Oximas para tratamento de intoxicação

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PRAGUICIDAS, PESTICIDAS E OUTROS
PRALIDOXIMA E OUTRAS OXIMAS
Richard J. Geller, MD, MPH
I. Farmacologia. As oximas revertem a inibição da acetilcolinesterase (AChE) (revertendo assim o excesso colinérgico, tanto em receptores muscarínicos como nicotínicos) por meio da reativação da AChE fosforilada e da proteção da enzima de inibição adicional. O papel de oximas na intoxicação humana é incerto, pois há poucos estudos controlados, e estes têm fornecido resultados conflitantes. Um estudo realizado em 2009 e um editorial que o acompanha sugeriram que as oximas podem melhorar o resultado em exposições agrícolas a baixas doses, mas podem ser prejudiciais na autointoxicação deliberada, na qual a dose ingerida é muito maior. No entanto, as oximas são os únicos agentes disponíveis capazes de reativar a AChE e inverter a acetilcolina (Ach) em excesso nos receptoresnicotínicos da JNM, gânglios do sistema nervoso parassimpático e simpático e no SNC. Embora esse efeito seja mais acentuado com inseticidas organofosforados (OF), resultados clínicos positivos têm sido observados com inseticidas carbamatos que têm toxicidade nicotínica e, variavelmente, com inibidores da colinesterase formulados para uso como arma química do tipo “gás de nervos”.
A. O cloreto de pralidoxima (2-PAM) é a única oxima atualmente aprovada para utilização nos EUA. As oximas diferem na sua eficácia contra agentes específicos, doses recomendadas e perfis de efeitos colaterais. As oxinas comumente utilizadas em outros países incluem obidoxima, trimedoxima e HI-6.
B. As oximas são mais eficazes quando administradas antes da AChE ter sido ligada de maneira irreversível (“envelhecida”) pelo OF. A taxa de envelhecimento varia consideravelmente para cada composto OF. Para a AChE dimetilfosforilada (p. ex., decorrente de intoxicação por diclorvós ou malation), a meia-vida de envelhecimento é de cerca de 3,7 horas, enquanto para a AChE dietilfosforilada (p. ex., de intoxicação por diazinon ou parationa), a meia-vida de envelhecimento é de cerca de 33 horas. Para alguns agentes químicos de guerra, o envelhecimento pode ocorrer em alguns minutos (p. ex., com o soman, a meia-vida de envelhecimento da AChE fosforilada é de cerca de 2 a 6 minutos). No entanto, a terapia tardia com 2-PAM é apropriada (até vários dias após a exposição), especialmente em pacientes intoxicados com compostos de dietila e com compostos lipossolúveis (p. ex., fention, demeton), que podem ser liberados a partir de armazenamentos de tecido ao longo de dias, causando intoxicação contínua ou recorrente.
C. Os gases “de nervos” preparados como armas de guerra química, como sarin, soman, tabun e VX, são mecanicamente semelhantes a inseticidas inibidores da AChE. No entanto, eles são muito mais potentes e responsivos a determinadas oximas. A pralidoxima não é eficaz contra o tabun, por exemplo, mas descobriu-se que era eficaz contra o HI-6. Uma pesquisa de oxima atual que busca agentes com atividade mais abrangente contra gases de nervos está avaliandoas oximas HI-6, K027, K048, K074 e K075.
D. A dose inadequada de 2-PAM pode ser uma causa contribuinte de síndrome “intermediária”, que se caracteriza por fraqueza muscular prolongada.
E. Concentrações plasmáticas máximas são atingidas em período de 5 a 15 minutos após a administração IV de 2-PAM. A pralidoxima é eliminada por excreção renal e metabolismo hepático, com meia-vida de 0,8 a 2,7 horas.
