FARMACIA HOSPITALAR MÓDULO 03

Prévia do material em texto

Curso de 
Farmácia Hospitalar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO III 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos na Bibliografia Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
73 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
MÓDULO III 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
 
O fornecimento de nutrientes por via intravenosa (IV) em teores suficientes para 
manter o repor a massa celular corporal é um processo relativamente recente. Apenas 
nas duas últimas décadas conseguiu-se administrar por via IV, calorias e nitrogênio numa 
proporção adequada para se obter um balanço nitrogenado positivo (BERNARD, M. A, 
1986), utilizando formulações que simulem o estágio final das transformações das 
bioquímicas naturalmente sofridas pelos alimentos no trato digestivo. 
A NP é de importância primordial na clínica médica constituindo-se num 
instrumento para a manutenção da vida nas situações em que seja possível ou contra-
indicada a alimentação por via oral. O objetivo principal dessa metodologia é melhorar ou 
prevenir a desnutrição nos pacientes, que apresentam impossibilidade total ou parcial de 
utilizar o tubo digestivo, corrigindo os sinais, sintomas e seqüelas da desnutrição . 
Em sua concepção mais geral a NP é o fornecimento de nutrientes essenciais, 
carboidratos, gorduras, proteínas, eletrólitos, vitaminas e água, por via venosa. 
Evidencia-se que nos pacientes com perda pré-operatória de 30% de peso 
corporal, antes de uma intervenção cirúrgica, a mortalidade pós-operatória chega a ser 10 
vezes maior que em indivíduos estróficos, sendo a infecção a causa da maioria das 
mortes (STUDLEY, M.C., 1936). 
Correlaciona-se a hipoproteínemia a um aumento da freqüência de infecções pós-
operatória, bem como um retardo de cicatrização do corte cirúrgico. 
 
Indicações 
 
Os pacientes que se submetem a uma cirurgia de eleição, sem complicações e 
que apresentam um adequado estado nutricional, não constitui um fator crítico para o seu 
estabelecimento se eles passarem por um período de semi-inanição com curta etapa 
catabólica. Os pacientes que apresentam obstrução da via digestiva por doença maligna 
ou benigna, peritonites, pancreatite associada com íleo paralítico, síndrome do intestino 
 
 
 
 
 
74 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
curto, enterite actínica, fístulas digestivas, doenças inflamatória intestinal, síndrome da má 
absorção, sepse, insuficiência orgânica múltipla, insuficiência renal aguda, encefalopatia 
hepática, anorexia nervosa, insuficiência refrataria, incompetência imunológica, entre 
outros, podem ser mantidos com sucesso através da NP. São pacientes debilitados tendo 
baixos níveis de hematócrito e proteínas. Fazendo uso de antibióticos esteróides, 
radioterapia com mecanismo de defesa prejudicado, imunodeprimidos e predispostos á 
infecção, a administração da nutrição parenteral total (NPT) pode privar o trato 
gastrointestinal de nutrientes vitais e levar a atrofia e disfunções, intestinais e 
translocação de bactérias para a circulação sistêmica ocasionada pelo jejum prolongado 
assim sendo, recomenda-se a passagem de nutrientes, em pequena quantidade no tubo 
digestivo sempre que possível, para permitir a manutenção da sua integridade 
morfológica e funcional. 
 
Composição da nutrição Parenteral 
 
As diferentes formulações para N.P. baseiam-se no princípio de fornecerem ao 
paciente as quantidades mínimas, indicadas pela literatura específica, para cada 
substrato. 
As indústrias farmacêuticas oferecem variadas apresentações de soluções 
contendo aminoácidos, hidratos de carbono, eletrólitos, vitaminas. A eleição dos 
diferentes produtos que o comércio oferece não é tarefa fácil, uma vez que para as 
formulações mais complexas como as soluções de aminoácidos (AA), hidratos de 
carbono e vitaminas. 
Um outro aspecto que deve ser ressaltado é que nem sempre uma preparação 
para NP é logo de imediato administrada ao paciente, mesmo quando programada 
adequadamente; podem existir diversos fatores que podem impedir a sua administração 
logo imediato, podendo ocorrer perda do produto. Dessa forma, por ser o custo destas 
misturas extremamente elevado, o maior conhecimento sobre a sua estabilidade poderá 
representar um acréscimo importantes nos dispêndios com medicamentos nos serviços 
de farmácia hospitalares. 
 
 
 
 
 
 
75 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
CONSIDERAÇÕES SOBRE O PREPARO 
A redução dos riscos de contaminação por partículas por microrganismos e a 
prevenção de possíveis incompatibilidades entres os aditivos são condições que se 
obtém, caso a manipulação dos nutrientes seja realizada em local adequado e por 
pessoal treinado. 
A instalação de água com lavatório amplo, bancadas, dispositivo para a lavagem 
das mãos e demais elementos são necessários para o bom desempenho do trabalho. O 
piso e parede devem ser de material lavável e com o mínimo de reentrâncias possíveis. 
Na unidade centralizada de preparo a utilização de uma bancada de fluxo 
laminar permite uma rotina de trabalho completamente separada das demais áreas. É 
importante acentuar que apenas duas pessoas devem permanecer na unidade de 
preparo. 
A limpeza do chão da sala de preparo se fará duas vezes por dia coincidindo com 
o início e o término de cada jornada de trabalho. 
As formulações destinadas á limpeza das superfícies fixas (pisos, paredes, entre 
outros) devem ter propriedades desinfetantes (M.S. Portaria 196, 1983; M.S. Portaria 930, 
1992). São indicados pela Portaria Ministerial Soluções de dois ou mais fenóis sintéticos 
(ortofenifenol paraterciário, butilfenol ou ortobenzil paraclofenol) em concentrações que 
variam segundo o fabricante. 
Durante a limpeza da sala não deve ser criada corrente de ar e nem dispensar 
partículas de pó pelo ambiente. As janelas e portas permanecerão constantemente 
fechadas e serão utilizados panos úmidos destinados exclusivamente para área. 
O preparo intra-hospitalar da NP que exige condições rigorosas de controle para 
garantir sua esterilidade é de total responsabilidade do farmacêutico, cuja formação 
técnica assegura a compatibilidade química dos seus componentes, controle físico, físico-
químico e microbiótico dos aditivos e estabilidade da mistura. Cabe o farmacêutico 
informar, através de palestras ou cursos realizados no hospital, os resultados obtidos com 
controle microbiótico, técnicas mais adequadas de preparo e principais problemas de 
incompatibilidade e estabilidade nas misturas. 
 
 
 
 
 
 
76 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Condições de trabalho e uso da bancada de fluxo laminar 
O National Coordinating Commitee on Large Volume Parenteral recomenda as 
seguintes instruções no trabalho em áreas com fluxo laminar (N.C.L.V.P., 1973, 
N.C.L.V.P., 1980): 
• Remover jóias, anéis, braceletes e relógios de pulso; 
• Lavar as mãos escovar as unhas com escova embebidasem solução de 
polivinilpirrolidona iodo (PVPI) com 1% de iodo ativo; 
• Limpar a mesa de trabalho, paredes laterais de vidro, acabamentos plásticos 
laminados ou partes de aço com soluções alcoólicas a 70% contendo clorhexidina; 
• Ligar o equipamento e esperar no mínimo 30 minutos de circulação na câmara de 
ar micro filtrado para dar início a preparação das soluções; 
• Limpar e esfregar as quinas da parte superior e as laterais da bancada, 
freqüentemente ou quando ocorrer respingos; 
• Evitar gestos bruscos, movimentos excessivos que possam provocar turbulências 
no ar; 
• Usar luvas, capote estéril, gorro e máscara; 
• Trabalhar na capela, no mínimo 15cm fora das bordas; 
• Procurar não bloquear a corrente de ar com suas mãos na direção do material 
estéril; 
• Não conversar, espirrar ou tossir diretamente no fluxo laminar; 
• Manter os materiais não essenciais, tais como requisição, etiquetas, etc., fora da 
área de preparo. Considerando que o equipamento de fluxo não remove pós e 
outros contaminantes da superfície. 
 
