Terapia Comportamental Dialética

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CENTRO UNIVERSITADADE UNINORTE
PSICOLOGIA
TEORIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
Rio Branco – Acre
2018
Agnes Illka Mesquita
Aimeé Martin
Luciana Larissa Braga
Naára Dejane
Viviane Brandão 
TEORIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
Rio Branco – Acre
2018
INTRODUÇÃO
Para dar-se início a construção desse trabalho, começar-se á por uma breve apresentação do histórico da Terapia Comportamental Dialética (DBT), posteriormente iremos discorrer sobre a criação da abordagem juntamente com os principais autores, iremos abordas as principais técnicas usadas dentro da psicologia clínica, finalizando com algumas pesquisas empíricas criadas e desenvolvidas no Brasil.
O objetivo deste trabalho é levar para o leitor uma maior compreensão e fazer ser entendido a importância da Terapia Comportamental Dialética, principalmente para o tratamento de distúrbios alimentares e abusos a substâncias, pessoas com pensamentos suicidas e pessoas com transtornos de personalidade borderline.
HISTÓRICO DE CRIAÇÃO
A Terapia Comportamental Dialética é um estilo de atendimento em clínica, desenvolvida pela estadunidense Marsha M. Linehan e divulgada (mas não publicada) por meados de 1984 com a estratégia orientada de converter comportamentos suicidas e parassuícidio (Dimeff & Koerner, 2007). No entanto, o desenvolvimento da DBT foi iniciado ainda na década de 1970 a partir do treinamento que Linehan obteve em Terapia Comportamental e Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) com os seus professores e supervisores PhD. Gerald Davidson e PhD. Marvin Goldfried (Linehan, 2010)
A partir desse treinamento, que Linehan iniciou um trabalho com Terapia Cognitivo- Comportamental (TCC) para o tratamento de mulheres cronicamente suicidas e com auto-mutilações não letais. Durante as supervisões que a mesma fazia com seus colegas, ela percebeu que a grande maioria dos seus pacientes tinham critérios diagnósticos para Transtorno de Personalidade Borderline e foi assim que desenvolveu o interesse maciço da Linehan por pacientes com esse tipo de patologia. Em seguida, a própria criadora publicou dois livros apresentando um protocolo da terapia aplicada em pacientes diagnosticados TPB. 
O seu primeiro livro nomeado como Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder (Linehan, 1993), relata as diretrizes conceituais e aplicadas de atendimento, e o outro livro intitulado como Skills training manual for treating borderline personality disorder, expõe o treinamento de habilidades especificas a ser realizado com os pacientes bordelines (Linehan, 1993). Os títulos propõe forte compromisso com as terapias cognitivo-comportamentais, tradição científico-aplicada tida como convencional em psicoterapia quando da época de publicação do protocolo.
No decorrer da execução do projeto de aplicação da TCC com essa população, foi que Linehan percebeu que existiam três problemas nevrálgicos na utilização desse modelo com esses pacientes. O primeiro deles é que a TCC possui uma ênfase específica na mudança. Essa característica era percebida pelos pacientes como uma invalidação das suas experiências privadas. O segundo erro refere-se ao fato de que os pacientes, sem intencionalidade, acabavam por reforçar os seus terapeutas quando estes utilizavam estratégias de tratamento não efetivas, assim como também, os puniam quando usavam intervenções psicoterápicas efetivas. Por fim, o terceiro elemento problemático percebido por Linehan foi o de que esses pacientes possuíam muitos problemas e com alta gravidade o que tornava impossível a aplicação adequada da TCC. Isto é, não havia como os terapeutas terem tempo para lidar com os comportamentos problemas dos pacientes e, além do mais, treinar e generalizar novas habilidades que sejam mais adaptativas (Behavioral Tech, 2015).