II. Indicações
A. As oximas são utilizadas para tratar pacientes que exibem sintomas nicotínicos associados ao receptor causados por intoxicação com inseticidas inibidores de colinesterase e gases de nervos, incluindo OFs, misturas de insecticidas OFs e carbamatos, e inseticidas carbamatos puros. A pralidoxima possui baixa toxicidade, é capaz de reverter os efeitos nicotínicos, bem como muscarínicos, e pode reduzir as demandas de atropina. Por essas razões, ela deve ser considerada precocemente e empiricamente para intoxicação suspeita por inibidor de colinesterase, principalmente em pacientes com fasciculações musculares ou fraqueza.
B. Com intoxicação por carbamato, a inibição da colinesterase desaparece espontaneamente sem “envelhecimento” da enzima. Como resultado, muitas referências afirmam que a pralidoxima não é necessária para a intoxicação por carbamato. No entanto, a reversão espontânea de inibição da enzima pode levar até 30 horas, e relatos de caso sugerem que a pralidoxima é eficaz na intoxicação humana por carbamato. Dados que sugerem aumento da toxicidade da pralidoxima na intoxicação por carbaril (sevin) baseiam-se em estudos limitados com animais, e os resultados não são generalizáveis para seres humanos.
III. Contraindicações
A. O uso em pacientes com miastenia grave pode precipitar uma crise miastênica; no entanto, na intoxicação suspeita grave por inibidor de colinesterase, o benefício pode superar o risco previsto.
B. Usar com cautela e em doses reduzidas em pacientes com insuficiência renal.
IV. Efeitos adversos
A. Náuseas, cefaleia, tonturas, sonolência, diplopia e hiperventilação podem ocorrer.
B. A administração IV rápida pode resultar em taquicardia, hipertensão, laringospasmo, rigidez muscular e bloqueio neuromuscular transitório.
C. Uso na gravidez. Categoria C (indeterminado) da FDA. Isso não impede seu uso agudo, de curto prazo, em uma paciente gravemente sintomática (p. 440).
V. Interações farmacológicas ou laboratoriais. A reversão do bloqueio muscarínico pode ocorrer mais rapidamente quando atropina (ou glicopirrolato) e pralidoxima são administradas simultaneamente.
VI. Dosagem e método de administração. Embora a administração IM ou SC de pralidoxima seja possível, a IV é preferível. O kit autoinjetor Mark I contém 600 mg de pralidoxima (e 2 mg de atropina) para uso IM, no caso de um ataque de gás de nervos.
A. Dose inicial. Administrar 1 a 2 g (crianças: 25 a 50 mg/kg, até 1 g) em uma infusão IV contínua, em 100 mL de soro fisiológico (1 a 2 mL/kg), durante 15 a 30 minutos. Repetir a dose inicial após 1 hora se a fraqueza muscular ou as fasciculações não forem aliviadas. Vários gramas podem ser necessários em alguns casos. A OMS recomenda uma dose de 2 g em bólus, seguida por infusão contínua de 8 a 10 mg/kg/h para intoxicação por OF.
B. O tratamento de campo imediato de intoxicação por gás de nervos é realizado com
2-PAM IM. A dose é de 600 mg IM para sintomas leves a moderados e até 1.800 mg para
intoxicações graves. O kit autoinjetor Mark I contém 600 mg de 2-PAM e 2 mg de atropina e é projetado para autoadministração.
C. Infusão de manutenção. Devido à meia-vida curta de 2-PAM e à duração mais longa de muitos compostos OFs, a toxicidade frequentemente se repete, exigindo doses repetidas.
1. Bólus intermitente disperso pode resultar em grandes flutuações nos níveis séricos e
efeitos clínicos erráticos. Portanto, após a dose inicial, é preferível administrar 2-PAM
em uma infusão IV contínua, em uma solução a 1% (1 g em 100 mL de soro fisiológico),
a uma taxa de 200 a 500 mg/h (crianças: 5 a 10 mg/kg/h) e titulação para a resposta
clínica desejada.