Controle de qualidade 
Na prática farmacêutica, o controle de qualidade dos produtos injetáveis assume 
papel especialmente importante. O controle de qualidade é qualquer processo ou série de 
processos que garantam a eficácia de um produto para o fim proposto. 
A indústria farmacêutica tem que cumprir normas estabelecidas pela Good 
Manufatrurine Practces (G.M.P.) para a produção de seus medicamentos. Porém para os 
 
 
 
 
 
77 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
produtos de manipulação intra-hospitalar, cuja a fabricação é em pequena escala e neste 
caso inclui-se a mistura nutritiva de soluções injetáveis (NP), não há especificações de 
fabricação especialmente aplicáveis em nosso país. 
O National Coordinating Commitee on Large Volume Parenteral (N.C.C.L.V.P, 
1973; 1975, 1980) enfoca que os principais problemas associados com as soluções 
parenterais podem ser provenientes dos seguintes fatores: 
 
• contaminação pirogênica e microbiana; 
• contaminação química e por partículas 
• instabilidade e incompatibilidade dos componentes; 
• dificuldade de acesso as informações 
 
O controle de qualidade das misturas empregadas na NP visa assegurar os 
seguintes aspectos: 
a) que as misturas isentas de contaminadores biológicos (microorganismos) e 
praticamente isentas de partículas matérias estranhas (vidro, borracha, fibras, entre 
outros); 
b) que preencham os requisitos terapêuticos e farmacêuticos adequados para um 
determinado paciente; 
c) que contenham corretamente os componentes nas concentrações prescritas e que 
sejam conservadas, distribuídas e administradas convenientemente. 
 
Devido à dificuldade de emprego de técnicas analíticas e aparelhagem adequada 
para a dosagem de alguns componentes das misturas nutritivas parenterais (NP), os 
critérios do controle de qualidade mais facilmente acessíveis de serem realizados no 
ambiente intra-hospitalar são físicos e biológicos. 
Foi estabelecido um programa de controle de qualidade em misturas IV que pode 
ser resumido da seguinte forma (HOROWITS, K.N.& LAMMIN. M. 1980): 
• Bibliografia especializada; 
• Soluções e medicamentos intravenosos livres de contaminantes (pirogênio, 
bactérias e partículas, etc.); 
 
 
 
 
 
78 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
• Emprego de material estéril; 
• Técnica rigorosamente asséptica de preparo. 
 
Os ensaios para determinar o número de partículas existem num dado volume de 
ar da câmara asséptica do fluxo são variados e as técnicas mais usadas pelos fabricantes 
são utilizados de processo fotoelétrico (difusão da luz pelos aerossóis) e o método de 
contagem eletrônica . 
Nos hospitais, a forma mais simples de ser realizada a pesquisa de contaminação 
microbiana dentro da bancada de fluxo laminar, consiste em dispor várias placas de Petri, 
contendo meio de Sabourand e de tioglicolato, a diversas alturas da câmara, sem 
esquecer dos locais de maior índice de contaminação que são os locais da porta de 
entrada de ar condicionado. Porém, este método é muito questionado quanto à sua 
validade, sendo mais seguro os processos utilizados pelos fabricantes de fluxo laminares. 
A contaminação da solução pode ser identificada de outras causas quando: 
 
• Sinais ou sintomas surgem no início da infusão; 
• O paciente melhora quando é suspensa a infusão da NP mesmo não sendo 
utilizado antibióticos; 
• O microorganismo isolado no sangue é o mesmo encontrado na mistura. 
 
Procedimentos recomendados durante a inserção do cateter 
 
O enfermeiro deverá ao planejar suas ações, reduzir o índice de complicações 
infecciosas, decorrente da inobservância dos princípios de assepsia e antiassepsia 
durante a técnica de inserção do cateter venoso central e durante o uso da solução 
nutritiva. 
Recomenda-se que a inserção do cateter seja efetuada em ambiente limpo, 
apropriado para procedimentos cirúrgicos. 
O paciente deve ser encaminhado para higienização corporal completa através do 
banho de aspersão. Nos pacientes de sexo masculino a área referente ao local de punção 
deve ser submetida a triconomia. A área triconomizada é desengordurada e devidamente 
 
 
 
 
 
79 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
preparada com solução P.V.P.I. 1%. O paciente é colocado em posição adequada, de 
acordo com técnica para se ter à via de acesso venoso. 
O cirurgião deve usar capote, máscara, gorro e luvas, toda a equipe inclusive o 
paciente deverá ser encaminhado para fazer radiografia do tórax, para determinar a 
posição do cateter central. A veia deve ser mantida até comprovação da posição correta 
do cateter, com glicose a 10%. Os curativos realizados pelas enfermeiras da equipe de 
SN serão trocados três vezes por semana. O curativo é oclusivo e é realizado utilizando-
se a técnica asséptica. 
O local de inserção é inspecionado cuidadosamente pela enfermeira buscando-se 
sinais de inflamação ou qualquer outra alteração. 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 
Nutrição enteral é o fornecimento de alimentos líquidos, por instilação direta no 
estômago ou intestino delgado, através de catéteres. 
A alimentação artificial é empregada quando o paciente não pode ou não deve 
ser alimentado por via oral ou o faz em quantidade insuficiente. O estado do trato 
gastrintestinal (TGI) vai determinar a escolha entre nutrição enteral (NE) e nutrição 
parenteral (NP). Sempre que possível, prefere-se NE. Essa preferência baseia-se nos 
efeitos fisiológicos da digestão e absorção, efeitos tróficos importantes sobre a estrutura e 
função do TGI, interações hormônio-substrato, segurança bacteriológica, facilidade de 
administração e economia. 
Existem evidências, tanto teóricas quanto práticas, de que a NE é superior à NP 
na utilização de substratos. Diferente da NP, que ultrapassa o sistema esplâncnico e 
expõe os tecidos a substratos não metabolizados, a NE preserva a seqüência fisiológica 
de digestão e absorção dos nutrientes antes que estes sejam liberados para a circulação 
periférica. Com a NE, os substratos chegam ao fígado através da circulação portal, onde 
são metabolizados, armazenados e gradativamente liberados e utilizados. Assim, os 
substratos são mais eficientemente liberados e utilizados, tendo o fígado como órgão 
central de distribuição. 
 
 
 
 
 
80 
Este material deve ser utilizado apenas comoparâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
A absorção seletiva de substratos defende o organismo de sobrecargas e 
distúrbios eletrolíticos - mais comuns em NP. A seqüência de liberação dos hormônios 
digestivos parece manter-se em NE - especialmente quando intermitente – à semelhança 
da alimentação oral normal. A presença de nutrientes no tubo digestivo permite a 
manutenção da sua integridade morfofuncional, reduzindo os riscos associados à atrofia 
intestinal e à disfunção imunológica do TGI. Por todas essas razões, mesmo o paciente 
com indicação formal de NP deve receber, sempre que possível, alguma quantidade de 
nutrientes via enteral, com o objetivo de evitar a atrofia intestinal. Estima-se que o aporte 
enteral de 0,6g de proteína/kg de peso/dia seja suficiente para manter a integridade da 
mucosa e a função imune. 
A NE permite ainda a readaptação mais rápida à alimentação oral. Apresenta 
menores riscos de complicações mecânicas e infecciosas relacionadas à via de acesso e 
à solução nutritiva. É de custo mais baixo e de fácil preparo. A necessidade de pessoal 
especializado e de técnica asséptica também é menor do que em NP. Cumpre observar 
ainda que a NE freqüentemente é pouco tolerada em pacientes críticos e em uso de 
antimicrobianos de amplo espectro, quando a intolerância intestinal e a diarréia são mais 
comuns. 
 
INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 
O uso do TGI é conseguido em presença de função gastrintestinal adequada e na 
ausência de disfunção, como gastroparesia ou distúrbios de motilidade intestinal, íleo 
paralítico, obstrução intestinal, fístulas entéricas de alto débito, vômitos e diarréias 
incoercíveis, fase inicial da síndrome do intestino curto e pacientes críticos gravemente 
desnutridos, quando o deve ser utilizado apenas para se tentar a integridade e a função 
dos intestinos. Nesses casos a NP é a melhor forma de terapêutica nutricional. 
As indicações específicas de NE podem ser enquadradas em quatro situações: 
A NE é de indicação rotineira e eficácia comprovada. 
a) estado nutricional normal, porém com ingestão oral inadequada (menor do que 60% 
das necessidades) por mais de sete a dez dias: é conduta corrente, em pacientes adultos, 
 
 
 
 
 
81 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
nutridos e hospitalizados, estimular a dieta oral orientada por sete a dez dias. Se a 
ingestão permanece inadequada, a NE deve ser iniciada; 
b) desnutrição moderada com ingestão oral inadequada por mais de sete dias: pós-
operatório de fratura de quadril, estenoses esofagianas, câncer da região orofaringeana, 
esôfago e estômago. Exemplos não cirúrgicos incluem anorexia grave, faringites, 
esofagites, caquexia cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica; 
c) disfagia grave: inclui classicamente os pacientes neurológicos com incapacidade ou 
incoordenação de deglutição, devido a doenças como acidente cerebrovascular, tumor 
cerebral, traumatismo cranioencefálico, esclerose múltipla, miastenia grave, síndrome de 
Guillain-Barré. Também neste grupo estão os pacientes com disfagia esofagiana -
megaesôfago, estenoses -quando for possível a passagem do cateter nasoenteral, às 
cegas ou por endoscopia, visando ao preparo pré-operatório; 
d) grandes queimados: a NE precoce é a forma preferida de repleção nutricional. Mesmo 
as perdas hidroeletrolíticas são parcialmente corrigidas por via enteral. Entretanto, em 
decorrência da grande espoliação de fluídos, a necessidade de reposição da água e 
eletrólitos por via venosa é freqüente. A sepse por cateter intravenoso é complicação 
comum em queimados, o que dificulta o uso de NE Está comprovado que estes doentes 
têm melhor evolução quando submetidos à NE do que à NP; 
e) fistulas digestivas de baixo débito: em fístulas altas, a NE é realizada com o cateter 
colocado distalmente (cerca de 20cm abaixo do orifício da fístula), enquanto nas baixas 
(íleo distal e cólon) o cateter é posicionado de preferência no estômago; 
f) associação com NP em casos de ressecção maciça de intestino delgado: pacientes 
com intestino curto, quando clinicamente estáveis, recebem NE de forma lenta e contínua 
com cateter em posição gástrica, para estimular a regeneração do intestino 
remanescente. 
 
A NE é útil, mas pode haver necessidade de NP. 
a) grandes traumatizados: normalmente essas condições são seguidas de ingestão 
inadequada e aumento das necessidades metabólicas. Se o paciente é desnutrido, ou se 
é improvável que consiga alimentação adequadas por mais de sete a dez dias, e o TGI é 
funcionante, deve-se iniciar NE. O reconhecimento do intestino delgado como um órgão 
 
 
 
 
 
82 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
metabólico e imunologicamente ativo, reforça os argumentos a favor da NE. Nesses 
casos, têm sido utilizadas com bons resultados dietas enterais com farmaconutrientes 
importantes à função imunológica, como glutamina, arginina, nucleotídeos e ácidos 
graxos, com o intuito de reduzir complicações infecciosas. Em traumas abdominais, 
recomenda-se a instalação de jejunostomia durante a laparotomia exploradora, com início 
precoce da NE, no primeiro dia de pós-operatório. Em pacientes cirúrgicos, sabe-se que a 
função do intestino delgado retorna dentro de poucas horas no pós-operatório. Em 
contraste, as funções gástrica e colônica retornam com uma a dois e três a cinco dias, 
respectivamente. Em traumas abdominais, se não há peristaltismo, a NP está indicada; 
b) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se 
acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do 
estado nutricional. O uso de NE pode estar indicado, se não há vômitos ou diarréia 
importantes; 
c) insuficiência hepática ou renal grave: a anorexia também acompanha esses quadros, 
apesar do TGI íntegro. Dietas enterais, com padrão de aminoácidos modificados e 
controle de íons podem beneficiar esses pacientes na prevenção da encefalopatia 
hepática ou na redução da freqüência de diálises; 
d) preparo pré-operatório de pacientes gravemente desnutridos: se o paciente é 
gravemente desnutrido, com perda de peso maior do que 20% em relação ao peso 
habitual ou albumina sérica abaixo de 3g/dl é necessário suporte nutricional. Sempre que 
possível, a preferência recai para NE; 
e) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta 
oral não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, indica-se NE, de 
preferência com o cateter em posição jejunal, o que permite realimentação mais precoce. 
Caso contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não 
existe desnutrição importante, o suporte nutricional não é necessário. 
 
A NE tem valor limitado ou indeterminado: 
a) intestino curto com menos de 10% de intestino remanescente: estes pacientes 
raramente toleram a NE. Formulações orais são oferecidas por razões psicológicas e 
efeitos tróficos. Entretanto, o estado nutricional só poderá ser mantido com NP; 
 
 
 
 
 
83 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
b) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta 
oral não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, a NE estará indicada. 
Caso contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não 
existe desnutrição importante, o suportenutricional não é necessário; 
c) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se 
acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do 
estado nutricional. A maioria dos casos responde à dieta oral orientada individualizada. 
Em geral, quando não é possível a utilização da via oral, também não há sucesso com 
NE. 
 
A NE não deve ser utilizada como medida primária de reposição nutricional nos 
casos: 
a) obstrução intestinal mecânica complexa: a NE não é adequada. Quando necessária, a 
NP é a terapêutica nutricional de escolha. Em casos específicos, jejunostomias feitas 
distalmente à obstrução podem ser úteis; 
b) quimioterapia "pesada" ou em altas dosagens: pela presença de mucosite, .náuseas, 
vômitos e diarréia e septicemia que acompanham a maioria dos casos; 
c) hipomotilidade intestinal ou íleo prolongado: NE não está indicada pelo risco de 
aspiração e enterite infecciosa. A indicação recai para a NP; 
d) diarréia severa resistente à terapêutica convencional: eventualmente, há necessidade 
de NP, enquanto se aguarda resposta à terapêutica da doença primária; 
Algumas vezes, usa-se NP periférica associada à NE modulada em baixas doses. 
e) fístulas de alto débito: a NE tende a aumentar o débito da fístula, pelo menos nos 
primeiros dias. A NP reduz o débito e abrevia seu fechamento espontâneo; 
f) instabilidade hemodinâmica: o suporte nutricional não deve ser iniciado até que a 
perfusão tecidual seja restaurada. 
 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
 
A necessidade diária de vários macro e micronutrientes está estabelecida para a 
alimentação oral e enteral e permanece desconhecida para a NP. 
 
