Resistência dos Cocos Gram positivos aos antimicrobianos.

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Staphylococcus spp.
Resistência aos antimicrobianos
Doenças estafilocócicas
• Doença mediadas por toxinas
– Sindrome da pele escaldada (ETA e ETB)
– Intoxicação alimentar (A, B, C e D)
– Choque tóxico (TSST)
“Rely is so fantastic”
Doenças estafilocócicas
• Infecções supurativas
– Impetigo (vesículas de pús),
– Foliculite,
– Furúnculo ou carbúnculo,
– Bacteremia e endocardite,
– Pneumonia,
– Ostemielite,
– Artrite séptica (pús nas articulações).
Staphylococcus spp.
S. aureus:
• A maioria produzem B-lactamase (PEN-R)
– Inibida por IBLs
• MRSA é o principal patógeno hospitalar (OXA-R):
– Resistente a aminoglicosídeos, macrolídeos, lincosamidas,
tetraciclinas, B-lactâmicos, fluoroquinolonas e STX.
– Infecções (pele e sítio cicurgico) são difíceis de tratar.
SCN causam principalmente infecções de cateter, OXA-R (65%) e
podem desenvolver TEICO-R (7% a 21%).
Baquero, F. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (1997) 39, Suppl. A, 1–6
Lowy F. D, et al. 2003
Staphylococcus possui algumas resistências 
intrínsecas
Geral: Resistência para Aztreonam, polimixina B/colistina e ácido nalidíxico.
Bactéria
Antimicrobiano
Ácido 
fusídico
Ceftazidima Novobiocina Fosfomicina
S. aureus/S. 
lugdunensis
R
S. epidermidis R
S. saprophyticus R R R R
S. capitis R R
S. cohnii R R
S. xylosus R R
Leclercq et al., Clinical Microbiology and Infection, Volume 19 Number 2, February 2013
Mecanismos de R adquirida
Lowy F. D, J. Clin. Invest. 111:1265–1273 (2003).
Analisando antibiograma de Staphylococcus (1)
1 - Qual o mecanismo envolvido em cepas PEN-R?
2 - Caso fosse uma infecção de pele, poderia usar
cefalexina (Kleflex)?
Resistência à penicilina
• Era pre-antibiótica: Mortalidade de 80%
• Detectada em 1942
– Na década de 1960, a maioria dos S. aureus PEN-R
predominava nas cepas hospitalizados e comunitária.
– Em 1959, lançamento da meticilina no mercado.
• Penicilina é utilizada para testar a sensibilidade de
todas as penicilinas estáveis (Amp., amox., ticar., e
pip);
– Resistência a penicilina é devido a produção de β-
lactamase (blaZ);
Lowy FD. J Clin Invest. 2003 May;111(9):1265-73.
Mecanismo de resistência à penicilina
Indução de síntese
de β-lactamase
Lowy FD. J Clin Invest. 2003 May;111(9):1265-73.
Ptn ligadora de DNA
Hidrolisa: Penicilina, ampicilina, 
amoxicilina, piperacilina, ticarcilina. 
Associações com IBL, Cefens e 
carbapenens não são hidrolisados
Sensor transmembrana
PEN-R prediz R para quais ATB?
NOTA: Cefazolina e outros B-lactâmicos (exceto ampicilina, amoxicilina,
carbecilina, piperacilina e ticarcilina) são ativos contra isolados de
Staphylococcus spp. sensíveis à oxacilina e resistentes à penicilina.
A sensibilidade à penicilina???
ATENÇÃO!!!!
97% S. aureus produtores de β-lactamase apresentam
MIC >0,05 µg/ml.
16% S. aureus produtores de β-lactamase apresentam
MIC ≤0,05 µg/ml.
O que isso significa????
S. aureus Pen-S - Teste de borda 
• Limite da zona de inibição Nítida 
• Limite da zona de inibição Difusa (e halo >=29mm) 
cliff
Beach
Reportar: 
Penicilina R 
(Produtor de β-lactamase ) 
Reportar: 
Penicilina S
*** Mais sensível do que o teste de nitrocefim.
Analisando antibiograma de Staphylococcus (2)
1 - Qual o mecanismo envolvido em cepas OXA-R?
2 – Algum B-lactâmico tem efeito?
3 – É normal encontrar R a outras classes de ATB?
Resistência à meticilina/oxacilina
• Detecção 1961.
– Em 1999, a proporção de MRSA nos USA ultrapassa 50%
entre os pacientes em UTI. No Brasil chega a 40% a 80%.
• Oxacilina prediz sensibilidade de todos os β-lactâmicos.
– Penicilinas, cefalosporinas e carbapenens
• MRSA - Staphylococcus aureus resistentes a meticilina
– ORSA - Staphylococcus aureus resistentes a oxacilina
• CA-MARSA - Staphylococcus aureus resistentes a meticilina da 
comunidade. Possuem leucocidina PVL.