2. Apesar das recomendações anteriores de que 2-PAM deve ser administrada apenas por
24 horas, a terapia pode ter de ser continuada por vários dias, em particular quando OFs
de longa ação, lipossolúveis, estão envolvidos. Deve-se reduzir a dose de maneira gradual
e, cuidadosamente, observar o paciente quanto a sinais de fraqueza muscular recorrente
ou outros sinais de toxicidade.
3. Nota: 2-PAM pode acumular-se em pacientes com insuficiência renal.
VII. Formulações
A. Parenteral. Cloreto de pralidoxima (2-PAM, Protopam), 1 g em 20 mL de água estéril.
B. Níveis de estoque mínimos sugeridos para o tratamento de um adulto de 100 kg nas
primeiras 8 e 24 horas: cloreto de pralidoxima, primeiras 8 horas: 7 g ou 7 frascos (1 g
em 10 mL cada); primeiras 24 horas: 18 g ou 18 frascos (1 g em 10 mL cada). Nota: Em
áreas agrícolas ou regiões urbanizadas que se preparam parapossível liberação acidental ou terrorista de uma grande quantidade de agente inibidor de colinesterase, um armazenamento muito maior pode ser apropriado. A pralidoxima é estocada pelo programa Strategic National Stockpile (SNS [Centro de Estocagem Nacional Estratégica]) na forma de kits autoinjetores Mark I e frascos de 1 g de cloreto de pralidoxima.
ESTRICNINA
Sean Patrick Nordt, MD, PharmD
A estricnina é um alcaloide derivado das sementes da árvore Strychnos nux-vomica. Ela é inodora e incolor e tem gosto amargo. A brucina, um alcaloide semelhante, porém mais fraco, é proveniente das mesmas sementes. Anteriormente, a estricnina era um componente de diversos tônicos e laxantes isentos de prescrição, tendo sido usada no tratamento da parada cardíaca, nos casos de envenenamento por cobra e como analéptico. Embora a estricnina não seja mais encontrada nos medicamentos, ainda se encontra disponível como pesticida e rodenticida. Também é encontrada algumas vezes como adulterante em drogas ilícitas (p. ex., cocaína, heroína).
I. Mecanismo de toxicidade
A. A estricnina é um agonista competitivo da glicina, um neurotransmissor inibidor liberado pelos neurônios inibidores pós-sinápticos da medula espinal. A estricnina liga-se ao canal iônico do cloro, causando aumento da excitabilidade neuronal e arcos reflexos exagerados. Esse fato leva à contração muscular generalizada, de forma semelhante à convulsão. A contração simultânea dos músculos flexor e extensor oponentes causa lesão muscular grave, com rabdomiólise, mioglobinúria e, em alguns casos, insuficiência renal aguda.
B. Farmacocinética. A estricnina é absorvida rapidamente após ingestão ou inalação nasal e distribuída rapidamente pelos tecidos. Ela apresenta baixa ligação à proteína plasmática e amplo Vd (Vd estimado de 13 L/kg em um registro de caso). A estricnina é metabolizada pelo sistema microssomal hepático do citocromo P-450 e gera um metabólito principal, o N-óxido de estricnina, em uma cinética de primeira ordem. Sua eliminação é predominantemente extrarrenal, com meia-vida de eliminação de aproximadamente 10 a 16 horas (ver também Tab.II-52, p. 414).
II. Dose tóxica. A dose limítrofe tóxica é difícil de ser estabelecida. A dose potencialmente fatal é de cerca de 50 a 100 mg (1 mg/kg), embora tenha sido registrado o óbito de um adulto que ingeriu 16 mg. Sinais de toxicidade podem ocorrer rapidamente, e, como as decisões do tratamento deverão ser baseadas nos achados clínicos, e não na quantidade ingerida informada, qualquer dose de estricnina deverá ser considerada potencialmente fatal.
III. Apresentação clínica. Sinais e sintomas geralmente se desenvolvem em 15 a 30 minutos a partir da ingestão e poderão durar até 12 a 24 horas.