 
 
 
 
84 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
 
PROTEÍNAS 
 
Para o cálculo das necessidades diárias de proteína, deve-se conhecer que sua 
assimilação máxima depende do fornecimento calórico adequado. Para tanto, são 
necessárias calorias não nitrogenadas (carboidratos e lipídios) em proporção de 
aproximadamente 150 a 250 calorias por grama de nitrogênio administrado, em pacientes 
não estressados. Sabe-se que 1g de nitrogênio equivale a 6,25g de proteína. 
 
CARBOIDRATOS 
 
O uso de polímeros de açúcares simples nas dietas enterais permite um 
fornecimento adequado de calorias, sem elevar a osmolaridade final das soluções. A 
utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes, 
responsável por síndrome caracterizadas por cólicas abdominais difusas, desconforto 
abdominal e diarréia. Os açúcares chegam no estômago em concentração em torno de 
15% em relação aos líquidos gástricos. Com a digestão gástrica, os açúcares são 
"isosmolarizados" e a concentração de liberação para os intestinos fica em torno de 6%. A 
utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes, 
responsável por cólicas abdominais difusas, desconforto abdominal e diarréia. Portanto, 
pacientes com catéteres posicionados no intestino delgado toleram mono e dissacarídeos 
em concentração de, no máximo, 6%. Se esses carboidratos se encontrarem em 
concentrações maiores na dieta, o intestino reage com hiperperistaltismo e diarréia. Da 
mesma forma que as dietas industrializadas, dietas artesanais deverão ser 
confeccionadas com açúcares que conferem menor osmolaridade à solução. Grande 
número de pacientes desnutridos possui deficiência de lactase, o que impede o 
desdobramento da lactose no lúmen intestinal. A conseqüência é diarréia por irritação da 
parede intestinal e fermentação da lactose por bactérias colônicas. O uso de dietas 
artesanais constituídas de leite integral pasteurizado, desnatado, ou em pó, em casos 
previamente diagnosticados, deve ser evitado nesse período. 
 
 
 
 
 
 
85 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
LIPÍDIOS 
 
O fornecimento de lipídios na dieta enteral é necessário à adequação calórica e 
na prevenção ou correção de deficiência de ácidos graxos essenciais. 
 
VITAMINAS, MINERAIS E ÁGUA 
 
Quando os requerimentos de vitaminas e minerais não são preenchidos pela 
dieta artesanal, deverão ser suplementados em forma de sucos de frutas e vegetais, ou 
administração medicamentosa segundo os requerimentos individuais. 
Como ponto de referência para a formulação das soluções, tem-se utilizado as 
"Necessidades Diárias Recomendadas" (Recommended dietary Allowances - RDA) de 
nutrientes essenciais. Esses dados, no entanto, reportam às necessidades estimadas 
para indivíduos sadios, não sendo aplicáveis de forma integral às múltiplas variáveis 
patológicas que podem acentuar carências nutricionais específicas. A necessidade de 
água do paciente pode ser calculada em torno de 30 a 40ml/kg/dia, adequando-se às 
perdas sensíveis e insensíveis extras ou às necessidades individuais de restrição. 
 
ADEQUAÇÃO 
 
A distribuição de nutrientes em dieta enteral deve assemelhar-se à dieta normal, 
nas proporções de 50%-65% das calorias totais sob a forma de carboidratos, 10%-15% 
de proteínas e 25%-35% de lipídios, ajustando-se às leis da alimentação. Em casos 
específicos, como insuficiência renal, hepática, pulmonar, diabetes e outras, a dieta 
enteral deverá ser modulada de modo a satisfazer as exigências nutricionais da doença 
de base. 
 
CRITÉRIOS BÁSICOS PARA A SELEÇÃO DA DIETA ENTERAL 
 
São critérios básicos para a seleção da dieta enteral: doença de base do 
paciente, idade, requerimento calórico imposto pela situação metabólica no momento, 
 
 
 
 
 
86 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
necessidades específicas de nutrientes, capacidade digestiva e absortiva, apresentação 
de nutrientes, conteúdo de lactose, osmolaridade, consistência, viscosidade, diluição, 
relação caloria/g N° balanceamento de nutrientes, necessidade de nutrientes especiais, 
disponibilidade financeira (no domicílio e no hospital), custo e relação custo-benefício. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS 
 
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, através da Resolução 449, de 09 de 
setembro de 1999, aprovou o regulamento técnico para alimentos enterais. A 
classificação dos alimentos enterais segundo o regulamento é: 
 
1- alimentos nutricionalmente completos; 
2 - alimentos para suplementação; 
3 - alimentos para situações metabólicas especiais; 
4 - módulos de nutrientes. 
 
Considerando o fornecimento de macro e micronutrientes, a complexidade dos 
nutrientes, o grau de especialização e a presença ou não de elementos específicos 
apresentamos a seguir uma classificação mais detalhada das dietas enterais. 
 
DIETAS POLIMÉRICAS 
 
São compostas por proteínas, lipídios e carboidratos íntegros ou parcialmente 
hidrolisados, conservando pesos moleculares mais elevados. São as mais indicadas em 
NE. Preservam as funções dos intestinos e a osmolaridade é menor que das dietas pré-
digeridas. O custo é menor. As dietas poliméricas mais utilizadas são as industrializadas 
isentas de lactose e as in natura ou artesanais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
87 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
DIETAS PRÉ-DIGERIDAS (ELEMENTARES, MONOMÉRICAS ou OLIGOMÉRICAS) 
 
São compostas por nutrientes de baixo peso molecular, que requerem 
capacidade digestiva e absortiva mínimas, daí o nome pré-digeridas, ou seja, já em 
formas simplesde açúcares, proteínas e lipídios, não exigindo grande trabalho absortivo. 
São industrializadas. A fonte protéica inclui di e tripeptídios e aminoácidos. Carboidratos 
são oligossacarídeos, sacarose e glicose, enquanto a fonte lipídica consiste em 
triglicerídios de cadeia média (TCM) e alguma quantidade de ácidos graxos essenciais. 
Devido ao baixo peso molecular são hiperosmolares podendo, por isso, predispor à 
diarréia osmótica. Por este motivo, devem ser adiministrados preferencialmente de 
maneira contínua sendo muitas vezes importante à utilização de bombas infusoras e, se 
possível, no estômago. Estão indicadas em doentes com alterações transitórias dos 
mecanismos de digestão e absorção, como em disfunção biliopancreática, síndrome do 
intestino curto, doença intestinal inflamatória e pós-operatório precoce, entre outros. 
 
DIETAS INDUSTRIAUZADAS 
 
Apresentam como vantagens o conhecimento da composição dos nutrientes, 
controle da consistência e osmolaridade, simplicidade na manipulação e armazenamento 
e maior segurança bacteriológica. São comercializadas em pó, para serem reconstituídas 
em água, ou já prontas na forma líquida. 
 
DIETAS ARTESANAIS 
 
São elaboradas a partir de alimentos naturais completos, contendo nutrientes e 
fibras íntegras, podendo incluir lactose, módulos e suplementos-industrializados. A sua 
alta viscosidade freqüentemente dificulta a utilização em cateteres nasoenterais finos, que 
se obstruem. São bem empregados em pacientes alimentados por gastro ou 
jejunostomias, quando se utilizam cateteres de maior calibre. 
São especialmente úteis em NE domiciliar. São de mais baixo custo. 
 