– Gene presente em MRSA: mecA ou mecC, recentemente 
descoberto.
Marcotte. J Am Acad Orthop Surg February 2008 ; 16:98-106.
Nenhum β-lactâmico tem 
afinidade por PBP2a
Mecanismo de resistência 
à penicilina
Fenótipo clássico de MRSA (SCCmec) 
NOTA: Isolados de Staphylococcus spp. resistentes à oxacilina são também
resistentes a todos os B-lactâmicos, exceto Ceftobiprole e Ceftaroline (anti-
MRSA)
Métodos para confirmação de MRSA
• Difusão em ágar ou disco-difusão (DD)
• Determinação da Concentração Inibitória 
Mínima (CIM)
• Aglutinação em latex
• PCR
EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological
importance (Version 1.0, december 2013)
OSA - Agar Screen OxacilinA;
AD – Agar Diluição E-test;
DD – Disco Difusão.
Teste com cefoxitina (S. aureus)
Halo <= 21mm R
Halo >= 22 mm R
MODSA (Modified S. aureus) com relevância clínica ainda obscura;
BORSA (Borderline oxacillin resistant) pouca relevância clínica (responde a PRP).
Confirmação de MRSA
(Disco difusão)
Cepa Mecanismo
Disco OXA
(≤ 10 mm)
Disco CFO
(≤ 21 mm)
MRSA Gene mecA, PBP2a R R
MODSA Perda de afinidade PBP R S/R
BORSA
Hiper-produção de ß-
lactamase
R S/R
Derek F. J. Brown. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 1000–1018
CLSI padroniza o disco de 
cefoxitina. (SCN, ≤ 24 mm)
>1 Colonia - MRSAMIC ≥ 4 - MRSA
Atenção: Se MRSA, reportar resistentes a todos os β-lactamicos (exceto cefalosporina
Anti-MRSA).
E-test
Agar screening
(4% NaCl 6 µg/mL de OXA)
Confirmação de MRSA
(Outros)
Confirmação de MRSA
(Outros)
Aglutinação em latex
Anticorpos monoclonais específicos 
para PBP2a
*** O mecC e a PBP codifica por ele podem não ser detectados pelos kit atuais
GeneXpert®
Detecção mecA
Analisando antibiograma de Staphylococcus (3)
1 – Quais os mecanismos envolvidos em cepas VAN-R?
2 – Existe alguma resistência cruzada?
3 – Qual o problema com cepas de S. aureus com MIC
de VAN > 1 mcg/ml (Sensível)?
Resistência a glicopeptídeos
GISA = Staphylococcus aureus com resistência intermediária aos glicopeptídeos (Hiperprodução de PG)
GRSA = Staphylococcus aureus resistente aos glicopeptídeos (gene vanA)
VRSA (resistência total)
• Vancomicina é considerada o antibiótico mais eficaz contra 
cepas de MRSA.
– A resistência a vancomicina demorou mais de 40 anos para aparecer.
– Primeira de VRSA foi detectada em 2002 de um paciente colonizado 
por VRE.
Plasmídeos das cepas 
isoladas do paciente:
2 – VRE
3 – MRSA
4 – VRSA (MIC 1024 
μg/mL)
Detecção do gene vanA
Fragmento de 7.1-kg
(Transposon Tn1546)
Resistente à vancomicina mediada pelo 
gene vanA (VRSA)
Resistente à vancomicina mediada por 
hiperprodução de PG (GISA ou VISA)
Contaminação?
VISA
VSSA
hVISA
Cepas heterorresistentes são 
problemáticas
George Sakoulas, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:S360–7
VSSA – S. aureus Sensível a Vancomicina
hVISA /hGISA – Hetero S. aureus Intermediário a Vancomicina (ou Glicopeptídeo)
VISA/GISA – S. aureus Intermediário a Vancomicina (ou Glicopeptídeo)
VRSA – S. aureus Resistente a Vancomicina 
S. epidermidis VAN-R
Nota: Cepa apresentando resistência aos glicopeptídeos (teicoplanina e
vancomicina). SCN pode desenvolver mecanismo de resistência - como por
exemplo, espessamento de parede – em pacientes com uso de vancomicina
por mais de 30 dias .
Confirmação de VAN-R com agar
screening
Teste: Agar Diluição (6 μg/mL Vancomicina);
Procedimento: Agar BHI, 6 μg/mL Vancomicina, 35 ± 2°C, leitura 24 horas (luz
transmitida).