A. A rigidez muscular e os espasmos dolorosos precedem as contrações musculares generalizadas, os espasmos do músculo extensor e o opistótono. A face poderá apresentar careta forçada (risus sardonicus, “sorriso sarcástico”). As contrações musculares são intermitentes e facilmente desencadeadas por estímulos físicos mínimos, emocionais ou auditivos. As contrações musculares repetidas e prolongadas geralmente causam hipoxia, hipoventilação, hipertermia, rabdomiólise, mioglobinúria e insuficiência renal.
B. Os espasmos musculares podem lembrar a fase tônica de uma convulsão do tipo grande
mal, porém a estricnina não causa convulsões verdadeiras, já que a sua área-alvo é a medula espinal, e não o cérebro. O paciente encontra-se em geral consciente e ciente das dores das contrações, estado descrito como “convulsão consciente”. É comum a ocorrência de acidose metabólica profunda a partir da produção aumentada de ácido láctico.
C. As vítimas também podem experimentar hiperacusia, hiperalgesia e aumento do estímulo visual. Ruídos repentinos ou outros estímulos sensoriais poderão desencadear as contrações musculares. Em casos raros, pode ser observada a síndrome do compartimento tibial anterior.
D. O óbito geralmente resulta de parada respiratória advinda da contração intensa dos músculos respiratórios. O óbito também poderá ser secundário à hipertermia ou rabdomiólise e insuficiência renal.
IV. O diagnóstico se baseia na história de ingestão (p. ex., rodenticida ou abuso recente de drogas IV) e na presença de contrações musculares generalizadas semelhantes às que ocorrem na convulsão, em geral acompanhadas por hipertermia, acidose láctica e rabdomiólise (com mioglobinúria e creatina quinase [CK] elevada). No caso de diagnóstico diferencial (ver também Quadro I-16, p. 27), considerar outras causas de rigidez muscular generalizada, como tétano (p. 383), envenenamento por Latrodectus (p. 382) e síndrome maligna neuroléptica (p. 21).
A. Níveis específicos. A estricnina pode ser medida no suco gástrico, na urina ou no sangue por diversas técnicas analíticas, como HPLC, CG/MS e LC/MS.* A concentração sérica tóxica está registrada como 1 mg/L. Foi observada mortalidade com níveis entre 0,5 e 61 mg/L. Entretanto, em geral, os níveis sanguíneos não se correlacionam bem com a gravidade da toxicidade.
B. Outras análises laboratoriais úteis incluem eletrólitos, ureia, creatinina, aminotransferases hepáticas, CK, gasometria arterial ou oximetria e teste da urina para sangue oculto (positivo na presença de mioglobinúria na urina).
V. Tratamento
A. Emergência e medidas de apoio
1. Manter via aérea aberta e fornecer ventilação quando necessário (p. 1-7).
2. Tratar hipertermia (p. 21), acidose metabólica (p. 33) e rabdomiólise (p. 26) caso ocorram. 
3. Limitar os estímulos externos, como barulho, luz e toque.
4. Tratar os espasmos musculares agressivamente.
a. Administrar diazepam (p. 460), 0,1 a 0,2 mg/kg, IV, ou midazolam, 0,05 a 0,1 mg/ kg, IV, em pacientes com contrações musculares brandas. Oferecer morfina (p. 528) para alívio da dor. Nota: Esses agentes podem prejudicar o estímulo respiratório.
b. Em casos mais graves, usar vecurônio, 0,08 a 0,1 mg/kg, IV, ou outro bloqueador neuromuscular não despolarizante (p. ex., rocurônio, pancurônio [p. 466]) para produzir paralisia neuromuscular completa. Atenção: A paralisia neuromuscular causará parada respiratória; os pacientes necessitarão de entubação traqueal e ventilação assistida.
* N. de R.T. HPLC, cromatografia líquida de alta eficiência; GC/MS, cromatografia gasosa associada à espectrometria de massas; LC/MS, cromatografia líquida associada à espectrometria de massas.