 
 
 
 
 
88 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
DIETAS COMPLETAS 
 
São aquelas que fornecem proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais 
em quantidades suficientes para manter o estado nutricional de um indivíduo sadio e 
normal, sem que se utilize qualquer outra fonte de dieta. 
 
SUPLEMENTOS 
 
São misturas de dois ou mais nutrientes não completos em relação à adequação 
da dieta normal. Encontrados comercialmente na forma de pó liofilizado. 
Utilizados rotineiramente para completar o valor calórico total de dietas artesanais 
ou como suplementação de uma dieta oral insuficiente. Possuem a propriedade de 
apresentar viscosidade inferior à dos alimentos in natura utilizados na confecção da dieta 
artesanal. 
 
DIETAS LÁCTEAS 
 
São aquelas que apresentam lactose na sua composição; caracteriza-se pela 
palatabilidade agradável e exigem capacidade digestiva e absortiva completas. 
 
DIETAS ISENTAS DE LACTOSE 
 
São aquelas cuja formulação apresenta-se livre de lactose, embora possa 
apresentar componentes do leite, como a caseína, na sua composição. 
 
DIETAS COM FIBRAS "ADICIONAIS" 
 
São dietas enterais que apresentam fibras adicionadas na sua composição. As 
fibras tornam a nutrição enteral mais fisiológica e mais próxima das características de 
uma alimentação normal por via oral. 
 
 
 
 
 
 
89 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
DIETAS PARA SITUAÇÕES METABÓLICAS ESPECIAIS 
 
São destinadas a pacientes portadores de condições clínicas específicas, como 
insuficiências hepática, renal, cardíaca e pulmonar, diabéticos e imunossuprimidos. 
 
MÓDULOS DE NUTRIENTES 
 
São fontes isoladas e concentradas de determinado nutriente: proteína, gordura, 
carboidratos, vitaminas, minerais ou fibras. A osmolaridade varia e depende da 
apresentação química dos nutrientes (pré-digerida ou polimérica). Os módulos são 
misturados de modo a fornecer fórmulas com propriedades especiais, úteis em certas 
condições nas quais não é possível o uso de fórmulas fixas como erros inatos do 
metabolismo, intolerâncias ou alergias alimentares e insuficiências orgânicas. Ainda são 
indicados na elaboração de dietas artesanais para casos individualizados. Seu custo é 
bastante variável. Abaixo descrevemos a indicação de alguns módulos disponíveis no 
mercado brasileiro. 
 
VIAS DE ACESSO PARA A NUTRIÇÃO ENTERAL 
 
Sempre que se opta por NE, deve-se definir criteriosamente a melhor via de 
acesso: cateter nasoenteral em posição gástrica ou jejunal, gastrostomia ou jejunostomia, 
endoscópicas ou convencionais. A escolha da via de acesso é individualizada e depende 
fundamentalmente de algumas características do paciente: se ele tem risco aumentado de 
aspiração, a posição do cateter deverá ser pós-pilórica. Se a dieta escolhida é artesanal, 
conseqüentemente de maior viscosidade, opta-se por cateteres mais calibrosos e, na 
maioria das vezes, isso é facilitado com o uso de ostomias. Se por outro lado, o paciente 
é candidato à NE, sem perspectiva de retornar à via oral, também se indicam ostomias: 
esse procedimento determina maior conforto, durabilidade do cateter, menor risco de 
obstrução e fácil manuseio. 
 
 
 
 
 
 
 
90 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
POSIÇÃO GÁSTRICA 
 
A posição gástrica será indicada sempre que possível por ser mais fisiológica. 
Apresenta como vantagens à possibilidade de administração de maiores volumes de 
maneira intermitente, maior liberdade no manejo das fórmulas no que diz respeito aos 
componentes e osmolaridade. Por ser mais próxima da fisiologia digestiva, tem menores 
índices de complicações gastrointestinais, o que geralmente faz com que não seja 
necessário o uso de bombas infusoras. Apesar de ser a posição de escolha, não está 
totalmente isenta de riscos. Pacientes neurológicos e aqueles com reflexo de tosse 
alterado, parecem ser os de maior risco. Nesses casos deve ser avaliada a colocação do 
cateter em posição pós-pilórica. 
O acesso à posição gástrica é obtido por cateterismo ou por ostomia. O 
cateterismo é realizado segundo a técnica tradicional, às cegas. Deve-se optar pelo 
emprego de cateteres finos e maleáveis, do tipo Dob-Hoff Para os casos em que haja 
dificuldade de cateterismo às cegas, é recomendado o posicionamento com o auxílio de 
endoscópio ou fluoroscópio. Estas técnicas são eficazes, mas elevam os custos do 
procedimento e nem sempre são mutuamente exclusivas. 
 
POSIÇÃO INTESTINAL 
 
A posição intestinal refere-se a cateter em posição pós-pilórica, no duodeno ou 
no jejuno. Será empregada apenas nos casos em que a administração gástrica for contra-
indicada ou impossível. Tem indicação, portanto, em pós-operatórios do trato digestivo 
superior (como esofagogastrectomias e traumas abdominais), em casos de gastroparesia 
prolongada, obstrução gástrica, refluxo gastroesofágico e quadros neurológicos nos quais 
o risco de aspiração é maior, em especial nos casos de pneumonia por aspiração de 
repetição. Torna-se fundamental ressaltar que, embora a dieta esteja sendo administrada 
em posição pós-pilórica, não existe garantia total de que não haverá aspiração. Portanto, 
os mesmos cuidados exigidos para prevenção de aspiração com cateter em posição 
gástrica, devem ser utilizados aqui também. 
 
 
 
 
 
91 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
A administração será por cateter nasoduodenal ou nasojejunal nos casos em que 
a previsão de necessidade de suporte nutricional é por tempo menor do que seis 
semanas. Esta posição pode ser obtida, assim como a posição gástrica, através de 
técnica tradicionalde sondagem às cegas. O cateter, inicialmente colocado no estômago, 
deve migrar para o intestino delgado, conduzido pelos movimentos peristálticos. Para 
facilitar a migração, pode-se colocar o paciente em decúbito lateral direito e administrar 
procinéticos ou mesmo eritromicina venosa. Se a migração não ocorre, tenta-se 
posicionar o cateter guiado por fluoroscopia ou, de preferência, por endoscopia. 
 
INTRODUÇÃO DO CATETER 
 
Sempre que se opta por NE, deve-se definir criteriosamente a melhor via de 
acesso: cateter nasoenteral em posição gástrica ou jejunal, gastrostomia ou jejunostomia. 
Sempre que possível, escolhe-se posição máxima das funções digestiva e absortiva do 
tubo digestivo. 
A introdução do cateter naosoenteral é realizada empregando técnica correta 
para assegurar o seu posicionamento adequado. A técnica de introdução do cateter deve 
ser padronizada pela comissão de terapia nutricional. 
 
Indicações da Nutrição Enteral (NE) Segundo as Vias de Acesso 
Vias de Acesso Indicações 
Orogástrica prematuros e recém-nascidos 
Nasogástrica previsão de NE por tempo < 6 semanas; 
pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de tosse presente, 
consciente, ausência de refluxo gastroesofágico); 
pacientes com esvaziamento normal do conteúdo gástrico e duodenal; 
pacientes em envolvimento do estômago com a doença primária 
(ausência de c obstrução); 
pacientes sem presença de vômitos intratáveis. 
Nasoduodenal 
nasojejunal 
previsão de NE por tempo a < 6 semanas; 
pacientes com risco de broncoaspiração (reflexo de tosse ausente, 
inconsciente ou nível de consciência diminuído, presença de refluxo 
gastroesofágico significativo); 
pacientes com gastroparesia ou esvaziamento gástrico anormal (estase 
gástrica), náuseas e vômitos refratários; 
pacientes com disfunção gástrica passageira, em caso de trauma ou 
cirurgia; 
pacientes que necessitam de alimentação precoce no pós-operatório. 
 
