SÍNDROME DE DISFUNÇÃO PATELOFEMORAL

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SÍNDROME DE DISFUNÇÃO PATELOFEMORAL
RESUMO
Introdução: A Síndrome de Disfunção Femoropatelar é também conhecida como Síndrome do Stress Femoropatelar ou Disfunção da Articulação Femoropatelar, ocorre mais frequentemente em adolescentes e adultos jovens de 10 a 35 anos, apesar de acometer pacientes de todas as idades e é mais comum nas mulheres que nos homens e os principais sintomas são dor anterior no joelho e/ou retropatelar, sendo agravada durante atividades esportivas, subida e descida de escadas, caminhadas em terrenos inclinados, agachamento e ao permanecer sentado por tempo prolongado. Objetivos: Este trabalho tem por objetivo apontar os possíveis melhores tratamentos para a patologia em questão de acordo com evidências científicas, levando em consideração a otimização da funcionabilidade e o quadro álgico do paciente acometido pela patologia. Metodologia: Foram utilizados artigos científicos das bases de dados Scielo, Lilacs, Bireme e PEDro num total de dez artigos. Conclusão: Conclui-se que a abordagem do tratamento de um paciente com síndrome de disfunção femoropatelar deve ser bem estruturada, mas adaptada a condição de cada paciente com esse tipo de patologia, distribuição e evolução dos sintomas e o contexto em que se desenvolve a doença, levando sempre em consideração todo o segmento inferior e a causa da patologia. Alguns tratamentos mostram-se mais eficazes que outros. Neste trabalho alguns tratamentos e sua eficácia estão elencados como taping patelar, exercícios em cadeia cinética aberta e fechada, órteses para pé, manipulação da coluna lombar associada à mobilização patelar, ultra-som e biofeedback .
Palavras-chave: Patellofemoral joint. Patellofemoral pain. Joelho. Síndrome femoropatelar.
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome da Dor Femoropatelar (SDFP), também denominada de Síndrome do Stress Femoropatelar ou Disfunção da Articulação Femoropatelar, ocorre mais frequentemente em adolescentes e adultos jovens de 10 a 35 anos, apesar de acometer pacientes de todas as idades e é mais comum nas mulheres que nos homens. (LOHMAN, 2002. Apud RIBEITO et. al., 2010). Essa incidência pode ser justificada uma vez que Moore et al. (2002) apud Grossi et. al.(2008) relataram que homens e mulheres apresentaram tempos de resposta reflexa distintos para o músculo quadríceps.
Essa síndrome pode ser definida como uma dor anterior no joelho e/ou retropatelar, sendo agravada durante atividades esportivas, subida e descida de escadas, caminhadas em terrenos inclinados, agachamento e ao permanecer sentado por tempo prolongado (COWAN, 2001. Apud GROSSI et. al., 2008).
De acordo com Gramani et. al.(2006), a síndrome de disfunção femoropatelar ainda é de etiologia desconhecida, porém alguns estudos indicam que pode ter origem multifatorial, a hipótese mais freqüentemente aceita como o precursor primário de patologia da articulação Femoropatelar é o mau-alinhamento patelar. Tendo ainda outros fatores que podem influenciar na sintomatologia como o mau-alinhamento do Membro Inferior, o desequilíbrio da musculatura extensora, a insuficiência do músculo vasto medial oblíquo, a fraqueza dos músculos do quadril, a atividade excessiva, a diferença entre o início da contração muscular entre vasto medial oblíquo e vasto lateral e a incongruência entre a patela e o sulco troclear femoral como fatores contribuintes para a origem da dor anterior no joelho. 