B. Fármacos específicos e antídotos. Não existem antídotos específicos.
C. Descontaminação (p. 45). Administrar carvão ativado se as condições forem apropriadas (ver Quadro I-30, p. 51). A lavagem gástrica não será necessária após ingestões pequenas a moderadas se o carvão ativado tiver sido administrado prontamente.
D. Eliminação aumentada. Os sintomas geralmente são reduzidos em algumas horas e podem ser controlados de maneira eficiente com tratamento de apoio intensivo. A hemodiálise e a hemoperfusão não têm sido úteis na melhora da depuração da estricnina. 
O uso de doses repetidas de carvão ativado não foi estudado.
PESTICIDAS COM HIDROCARBONETOS CLORADOS
Darren H. Lew, PharmD
Os pesticidas com hidrocarbonetos clorados são amplamente utilizados na agricultura, no controle de pestes ambientais e nos programas de controle da malária em todo o mundo. O lindano, por exemplo, é usado medicinalmente para o tratamento de piolhos e escabiose. Os hidrocarbonetos clorados são de fundamental interesse toxicológico, e muitos (p. ex., DDT [dicloro-difenil-tricloroetano] e clordano) foram banidos do uso comercial (inclusive no Brasil) por persistirem no ambiente e se acumularem nos sistemas
biológicos. Apesar de banidas há décadas, essas substâncias ainda estão sendo encontradas no ambiente e na cadeia alimentar em estudos em andamento. Em 2002, a venda de lindano foi suspensa na Califórnia.
I. Mecanismo de toxicidade
A. Os hidrocarbonetos clorados são neurotoxinas que interferem na transmissão de impulsos nervosos, especialmente no cérebro, levandoa alterações comportamentais, atividade muscular involuntária e depressão do centro respiratório. Eles também podem sensibilizar o miocárdio
aos efeitos arritmogênicos das catecolaminas, e muitos podem causar lesão hepática ou
renal, possivelmente devido à geração de metabólitos tóxicos. Além disso, alguns hidrocarbonetos clorados podem ser carcinogênicos.
B. Farmacocinética. Os hidrocarbonetos clorados são bem absorvidos pelo trato GI, pela pele e por inalação. Eles são altamente lipossolúveis e acumulam-se depois de repetidas exposições. A eliminação não segue a cinética de primeira ordem; os compostos são liberados lentamente a partir dos reservatórios do corpo durante dias até meses ou anos.
II. Dose tóxica. As doses tóxicas agudas desses compostos são altamente variáveis, e os registros de intoxicação humana aguda são limitados. O Quadro II-9 mostra a toxicidade relativa de diversos compostos comuns.
A. A ingestão de apenas 1 g de lindano pode produzir convulsões em uma criança, e 10 a 30 g são consideradas letais para um adulto. As doses orais letais estimadas para adultos de aldrina e clordano são de 3 a 7 g cada; e a da dieldrina, 2 a 5 g. Um homem de 49 anos de idade morreu após ingerir 12 g de endrina. Um homem de 20 anos de idade sobreviveu a uma ingestão de 60 g de endossulfan, porém adquiriu um distúrbio de convulsão crônico.
B. A absorção cutânea é uma via significativa de exposição, especialmente com aldrina, dieldrina e endrina. A aplicação extensa ou repetida de lindano em todo o corpo de bebês (apenas duas aplicações em dois dias consecutivos) levou à convulsões e ao óbito.
III. Apresentação clínica. Logo após a ingestão aguda, ocorrem náuseas e vômito, seguidos de parestesia da língua, dos lábios e da face, confusão, tremor, obtundação, coma, convulsões e depressão respiratória. Como os hidrocarbonetos clorados são altamente lipossolúveis, a duração da toxicidade poderá ser prolongada.
A. Foram observados convulsões recorrentes ou de aparecimento tardio.
B. Podem ocorrer arritmias devido à sensibilidade do miocárdio às catecolaminas.
C. Acidose metabólica pode ocorrer.
D. Sinais de hepatite ou lesão renal podem se desenvolver.
E. Discrasias hematopoiéticas podem se desenvolver tardiamente.
IV. O diagnóstico é obtido com base na história de exposição e na apresentação clínica.
A. Níveis específicos. Os hidrocarbonetos clorados podem ser medidos no soro, porém seus níveis não se encontram rotineiramente disponíveis.