 
 
 
 
 
92 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
ATIVIDADES DO FARMACÊUTICO RELACIONADAS À TERAPIA NUTRICIONAL 
ENTERAL 
 
 As comissões ou grupos de terapia nutricional, de caráter multidisciplinar, 
estabelecem nos hospitais as normas e os procedimentos para assegurar condições 
adequadas de avaliação nutricional, prescrição, formulação, armazenamento, 
conservação e administração de nutrição enteral e/ou parenteral. 
 O farmacêutico hospitalar participa dessas comissões. Em relação à terapia 
nutricional enteral as atividades do farmacêutico são as seguintes: 
 - selecionar, adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente a nutrição enteral 
industrializada, quando estas atribuições, por razões operacionais, não forem de 
responsabilidade do nutricionista; 
 - assegurar que a entrega dos insumos seja acompanhada do certificado de 
análise emitido pelo fabricante; 
 - participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para 
nutrição enteral; 
 - avaliar a formulação da prescrição médica quanto à compatibilidade físico-
química, fármaco-nutriente e nutriente-nutriente; 
 - orientar a equipe de saúde sobre a administração de medicamentos por 
cateter enterais; 
 - participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações 
adversas e interações fármaco-nutriente, nutriente-nutriente. 
 
TERAPIA ANTINEOPLÁSICA 
 
ONCOGÊNESE 
 
 O câncer é um distúrbio celular caracterizado por alterações no processo de 
duplicação do DNA, resultando em proliferação celular alterada, de forma desordenada. 
Qualquer que seja a causa do câncer, este é basicamente uma doença celular, 
caracterizado por um desvio dos mecanismos de controle das células. 
 
 
 
 
 
93 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
 Estas, uma vez que sofreram transformação neoplásica, expressam sinais de 
imaturidade aparente e podem exibir anormalidade cromossômica qualitativa ou 
quantitativa que são expressas por translocações e aparecimento de seqüências 
gênicas amplificadas. 
 Os fatores que determinam o surgimento do câncer ainda não estão bem 
esclarecidos, mas sabe-se, no entanto, que duas propriedades hereditárias regem o 
processo da oncogênese: 
1) elas se reproduzem em detrimento das células normais; 
2) possuem o poder de invasão a outros tecidos, próximos ou distantes do seu ponto 
de origem. 
 
TERAPIA ONCOLÓGICA 
 
 A terapia oncológica consiste no tratamento dos pacientes portadores de câncer, 
através de qualquer das modalidades disponíveis à prática médica. São as intervenções 
cirúrgicas, radioterapia, imunoterapia e quimioterapia, que podem ser aplicadas sozinhas 
ou associando-se uma modalidade à outra. Atualmente o recurso mais empregado é o da 
quimioterapia, a qual utiliza os medicamentos antineoplásicos, através de protocolos de 
um ou mais medicamentos, dependendo do tipo e do estágio do tumor. A hipertermia é 
considerada um adjuvante terapêutica bastante promissor, tanto no diagnóstico, 
melhorando o contraste das imagens na ressonância magnética (RM), quanto no 
tratamento em associação a outras técnicas27. É uma modalidade de tratamento que visa 
a erradicar as células cancerosas através da elevação da temperatura na massa tumoral, 
aplicando-se microondas, ondas de radiofreqüência e agulhas eletromagnéticas no tecido 
lesado. 
 
MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS 
 
CARACTERÍSTICAS 
 
 
 
 
 
 
94 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
 Os antineoplásicos são agentes químicos usados no tratamento do câncer para 
inibir o crescimento celular, atuando sobre as moléculas que controlam a divisão e o 
desenvolvimento das células. O grupo farmacológico dos antineoplásicos inclui vários 
agentes que atuam por mecanismos complexos, através de interações destes com o 
ácido desoxirribonucléico (DNA), ácido ribonucléico (RNA), e proteínas. O processo de 
interação não está bem esclarecido, sabe-se, no entanto que os agentes antineoplásicos 
atuam de forma semelhante à radiação ionizante. Eles não destroem diretamente as 
células cancerosas, porém impedem e/ou diminuem a habilidade de replicação do DNA, 
não possuindo ação seletiva sobre os tecidos neoplásicos, e apresentando efeitos 
cumulativos. O efeito antineoplásico é dependente da ação citotóxica, afetando 
indistintamente tanto as células normais, quanto às células alteradas, especialmente 
aquelas que se dividem rapidamente, como as da medula óssea, epitélio gastrointestinal, 
pele, folículo piloso, epitélio germinativo das gônadas e as estruturas embrionárias. Os 
pacientes terapeuticamente expostos a esses agentes podem apresentar reações 
adversas, como náuseas, vômitos, alopécia, hiperpigmentação, reações cutâneas e 
efeitos tóxicos em diversos órgãos: coração, rins, pulmões. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
 A classificação dos antineoplásicos é feita de forma empírica, com base no 
mecanismo de ação sobre o ciclo de reprodução celular. 
 Estão distribuídos entre os grupos: alquilantes, antimetabólitos, antibióticos, 
agentes naturais e agentes diversos. O agente que age em uma fase específica do ciclo 
celular, como por exemplo, etoposido, hidroxiuréia, alcolóides da vinca e bleomicina, é 
denominado ciclo celular específico, e quando a sua ação é independente de uma fase 
específica no ciclo celular, é denominado ciclo celular inespecífico. 
 
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA AO PACIENTE ONCOLÓGICO 
 
 A eficácia dos fármacos antineoplásicos é alcançadamediante o seu potencial 
citotóxico. Isto indica que pequenas variações nas doses podem gerar graves danos ao 
 
 
 
 
 
95 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
paciente. Se forem preparadas doses ligeiramente menores do que as prescritas poderão 
não produzir o efeito esperado, se as doses forem ligeiramente maiores poderão gerar um 
quadro de toxicidade, que pode ser letal. As doses prescritas devem ser rigorosamente 
atendidas. Deve-se ainda considerar que os doentes portadores de câncer são 
imunossuprimidos, quer pela doença de base, quer pelo fármaco que lhe está sendo 
administrad06. É necessário, portanto, a utilização de uma técnica rigorosamente 
asséptica para o preparo das soluções parenterais, contribuindo desta maneira para evitar 
quadros de infecção e septicemia. 
 O farmacêutico que atende ao paciente oncológico poderá ajudar na detecção de 
sintomas indicativos de sobreposição de toxicidades, ou seja, quando dois ou mais 
medicamentos, que são administrados simultaneamente, apresentam efeitos adversos 
que se potencializam. É aconselhável que o farmacêutico sugira a diminuição das doses 
de pelo menos um dos componentes do esquema terapêutico. Em qualquer situação é 
aconselhável que o farmacêutico acompanhe a evolução clínica do paciente se inteirando 
das reações colaterais significantes, verificar se o medicamento está sendo administrado 
no tempo prescrito pelo médico, e a forma como está sendo acondicionado na clínica. 
 