Há uma grande discussão quanto à contribuição da fraqueza da musculatura do quadril no desalinhamento da patela. Ireland et. al. (2003) apud Aminaka e Gribble (2005) demonstraram que a abdução do quadril e as forças de rotação externa foram significativamente menores em indivíduos com SDFP que em controles sadios. Uma disfunção do músculo glúteo médio pode induzir excessiva rotação interna do quadril e esta rotação interna aumentada pode contribuir para um vetor de força maior, valgo do joelho, aumentando assim a Síndrome de disfunção patelofemoral.(BRINDLE et. al., 2003 apudAMINAKA e GRIBBLE, 2005).
De acordo com Kuriki (2009), indivíduos com SDFP apresentam como mecanismo de defesa para a dor uma maior rigidez muscular e articular, desencadeando menor movimentação global no corpo, fazendo com que o controle motor compensatório determine uma maior rotação externa no membro inferior para conseguir concluir a atividade motora proposta. O aumento da rotação externa faz com que a borda medial da patela seja comprimida, ou seja, o local de inserção do músculo vasto medial. Como resposta de propriocepção e mecanismo de controle antálgico, o sistema neuromotor determina uma ativação mais lenta do músculo.
É muito importante que se faça a avaliação e o diagnóstico corretamente para que se possa determinar o tratamento mais adequado de acordo com a condição do paciente. É preciso levar em conta todas as alterações biomecânicas no membro inferior que podem gerar ou ser geradas pela dor.
Neste trabalho serão elencados alguns dos tratamentos mais utilizados para reabilitação de indivíduos com síndrome de disfunção femoropatelar.
2 TRATAMENTO
O tratamento fisioterápico para síndrome de disfunção femoropatelar é basicamente conservador e tem como objetivo promover por meio de exercícios o equilíbrio entre as porções do músculo quadríceps, especialmente os estabilizadores patelares mediais Vasto Medial Oblíquo e laterais Vasto Lateral Oblíquo e Vasto Lateral Longo, uma vez que a fraqueza deste grupo muscular é responsável pela lateralização da patela, no entanto existem outras condutas de tratamento que mostram eficácia na diminuiçao da sintomatologia e na melhora da funcionalidade dos movimentos realizados, que serão elencados no decorrer deste trabalho. O início da SDFP pode ser indício de uma fisiopatologia complexa, que pode incluir sinovite peripatelar, aumento da pressão intra-óssea e remodelamento ósseos. (DYE, 1999,apud BIZZINI et al.,2003, p.4). Diferentes formas de tratamento conservador estão sendo oferecidas atualmente, no entanto, são necessários estudos mais aprofundados que comprovem os métodos de tratamento mais eficazes para a Síndrome da Dor Femoropatelar, e qual a melhor maneira de utilização dos mesmos.
Intervenções ortopédicas, terapia manual, acupuntura, medicamentos, são alguns dos métodos de tratamento oferecidos. O mecanismo da acupuntura na redução da dor acredita-se estar relacionada às teorias portão e endorfina, apresentando melhoras significativas no tratamento dos pacientes com SDFP. (JENSEN, R. et al., 1999, apud BIZZINI et al., 2003, p. 14).
Miyamoto et. al. (2010), sugere que o alongamento muscular segmentar dos músculos isquiotibiais, quadríceps femoral e tríceps sural podem possibilitar me­lhora importante nos principais sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com síndrome femoropatelar, salientando que alongamentos musculares devem estar associados ao tratamento dos indivíduos com a patologia. Porém, existem evidências de que essa técnica não melhore a propriocepção de pacientes.
Nas intervenções ortopédicas são utilizadas bandagens patelares e órteses para pés, pois ao modificar a posição do pé e da perna durante a fase de apoio da marcha, é possivel restaurar potencialmente o acompanhamento patelar normal, evitando o mau alinhamento da patela e reduzindo a dor. (BIZZINI, et. al., 2003, p.10).
