 
29 
 
 
ASCITE 
Na radiografia em pé é visualizada uma opacidade maior e as alças ficam afastadas. Muito 
facilmente detectável no ultrassom, mesmo em pequenas quantidades. Quando o paciente 
deita, o líquido livre se espalha e vai principalmente para as laterais e então as alças 
intestinais ficam mais agrupadas centralmente. O US permite uma punção guiada do 
líquido. 
 
CORPOS ESTRANHOS 
 
ALTERAÇÕES ÓSSEAS 
Comum em anemia falciforme a presença de vértebras em borboleta. 
 
DPI III – Aula 8: Lesões Ósseas 
A radiografia simples é de baixo custo, utiliza Radiação ionizante, ruim para partes moles e 
excelente para ossos e tecidos de alta densidade. São questões iniciais: a lesão é difusa ou 
localizada? A lesão é também articular ou é exclusivamente óssea? 
 
 São pontos a se avaliar: 
 
Densidade: 
 -Reduzida: doença óssea, imobilização prolongada, desuso articular, raquitismo com 
lavagem óssea; 
 -Aumentada: doenças metabólicas, displasias ósseas, intoxicações por metais, 
metástases ósseas; 
 -Mista: Paget, displasia fibrosa, metástases, mieloma múltiplo; 
Forma: osteogênese imperfecta, por exemplo; 
Alinhamento ósseo: luxações e fraturas não reduidas; 
Partes moles adjacentes: derrames articulares, por exemplo; 
Lesão única ou múltiplas: as lesões únicas sugerem doenças sistêmicas. 
 Semiologia Específica da Lesão óssea: 
Faixa etária e localização 
Densidade lítica, blástica ou mista: 
 -Lítica: mais hipotransparente; 
 -Esclerótica: mais radiopaca; 
Localização: 
- No esqueleto: local de predileção de uma lesão (adamantinoma tíbia; 
osteossarcoma joelho; cordomas clívus e sacro; encondroma falange); 
- Dentro das regiões anatômicas: epífise condroblastoma, granuloma eosinofílico; 
metáfise, várias lesões, mais vascularizada e grande turnover celular. 
30 
 
- Axial no osso: periférica ou central 
 -Central: Endocondroma, cisto ósseo simples, G. Eosinofílico; 
 -Excêntrica: cisto ósseo aneurismático; osteossarcoma; fibroma não 
ossificante; fibroma condromixóide; 
 -Cortical: defeito fibroso cortical; desmóide cortical; osteoma osteóide, 
condroma periosteal; 
 -Paraosteal: osteocondroma (excrescência óssea); neoplasias malignas; 
miosite ossificante. 
Tamanho; 
Matriz = substância intercelular; 
Padrão de destruição óssea - margens; 
Padrão de reparo ósseo - Reação periosteal; 
Lesão Insuflante - sendo aquela que ocupa espaço no osso e que aumenta o volume do 
osso. 
 
O osso normal: córtex espesso, vascular, compacta revestida pelo periósteo externamente; 
A matriz do osso pode se calcificar após uma lesão de duas formas: 
Condroide: com calcificação em arcos, vírgulas ou círculos. Benignos: condroma, 
condroblastoma, fibromacondromixoide. Malignos: condrossarcoma. 
Óssea: com calcificações densas e confluentes. Benignos: osteoma osteóide, 
osteoblastoma, osteocondroma, enostose. Malignos: osteossarcoma. 
Intermediária: vidro fosco. Benignos: displasia fibrosa, osteoblastoma. Malignos: 
osteossarcoma. 
 
Margens: 
As lesões em geral têm limites, que nos dizem muito sobre a lesão. Chamamos de padrão 
geográfico de lise os aspectos bem definidos, quando a zona de transição é bem definida e 
delimitada, (podendo ter halo esclerótico quando é de crescimento lento) ou mal definidos. 
Quanto mais larga é a zona de transição entre a lesão e o osso normal, pior é o 
prognóstico. As lesões podem ser em saca-bocado é formada de lesões esburacadas de 
diferentes tamanhos sem padrão definido. Lesões permeativas (moath eaten, em ruido de 
traça) é esburacada em buracos pequenos, irregulares, mal definidos podendo ser 
confundido com redução de densidade óssea, sugerindo malignidade. 
 
O periósteo reage de modo a impedir a lesão, podendo ser esta reação: 
Laminar espesso: Indica crescimento lento, que deu tempo do periósteo espessar; 
Em geral, sugere benignidade; 
Casca de cebola: Indica crescimento mais rápido, com insuficiência de espessamento pelo 
tempo mais acelerado de crescimento da lesão com sobreposição de diversas camadas 
multilaminares; Sugere um processo mais maligno que o aspecto laminar espesso. 
Triângulo de Codman: indica crescimento muito rápido da doença, com ruptura da 
deposição da camada de sobreposição periosteal; Sugestiva fortemente de malignidade; 
Raios de Sol: indica o crescimento instantâneo da lesão, muito rápido, com formações 
caóticas e espiculadas do periósteo; Patognomônico de malignidade; 
Insuflante: Aumentam o volume do osso, levando o periósteo junto. É comum em lesão 
metastática de rins e de tireóide; 
 
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Obs: Aspecto do fragmento caído: espícula óssea para dentro da cavidade cística única do 
osso. Lembrar-se da dor súbita com imagem de densidade lítica dentro de um osso símples. 
Obs2: Osteocondroma, com pedículo, benigna, com aspecto de excrescência óssea.