B. Outras análises laboratoriais úteis incluem eletrólitos, glicose, ureia, creatinina, aminotransferases hepáticas, tempo de protrombina e monitoramento do ECG.
V. Tratamento
A. Emergência e medidas de apoio
1. Manter uma via áerea aberta e fornecer ventilação quando necessário (p. 1-7). Administrar oxigênio suplementar. Como a maioria dos produtos líquidos é formulada em solventes orgânicos, devem-se observar evidências de aspiração pulmonar (ver “Hidrocarbonetos”, p. 275).
2. Tratar convulsão (p. 22), coma (p. 18) e depressão respiratória (p. 5) caso ocorram. Arritmias ventriculares podem responder a bloqueadores _-adrenérgicos, como propranolol (p. 551) e esmolol (p. 494).
3. Acoplar um monitor eletrocardiográfico e observar o paciente por pelo menos 6 a 8 horas.
B. Fármacos e antídotos específicos. Não existem antídotos específicos.
C. Descontaminação (p. 56)
1. Pele e olhos. Remover a roupa contaminada e lavar a pele afetada copiosamente com
água e sabão, incluindo cabelo e unhas. Irrigar os olhos expostos copiosamente com
água tépida ou soro fisiológico. A equipe de salvamento deverá tomar precauções para
evitar a exposição pessoal.
2. Ingestão. Administrar carvão ativado VO caso as condições sejam apropriadas (ver Quadro I.30, p. 51). A lavagem gástrica não é necessária após ingestões pequenas a moderadas se o carvão ativado tiver sido administrado prontamente.
D. Eliminação aumentada (p. 53)
1. Repetidas doses de carvão ativado ou resina de colestiramina poderão ser administradas para aumentar a eliminação por meio da interrupção da circulação êntero-hepática.
2. Transfusão de substituição, diálise peritoneal, hemodiálise e hemoperfusão provavelmente não são procedimentos benéficos, devido ao amplo volume de distribuição desses agentes químicos.
_ PARAQUAT E DIQUAT
Richard J. Geller, MD, MPH
O dicloreto de paraquat (CAS # 1910-42-5) e o dibrometo de diquat (CAS # 85-00-7) são herbicidas dipiridílicos usados no controle de pragas e como desfolhantes pré colheita (dessecativo). As formulações do produto diferem de acordo com o país. Nos EUA, a Syngenta normalmente comercializa o Gramoxone Inteon (dicloreto de paraquat a 30,1%) e o Reward (dibrometo de diquat a 37,3%). Em outros lugares, fórmulas de diquat de menor concentração também são comercializadas. Roundup QuikPro é uma fórmula
granular hidrossolúvel (glifosato 73,3% e diquat 2,9% ). Nos EUA, as intoxicações por paraquat ultrapassam o número de casos por diquat.
I. Mecanismo de toxicidade
A. Paraquat e diquat são cátions bivalentes fortes cujos efeitos tóxicos são semelhantes. Soluções concentradas (p. ex., _ 20%) podem causar lesão corrosiva grave quando ingeridas, injetadas ou aplicadas na pele, nos olhos ou em membranas mucosas. Os herbicidas dipiridílicos são toxinas sistêmicas extremamente potentes e causam lesões orgânicas multissistêmicas. Envolvidos em um ciclo de redução e oxidação ativado por NADPH (nicotinamida adenosina dinucleotídeo fosfato), os radicais dipiridila geram radicais livres altamente reativos, incluindo os ânions superóxido e hidroxila, levando à morte celular e à destruição tecidual via peroxidação de lipídeos. A insuficiência renal é uma característica comum de ambas as intoxicações. Poderá ocorrer insuficiências hepática e cardiovascular.