D'hondt et. al. (2002) fez um estudo comparativo entre os aparelhos ortopédicos que podem ser utilizados no tratamento da Síndrome de Disfunção Femoropatelar. As órteses no tratamento da SDFP são de grande valia, pois elas limitam uma pronação excessiva do membro e diminuem a velocidade da rotação interna da tíbia que acaba reduzindo o estresse aplicado à parte inferior da patela e a necessidade de o vasto medial oblíquo trabalhar muito para manter o acompanhamento adequado e posicionamento da mesma. Existem vários tipos de órteses que podem ser usadas no tratamento, como bandagens, palmilhas nos sapatos, cintas no joelho entre outras.
No tratamento com aparelhos ortopédicos, a cinta de Palumbo, um tipo de joelheira onde uma almofada lateralfaz um apoio para a patela, ajudando a manter a melhor posição durante o movimento do joelho, juntamente com a cinta de Cho-Pat que permite a realização de todos os movimentos fisiológicos do joelho, não apresentou diferenças significativas. Já a órtese Protonics melhora a posição pélvica através de um mecanismo de resistência ativa, sendo a que se destacou, mostrou-se eficaz na diminuição da dor nos exercícios de subir e descer escadas, agachamento, AVDs e melhorando a função do membro. (D'HONDT, 2002).
Aminaka e Gribble (2005), sugerem que os mecanismos subjacentes à melhoria da atividade neuromuscular pela aplicação da bandagem patelar não são muito claras. Apesar de existirem algumas hipóteses que tentam explicar como a bandagem patelar pode melhorar a dor, a força, a função mecânica e alinhamento da patela na articulação femoropatelar, ainda há uma certa discussão acerca desse assunto.
Mc Connell (1986) apud Bolgla(2005) relata uma grande melhora na eficácia do tratamento realizado com o taping patelar, em que utiliza a bandagem mais medial, com intuito de diminuir as forças de compressão, pelo excesso de lateralização, obtendo uma grande melhora em pacientes com SDFP. Já Clark et. al. (2000) Bolgla (2005), salienta que o taping patelar não adiciona maior melhoria do que o exercício em pacientes que apresentam SDFP e ambos os autores concordam que a associaçao de taping patelar com exercícios específicos trazem melhores resultados que os métodos de tratamento isoladamente.
O método McConnell da bandagem patelar tem sido uma prática popular entre os treinadores e outros profissionais de saúde no tratamento de pacientes com SDPF. McConnel (1986) apud Aminaka e Gribble (2005), ressalta que existem componentes que devem ser levados em consideração no tratamento da síndrome de disfunção femoropatelar: o componente deslizamento, o componente inclinação e o componente rotação que revelam a orientação patelar e dão direção a um tratamento melhor estruturado e eficaz. No entanto, a evidência clínica para o sucesso desta intervenção é ainda não é bem definida. Um número insuficiente de ensaios clínicos randomizados e a inconsistência das técnicas de aplicação de bandagem, limitam a força de eficácia clínica e provas para a explicação fisiológica do alívio da dor, e independentemente do mecanismo de alteração de dor, parece que o taping patelar pode reduzir de forma eficaz e imediata a dor femoropatelar. A bandagem McConnell tem o objetivo de melhorar o posicionamento da articulação e evitar as amplitudes de movimentos exageradas, apresentando melhor resultado que a bandagem de Coumans que suporta as tentativas de massagem nas estruturas periarticulares da patela durante o movimento por diminuir mais a dor ao realizar as atividades de vida diária (AVDs). (AMINAKA E GRIBBLE, 2005).
Roush et. al. (2000) apud Bolgla (2005) relata que exercícios isométricos aplicados em cadeia cinética aberta especificamente exercícios de quadríceps com o membro inferior nem extensão, faz com que a ocorra a ativação do quadríceps sem tencionar a articulação patelofemoral. Portanto, o tratamento de SDFP com exercícios isométricos de fortalecimento de quadríceps e exercícios com o membro inferior em extensão mostrou-se eficazes para o tratamento da SDFP.