CENTRAL DE MANIPULAÇÃO DE ANTINEOPLÃSICOS 
 
A Central de Manipulação de Antineoplásicos é um setor onde são realizadas 
todas as atividades envolvendo a operação farmacêutica de preparo das soluções 
parenterais destinadas ao tratamento do câncer. As soluções são manipuladas de acordo 
com a prescrição médica destinada a cada paciente, de forma individual e personalizada. 
 As técnicas empregadas para diluir os antineoplásicos são extremamente 
complexas, tornando-se aconselhável à centralização das atividades de manipulação 
desses fármacos. A manipulação centralizada apresenta as seguintes vantagens: 
 - melhor controle dos riscos decorrentes da exposição dos trabalhadores 
envolvidos com agentes antineoplásicos e meio ambiente; 
 - garantia de qualidade das soluções parenterais e dos serviços prestados aos 
pacientes oncológicos; 
 
 
 
 
 
96 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
 - redução dos custos com recursos humanos, fármacos e material utilizado na 
manipulação dos antineoplásicos; 
 - melhor gerenciamento do setor, visando a alcançar eficácia, eficiência e 
efetividade nos serviços prestados. 
 Para implantar uma Central de Manipulação de Antineoplásicos é necessária a 
elaboração de um projeto claro, conciso e coerente com a realidade do hospital ou clínica. 
Cada parte do projeto deve ser explicada com argumentos técnicos para justificar os 
equipamentos, a área física e os recursos humanos apresentados. 
 
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS PARA MANIPULAÇÃO DE ANTINEOPLÃSICOS 
 
 Os antineoplásicos para uso oral não são prescritos com muita freqüência, e 
muito embora os fármacos nesta apresentação já estejam prontos para a dispensação, 
são necessários alguns cuidados ao manuseá-os. A operação mecânica de fracionamento 
dos comprimidos ou individualização das cápsulas para dispensação faz liberar pó, cuja 
composição é semelhante a das formas farmacêuticas que lhes deram origem. Quando o 
fracionamento requer ajuste da dose, a operação farmacêutica envolve atividades 
minuciosas, como pulverização, pesagem e/ou dissolução do fármaco. É conveniente que 
se tenha um local exclusivo, com ventilação natural adequada para esta operação, dotado 
de um sistema de exaustão de tal forma que as partículas não contaminem o ambiente de 
trabalho. É indispensável que o trabalhador esteja equipado com o EPI adequado. 
 É aconselhável que o farmacêutico tenha auxiliares na execução das atividades 
de manipulação de quimioterápicos. As atribuições do auxiliar são: ligar e preparar a 
Câmara de Segurança Biológica, separar e material, suprir a sala de manipulação com 
todos os materiais necessários ao preparo das soluções, rotulá-las e acondicioná-las 
adequadamente. É também atribuição do auxiliar de manipulação limpar e desligar a 
câmara e acondicionar adequadamente todos os resíduos de antineoplásicos possibilita 
maior segurança ao manipulador, uma vez que este não precisa se levantar ou se 
movimentar muito enquanto manipula, podendo desenvolver sua atividade com a destreza 
e a rapidez que a técnica exige. Outra vantagem é a viabilização de um trabalho de forma 
mais racional, evitando erros, desperdícios e, conseqüentemente, diminuindo custos. 
 
 
 
 
 
97 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
 Para manusear adequadamente os antineoplásicos é necessário tomar 
precauções para minimizar a formação de aerossol no ambiente de trabalho. A diluição 
deve ser rápida, cuidadosa e com rigorosa técnica asséptica. Deve-se ter o cuidado de 
não deixar ar dentro da seringa, colocando o bisel em contato com o líquido de dentro do 
frasco-ampola, a fim de não aspirar o ar existente, caso as embalagens tenham pressão 
positiva, e aspirar o máximo de solução que a seringa permitir. A seringa deve ser 
selecionada de acordo com o volume a aspirar. 
 A técnica vai sendo aperfeiçoada à medida que o farmacêutico for treinado, 
tendo-se sempre em mente que a formação de aerossol coloca em risco a saúde do 
trabalhador. 
 A seqüência para a manipulação dos antineoplásicos segue, em linhas gerais, os 
seguintes passos: 
 - análise das prescrições, realização dos cálculos e confecção dos rótulos; 
 - separação e limpeza do fármaco e da bolsa de diluente. Conduzi-los à sala de 
transferência e desta à sala de manipulação; 
 - após se desfazer de todos os adornos pessoais, faz-se a anti-sepsia das mãos 
e antebraço. Segue-se a paramentação com os EPI; 
 - cubra a bancada com um campo de plástico, e sobre este outro campo de 
papel absorvente (pode ser o que envolve as luvas), ambos estéreis; 
 - o auxiliar vai distribuindo o material sobre a bancada à medida que forem 
sendo desenvolvidas as atividades de manipulação; 
 - posicionar-se junto à câmara e calçar as luvas cirúrgicas; 
 - proceder à reconstituição do fármaco e à sua diluição de acordo com as 
 - técnicas de manipulação farmacêutica, observando a dose prescrita pelo 
médico; 
 - conectar o equipo e verificar a ocorrência de vazamento; 
 - entregar ao auxiliar para a rotulagem; 
 - a utilização de gazes estéreis é sempre recomendada para dar mais 
segurança, no momento de quebrar a ampola, aspirar a solução do frasco-
ampola e ao adicionar o medicamento reconstituído à bolsa de sistema 
fechado, contendo soro fisiológico, glicosado ou outro diluente. 
 
 
 
 
 
98 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
 
VIGILÂNCIA À SAÚDE E À SEGURANÇA DO TRABALHADOR 
 
 Deve-se prestar atenção a quaisquer discrasias sangüíneas em trabalhadores 
com antineoplásicos. Exames para detecção de lesão genética ou a determinação das 
funções imunológicas são muito caros e inconvenientes como teste de triagem. A 
Occupational Safety and Health Administration -OSHA recomenda exames físicos, 
hemograma completo e provas de funções hepática e urinária.No universo da Saúde do Trabalhador deve ser considerado todo fator nocivo 
que proporcione condição desfavorável à saúde. Fatores como a luz, a umidade, o calor, 
o movimento repetitivo, a monotonia, a ansiedade, posições incômodas, trajetos passíveis 
de acidentes, devem ser analisados no ambiente de trabalho. 
 A segurança do trabalhador com antineoplásicos começa no momento em que 
esses fármacos são entregues na farmácia do hospital. Toda embalagem contendo 
antineoplásicos deve ser identificada com símbolo de alerta, que indique substância 
citotóxica. O pessoal encarregado de receber os produtos no Centro de Abastecimento 
Farmacêutico, deve ser treinado para trabalhar com substâncias potencialmente 
citotóxicas. 
 Várias medidas prevencionistas são recomendadas para a proteção dos 
trabalhadores, e entre estas citamos as que melhor se adaptam ao manuseio dos agentes 
antineoplásicos. 
 Deve-se dar preferência aos fármacos já reconstituídos e utilizar as embalagens 
que possibilitem ao trabalhador menor tempo de exposição. Quanto menos embalagens 
forem manuseadas, menor será o risco de exposição. A substituição das formas de 
apresentação dos fármacos deve garantir a qualidade do produto e a segurança do 
trabalhador. O tipo de vidro, o processo de rotulagem, o tipo de pressão interna do frasco, 
a tampa dos frascos são alguns aspectos importantes a serem analisados na hora de 
fazer a opção pela melhor forma de apresentação do produto. As bolsas de soro, os 
equipos, as seringas e as agUlhas devem também oferecer segurança ao trabalhador, por 
isso é importante avaliar o material com que são fabricados e o sistema de conexão que 
une uma peça à outra. 
 