1. Além disso, o paraquat é seletivamente absorvido e concentrado pelas células alveolares do pulmão, levando à necrose celular, seguida pela proliferação do tecido conectivo e por fibrose pulmonar.
2. O diquat não é absorvido pelos alvéolos pulmonares e não causa fibrose pulmonar, porém tem sido associado aos infartos hemorrágicos do SNC.
C. Farmacocinética
1. Absorção. Paraquat e diquat são rapidamente (porém, não completamente) absorvidos
a partir do trato GI, e os níveis séricos máximos são alcançados em 2 horas a partir da ingestão. A presença de alimento poderá reduzir ou retardar significativamente a absorção. Embora a absorção seja fraca através da pele intacta, os herbicidas dipiridílicos podem ser absorvidos pela pele arranhada ou após contato prolongado com soluções concentradas. As fatalidades geralmente resultam da ingestão, porém têm sido observadas após injeção IM, após exposição vaginal e percutânea e, raramente, após inalação. Os radicais dipiridila são herbicidas de contato não incorporados sistematicamente pelos vegetais. Uma vez aplicados às plantas ou ao solo, ligam-se rapidamente e apresentam toxicidade improvável. O paraquat borrifado sobre a maconha é destruído no processo de combustão.
2. Distribuição. O paraquat possui um volume aparente de distribuição de 1,2 a 1,6 L/kg. Ele é absorvido com maior avidez pelos pulmões, pelos rins, pelo fígado e pelo tecido muscular. Nos pulmões, o paraquat é ativamente absorvido contra um gradiente de concentração.
3. Eliminação. O paraquat é eliminado por via renal, com mais de 90% sendo excretados
sem alterações em 12 a 24 horas em caso de função renal normal. O diquat é eliminado por via renal e pelo trato GI.
II. Dose tóxica. O diquat é ligeiramente menos tóxico do que o paraquat. Entretanto, tal distinção pode ser de pouca valia, já que ambos os compostos são extremamente tóxicos.
A. Paraquat. A ingestão de apenas 2 a 4 g, ou 10 a 20 mL, de uma solução concentrada de paraquat a 20% levou ao óbito. A dose letal estimada de paraquat a 20% é de 10 a 20 mL para adultos e de 4 a 5 mL para crianças. A dose letal mediana oral (DL50) em macacos é de aproximadamente 50 mg/kg.
B. Diquat. Mortespor diquat foram registradas após ingestões de 15, 20 e 50 mL de diquat a 20% e após 30 mL de diquat a 14%. A DL50 oral em macacos é de aproximadamente 100 a 300 mg/kg.
III. Apresentação clínica
A. Paraquat. Após a ingestão de soluções concentradas, observa-se dor e edema da boca e da garganta e podem ser vistas ulcerações orais. É comum a ocorrência de náuseas, vômito e dor abdominal. A gastrenterite grave e o sequestro GI de fluido podem levar à perda maciça de fluido e eletrólitos, o que contribui para a insuficiência renal. A gravidade e o período da doença dependem da dose. A ingestão de mais de 40 mg/kg (_14 mL de uma solução de 20% em um adulto) leva a lesão GI corrosiva, aparecimento rápido de insuficiência renal, mionecrose, choque e morte em algumas horas até poucos dias. A ingestão de 20 a 40 mg/ kg leva a um curso mais indolente, evoluindo por vários dias, com a maioria dos pacientes morrendo de fibrose pulmonar após dias a semanas. Pacientes com ingestões inferiores a 20 mg/kg costumam se recuperar completamente.
B. O diquat causa sintomas iniciais bastante similares, porém não causa fibrose pulmonar. Agitação, convulsão e coma têm sido descritos. Poderão ocorrer infartos hemorrágicos do tronco cerebral.
IV. O diagnóstico é obtido com base na história de exposição e na presença de queimaduras orais, gastrenterite e insuficiência sistêmica múltipla dos órgãos. Fibrose pulmonar sugere intoxicação por paraquat e poderá ser rapidamente progressiva ou tardia.