Após uma reflexão juntamente com a sua equipe, Marsh desenvolveu uma avaliação de quais procedimentos da TCC demonstravam-se efetivos e quais não. Segundo essa discussão viu-se a necessidade de equilibrar dialeticamente a ênfase da TCC nas estratégias de mudança, e assim, foram introduzidas as estratégias de aceitação. Foi observado, também, que mesmo com a introdução desse novo grupamento de procedimentos psicoterapêuticos, ainda existia o risco de terapeutas e pacientes ficarem “posicionados” dicotomicamente em um dos dois pólos da dialética fundamental da DBT. Assim sendo, criou um terceiro grupo de estratégias de tratamento tendo como função garantir o movimento contínuo entre aceitação e mudança, promovendo assim, um equilíbrio dialético entre esses dois pólos, que são as estratégias e posturas dialéticas (Koerner, 2012).
Em 1991 Linehan, e a sua equipe, publicaram o primeiro ensaio clínico randomizado da DBT com o título: Cognitive Behavioral Treatment of Chronically Parasuicidal Borderline Patients. Esse artigo evidenciava pela primeira vez a efetividade da DBT para mulheres com TPB cronicamente suicidas e com AMNL. Além disso, essa publicação acabou dando DBT o status de ser a primeira psicoterapia com bases em evidências para esses pacientes (Linehan et al., 1991; Linehan, 2015). Logo após esse primeiro ensaio clinico, a autora acabou elaborando outros dois grandes manuais de DBT no ano de 1993. Em um dos manuais focado como um todo nas bases filosóficas até as estratégias terapêuticas em si, enquanto o outro era voltado para terapeutas dos grupos de habilidades, contendo instruções e orientações da montagem, execução e das habilidades desenvolvidas (Linehan, 2010a, Linehan, 2010b).
Nos dias atuais, a DBT já possui alguns estudos, em diversos grupos de pesquisas espalhados pelo mundo, demonstrando a efetividade desse modelo de tratamento. Assim, a DBT acabou ampliando o seu espectro de atuação não somente para o TPB, mas também, para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtornos relacionados ao uso de substâncias, Transtorno depressivo maior, transtorno do humor bipolar e transtornos alimentares (Linehan, 2015).
PRINCIPAL AUTORA
Marsha M. Linehan, PhD, ABPP (American Board of Professional Psychology). É a criadora da Terapia Comportamental Dialética (DBT), ela é professora de Psicologia, Psiquiatria e Ciencias Comportamentais, e diretora do Behavioral Research and Therapy Clinics da University of Washington. Seu principal interesse de pesquisa é o desenvolvimento e a avaliação de tratamentos baseados em evidências para populações com alto risco de suicídio e múltiplos transtornos mentais graves. 
Suas contribuições para as pesquisas sobre suicídio e psicologia clínica têm sido reconhecidas com vários prêmios, incluindo a Medalha de Ouro para Realização em Vida na Aplicação de Psicologia, da American Psychological Foudation, e o prêmio James McKeen Cattell, da Association for Psychological Science. Em sua homenagem, a American Association of Suicidology criou o prêmio Marsha Linehan para Pesquisa Extraordinária no Tratamento do Comportamento Suicida. 
Em uma entrevista dada em 2011 para a New York Times, Linehan declarou ser bordeline e isso foi um dos vários motivos que a incentivou a fazer seus primeiros estudos baseados em pacientes com esse tipo de transtorno. A mulher de 68 anos conta que aos 17 anos virou a única pessoa a ocupar uma sala de isolamento conhecida como Thompson Two, onde eram destinado para pacientes gravemente doentes. A jovem se atacava com frequência, queimando os pulsos com cigarros, mutilando seus braços, pernas, barriga e usava qualquer objeto pontiagudo que estivesse por perto. Os médicos lhe deram um diagnóstico de esquizofrenia, a mesma foi submetida a diversas drogas pesadas para lhe manter sedada e até mesmo passou por sessões de eletrochoque. 
"Eu estava no inferno.” "E eu fiz um voto: quando eu sair, vou voltar e tirar os outros daqui." disse ela em uma parte da entrevista.