>1 Colonia = Presuntivo de susceptibilidade reduzida para Vancomicina
*** Detecta somente VRSA/GRSA (MIC ≥ 8 μg/mL)
Confirmação de VAN-R com MIC
Diluição duas vezes maiordo que a 
microdiluição
Tenover FC. Curr Opin Infect Dis. 2005 Aug;18(4):300-5
Microdiluição
*** Não detecta hVISA/hGISA (MIC 1 - 2 μg/mL)
Triagem para GRSA, GISA ou hGISA
- Testes (Não liberar a MIC):
A - E-test GRD (MH com 5% de sangue, Leitura em 24h e 48h)
B - Macrométodo (Diluição de 2 de McFarland)
Resultado: Presuntivo de susceptibilidade reduzida para Vancomicina
Howden, Clin Microbiol Rev. Jan 2010; 23(1): 99–139
E-test GRD:
Teicoplanina e 
Vancomicina 
MIC ≥ 8 mg/mL
Macrométodo:
Teicoplanina e 
Vancomicina MIC ≥ 8 
mg/mL
(ou Teicoplanina ≥ 16 
mg/mL)
Analisando antibiograma de Staphylococcus (4)
1 – Qual o problema encontrado em cepa ERI-R e CLI-S?
2 – Qual o risco de usa CLI na terapêutica?
3 – Quais os mecanismos de R envolvidos em MLS-B?
Macrolídeos, lincosamidas e estreptogramina B (MLS-B)
Singh, Int J Health Allied Sci 2016;5:111-4.
D-Teste
(Disco de eritromicina 15 – 26 mm de distância do Disco de 
clindamicina) 
Falha terapêutica com
clindamicina em
infecções causadas
por MRSA MLSB
indusido (Clind. S).
Siberry et al. Clin Infect Dis. (2003) 
Como liberar os resultados?
Bomba de efluxo
Fenótipo:
Macrolídio – R
Lincosamida - S
Metilase de rRNA induzida 
(gene erm)
Fenótipo:
Macrolídio – R
Lincosamida – R*
D-teste
Metilase de rRNA constitutiva 
(gene erm)
Fenótipo:
Macrolídio – R
Lincosamida – R
*** Diminuição de atividade de 
Quinupristina / Dalfopristina
Resistência induzida
Fenótipo de resistência aos MLSB
Nota: Amostra com D-teste positivo indica resistência induzida à
clindamicina, provavelmente codificada pelo gene erm. Nenhum
macrolídeo (eritromicina, azitromicina ou claritromicina) ou lincosamida
(clindamicina ou lincomicina) deve ser usado como opção terapêutica
(Siberry G. K., et al. 2003).
Alguma problema???
Enterococcus spp.
Enterococcus spp.
• E. faecalis e E. faecium são as principais espécies
• Patógenos oportunistas de pacientes em uso de
múltiplos ATBs.
• Primeira cepa de VRE foi isolada em 1986;
– França e Inglaterra;
– Posteriormente, o isolamento de VRE aumentou
consideravelmente.
Murray, N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):710-21
Resistência intrínseca de Enterococcus
Geral: Resistência para Aztreonam, polimixina B/colistina e ácido nalidíxico.
Leclercq et al., Clinical Microbiology and Infection, Volume 19 Number 2, February 2013
Bactéria
Antimicrobiano
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E. faecalis R R R R R R - - R
E. gallinarum R R R R R R R - R
E. casseliflavus R R R R R R R - R
E. faecium R R R R - - - - R
Perfil de R intrínseca de E. faecalis
Diferenciar VRE de Enterococcus naturalmente 
vanco R
“Realizar testes de motilidade e pigmento para distinguir espécies com resistência
adquirida (VanA e VanB) daqueles com resistência intrínseca a níveis intermediários
de vancomcina (E. gallinarum, E. casseliflavus).”
Mecanismos de R adquirida
Arias C.A. Nat Rev Microbiol. 2012 Mar 16;10(4):266-78.
Analisando antibiograma de E. faecium (1)
1 – Por que é VAN-R em E. faecium é mais preocupante
do em E. faecalis?
2 – Qual o mecanismo de resistência à vancomicina?
Resistente à vancomicina em 
Enterococcus
Murray, N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):710-21
Resistência aos Glicopeptídios em Enterococcus
vanA vanB vanC vanD vanE vanG
MIC p/ Vanco 
(μg/mL)
64 – > 1.000 4 – 1.024 2 - 32 >64 16 16
MIC p/ Teico 
(μg/mL)
16 - 512 0.5 -1 0.5 -1 4 0.5 0.5
ESPÉCIE E.faecium
E.Faecalis
E. avium
E. gallinarum
E. durans
E. mundtii
E.casseliflavus
E.faecium
E.faecalis
E.gallinarum
E.casseliflavus
E.faecium E.faecalis E.faecalis
Determinante 
Genético
Adquirido Adquirido Intrínseco Adquirido Adquirido Adquirido?
Localização plasmideo trasnposons cromossomo Cromossomo ? ?