A. Níveis específicos. O prognóstico pode ser correlacionado com níveis séricos específicos; porém, esses níveis provavelmente não estarão disponíveis em tempo útil para o tratamento de emergência. Assistência para conseguir os níveis plasmáticos e urinários do paraquat e do diquat poderá ser obtida pela Syngenta (1-800-327-8633), embora o tempo envolvido possa ser muito longo. Os níveis plasmáticos de paraquat podem ser interpretados pelo nomograma de Hart ou com a assistência de um centro de controle de intoxicação. Um rápido teste qualitativo para detectar paraquat ou diquat adiciona ditionito de sódio (1 mL de uma solução a 1%) para 10 mL da urina do paciente; o aparecimento de coloração azul é consistente com a ingestão de dipiridila.
B. Outras análises laboratoriais úteis incluem exames hepáticos, renais e dos eletrólitos, hemograma, gasometria arterial e radiografia do tórax superior direito (para suspeita de fibrose, pneumomediastino ou perfuração GI). Foi observado rápido aumento no nível de creatinina (desproporcional ao da ureia).
V. Tratamento
A. Emergência e medidas de apoio. A Syngenta Agricultural Products Emergency Information Network (1-800-327-8633)** é um recurso para o acompanhamento das exposições aos dipiridilos e está disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana.
1. Manter via aérea aberta e fornecer ventilação, quando necessário (p. 1-7).
2. Tratar o desequilíbrio de fluido e eletrólitos causado pelas perdas GIs e terceiro espaço
com soluções de cristaloides IV.
3. Evitar a administração excessiva de oxigênio, pois ele é o substrato a partir do qual os
radicais dipiridila originam espécies de radicais livres nocivos. Tratar a hipoxemia significativa com oxigênio suplementar, porém usar apenas a menor quantidade necessária para alcançar uma Po2 de aproximadamente 60 mmHg.
4. Tratar a dor causada pela lesão corrosiva com doses adequadas de opioides.
5. Obter consulta e suporte dos serviços de cuidados sociais e pastorais para os pacientes
com intoxicação potencialmente fatal.
B. Fármacos específicos e antídotos. Nos últimos anos, um grande número de estudos examinou os tratamentos propostos para a intoxicação por dipiridilos, mas até o momento nenhum antídoto específico pode ser recomendado.
C. Descontaminação (p. 45)
1. Pele e olhos. Remover toda a roupa contaminada e lavar a pele exposta com água e
sabão. Irrigar copiosamente os olhos expostos com soro fisiológico ou água.
2. Ingestão. A descontaminação imediata e agressiva do trato GI é provavelmente o único
tratamento que poderá afetar significativamente o prognóstico após a ingestão de paraquat
ou diquat.
a. Pré-hospitalar. A ingestão imediata de alimento poderá fornecer alguma proteção se
o carvão não estiver imediatamente disponível. * N. de R.T. No Brasil, 0800-704-4304. É uma central de atendimento geral, não é específica de intoxicações. ** N. de R.T. Não disponível no Brasil. Contatar os centros de informações toxicológicas.
b. Hospitalar. Administrar imediatamente 100 g de carvão ativado e repetir a dose em
1 a 2 horas. A lavagem gástrica poderá ser útil quando realizada em até 1 hora após a
ingestão, porém, deverá ser precedida de uma dose de carvão ativado. Diversas argilas,
como a bentonita e a terra de Fuller, também adsorvem paraquat e diquat, porém
provavelmente não são tão eficazes quanto o carvão.
D. Eliminação aumentada (p. 53). Embora a hemoperfusão com carvão venha sendo defendida e estudos animais iniciais, e registros de caso humano sugiram benefícios, nenhum estudo controlado demonstrou melhora no prognóstico, e o consenso atual é de que o procedimento não é indicado. A hemodiálise e a diurese forçada não aumentam a eliminação, embora a insuficiência renal possa requerer esse último procedimento.