 “Eu decidi pegar pessoas super-suicidas, os piores casos, porque eu percebi que essas são as pessoas maisinfelizes do mundo - elas acham que são más, más, más, ruins - e eu entendi que não eram ", disse ela. “Eu entendi o sofrimento deles porque eu estava lá, no inferno, sem ideia de como sair.”
Marsha optou por tratar pessoas com um diagnóstico que ela teria dado a si mesma: transtorno de personalidade limítrofe, uma condição mal compreendida caracterizada por carência, explosões e impulsos autodestrutivos, muitas vezes levando a cortes ou queimaduras. 
Em 1997, por experiência própria, ela entendeu que apenas a aceitação e a mudança não eram o bastante. Nos primeiros anos que passou em Seattle, ela chegou a se sentir suicida enquanto ia para o trabalho e até hoje (2011 época da entrevista) ela podia sentir uma onda de pânico. A mesma conta que teve ajuda de terapeutas para o apoio e orientação. 
Para a sua abordagem, ela usou algumas terapias comportamentais e acrescentou elementos como os pacientes agirem de forma contraria à maneira como se sentem quando uma emoção é inadequada; usou a meditação mindfulness, uma técnica Zen na qual as pessoas se concentram em sua respiração e observam suas emoções indo e vindo sem agir sobre elas. 
Por volta dos anos 80 e 90, alguns pesquisadores da Universidade de Washington e de outras universidades locais, realizaram um estudo com pacientes limítrofes com alto risco de suicídio que participaram de sessões semanais de terapia dialética e com pacientes semelhantes que receberam tratamentos de outros especialistas. O estudo mostrou que com a abordagem da Linehan fizeram com que muitos pacientes tivesse diminuição na frequência de tentativas suicidas, iam menos para os hospitais e eram mais propensos a continuar o tratamento.
Através de diversos estudos, a DBT é reconhecida atualmente como um modelo eficaz de tratamento, não apenas para o Transtorno de Personalidade Borderline, mas também para algumas outras psicopatologias, como o Transtorno de Estresses Pós-Traumático (TEPT), Transtorno Depressivo Maior, e Transtorno do Humor Bipolar, entre outros (Linehan, 2015).  
TÉCNICAS UTILIZADAS NA PSICOLOGIA CLÍNICA
Essa teoria possui esse nome pois confronta duas ou mais teses (e/ou antítese) competidas e procura chegar a uma síntese. A TCD tem como proposta buscar conciliar e/ou resolver conflitos através de sua exposição direta, sem deixar de priorizar a serenidade e a qualidade de vida do paciente. Ela pode ser psicoterapia individual ou em grupo. Seu fundamento teórico vem do Behaviorismo com elementos do Cognitivismo. A DBT é fundamentada em três pilares – análise do comportamento, filosofia dialética e prática Zen.
A terapia individual da DBT tende a ser bastante direta e confrontativa, procura abordar em uma sessão semanal os conteúdos que venham a se apresentar no decorrer da sessão. A prioridade é dada aos comportamentos suicidas e autodestrutivos, logo em seguida a comportamento que interferiam com a própria terapia. Depois vem assuntos relacionados à qualidade de vida e na melhora. Frequentemente se discute na individual, como melhorar as perícias ou habilidades que compões o modelo da DBT, ou como superar os obstáculos em relação ao seu desenvolvimento. Já a terapia de grupo geralmente acontece em uma sessão semanal de duas horas a duas horas e meia, voltada para o desenvolvimento de pericias ou habilidades especificas, como Pericia básica de Atenção Plena, em que consiste em uma postura de atenção ampla e tolerante dirigida a todos os fenômenos que se manifestam na mente consciente; Regulagem de emoções, que consiste em técnicas que pode ajudar o paciente a regular suas emoções nos momentos de crise; Tolerância à pressão que auxilia o paciente a desenvolver uma tolerância maior ao estresse ou pressão, envolvem a tolerância e resistência a crises e a aceitação da vida como ela é no momento presente; Efetividade de Relações Interpessoais envolvem o desenvolvimento da Assertividade e de soluções para problemas interpessoais. Incluem a habilidade de se pedir o que se necessita, de dizer “não”, e de se lidar com conflitos interpessoais. Focam na situações em que se procura causar mudanças e/ou resistir a mudanças propostas pelo meio.