 
 
 
 
99 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
 Outra medida prevencionista consiste na implantação da central de 
manipulação de antineoplásicos. Uma central para a administração de antineoplásicos é 
também uma medida importante para o controle da exposição ocupacional aos 
antineoplásicos, através do enclausuramento dos riscos. 
 Informar ao trabalhador sobre a importância do uso regular do EPI adequado, e a 
fiscalização no cumprimento dessa norma, constitui outra medida importante no controle 
efetivo das doenças ocupacionais. Ao receber o EPI, o trabalhador deve receber 
treinamento para utilizá-lo corretamente. Uma avaliação médica faz-se necessária, a fim 
de que seja detectada qualquer limitação física e/ou psicológica que impossibilite o 
trabalhador de exercer atividades que requeiram o uso do EPI. 
 Apesar de o grau de evidência carcinogênica de vários antineoplásicos já ter sido 
demonstrado através de estudos experimentais em animais e humanos, a legislação em 
nosso país ainda é omissa em relação à vigilância à saúde dos trabalhadores com 
antineoplásicos. No entanto, o Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em 
Medicina do Trabalho (SESMT) e a Comissão Interna de Prevenção de Acidente (CIPA) 
devem promover a vigilância à saúde e à segurança desse grupo de trabalhadores. 
 Só o treinamento e a educação continuada proporcionarão ao trabalhador com 
antineoplásico condições mais seguras de manuseio desses agentes, através do 
aprimoramento das técnicas de manipulação e do reconhecimento dos riscos potenciais 
de exposição aos fármacos que são utilizados para o tratamento do câncer. 
 O trabalhador com antineoplásicos deve sempre ter em mente a segurança do 
paciente e a sua própria segurança, manipulando com rigorosa técnica asséptica e 
minimizando os riscos através do aprimoramento das técnicas de manipulação e das 
medidas de proteção. 
 
 
 
ATENÇÃO FARMACÊUTICA APLICADA À FARMÁCIA HOSPITALAR 
 
A atenção farmacêutica concebida como a forma pela qual o paciente recebe o 
melhor tratamento medicamentoso possível, é aplicável a todos os níveis de atuação do 
 
 
 
 
 
100 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
farmacêutico clínico, seja ele especializado em determinada área ou não. Observou-se, 
entretanto, que em hospitais menores, com estruturas organizacionais mais simples, a 
mudança de atitude do profissional em direção a atenção farmacêutica ocorre mais 
facilmente. 
Cabe ressaltar que a atenção farmacêutica não se limita ao âmbito hospitalar 
(pacientes hospitalizados), mas também se estende a pacientes ambulatoriais, casas de 
saúde, drogarias farmácias e a pacientes que recebem atendimento domiciliar. 
A adoção do sistema de atenção farmacêutica exige mudanças no comporta-
mento profissional. Para aqueles que já praticam a farmácia clínica, essas mudanças são 
relacionadas apenas à atitude. Entretanto para os que estão presos a um sistema de 
distribuição de medicamentos, exige-se aperfeiçoamento dos conhecimentos e 
habilidades. Preparar o farmacêutico para o exercício dessa nova atribuição é passo 
fundamental para o sucesso de qualquer programa de atenção farmacêutica. 
A primeira atitude do profissional que vai iniciar um programa de atenção 
farmacêutica é estabelecer quais as atividades a serem desenvolvidas, as informações a 
serem solicitadas e de que forma isto será documentado, da maneira mais clara possível, 
com fácil acesso. O próximo passo e estabelecer um bom relacionamento com os demais 
integrantes da equipe multidisciplinar, especialmente médicos e enfermeiros, que 
tradicionalmente apresentam certa relutância quanto a presença do farmacêutico em um 
local anteriormente dominado por eles. O relacionamento tende a ser facilitado conforme 
o farmacêutico inicia seu trabalho e fornece informações sobre medicamentos, auxilia no 
monitoramento farmacocinético, faz relatos sobre reações adversas a medicamentos 
observadas, monitora a resposta aos tratamentos, realiza educação sanitária, entre 
outros. 
Assim como a assistência à saúde esta claramente definida em termos ao nível 
primário (unidades básicas de saúde — UBS), secundário hospital de caráter geral e 
terciário (hospitais e clínicas especializados), pode-se imaginar que a assistência e a 
atenção farmacêutica poderiam ser organizadas de forma semelhante. 
 A atuação do farmacêutico na UBS, farmácias. drogarias, hospitais de caráter 
gerais e especializados de forma integrada, certamente resultaria em benefício para a 
população, com redução de gastos em saúde, pelo desenvolvimento das seguintes ações: 
 
 
 
 
 
101 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
• Orientação sobre o uso correto de medicamentos; 
• Educação sanitária de pacientes, especialmente nos casos de doenças 
crônicas, com redução da morbidade e de reinternações por falta de adesão ao 
tratamento ou reações adversas a medicamentos; 
• Elaboração do perfil farmacoterapêutico para determinados pacientes e 
contato com os profissionais prescritores; 
• Comprometimento com os resultados dos tratamentos farmacológicos. 
 
Nesse sentido, vários segmentos deveriam estar mobilizados para viabilizar essa 
ação integrada, como, por exemplo: área acadêmica (atualizando os currículos dos cursos 
de graduação em farmácia em relação a atenção farmacêutica: colaborando com a 
implantação de cursos de educação continuada) órgãos de classe (aprimorando as 
sistemáticas da fiscalização da prática profissional), área governamental (implementando 
a inserção do profissional farmacêutico na equipe multidisciplinar da saúde: aprimorando 
as políticas de saúde e de medicamentos).------ FIM MÓDULO III ----- 
	NUTRIÇÃO PARENTERAL 
	Indicações 
	Composição da nutrição Parenteral 
	Condições de trabalho e uso da bancada de fluxo laminar 
	Controle de qualidade 
	Procedimentos recomendados durante a inserção do cateter 
	TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
	INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
	CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
	PROTEÍNAS 
	CARBOIDRATOS 
	LIPÍDIOS 
	VITAMINAS, MINERAIS E ÁGUA 
	ADEQUAÇÃO 
	CRITÉRIOS BÁSICOS PARA A SELEÇÃO DA DIETA ENTERAL 
	CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS 
	DIETAS POLIMÉRICAS 
	DIETAS INDUSTRIAUZADAS 
	DIETAS ARTESANAIS 
	DIETAS COMPLETAS 
	SUPLEMENTOS 
	DIETAS LÁCTEAS 
	DIETAS ISENTAS DE LACTOSE 
	DIETAS COM FIBRAS "ADICIONAIS" 
	MÓDULOS DE NUTRIENTES 
	VIAS DE ACESSO PARA A NUTRIÇÃO ENTERAL 
	POSIÇÃO GÁSTRICA 
	POSIÇÃO INTESTINAL 
	INTRODUÇÃO DO CATETER 
	TERAPIA ANTINEOPLÁSICA 
	ONCOGÊNESE 
	TERAPIA ONCOLÓGICA 
	MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS 
	CARACTERÍSTICAS 
	ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA AO PACIENTE ONCOLÓGICO 
	CENTRAL DE MANIPULAÇÃO DE ANTINEOPLÃSICOS 
	PROCEDIMENTOS TÉCNICOS PARA MANIPULAÇÃO DE ANTINEOPLÃSICOS 
	VIGILÂNCIA À SAÚDE E À SEGURANÇA DO TRABALHADOR 
	ATENÇÃO FARMACÊUTICA APLICADA À FARMÁCIA HOSPITALAR