Segundo Witvrouw et. al.(2000) apud Bolgla(2005), que realizou um comparativo entre cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada relatou que ambos os tratamentos tiveram uma melhoria funcional quantitativa e diminuição da dor, portanto as duas se tornam eficazes pra o tratamento de SDFP. Porém Steinkamp et. al. (1993) apud Bolgla (2005), salienta que exercicios realizados em cadeia cinética fechada, se tornam mais eficazes que exercicios de cadeia cinética aberta, pois acabam minimizando as forças de reação femoropatelar, consequentemente diminuindo o estress sobre a articulação. Alaca et. al. (2002) apud Bolgla(2005) relata que exercícios isocinéticos em pacientes sintomáticos têm eficácia na diminuição da dor e aumento nos escores dos testes funcionais, conclundo que exercicios isocinéticos promovem força do mecanismo extensor, podendo ser realizado sem geral dor. Steinkamp et. al. (1993) apud Bolgla (2005), também relata melhora com exercicios isocinéticos em pacientes com SDFP, porém, salienta que individuos que realizam exercicios isocinéticos de cadeia cinética aberta, apresentam maior pressão na articulção da patela, podendo nao ser tolerado, por apresentarem dor durante a realização do movimento.
De acordo com Dursun et .al (2001) apud Bolgla (2005), em estudo que que avaliou a eficácia do uso do biofeedback e a função do quadríceps em pacientes com SDFP, notou pequeno aumento de contração de quadríceps, que foi considerada com pouca significância para o tratamento. O Biofeedback não foi considerado tão eficaz no tratamento de SDFP quando comparado com um programa de tratamento com exercícios específicos.
Brosseau et. al. (2006) evidencia que ultra-som terapêutico não apresenta efeito clinicamente importante no alívio da dor em indivíduos com disfunção femoropatelar, porém salienta que há poucos relatos da utilização do ultra-som na patologia.
Stakes et. al. (2006) sugerem que a manipulação da coluna lombar juntamente com a mobilização da patela, poderia trazer melhores resultados no tratamento da Síndrome de disfunção femoropatelar. Existem evidências limitadas para a modalidade de terapia com exercícios na redução da dor, e não há evidências conflitantes de que o exercício melhora a função do paciente. Já a terapia manipulativa na articulação patelofemoral adicionada a tratamento com tecidos moles e exercícios podem dar um melhor resultado que o tratamento com programa de exercícios isolados.
Stakes et. al. (2006) ainda descreve que embora existam indícios promissores de que a associação de mobilização patelar com manipulação da coluna lombar pode provocar um alívio da dor a curto prazo, ainda não se pode afirmar sua eficácia pois não há uma análise para detectar diferenças entre a manipulação da coluna lombar com mobilização da patela em relação com a mobilização da patela sozinha, portanto a significância estatística não pode ser determinada.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Conclui-se que a abordagem do tratamento de um paciente com síndrome de disfunção femoropatelar deve ser bem estruturada, mas adaptada a condição de cada paciente com esse tipo de patologia, distribuição e evolução dos sintomas e o contexto em que se desenvolve a doença, levando sempre em consideração todo o segmento inferior e a causa da patologia.
O taping patelar mostrou-se bastante eficaz no tratamento da dor apesar de não estarem claros os mecanismos fisiológicos que causem esta dor. Exercícios em cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada não mostram grandes diferenças entre si, ambas apresentam resultados significativos no tratamento da patologia.
Os aparelhos ortopédicos no tratamento conservador da SDFP promovem um ótimo resultado, porém o uso dessas órteses vai depender da decisão e preferência do paciente em relação à utilização ou não no seu tratamento e também da experiência clinica do profissional.
Já a manipulação da coluna lombar associada à mobilização patelar não apresenta evidências significativas de eficácia assim como biofeedback não apresenta bons resultados comparado a um programa de exercícios específicos.
O tratamento com ultra-som terapêutico não apresenta efeito clinicamente importante no alívio da dor em indivíduos com disfunção femoropatelar, porém salienta que há poucos relatos da utilização do ultra-som na patologia.