Sempre equilibrando técnicas de aceitação com técnicas de mudança, o protocolo foi dividido em três estágios, com metas comportamentais específicas, organizadas em forma de pré-requisitos, em que a aprendizagem de uma meta é condição para que se consiga promover aprendizagens mais específicas dentro das metas subsequentes. 
O primeiro estágio chama-se “alcançando as habilidades básicas” e é composto por metas terapêuticas, como “reduzir comportamentos de suicídio ou parassuicídio”, “reduzir comportamentos que interferem na terapia”, “reduzir comportamentos que interferem na qualidade de vida” e a “promoção de habilidades”. 
Com redução de comportamentos suicidas a autora entende que toda a forma de ameaça, plano, ideação ou tentativa de suicídio deve ganhar prioridade máxima no tratamento. Também deve ser priorizada a redução da frequência dos comportamentos parassuicidas sem intenção de morte (também chamados de comportamentos de auto-agressão não suicidas ou NSSI), como o cortar-se com lâminas, a ingestão de vidros, ou o queimar-se com pontas de cigarros. 
A segunda meta dentro do estágio 1, foca na diminuição dos comportamentos que interferem na terapia, aborda comportamentos como o isolar-se durante a sessão, a recusa em trabalhar na terapia, o mentir, não falar, retrair-se emocionalmente, ou discutir incessantemente as afirmações do terapeuta. 
A terceira meta tem o objetivo de diminuir comportamentos que interferem com a qualidade de vida, como o abuso de substâncias, as dificuldades financeiras extremas, o comportamento sexual de risco, os comportamentos inadequados relacionados à doença, a negligência com cuidados de saúde mental, os relacionamentos abusivos, dentre outros. E como última meta estágio 1, a promoção de habilidades envolve a aprendizagem de habilidades fundamentais para o TPB, como as de mindfulness (como por exemplo, aprender a prestar a atenção, a descrever os eventos abertos encobertos), as de tolerância ao estresse (exemplo, habilidade que guarda proximidade com a aceitação), as habilidades de regulação das emoções (como identificar a emoção e as variáveis que a mantém), as de eficácia interpessoal (assertividade, resolução de problemas interpessoais) e ainda as de autocontrole (auto-manejo de contingências).
O segundo estágio, chamado de “redução do estresse pós-traumático”, foca na meta de descrever e aceitar as interações aversivas traumáticas que pacientes de TPB passaram durante sua vida, como por exemplo abuso sexual. Nesse estágio o paciente é levado a lembrar e aceitar esses eventos que foram traumáticos e resumir as interpretações sobre o abuso físico ou psicológico. Outros eventos traumáticos são abordados também, como a separação, perda de entes queridos, a mudança, os ataques alcoólicos dos cuidados, etc.
Por último, o terceiro estágio “resolvendo problemas de vida e aumentando o respeito próprio”, usa a interação entre o terapeuta e o paciente como ambiente em que o terapeuta reforça os comportamentos do paciente em relação a capacidade de confiar nele mesmo, valida as próprias opiniões e suas ações. Nessa parte dos três estágios são abordados alguns dos valores particulares da vida do paciente, identificados nessa fase ou ao longo do acompanhamento, como estudar, trabalhar, constituir família, dentre outros;
A DBT possui dois estilos de comunicação terapêutica, a comunicação reciproca, onde o terapeuta é acolhedor, cuidadoso, sensível e empático, pois assim consegue ter acesso ao relato do paciente e pode analisar de maneira objetiva o problema trazido por ele; e a comunicação irreverente, costuma ser utilizada em situações de dificuldade no processo terapêutico, envolve humor excêntrico, confrontação, mudar o tom e a intensidade da voz, dizer diretamente o que muitos não teriam coragem de falar.