Transferível SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO
Produto da Ligase D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-A-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Ser
Vanco : ≥32 R; 8-16 I; ≤4 S
Teico: ≥32 R; 16 I; ≤8 S
Murray, N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):710-21
Analisando antibiograma de E. faecium (2)
1 – Qual o fenótipo envolvido neste caso?
2 – Teicoplanina poderia ser uma opção terapêutica?
E. faecium fenótipo VanB
E. faecium fenótipo VanB
Nota: Enterococcus com resistência à vancomicina confirmada por E-teste e disco
difusão. Como a teicoplanina se mantém sensível, provavelmente a resistência a
glicopeptídeos é mediada pelo gene VanB. Não utilizar vancomicina. No entanto,
teicoplanina pode ser uma opção terapêutica.
E. faecium fenótipo VanA
Confirmação de VRE com agar screening
Teste: Agar Diluição (6 μg/mL Vancomicina);
Procedimento: Agar BHI, 6 μg/mL Vancomicina, 35 ± 2°C, leitura 24 horas
>1 Colonia = Presuntivo de resistência à Vancomicina
Outros métodos de confirmação de 
Vancomicina-R
MIC ≥ 32 - VRE
Agar HM (seguir fab.)
M.I.C.E
MIC ≥ 32 - VRE
Agar HM (seguir fab.)
Outros métodos de confirmação de 
Vancomicina-R
MIC ≥ 32 - VRE
Bordas nítidas 
com diâmetro ≥12 
mm. Relatar como 
suscetíveis.
Bordas difusas. 
Reportar como 
resistentes 
(independente da 
zona de diâmetro)
Colônias dentro do 
halo. Reportar 
como resistentes 
(independente da 
zona de diâmetro)
Analisando antibiograma de E. faecalis (3)
1 – O que significa GEN-HL e EST-HL?
2 – Qual o mecanismo de resistência?
3 – Como funciona a sinergia em ATBs?
Enterococos são intrinsecamente R para GEN e EST
Arias C.A. Nat Rev Microbiol. 2012 Mar 16;10(4):266-78.
Após modificada, a droga não 
se liga ao ribossomoGentamicina
Enzimas modificadoras de aminoglicosídeos
Locais onde as enzimas modificadoras de
aminoglicosídeos exercem efeito
Resistência aos aminoglicosídeos em 
Enterococcus
Aminoglicosídeos
Drogas ativas em parede celular
Sensível Resistente
Sensível Sinergia Não-sinergia
Resistente Não-sinergia Não-sinergia
Sinergia apenas se ambos (ATB de parede + 
AMINO ou ESTREP) estiverem S
NOTA: O tratamento de infecções causadas por Enterococcus com esquema
sinérgico entre agentes ativos em parede celular (ampicilina, penicilina,
vancomicina) e aminoglicosídeos é efetivo somente se ambas as drogas são
sensíveis.
A sinergia funcionará (1)???
A sinergia funcionará (2)???
A sinergia funcionará (3)???
O que é assustador...
?
MIC ≥ 32 - VRE
Streptococcus pneumoniae
Infecções pneumocócicas
Infecções das vias respiratórias superiores
• Otite média
• Mastoidite aguda
• Sinusite purulenta;
Meningite
• Foco pulmonar – sinusite – otite →Meninges;
Artrite e osteomielite séptica → proteses;
Infecções cardíacas
• Disseminação direta da pneumonia ou do empiema, ou 
disseminação hematogênica;
Resistência S.pneumoniae
• Estados Unidos – 1987 foram detectadas as
primeiras cepas de S. pneumoniae resistentes
a PEN → 1997 25%
• Europa -5 a 25%
• Brasil – 5%
S.pneumoniae
Mecanismo de resistência a PEN 
Alteração das PBPs
Produção de β -lactamase
Detecção – discos de oxacilina e MIC de PEN quando materiais nobres
Resistência aos β-lactâmicos em S. 
pneumoniae
• Não-meningite
<= 2 mg/mL → S
• Meningite
<= 0,06 mg/mL → S
*** MIC maiores são considerados I ou R
Perda da afinidade 
da PBP pelo ATB
Oxacilina com preditor de S
Se oxacilina>= 20 mm, penicilina, ceftriaxona e meropenem S
Cepas apresentando 
halo >= 20 mm 
equivalem a um CIM 
de <= 0,06 mg/mL
Triagem de S. pneumoniae sensíveis aos B-
lactâmicos (CLSI 2017)
Halo de oxacilina Antimicrobianos Interpretação
≥ 20 mm
Penicilina, Ceftriaxona (ou 
cefotaxima), Meropenem
Liberar – S
<= 19 mm 
Penicilina, Ceftriaxona (ou 
cefotaxima) e Meropenem
Fazer determinação da CIM
* Somente para isolados não-meningite