A Terapia Comportamental Dialéticatem o objetivo de tratar problemas de saúde mental e proporcionar alivio em sofrimento psicológico e procura sempre ajudar na construção de uma vida melhor e plena. Para ser um bom terapeuta DBT é fundamental se manter atualizado com os avanços da ciência psicológica quanto da pesquisa clínica em psicoterapia.
PESQUISAS EMPIRICAS NO BRASIL
A DBT foi desenvolvida pela PhD. Marsha Linehan na década de 1980 nos EUA. Contudo, o desenvolvimento da DBT foi iniciado ainda na década de 1970 a partir do treinamento que Linehan obteve em Terapia Comportamental e Terapia Cognitivo-Comportamental com os seus professores e supervisores PhD. Gerald Davidson e PhD. Marvin Goldfried (Linehan, 2010a).
Justamente, a partir desse treinamento, que Linehan iniciou todo um trabalho com TCC para tratar mulheres cronicamente suicidas e com auto-mutilações não letais (AMNL).
No Brasil, encontramos Jan Luiz Leonardi um analista do comportamento experiente e com formação sólida em Terapia Analítico-Comportamental, está cursando a formação oficial em DBT oferecida pelo Behavioral Tech em parceria com o The Linehan Institute e com o InTC e Vinicius Dornelles um psicólogo especialista em Terapias Cognitivo-Comportamentais, com formação em Tratamentos Baseados em Evidênvias para o Transtorno da Personalidade Borderline e está Concluindo o Dialectical Behavior Therapy (DBT): Intensive Training (Behavioral Tech - EUA, Fundación FORO - Argentina). 
Em 2016, houve um treinamento intensivo sobre teoria comportamental dialética no Brasil, ministrada por Tony DuBose, onde Jan Luiz Leonardi afirma ser a entrada da teoria no brasil, com tudo, não há registros de pesquisas empíricas estudadas e comprovadas no Brasil até o prezado momento. 
OPINIÃO DOS INTEGRANTES
Agnes Illka:
“Acredito que a dialética comportamental ajuda a estabilizar alguns transtornos, ou seja ela é muito eficaz no alto conhecimento. As técnicas usada faz com que seus pacientes saibam lidar com seus problemas, regular suas emoções nos momentos em que ocorre um desequilíbrio em um momento de crise. As técnicas usadas faz com que o paciente aprenda a lidar como outro e com ele mesmo, como conseguir lidar consigo mesmo e a ter confiança. A DTB faz com que o paciente trabalhe seu equilíbrio, aprendendo a racionalizar, a saber planejar, se equilibrar entre o emocional e racional.”
Luciana Braga:
“Eu observei que a terapia comportamental dialética foi inicialmente desenvolvido para o tratamento de comportamentos suicidas e parassuicidas, e posteriormente estendida para algumas psicopatologias, como o transtorno da personalidade borderline. No entanto, no decorrer das observações, os pesquisadores e especialmente a pioneira da teoria, observou que poderia incluir métodos e critérios de aprendizagem, que incluía alguns fatores que melhoravam na redução dos estresses pós-traumáticos, métodos que resolviam os problemas da vida, fazendo assim com o que o amor próprio voltasse/aumentasse. A terapia comportamental a partir de um momento foi dividida em módulos para que assim, pudesse ser mais eficaz no tratamento para com os pacientes, atendendo as necessidades de forma conjunta e ao mesmo tempo detalhada, como por exemplo: usavam a terapia individual, o grupo de treino de habilidades (no qual trabalham-se as quatro habilidades fundamentais da DBT – Mindfulness, efetividade interpessoal, regulação emocional e tolerância ao mal estar), a consultoria de supervisão de casos, a consultoria por telefone ao paciente a utilização, ou não, de tratamentos auxiliares. Dessa forma, garantia-se que os possíveis problemas fossem sanados.
Vale ressalvar que a DBT tem como estratégia central a análise de contingências, mas, em situações específicas, faz uso da técnica de restruturação cognitiva.”
Naára Dejane: 
“Como as pessoas pensam e aprendem através de alguém (profissional da área), com o objetivo de ajudar a gerir as suas emoções e melhorar suas habilidades sociais, auxiliando o paciente a desenvolver uma tolerância maior ao estresse, ou seja, técnicas para lidar com o problema. Porque as vezes esse paciente se sente sem recursos. Também ensinam técnicas para o paciente aprender a regular essas emoções, aprendendo a lidar com o outro, a dizer não e a se relacionar de uma forma mais efetiva e de auto respeito consigo mesmo e confiança no que se percebe a respeito do mundo. A terapia comportamental dialética também é usada para outros tipos de problemas psicológicos, como distúrbios alimentares e abuso de substancias, para pessoas que tem o pensamento suicidas ou tendência a se machucarem. Essa abordagem é muito importante para me fazer enxergar aquilo que muitas vezes eu não tenho coragem de assumir ou enfrentar. Sempre equilibrando técnicas de aceitação com técnicas de mudança.”
Viviane Brandão:
“No meu entendimento e ponto de vista a terapia comportamental dialética busca equilibrar a aceitação e a mudança na vida de um paciente. Esse tipo de terapia foca na aprendizagem de regulação emocional, autocontrole, tolerância a pressão e a atenção. Com esses fatores devidamente equilibrados podem levar a melhoria da vida de alguém e uma vida saudável, o que é essencial. Apesar de ser um tipo de teoria comportamental recente (com aproximadamente 20 anos de existência) vem ajudando diversas pessoas ao longo desse tempo e espero que a tendência seja aumentar cada vez mais os pacientes ajudados por ela e tenham um número maior de estudos realizados. É um tipo de terapia que pode ser usada em outros tipos de problema psicológicos como distúrbios alimentares, transtornos impulsivos e até mesmo em dependências químicas. O indivíduo com esse tipo de terapia pode ser estimulado sempre aceitar a sua patologias e manter uma postura passiva diante de tais dificuldades.”
REFERÊNCIAS 
LEONARDI, Jan Luiz. Terapia Comportamental Dialética (DBT): Uma Breve Apresentação. 2017. Disponível em: <https://www.researchgate.net/publication/320404329_Terapia_Comportamental_Dialetica_DBT_Uma_Breve_Apresentacao > Acesso em: 19 out. 2018.
POHL, Otávio. Um corajoso relato de Marsha M. Linehan. 2015. Disponível em:
<Https://www.comportese.com/2015/10/um-corajoso-relato-de-marsha-m-linehan> Acesso em: 19 out. 2018.
LINEHAN, Marsha M. Treinamento de habilidades em DBT: Manual de terapia comportamental dialética para o paciente. 2. ed. - Porto Alegre. Artmed, 2017. Pág. 05
CAREY, Benedict. Expert on Mental Illness Reveals Her Own Fight. 2011. Disponível em: <https://www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.html> Acesso: 01 nov. 2018.
DORNELLES, Vinicius. Terapia Comportamental Dialética (DBT): Uma breve apresentação… - 2015.Disponível em: <https://www.comportese.com/2015/03/terapia-comportamental-dialetica-dbt-uma-breve-apresentacao> Acesso em: 19 out. 2018
Behavioral Tech (2015). What is DBT. Recuperado em 29 de novembro, 2015, http://behavioraltech.org/resources/whatisdbt.cfm.
Linehan, M. M. (2010a). Terapia cognitivo-comportamental para o transtorno da personalidade borderline. Porto Alegre: Artmed.
Linehan, M. M. (2010b). Vencendo o transtorno da personalidade borderline com a terapia cognitivo-comporamental. Porto Alegre: Artmed.
Abreu, P. R. & Abreu, J. H. S. S. (2016). Terapia comportamental dialética: um protocolo comportamental ou cognitivo? Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, XVIII, 45-58.
Vandenberghe, Luc; AQUINO DE SOUSA, Ana Carolina. Mindfulness nas terapias cognitivas e comportamentais. 2006. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872006000100004> Acesso em: 01 nov. 2018.